Pengobatan Sinusitis

Karena sinusitis akut merupakan penyakit menular, wajar saja jika perhatian dokter terutama difokuskan pada pengobatan antibakteri. Namun, proses peradangan pada sinus paranasal terjadi dalam kondisi yang tidak biasa, yaitu rongga tertutup, gangguan drainase, penurunan fungsi epitel bersilia, dan aerasi sinus. Sayangnya, dokter anak tidak memperhitungkan semua ini dalam banyak kasus.

Itulah sebabnya kami akan fokus pada pengobatan lokal, yang dalam sejumlah besar kasus memberikan efek positif tanpa penggunaan antibiotik.

Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan drainase dari sinus, yang dicapai dengan menggunakan vasokonstriktor - dekongestan. Mereka menghilangkan pembengkakan mukosa hidung, meningkatkan aliran keluar melalui lubang alami. Saat ini, ada berbagai macam vasokonstriktor, sedikit berbeda dalam mekanisme kerjanya. Obat-obatan utama yang dikenal luas: naphazoline (naphthyzinum, sanorin), galazolin, oxymetazoline (Nazivin) dalam dosis anak-anak. Nazivin memiliki keuntungan tambahan - tindakan yang berkepanjangan (hingga 12 jam). Lebih baik menggunakan bentuk aerosol, karena semprotan didistribusikan secara merata di atas selaput lendir rongga hidung, ini menciptakan efek terapeutik yang lebih lama dan lebih nyata. Pada tahap rinorea yang parah, terutama dengan sifat purulen dari cairan, Anda tidak boleh menggunakan dekongestan berbasis minyak, karena mereka sedikit mengurangi fungsi epitel bersilia, memperburuk aliran keluar isi sinus ke rongga hidung. Perhatikan teknik memasukkan obat ke dalam rongga hidung. Kepala anak harus sedikit dimiringkan ke belakang dan diputar ke sisi yang sakit. Jika obat diberikan oleh dokter di bawah kendali rinoskopi, lebih baik melumasi area saluran hidung bagian tengah - fisura semilunaris - dengan vasokonstriktor.

Dari sudut pandang etiopatogenetik, obat mukoaktif yang memengaruhi sistem pembersihan mukosiliar penting. Obat ini dapat bersifat sistemik (tindakan langsung dan tidak langsung) dan topikal (rinofluimucil).

Dalam beberapa tahun terakhir, kateter sinus telah berhasil digunakan, terutama pada sinusitis akut serosa dan kataral eksudatif, yang memungkinkan perbaikan drainase secara aktif (karena terciptanya tekanan negatif di rongga hidung) tanpa tusukan sinus. Metode pengobatan lama dengan pemindahan tidak kehilangan signifikansinya.

Tusukan sinus maksilaris digunakan tidak hanya untuk tujuan diagnostik (untuk memperoleh kesempatan mempelajari isinya), tetapi juga untuk tujuan terapeutik. Tusukan dilakukan dengan anestesi lokal dengan jarum khusus melalui saluran hidung bagian bawah. Tusukan dapat dilakukan pada anak usia dini - sangat efektif dalam bentuk purulen atau rumit. Zat obat, termasuk antibiotik, dapat diberikan melalui jarum tusukan. Selain itu, ada obat kompleks, seperti flumucil-antibiotik, yang bertindak sebagai agen antibakteri (thiamphenicol) dan agen mukoaktif, yang secara resmi disetujui untuk pemberian intrasinus.

Fisioterapi telah tersebar luas dalam menangani sinusitis akut: UHF, penyinaran laser, penyinaran darah ultraviolet, terapi gelombang mikro, elektroforesis, fonoforesis, dll. Beberapa penulis mencatat efek positif saat menggunakan sediaan alami (sinupret), sediaan homeopati (kami mencatat, khususnya, hasil yang baik saat menggunakan cinnabsin), aromaterapi.

Terapi antibiotik rasional untuk sinusitis akut

Pada tahap awal sinusitis akut, pemilihan obat yang tepat dan efektif terhadap patogen utama, dosis dan aturan pemberian, rute pemberian antibiotik, dan penentuan sensitivitas mikroorganisme terhadap obat yang digunakan merupakan hal yang paling penting.

