Kranioplasti

Cranioplasty adalah operasi untuk memperbaiki tengkorak yang rusak karena intervensi dekompresi, patah tulang yang tertekan, luka yang menembus dan proses traumatis dan patologis lainnya.

Cranioplasty pertama kali dijelaskan pada abad ke-16: itu adalah metode mengganti cacat kranial bertulang dengan pelat emas. Seiring waktu, teknik berevolusi, dan emas pertama kali diganti dengan seluloid dan aluminium, kemudian dengan platinum, perak dan vitallium (paduan kobalt-kromium), tantalum, baja tahan karat dan polietilen. Saat ini, pengembangan teknologi cranioplasty berlanjut: pilihan bahan dan teknik untuk melakukan operasi sedang ditingkatkan. [1]

Indikasi untuk prosedur ini

Indikasi utama untuk cranioplasty adalah adanya cacat pada tengkorak. Tidak ada batasan pada batas-batas lesi yang diindikasikan intervensi bedah. Untuk setiap kasus spesifik, lokasi area yang rusak, faktor kosmetik dan estetika, keadaan psikologis korban, keberadaan dan fitur gangguan neurologis gabungan diperhitungkan.

Bergantung pada waktu intervensi, cranioplasty dapat menjadi primer, tertunda primer (sekitar 7 minggu setelah cedera), dan tertunda (lebih dari 3 bulan). Cranioplasty primer lebih disukai karena dapat dilakukan secara bersamaan dengan intervensi untuk cedera atau trauma otak langsung. Seringkali, cranioplasty dilakukan bersama dengan pencangkokan kulit, dura mater.

Operasi perbaikan kulit rekonstruktif dilakukan dengan mengeluarkan jaringan parut, merelokasi dan mengganti area kulit. Jika itu adalah lesi yang luas, implantasi ekspansi subkutan awal mungkin diperlukan.

Jika cacat tulang dan kranial dikombinasikan dengan kerusakan pada dura mater, cranioplasty rekonstruktif plastik dilakukan dengan menggunakan autografts, allografts dan xenografts. Bagian periosteum dan aponeurosis digunakan sebagai autografts, dan membran sintetis lebih sering menjadi xenografts pilihan. [2]

Persiapan

Ketika seorang pasien dirawat di unit bedah saraf atau saraf, dokter melakukan pemeriksaan klinis dan neurologis menyeluruh, menggunakan skala koma Glasgow jika perlu (wicara, reaksi terhadap rasa sakit, pembukaan mata pada cedera kraniocerebral akut dievaluasi). Bergantung pada indikasinya, spesialis mengetahui mekanisme penampilan cacat tengkorak, tingkat lesi, distribusi. Penggunaan metode visualisasi komputer membantu untuk lebih memahami fitur patofisiologis dari cacat, mengidentifikasi kerusakan otak primer dan sekunder, dan secara awal menilai spesifik cranioplasty. [3]

Metode diagnostik sinar-X digunakan untuk menilai kerusakan pada struktur tulang, luka yang menembus, deteksi benda asing radiografi intrakranial. Namun, pemindaian CT lebih disukai dalam situasi ini. CT scan digunakan untuk menentukan:

• Kehadiran, lokasi, dan volume perdarahan;
• Kehadiran dan penyebaran edema serebral;
• Kehadiran, lokasi, dan struktur lesi materi otak;
• Kemungkinan perpindahan struktur medial otak;
• Keadaan sistem minuman keras dan waduk, sulci dan celah otak;
• Kondisi tulang gudang tengkorak dan dasar tengkorak, jenis patah tulang;
• Kondisi dan isi internal sinus;
• Kondisi jaringan lunak.

Ulangi CT scan dipesan jika masalah neurologis memburuk atau tekanan intrakranial naik.

Pencitraan resonansi magnetik lebih disukai dalam hal kerusakan pada struktur otak yang berdekatan dengan tulang-tulang gudang tengkorak dan dasar tengkorak. MRI dapat mendeteksi lesi otak hipoksia atau iskemik akut, perdarahan subakut dan kronis, dan membedakan antara berbagai jenis edema serebral.

