Kranioplasti

Kranioplasti adalah tindakan operasi untuk memperbaiki kerusakan tengkorak akibat intervensi dekompresi, fraktur depresi, luka tembus, serta proses traumatik dan patologis lainnya.

Kranioplasti pertama kali dijelaskan pada abad ke-16: ini adalah metode penggantian cacat tulang tengkorak dengan pelat emas. Seiring berjalannya waktu, teknik ini berkembang, dan emas pertama kali diganti dengan seluloid dan aluminium, kemudian dengan platinum, perak dan vitallium (paduan kobalt-kromium), tantalum, baja tahan karat dan polietilena. Saat ini, pengembangan teknologi kranioplasti terus berlanjut: pilihan bahan dan teknik untuk melakukan operasi terus ditingkatkan. [ 1 ]

Indikasi untuk prosedur ini

Indikasi utama kranioplasti adalah adanya cacat pada tengkorak. Tidak ada batasan pada batas lesi yang memerlukan intervensi bedah. Untuk setiap kasus tertentu, lokasi area yang cacat, faktor kosmetik dan estetika, kondisi psikologis korban, keberadaan dan ciri-ciri gangguan neurologis gabungan diperhitungkan.

Bergantung pada waktu intervensi, kranioplasti dapat bersifat primer, primer tertunda (sekitar 7 minggu setelah cedera), dan tertunda (lebih dari 3 bulan). Kranioplasti primer lebih disukai karena dapat dilakukan bersamaan dengan intervensi untuk cedera otak atau trauma langsung. Sering kali, kranioplasti dilakukan bersamaan dengan cangkok kulit, dura mater.

Operasi perbaikan kulit rekonstruktif dilakukan dengan mengangkat jaringan parut, merelokasi, dan mengganti area kulit. Jika lesinya luas, implantasi ekspansi subkutan awal mungkin diperlukan.

Jika cacat tulang dan tengkorak dikombinasikan dengan kerusakan pada dura mater, kranioplasti rekonstruksi plastik dilakukan dengan menggunakan autograft, allograft, dan xenograft. Bagian periosteum dan aponeurosis digunakan sebagai autograft, dan membran sintetis lebih sering menjadi xenograft pilihan. [ 2 ]

Persiapan

Ketika pasien dirawat di unit bedah saraf atau resusitasi saraf, dokter melakukan pemeriksaan klinis dan neurologis menyeluruh, menggunakan Skala Koma Glasgow jika perlu (dievaluasi kemampuan bicara, reaksi terhadap nyeri, pembukaan mata pada cedera kranioserebral akut). Bergantung pada indikasinya, spesialis mengetahui mekanisme munculnya cacat tengkorak, luasnya lesi, distribusinya. Penggunaan metode visualisasi komputer membantu untuk lebih memahami fitur patofisiologis cacat, mengidentifikasi kerusakan otak primer dan sekunder, dan menilai secara awal spesifikasi kranioplasti. [ 3 ]

Metode diagnostik sinar-X digunakan untuk menilai kerusakan struktur tulang, luka tembus, mendeteksi benda asing radiografi intrakranial. Namun, pemindaian CT lebih disukai dalam situasi ini. Pemindaian CT digunakan untuk menentukan:

• Kehadiran, lokasi, dan volume perdarahan;
• Kehadiran dan penyebaran edema serebral;
• Kehadiran, lokasi, dan struktur lesi materi otak;
• Kemungkinan perpindahan struktur medial otak;
• Keadaan sistem cairan serebrospinal dan sisterna, sulkus, serta celah otak;
• Kondisi tulang kubah tengkorak dan dasar tengkorak, jenis-jenis fraktur;
• Kondisi dan isi internal sinus;
• Kondisi jaringan lunak.

Pemindaian CT ulang diperintahkan jika masalah neurologis memburuk atau tekanan intrakranial meningkat.

Pencitraan resonansi magnetik lebih disukai jika menyangkut kerusakan struktur otak yang berdekatan dengan tulang kubah tengkorak dan dasar tengkorak. MRI dapat mendeteksi lesi otak hipoksia atau iskemik akut, perdarahan subakut dan kronis, dan membedakan berbagai jenis edema serebral.