Patogen penyebab sinusitis bakteri akut

Bakteri H.influenza	12,5%
Bakteri S. aureus	3,6% dari
S.pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerob	14,3%
Lainnya	7,1% dari
S. pneumoniae + lainnya	7,1% dari
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6% dari
S. pneumoniae	48,2%

Bakteri penyebab sinusitis akut merupakan perwakilan dari mikroflora normal rongga hidung dan nasofaring, yang dalam kondisi tertentu masuk ke sinus paranasal (diyakini bahwa sinus biasanya steril). Penelitian yang dilakukan sejak paruh kedua abad ke-20 menunjukkan bahwa spektrum patogen tetap relatif konstan, dan peran utama dalam perkembangan penyakit ini dimainkan oleh Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae (50-70%). Yang jauh lebih jarang adalah Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerob, dll.

Pada saat yang sama, perubahan sensitivitas patogen utama sinusitis akut terhadap antibiotik mengkhawatirkan. Dengan demikian, menurut peneliti asing, kecenderungan peningkatan resistensi pneumokokus terhadap penisilin dan makrolida, dan Haemophilus influenzae terhadap aminopenisilin diamati. Data domestik berbeda dari data asing: di bagian tengah Rusia, S. pneumoniae dan H. influenzae, yang diisolasi pada sinusitis akut, mempertahankan sensitivitas tinggi terhadap aminopenisilin dan sefalosporin. Namun, resistensi tinggi terhadap kotrimoksazol dicatat: tingkat resistensi sedang dan tinggi dicatat pada 40,0% S. pneumoniae dan 22,0% H. influenzae.

Sensitivitas S. pneumoniae dan H. influenzae terhadap obat antibakteri

Antibiotika	Sensitivitas S. pneumoniae, %	Sensitivitas H. influenzae, %
Penisilin	97	-
Ampisilin	100	88.9
Amoksisilin	100	-
Amoksisilin/klavunat	100	100
Sefuroksim	100	88.9
Sefibuten	90.9	100
Kotrimoksazol	60.6	77.8

Memilih antibiotik

Tujuan utama terapi antibakteri untuk sinusitis akut dan eksaserbasi kronis adalah pemberantasan infeksi dan pemulihan kemandulan sinus yang terkena. Pertanyaan tentang waktu dimulainya terapi antibakteri dianggap penting. Pada hari-hari pertama penyakit, berdasarkan gambaran klinis, mungkin sulit untuk membedakan antara ARVI, yang tidak memerlukan resep obat antibakteri, dan sinusitis bakteri akut, di mana mereka memainkan peran utama dalam pengobatan. Dipercayai bahwa jika tanda-tanda ARVI, meskipun pengobatan simtomatik, bertahan tanpa perbaikan selama lebih dari 10 hari atau berkembang, maka perlu untuk meresepkan obat antibakteri. Untuk menentukan patogen spesifik dan sensitivitasnya, tusukan sinus yang terkena diperlukan, diikuti oleh studi mikrobiologis dari bahan yang diperoleh. Obat ini diresepkan dalam setiap kasus spesifik secara empiris, berdasarkan data tentang patogen khas dan sensitivitasnya terhadap obat antibakteri di wilayah tersebut.

Prinsip dasar pemilihan antibiotik untuk pengobatan sinusitis akut:

• aktivitas melawan patogen utama (terutama terhadap S. pneumoniae dan H. influenzae );
• kemampuan untuk mengatasi resistensi patogen tersebut terhadap obat antibakteri, jika resistensi tersebut tersebar luas di suatu wilayah atau populasi tertentu;
• penetrasi yang baik ke dalam selaput lendir sinus, mencapai konsentrasi di atas konsentrasi penghambatan minimum untuk patogen tertentu;
• mempertahankan konsentrasi serum di atas konsentrasi penghambatan minimum selama 40-50% waktu antara dosis.