Pemodelan bagian-bagian yang hilang dari tengkorak didasarkan pada informasi yang diperoleh selama studi diagnostik pra operasi - khususnya, tomografi terkomputasi, craniografi. Implan dapat dibuat dengan fotopolimerisasi monomer cair, menggunakan stereolithografi laser (jika operasi cranioplasty bukan keadaan darurat). Metode ini sangat disarankan jika ada kerusakan tulang yang kompleks atau berganda. Implan yang diproduksi diselesaikan dan "disesuaikan" langsung selama proses cranioplasty.

Teknik Kranioplasti

Sebelum masuk ke ruang operasi, pasien dikeluarkan dari perban, tekanan darah diukur dan diperiksa. Posisi di meja operasi: Berbaring, menggunakan gulungan serviks khusus.

Cranioplasty dilakukan di bawah anestesi endotrakeal atau anestesi regional infiltrasi dengan premedikasi dengan ataralgesia atau neuroleptanalgesia dan 0,5% novocaine hidroklorida (40 mL).

Operasi cranioplasty itu sendiri dimulai dengan eksisi bekas luka serebral selubung dengan traumatisasi minimal dari jaringan otak yang mendasarinya. Dokter bedah membedah area fusi bekas luka dengan batas-batas cacat tulang. Jika allografts atau autografts digunakan, atau jika komposisi hidroksiapatit digunakan, tepi area yang rusak harus diekspos. Ini akan memastikan fusi implan yang optimal dengan tulang kranial.

Selama pemodelan cranioplastik, ahli bedah saraf mencoba mereproduksi bentuk segmen yang hilang sedekat mungkin. Elemen yang dibentuk seharusnya tidak memiliki tepi yang menonjol atau tepi yang tajam. Instalasinya dilakukan dengan jelas ke tulang yang berdekatan. [4]

Penting untuk mempertimbangkan bahwa ketika daerah temporal rusak, otot dengan nama yang sama secara bertahap atrofi. Oleh karena itu, bahkan kebetulan lengkap dari elemen tulang temporal yang dimasukkan tidak akan mencegah pembentukan cacat kosmetik yang disebabkan oleh deformasi jaringan lunak. Masalah ini dapat diselesaikan dengan plastik kontur jaringan lunak berikutnya: Di area otot-otot yang mengalami atrofi, implan dibuat sedikit lebih tebal sehingga menonjol di atas permukaan kubah kranial, dengan transisi lunak tempat adhesi elemen yang dimasukkan ke tulang.

Implan yang dibuat-buat dan dimodelkan ditempatkan dan diperbaiki di sepanjang batas lesi. Fiksasi elemen adalah wajib, jika tidak ada risiko perpindahan selanjutnya.

Bedah saraf modern memiliki akses ke berbagai bahan, teknik, dan metodologi untuk cranioplasty, memungkinkan lesi kranial dari hampir semua konfigurasi dan ukuran yang akan disembunyikan, dengan hasil estetika dan fungsional yang memuaskan untuk diikuti.

Pada akhir operasi, saluran air dimasukkan ke zona luka pasca operasi di ruang interstitial. Mereka dihapus pada hari ke-2 setelah intervensi. Perban diterapkan.

Durasi cranioplasty operasi bervariasi dalam 3-4 jam. Tinggal pasca operasi pasien di rumah sakit adalah sekitar 7-10 hari. Jahitan dihapus pada hari 8-10.

Cranioplasty dari cacat tengkorak

Saat ini ada kemungkinan menggunakan berbagai bahan untuk cranioplasty. Ini adalah autografts, allografts, xenografts. Pemilihan materi yang sesuai dilakukan oleh dokter, secara individual untuk setiap kasus. [5], [6]

Dalam transplantologi modern, dianggap bahwa materi yang digunakan harus memenuhi sejumlah persyaratan, di antaranya adalah:

• Biokompatibilitas;
• Kurangnya karsinogenisitas;
• Kemampuan sterilisasi;
• Keliatan;
• Kemungkinan menggabungkan dengan stereolithography;
• Kemungkinan osteointegrasi - fusi dengan jaringan tulang yang berdekatan tanpa pembentukan bekas jaringan ikat;
• Kemampuan neuroimaging;
• Resistensi mekanis;
• Konduktivitas listrik dan termal yang rendah;
• Biaya produksi yang memadai;
• Resistensi terhadap infeksi.