Pemodelan bagian tengkorak yang hilang didasarkan pada informasi yang diperoleh selama studi diagnostik praoperasi - khususnya, computed tomography, craniography. Implan dapat dibuat dengan fotopolimerisasi monomer cair, menggunakan stereolitografi laser (jika operasi kranioplasti bukan keadaan darurat). Metode ini terutama direkomendasikan jika terjadi kerusakan tulang yang kompleks atau multipel. Implan yang diproduksi diselesaikan dan "disesuaikan" secara langsung selama proses kranioplasti.

Teknik bedah plastik (cranioplasty)

Sebelum masuk ke ruang operasi, pasien dilepas dari perban, tekanan darah diukur dan diperiksa. Posisi di meja operasi: berbaring, menggunakan rol serviks khusus.

Kranioplasti dilakukan dengan anestesi endotrakeal atau anestesi regional infiltrasi dengan premedikasi dengan ataralgesia atau neuroleptanalgesia dan novocaine hidroklorida 0,5% (40 ml).

Operasi kranioplasti sendiri diawali dengan eksisi jaringan parut serebral dengan trauma minimal pada jaringan otak di bawahnya. Dokter bedah membedah area penyatuan jaringan parut dengan batas defek tulang. Jika menggunakan allograft atau autograft, atau jika menggunakan komposisi hidroksiapatit, tepi area defek harus diekspos. Ini akan memastikan penyatuan implan dengan tulang tengkorak yang optimal.

Selama pemodelan kranioplastik, ahli bedah saraf mencoba mereproduksi bentuk segmen yang hilang sedekat mungkin. Elemen yang terbentuk tidak boleh memiliki tepi yang menonjol atau tepi yang tajam. Pemasangannya dilakukan dengan jelas pada tulang yang berdekatan. [ 4 ]

Penting untuk diperhatikan bahwa ketika daerah temporal rusak, otot dengan nama yang sama secara bertahap akan mengalami atrofi. Oleh karena itu, bahkan kebetulan yang lengkap dari elemen tulang temporal yang dimasukkan tidak akan mencegah pembentukan cacat kosmetik yang disebabkan oleh deformasi jaringan lunak. Masalah ini dapat diatasi dengan plasti kontur jaringan lunak berikutnya: di area otot yang mengalami atrofi, implan dibuat sedikit lebih tebal sehingga menonjol di atas permukaan kubah tengkorak, dengan transisi yang lembut dari tempat perlekatan elemen yang dimasukkan ke tulang.

Implan yang dibuat dan dimodelkan ditempatkan dan diperbaiki di sepanjang batas lesi. Fiksasi elemen adalah wajib, jika tidak ada risiko perpindahan selanjutnya.

Bedah saraf modern memiliki akses ke berbagai bahan, teknik, dan metodologi untuk kranioplasti, yang memungkinkan lesi kranial dengan konfigurasi dan ukuran apa pun disembunyikan, dengan hasil estetika dan fungsional yang memuaskan.

Pada akhir operasi, drainase dimasukkan ke dalam zona luka pascaoperasi di ruang interstisial. Drainase dilepas pada hari ke-2 setelah intervensi. Perban dipasang.

Durasi operasi kranioplasti bervariasi antara 3-4 jam. Masa rawat inap pasien pascaoperasi di rumah sakit sekitar 7-10 hari. Jahitan dilepas pada hari ke-8-10.

Kranioplasti pada kelainan tengkorak

Saat ini ada kemungkinan menggunakan berbagai bahan untuk kranioplasti. Ini adalah autograft, allograft, xenograft. Pemilihan bahan yang tepat dilakukan oleh dokter, secara individual untuk setiap kasus. [ 5 ], [ 6 ]

Dalam transplantasi modern, bahan yang digunakan dianggap harus memenuhi beberapa persyaratan, di antaranya:

• Biokompatibilitas;
• Tidak bersifat karsinogenisitas;
• Kemampuan sterilisasi;
• Keliatan;
• Kemungkinan menggabungkan dengan stereolitografi;
• Kemungkinan osteointegrasi - fusi dengan jaringan tulang yang berdekatan tanpa pembentukan jaringan parut ikat;
• Kemampuan neuroimaging;
• resistensi mekanis;
• Konduktivitas listrik dan termal rendah;
• Biaya produksi yang memadai;
• Ketahanan terhadap infeksi.