Dengan mempertimbangkan semua hal di atas, obat pilihan untuk pengobatan sinusitis akut haruslah amoksisilin oral. Dari semua penisilin dan sefalosporin yang tersedia untuk pemberian oral, termasuk sefalosporin generasi kedua dan ketiga, amoksisilin adalah yang paling aktif terhadap pneumokokus yang resistan terhadap penisilin. Obat ini mencapai konsentrasi tinggi dalam serum darah dan selaput lendir sinus paranasal, melebihi konsentrasi penghambatan minimum patogen utama, jarang menyebabkan reaksi yang merugikan (terutama dari saluran pencernaan), dan mudah digunakan (diminum secara oral 3 kali sehari terlepas dari asupan makanan). Kerugian amoksisilin termasuk kemampuannya untuk dihancurkan oleh beta-laktamase, yang dapat menghasilkan Haemophilus influenzae dan Moraxella. Itulah sebabnya alternatifnya (terutama dalam kasus ketidakefektifan pengobatan atau proses berulang) adalah amoksisilin/klavulanat: obat kombinasi yang terdiri dari amoksisilin dan penghambat beta-laktamase, asam klavulanat.

Sefalosporin generasi II - cefuroxime (axetine), cefaclor dan generasi III (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazoni, dll.) cukup efektif dalam mengobati sinusitis akut. Baru-baru ini, fluoroquinolones dengan spektrum aktivitas yang luas, efektif terhadap S. pneumoniae dan H. influenzae, telah mulai muncul. Secara khusus, obat-obatan tersebut termasuk grepafloxacin (fluoroquinolones dikontraindikasikan pada anak-anak).

Makrolida saat ini dianggap sebagai antibiotik lini kedua, terutama digunakan untuk alergi beta-laktam. Dari makrolid, azitromisin dan klaritromisin dibenarkan untuk sinusitis akut, tetapi pemberantasan pneumococcus dan Haemophilus influenzae dengan penggunaannya lebih rendah daripada dengan amoksisilin. Eritromisin tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan sinusitis akut, karena tidak memiliki aktivitas terhadap Haemophilus influenzae dan, sebagai tambahan, menyebabkan sejumlah besar efek yang tidak diinginkan pada bagian saluran pencernaan.

Dari kelompok tetrasiklin, hanya doksisiklin yang tetap cukup efektif dalam pengobatan sinusitis akut, tetapi hanya dapat digunakan pada orang dewasa dan anak-anak di atas 8 tahun.

Perlu disebutkan secara khusus obat-obatan umum seperti kotrimoksazol (biseptol, septrin, dan obat-obatan lainnya), linkomisin, dan gentamisin. Di banyak sumber asing, kotrimoksazol dianggap sebagai obat yang sangat efektif untuk pengobatan sinusitis akut. Akan tetapi, resistensi pneumokokus dan Haemophilus influenzae yang tinggi telah diidentifikasi, sehingga penggunaannya harus dibatasi. Linkomisin tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan sinusitis, karena tidak bekerja pada Haemophilus influenzae, situasi yang sama terjadi pada gentamisin (tidak aktif terhadap S. pneumoniae dan H. influenzae ).

Terdapat beberapa perbedaan dalam terapi antibakteri untuk kasus sinusitis yang parah dan rumit. Dalam situasi seperti itu, prioritas harus diberikan pada obat-obatan atau kombinasi obat-obatan yang dapat mencakup seluruh spektrum patogen yang mungkin dan mengatasi resistensi mikroorganisme.

Rute pemberian obat antibakteri

Dalam sebagian besar kasus, obat antibakteri harus diresepkan secara oral. Pemberian parenteral dalam praktik rawat jalan harus menjadi pengecualian. Di lingkungan rumah sakit, jika terjadi perjalanan penyakit yang parah atau timbul komplikasi, pengobatan harus dimulai dengan pemberian parenteral (sebaiknya intravena) dan kemudian, saat kondisi membaik, beralih ke pemberian oral (terapi bertahap). Terapi bertahap melibatkan penggunaan obat antibakteri dalam dua tahap: pertama, pemberian antibiotik parenteral, dan kemudian, saat kondisi membaik sesegera mungkin (biasanya pada hari ke-3-4), beralih ke pemberian oral yang sama atau obat dengan spektrum aktivitas yang sama. Misalnya, amoksisilin + klavulanat secara intravena atau ampisilin + sulbaktam secara intramuskular selama 3 hari, kemudian amoksisilin/klavulanat secara oral atau sefuroksim secara intravena selama 3 hari, kemudian sefuroksim (aksetin) secara oral.