Sampai saat ini, tidak ada cangkok yang memenuhi semua persyaratan ini. Satu-satunya pengecualian adalah tulang autologous - jaringan tulang asli pasien. Oleh karena itu, penting untuk melestarikan semua elemen tengkorak tulang, yang memungkinkan intervensi rekonstruktif lebih lanjut (rekonstruksi tengkorak). Ini sering dipraktikkan saat memperbaiki fraktur yang tertekan.

Cranioplasty dari tengkorak dengan pelat titanium masuk akal untuk koreksi cedera yang tertekan dengan penggunaan jahitan tulang. Suatu kontraindikasi dianggap sebagai otak yang melotot melalui jendela trepanasi dan infeksi intensif jaringan di bidang cedera. [7]

Autografts (dari bahasa Yunani "Autos" - Own) adalah yang paling disukai. Autograft dapat dipertahankan selama intervensi utama (trepanasi dekompresi). Fragmen tulang yang dihilangkan ditransplantasikan ke dalam jaringan adiposa subkutan dari dinding perut anterior, atau ke permukaan anterointernal paha. Jika material tidak disimpan selama intervensi utama, atau dalam kasus cacat tulang kecil, autograft digunakan dengan membelah fragmen tulang (membelah tulang brankas kranial dengan implantasi lebih lanjut ke area yang rusak).

Autoimplant dapat dibuat dari bagian tulang rusuk atau iliaka. Di antara kerugian dari teknik ini adalah: penampilan cacat kosmetik di bidang ekstraksi material, kesulitan dalam membentuk area yang diperlukan dari implan, dan risiko resorpsi yang tinggi. Namun, metode ini lebih dianjurkan dalam praktik pediatrik, yang disebabkan oleh perkiraan maksimum sifat kimia dan plastik tulang.

Cranioplasty estetika menggunakan alloimplants (dari bahasa Yunani "allos" - yang lain - yaitu, diambil dari orang lain) memiliki sejumlah keunggulan:

• Pemrosesan materi yang tidak rumit;
• Risiko komplikasi lokal yang rendah;
• Efek estetika yang dapat diterima.

Di antara kerugian dari metode ini adalah masalah hukum pengumpulan biomaterial, risiko penularan infeksi tertentu.

Saat ini, cranioplasty yang paling umum dengan pengganti tulang buatan - yang disebut xenotransplantasi (dari bahasa Yunani "Xenos" alien) - dianggap paling umum. Di antara xenografts yang paling populer adalah:

• Metil metakrilat;
• Implan hidroksiapatit;
• Implan logam.

Metil metakrilat cranioplasty

Methylmethacrylates digunakan pada lebih dari 70% kasus cranioplasty. [8] Implan ini menawarkan sejumlah keuntungan:

• Mudah dimodelkan;
• Dapat dengan mudah disesuaikan dengan ukuran apa pun;
• Relatif terjangkau.

Namun, ada juga "minus": risiko komplikasi pasca operasi yang relatif tinggi. Proses peradangan lokal dapat berkembang karena efek alergenik dan toksik dari komposisi aktif metil metakrilat, sehingga mereka digunakan dengan hati-hati khusus untuk cranioplasty pada orang dengan anamnesis immunoallergik terbebani. [9], [10]

Cranioplasty dengan hidroksiapatit

Penggunaan implan hidroksiapatit dimungkinkan dalam bentuk semen hidroksiapatit murni jika ukuran cacat tidak melebihi 30 cm². Jika ukurannya lebih besar, penguatan tambahan dengan titanium mesh dilakukan. [11]

Cranioplasty dengan hidroksiapatit mengasumsikan biokompatibilitas yang hampir lengkap, implan tidak memicu reaksi antibodi atau reaksi inflamasi-toksik, mereka tidak karsinogenik dan tidak mempengaruhi respon imun. Cacat tulang kecil yang ditutupi dengan hidroksiapatit sepenuhnya diserap dan digantikan oleh jaringan tulang dalam satu setengah tahun. Jika cacat berukuran signifikan, pinggiran implan secara ketat menyatu dengan jaringan dan sebagian diserap, dengan stabilitas area implan pusat. [12]

Komplikasi pasca operasi yang menular sangat jarang (kurang dari 3% kasus). Di antara kerugian:

• Biaya produksi yang tinggi;
• Kebutuhan yang sering untuk penguatan tambahan;
• Kurangnya kemungkinan cranioplasty dengan bahan ini di area tengkorak yang membawa beban fungsional.