Hingga saat ini, belum ada cangkok yang memenuhi semua persyaratan ini. Satu-satunya pengecualian adalah tulang autologus - jaringan tulang asli pasien. Oleh karena itu, penting untuk mempertahankan semua elemen tulang tengkorak, yang memungkinkan intervensi rekonstruktif lebih lanjut (rekonstruksi tengkorak). Hal ini sering dilakukan saat memperbaiki fraktur depresi.

Kranioplasti tengkorak dengan pelat titanium cukup masuk akal untuk koreksi cedera depresi dengan penggunaan jahitan tulang. Kontraindikasinya adalah otak yang menonjol melalui jendela trepanasi dan infeksi jaringan yang intensif di area cedera. [ 7 ]

Autograft (dari bahasa Yunani "autos" - milik sendiri) adalah yang paling disukai. Autograft dapat dipertahankan selama intervensi primer (trepanasi dekompresi). Fragmen tulang yang diangkat ditransplantasikan ke jaringan adiposa subkutan pada dinding perut anterior, atau ke permukaan anterointernal paha. Jika bahan tidak disimpan selama intervensi primer, atau dalam kasus cacat tulang kecil, autograft digunakan dengan membelah fragmen tulang (membelah tulang kubah tengkorak dengan implantasi lebih lanjut ke area yang rusak).

Autoimplant dapat dibuat dari bagian tulang rusuk atau tulang iliaka. Di antara kelemahan teknik ini adalah: munculnya cacat kosmetik di area ekstraksi material, kesulitan dalam membentuk area implan yang diperlukan, dan risiko resorpsi yang tinggi. Namun, metode ini lebih direkomendasikan dalam praktik pediatrik, yang disebabkan oleh perkiraan maksimum sifat kimia dan plastik tulang.

Kranioplasti estetika menggunakan alloimplan (dari bahasa Yunani "allos" - yang lain - yaitu, diambil dari orang lain) memiliki sejumlah keuntungan:

• Pengolahan material yang tidak rumit;
• Risiko komplikasi lokal rendah;
• Efek estetika yang dapat diterima.

Di antara kelemahan metode ini adalah masalah hukum pengumpulan biomaterial dan risiko penularan infeksi tertentu.

Saat ini, kranioplasti yang paling umum dengan pengganti tulang buatan - yang disebut xenotransplantasi (dari bahasa Yunani "xenos" alien) - dianggap yang paling umum. Di antara xenograft yang paling populer adalah:

• Metil metakrilat;
• Implan hidroksiapatit;
• Implan logam.

Kranioplasti metil metakrilat

Metilmetakrilat digunakan dalam lebih dari 70% kasus kranioplasti. [ 8 ] Implan ini menawarkan sejumlah keuntungan:

• Mudah untuk dimodelkan;
• Dapat dengan mudah disesuaikan dengan ukuran apa pun;
• Relatif terjangkau.

Namun, ada juga "kekurangannya": risiko komplikasi pascaoperasi yang relatif tinggi. Proses inflamasi lokal dapat berkembang karena efek alergenik dan toksik dari komposisi aktif metil metakrilat, sehingga digunakan dengan sangat hati-hati untuk kranioplasti pada orang dengan riwayat imunoalergi yang terbebani. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplasti dengan hidroksiapatit

Penggunaan implan hidroksiapatit dimungkinkan dalam bentuk semen hidroksiapatit murni jika ukuran defek tidak melebihi 30 cm². Jika ukurannya lebih besar, dilakukan penguatan tambahan dengan titanium mesh. [ 11 ]

Kranioplasti dengan hidroksiapatit mengasumsikan biokompatibilitas yang hampir lengkap, implan tidak memicu reaksi antibodi atau reaksi toksik inflamasi, tidak bersifat karsinogenik dan tidak memengaruhi respons imun. Cacat tulang kecil yang dilapisi hidroksiapatit diserap sepenuhnya dan digantikan oleh jaringan tulang dalam waktu satu setengah tahun. Jika cacatnya signifikan, bagian tepi implan menyatu erat dengan jaringan dan diserap sebagian, dengan stabilitas area implan sentral. [ 12 ]

Komplikasi pascaoperasi yang bersifat infeksius sangat jarang terjadi (kurang dari 3% kasus). Di antara kekurangannya:

• Biaya produksi tinggi;
• Sering membutuhkan penguatan tambahan;
• Tidak adanya kemungkinan kranioplasti dengan bahan ini di area tengkorak yang membawa beban fungsional.