Durasi terapi antibakteri

Tidak ada sudut pandang tunggal mengenai durasi terapi antibakteri untuk sinusitis akut. Di berbagai sumber, Anda dapat menemukan rekomendasi pengobatan selama 3 hingga 21 hari. Sebagian besar ahli percaya bahwa dalam satu episode infeksi sinus paranasal, obat antibakteri harus diresepkan selama 10-14 hari.

Dan terakhir, tentang dosis obat antibakteri untuk sinusitis akut. Selain tingkat keparahan kondisi anak, tentu saja perlu mempertimbangkan apakah pasien telah menerima antibiotik dalam 1-3 bulan terakhir.

Regimen dosis antibiotik untuk sinusitis akut yang terjadi untuk pertama kalinya atau pada anak-anak yang belum menerima antibiotik dalam 1-3 bulan terakhir

Antibiotika	Dosis, (mg-kg)/hari	Keserbaragaman	Kursus (hari)	Fitur penerimaan
Obat pilihan
Amoksisilin	40	3	7	Secara oral, tanpa memperhatikan makanan
Obat alternatif
Azitromisin	10	1	3	Secara oral 1 jam sebelum makan
Klaritromisin	15	2	7	Secara oral, tanpa memperhatikan makanan
Roksitromisin	5-8	2	7	Secara oral 15 menit sebelum makan

Regimen dosis antibiotik untuk sinusitis akut pada anak-anak yang telah menerima antibiotik dalam 1-3 bulan terakhir, yang sering sakit, dengan perjalanan penyakit yang berat, dan juga ketika amoksisilin tidak efektif.

Antibiotika

Dosis, (mghkg)/hari

Keserbaragaman

Kursus (hari)

Fitur penerimaan

Obat pilihan

Amoksisilin/klavunat

40 mg (amoksisilin)

3

7

Secara oral, di awal makan

Obat alternatif

Sefuroksim (Axetil)	30	2	7	Secara oral saat makan
Seftriakson	50	1	3	Secara intramuskular
Azitromisin	10	1	5	Secara oral, 1 jam sebelum makan

Perlu dicatat secara khusus bahwa antibiotik harus diresepkan untuk bentuk sedang dan berat pada anak di bawah usia 2 tahun.

Sebagai penutup, saya ingin menekankan bahwa terapi antibiotik sistemik harus dikombinasikan dengan pengobatan lokal aktif yang dilakukan oleh dokter spesialis. Hanya dalam kasus ini, perkembangan komplikasi, bentuk berulang atau transisi ke proses kronis dapat dihindari.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Jika tidak ada efek dari pengobatan, bentuk sedang, berat dan rumit - konsultasikan dengan dokter spesialis THT.

Indikasi untuk rawat inap

Sinusitis pada anak usia dini, sedang, berat, dan rumit.

Komplikasi sinusogenik orbital dan intrakranial

Sinus paranasal mengelilingi orbit dengan dinding tipis di semua sisi. Topografi ini, serta sistem vaskular umum, merupakan predisposisi penyebaran proses inflamasi ke mata. Cara utama penyebaran infeksi ke orbit adalah kontak dan vaskular. Pertama, periosteum terlibat dalam proses tersebut, kemudian nanah menumpuk di antara tulang dan periosteum - abses subperiosteal terbentuk. Dalam beberapa kasus, tromboflebitis terjadi, dan trombus yang terinfeksi menyebar melalui vena orbit - terjadi phlegmon orbital. Dalam kasus seperti itu, prosesnya menyebar ke sinus kavernosus. Dengan demikian, komplikasi sinusogenik orbital dapat diklasifikasikan sebagai berikut: osteoperiostitis orbit, abses subperiosteal, abses kelopak mata, abses retrobulbar, phlegmon, trombosis vena jaringan orbital.

Komplikasi intrakranial sinusogenik pada anak-anak jauh lebih jarang terjadi, komplikasi ini terkait dengan topografi sinus frontal, yang dinding posteriornya berdekatan dengan lobus frontal otak. Pada tahap pertama dalam kasus seperti itu, terjadi penumpukan nanah antara dura mater dan dinding tulang sinus - abses ekstradural. Kemudian, ketika dura mater mencair, terbentuk abses subdural, yang sering menjadi penyebab meningitis purulen difus atau abses lobus frontal otak.

Ramalan

Dengan diagnosis dini dan perawatan tepat waktu, hasilnya biasanya baik.