Saat ini ada bahan biokeramik hidroksiapatit, yang diproduksi dengan stereolithografi. Mereka dirancang untuk menutupi cacat kranial besar dan memiliki struktur makro dan mikropori yang menyerupai struktur tulang manusia. [13]

Cranioplasty dengan logam dan implan lainnya

Penggunaan sistem logam dalam cranioplasty menjadi semakin umum. Stainless steel, kromium, titanium dan paduan kobalt, dan titanium murni digunakan secara aktif. Pilihan terakhir adalah yang paling optimal, karena memiliki kompatibilitas biologis yang tinggi, ketahanan korosi, plastisitas, dan tidak mengganggu pencitraan komputer atau resonansi magnetik. [14]

Kontur cranioplasty juga dapat dilakukan dengan implan yang diproduksi oleh teknologi 3D, khususnya dengan stereolithography. Elemen yang diperlukan untuk menutupi cacat kranial adalah lapisan yang direproduksi berdasarkan lapisan dengan penyembuhan depresi dari fotomonomer cair menggunakan photopolymerization.

• Implan dapat dibuat berdasarkan model plastik tengkorak manusia. Ini digunakan untuk membentuk area yang diperlukan dengan tangan.
• Dimungkinkan untuk membuat cetakan: Pertama, elemen yang hilang dibangun di atas irisan dan kontur, maka informasi yang diperoleh diubah menjadi model volumetrik.

3 D model tidak selalu dapat digunakan. Misalnya, dalam sejumlah cedera otak akut, operasi cranioplasty harus segera dilakukan, sementara produksi elemen stereolitografi membutuhkan waktu yang relatif lama. [15]

Kontraindikasi terhadap prosedur

Cranioplasty dikontraindikasikan:

• Dalam cedera craniocerebral gabungan akut dan cedera cranio-maxillofacial yang bersifat parah;
• Dalam patologi kardiovaskular dekompensasi;
• Pada penyakit darah, sindrom hipercoagulable;
• Penyakit atau kondisi patologis yang menggunakan obat-obatan atau bahan medis tertentu yang digunakan dalam cranioplasty dikontraindikasikan.

Di antara kontraindikasi lainnya: peningkatan tekanan intrakranial yang persisten, proses menular di jaringan lunak kepala, benda asing, serta kondisi serius pasien (jika ada risiko bahwa pasien tidak akan selamat dari operasi).

Kontraindikasi sementara dianggap sebagai proses inflamasi purulen aktif, pneumonia, infeksi kemih. Dalam situasi seperti itu, perlu untuk menghilangkan peradangan, setelah itu tidak ada hambatan untuk cranioplasty.

Konsekuensi setelah prosedur

Cranioplasty melibatkan mencegah pengembangan efek samping yang disebabkan oleh kerusakan pada tengkorak. Intervensi tidak hanya dapat menghilangkan ketidaksempurnaan kosmetik, tetapi juga mengurangi risiko komplikasi neurologis yang parah.

Sementara itu, operasi cranioplasty itu sendiri adalah intervensi bedah serius yang membutuhkan pendekatan khusus dan kualifikasi ahli bedah saraf.

Kemungkinan komplikasi setelah prosedur:

• Infeksi sekunder;
• Penolakan implan;
• Perdarahan.

Jika rekomendasi keamanan infeksi telah dilanggar, proses infeksi dan radang dapat berkembang selama beberapa hari pertama setelah cranioplasty. Perkembangan ini dapat dicegah dengan memperhatikan perawatan antiseptik, memastikan sterilitas jaringan dan bahan yang digunakan.

Periode awal pasca operasi dapat disertai dengan akumulasi efusi reaktif di area flap kulit-aponeurotik. Dalam situasi ini, tusukan dan pengisapan eksudat dilakukan.