Saat ini terdapat bahan biokeramik hidroksiapatit yang diproduksi dengan metode stereolitografi. Bahan ini dirancang untuk menutupi cacat tengkorak yang besar dan memiliki struktur makro dan mikropori yang menyerupai struktur tulang manusia. [ 13 ]

Kranioplasti dengan implan logam dan implan lainnya

Penggunaan sistem logam dalam kranioplasti semakin umum. Baja tahan karat, kromium, titanium, dan paduan kobalt, serta titanium murni digunakan secara aktif. Pilihan terakhir adalah yang paling optimal, karena memiliki kompatibilitas biologis yang tinggi, ketahanan terhadap korosi, plastisitas, dan tidak mengganggu pencitraan resonansi komputer atau magnetik. [ 14 ]

Kranioplasti kontur juga dapat dilakukan dengan implan yang diproduksi oleh teknologi 3D, khususnya dengan stereolitografi. Elemen yang diperlukan untuk menutupi cacat tengkorak direproduksi lapis demi lapis dengan pengawetan fotomonomer cair secara depresif menggunakan fotopolimerisasi.

• Implan dapat dibuat berdasarkan model plastik tengkorak manusia. Model ini digunakan untuk membentuk area yang dibutuhkan dengan tangan.
• Dimungkinkan untuk membuat cetakan: pertama, elemen yang hilang dibangun berdasarkan irisan dan kontur, lalu informasi yang diperoleh diubah menjadi model volumetrik.

Model 3D tidak selalu dapat digunakan. Misalnya, pada sejumlah kasus cedera otak akut, operasi kranioplasti harus segera dilakukan, sedangkan produksi elemen stereolitografi memerlukan waktu yang relatif lama. [ 15 ]

Kontraindikasi terhadap prosedur

Kranioplasti dikontraindikasikan pada:

• Pada cedera kranioserebral gabungan akut dan cedera kraniomaksilofasial yang berat;
• Pada patologi kardiovaskular dekompensasi;
• Pada penyakit darah, sindrom hiperkoagulabilitas;
• Penyakit atau kondisi patologis yang mana penggunaan obat-obatan atau bahan medis tertentu yang digunakan dalam kranioplasti merupakan kontraindikasi.

Di antara kontraindikasi lainnya: peningkatan tekanan intrakranial yang terus-menerus, proses infeksi pada jaringan lunak kepala, benda asing, serta kondisi umum pasien yang serius (jika ada risiko pasien tidak akan selamat dari operasi).

Kontraindikasi sementara dianggap sebagai proses peradangan purulen aktif, pneumonia, infeksi saluran kemih. Dalam situasi seperti itu, peradangan perlu dihilangkan, setelah itu tidak ada hambatan untuk kranioplasti.

Konsekuensi setelah prosedur

Kranioplasti dilakukan untuk mencegah perkembangan efek samping yang disebabkan oleh kerusakan pada tengkorak. Intervensi ini tidak hanya dapat menghilangkan ketidaksempurnaan kosmetik, tetapi juga mengurangi risiko komplikasi neurologis yang parah.

Sementara itu, operasi kranioplasti sendiri merupakan intervensi bedah serius yang memerlukan pendekatan khusus dan kualifikasi ahli bedah saraf.

Kemungkinan komplikasi setelah prosedur:

• Infeksi sekunder;
• Penolakan implan;
• Perdarahan.

Jika rekomendasi keselamatan infeksi dilanggar, proses infeksi dan peradangan dapat berkembang selama beberapa hari pertama setelah kranioplasti. Perkembangan ini dapat dicegah dengan memperhatikan perawatan antiseptik, memastikan sterilitas jaringan dan bahan yang digunakan.

Periode pascaoperasi dini dapat disertai dengan akumulasi efusi reaktif di area flap aponeurotik kulit. Dalam situasi ini, dilakukan tusukan dan penyedotan eksudat.

Jarang terjadi, namun jarang terjadi, perpindahan implan dapat terjadi jika implan tidak diamankan dengan benar. [ 16 ]

Jika komplikasi infeksi-inflamasi berkembang, plat dapat ditolak dengan latar belakang pembentukan fokus inflamasi purulen. Jika ini terjadi, intervensi kedua dilakukan dengan pengangkatan struktur yang ditanamkan dan terapi antibiotik intensif.

Kemungkinan timbulnya gejala sisa yang jauh setelah kranioplasti bergantung pada banyak faktor, seperti:

• Dari karakteristik cedera (ukuran, tingkat keparahan, lesi gabungan, dll.);
• Karakteristik individu pasien (usia, status kesehatan umum, cedera atau operasi tengkorak sebelumnya, dll.);
• Pada perjalanan periode pasca operasi awal, durasi koma, dan adanya kejang;
• Tentang kualitas tindakan rehabilitasi.

Sebagai aturan umum, semakin ringan cederanya dan semakin muda pasien, semakin jarang terjadi komplikasi dan semakin ringan pula konsekuensi setelah kranioplasti.

Di antara konsekuensi jangka panjang dari pembedahan untuk cedera tengkorak parah adalah kondisi kronis progresif yang disertai gejala neurologis (paresis, kelumpuhan, gangguan koordinasi dan bicara), gangguan mental dan kognitif, masalah dengan sirkulasi minuman keras, dan kegagalan organ dalam.

Gangguan kejiwaan yang paling umum setelah kranioplasti dianggap sebagai depresi, gangguan astenik dan neurotik yang memerlukan dukungan psikoterapi aktif. Pencegahan perkembangan konsekuensi tersebut terletak pada deteksi dan pengobatan tanda-tanda awal patologi yang tepat waktu. Dengan bantuan tes khusus, kualitas fungsi kognitif (perhatian, aktivitas berpikir, memori) ditentukan, dan jika perlu, pengobatan dilakukan. Dengan cara ini, adalah mungkin untuk mencegah perkembangan demensia, yang pada tahap aktif hampir tidak dapat diobati (hanya mungkin untuk memperlambat perkembangan dan meringankan beberapa gejala penyakit). [ 17 ]

Periksalah prosedurnya

Setelah stabilisasi fungsi vital organisme pada tahap perawatan intensif, tindakan rehabilitasi dini dimulai, yang tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan komplikasi setelah kranioplasti dan mempersiapkan organisme untuk tindakan pemulihan yang lebih aktif.

Rehabilitasi utama dimulai setelah periode pascaoperasi akut berakhir (yaitu setidaknya 14 hari setelah operasi). Awal dari aktivitas tersebut ditentukan oleh dokter yang merawat. Lanjutkan tindakan rehabilitasi selama dinamika positif dapat dilacak.

Rehabilitasi diresepkan dalam kursus sekitar 3 minggu. Frekuensi dan jumlah kursus tersebut bergantung pada kondisi pasien. Hasil yang paling penting adalah yang diperoleh selama 6-12 bulan pertama setelah kranioplasti.

Untuk menilai potensi pemulihan secara memadai, studi tambahan dilakukan secara rutin:

• Tes darah;
• EKG, pemantauan Holter;
• MRI otak;
• Elektroensefalografi;
• Ekokardiografi, pemeriksaan ultrasonografi organ dalam, ultrasonografi Doppler;
• Penilaian potensial yang ditimbulkan, elektroneuromiografi.

Bila perlu dilakukan konsultasi dengan psikoterapis, psikiater, terapis wicara, dan lain-lain.

Rekomendasi untuk pasien yang menjalani kranioplasti:

• Pasien yang telah menjalani operasi kranioplasti sering kali memiliki berbagai masalah fisik, kognitif, psikologis, dan psikososial yang perlu dipertimbangkan saat merencanakan intervensi pemulihan.
• Pertama kali pascaoperasi kranioplasti, pasien tidak dianjurkan bepergian dengan pesawat terbang, membiarkan aktivitas fisik yang signifikan, dan fluktuasi tekanan.

Jika pasien ditemukan memiliki defisit neurologis, mereka akan membutuhkan lebih banyak waktu untuk pulih. Kranioplasti biasanya melibatkan tindak lanjut jangka panjang oleh tim spesialis rehabilitasi dan neurologis, serta dokter dari spesialisasi lain.