Jarang, tetapi jarang, perpindahan implan dapat terjadi jika implan tidak diamankan dengan benar. [16]

Jika komplikasi infeksi-infeksi berkembang, pelat dapat ditolak dengan latar belakang pembentukan fokus purulen-inflamasi. Jika ini terjadi, intervensi kedua dilakukan dengan menghilangkan struktur yang ditanamkan dan terapi antibiotik intensif.

Kemungkinan mengembangkan gejala sisa yang jauh setelah cranioplasty tergantung pada banyak faktor, seperti:

• Dari karakteristik cedera (ukuran, keparahan, lesi gabungan, dll.);
• Karakteristik individu pasien (usia, status kesehatan umum, cedera atau operasi kranial di masa lalu, dll.);
• Pada jalur periode awal pasca operasi, durasi koma, dan keberadaan kejang;
• Tentang kualitas langkah-langkah rehabilitasi.

Sebagai aturan, semakin ringan cedera dan semakin muda pasien, semakin jarang komplikasi dan semakin parah konsekuensinya setelah cranioplasty.

Di antara konsekuensi jangka panjang dari pembedahan untuk cedera kranial yang parah adalah kondisi progresif kronis yang disertai dengan gejala neurologis (paresis, kelumpuhan, gangguan koordinasi dan bicara), gangguan mental dan kognitif, masalah dengan sirkulasi minuman keras, dan kegagalan organ internal.

Gangguan kejiwaan yang paling umum setelah cranioplasty dianggap sebagai depresi, gangguan asthenic dan neurotik yang membutuhkan dukungan psikoterapi aktif. Pencegahan pengembangan konsekuensi tersebut terletak pada deteksi dan pengobatan yang tepat waktu dari tanda-tanda awal patologi. Dengan bantuan tes khusus, kualitas fungsi kognitif (perhatian, aktivitas berpikir, memori) ditentukan, dan jika perlu, pengobatan dilakukan. Dengan cara ini, dimungkinkan untuk mencegah perkembangan demensia, yang pada tahap aktif hampir tidak dapat diobati (hanya mungkin untuk memperlambat perkembangan dan mengurangi beberapa gejala penyakit). [17]

Periksalah prosedurnya

Setelah stabilisasi fungsi vital organisme pada tahap perawatan intensif, langkah-langkah rehabilitasi dini dimulai, tujuannya adalah untuk mencegah pengembangan komplikasi setelah cranioplasty dan menyiapkan organisme untuk langkah-langkah pemulihan yang lebih aktif.

Rehabilitasi utama dimulai setelah periode pasca operasi akut berakhir (mis. Setidaknya 14 hari setelah operasi). Awal kegiatan tersebut ditentukan oleh dokter yang hadir. Lanjutkan langkah-langkah rehabilitasi selama dinamika positif dapat dilacak.

Rehabilitasi diresepkan dalam kursus sekitar 3 minggu. Frekuensi dan jumlah kursus tersebut tergantung pada kondisi pasien. Hasil yang paling penting adalah yang diperoleh selama 6-12 bulan pertama setelah cranioplasty.

Untuk menilai potensi pemulihan secara memadai, studi tambahan dilakukan secara rutin:

• Tes darah;
• EKG, pemantauan holter;
• MRI otak;
• Electroencephalography;
• Ekokardiografi, pemeriksaan ultrasonik organ internal, ultrasound doppler;
• Penilaian potensi yang ditimbulkan, elektronomiografi.

Jika perlu, konsultasi dengan psikoterapis, psikiater, terapis wicara, dll. Dilakukan.

Rekomendasi untuk pasien yang menjalani cranioplasty:

• Pasien yang telah menjalani operasi cranioplasty sering memiliki berbagai masalah fisik, kognitif, psikologis, dan psikososial yang perlu dipertimbangkan ketika merencanakan intervensi pemulihan.
• Pertama kali setelah operasi cranioplasty, pasien tidak disarankan untuk bepergian dengan pesawat, memungkinkan aktivitas fisik yang signifikan dan fluktuasi tekanan.

Jika seorang pasien ditemukan memiliki defisit neurologis, mereka akan membutuhkan lebih banyak waktu untuk pulih. Cranioplasty biasanya melibatkan tindak lanjut jangka panjang oleh tim rehabilitasi dan spesialis neurologis, serta dokter dari spesialisasi lainnya.