Limfoma Hodgkin (limfogranulomatosis) pada anak-anak

Limfoma Hodgkin pada anak (HL, penyakit Hodgkin, limfogranulomatosis, limfoma Hodgkin, HL) adalah tumor ganas jaringan limfoid dengan struktur histologis granulomatosa yang spesifik. Ini adalah neoplasma limfoid monoklonal langka yang ditandai dengan empat ciri berikut: HL biasanya muncul pada anak-anak, biasanya muncul di kelenjar getah bening serviks, mencakup sel Hodgkin mononuklear besar yang tersebar dan sel Reed-Sternberg berinti banyak dengan latar belakang tumor non-neoplastik. Sel inflamasi dan sel neoplastik yang khas sering dikelilingi oleh limfosit T. Limfoma Hodgkin biasanya memiliki prognosis yang baik, meskipun ini bergantung pada beberapa faktor. [ 1 ]

Epidemiologi

Penyakit ini terjadi pada semua kelompok umur, kecuali anak-anak di tahun pertama kehidupan mereka; penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Penyakit Hodgkin menyumbang sekitar 40% dari semua limfoma pada anak-anak. Pada kelompok usia di bawah 12 tahun, anak laki-laki lebih sering terkena; pada remaja, rasio anak laki-laki dan perempuan yang terkena kira-kira sama. Menurut International Registers, insiden limfogranulomatosis pada anak-anak adalah 0,7-0,9 kasus per 100.000 anak. Risiko terkena limfoma Hodgkin lebih tinggi pada anak-anak dengan defisiensi imun primer (ataksia-telangiektasia, agamma globulinemia), artritis reumatoid, dan lupus eritematosus sistemik. Tidak ada statistik akurat tentang insiden limfogranulomatosis di Ukraina.

Penyakit ini mencakup 11% dari semua limfoma yang terlihat di Amerika Serikat. Penyakit ini memiliki distribusi bimodal, dengan pasien yang paling banyak terkena berusia antara 20 dan 40 tahun, dan puncak lainnya pada usia 55 tahun ke atas. Penyakit ini lebih banyak menyerang anak laki-laki (85% kasus) daripada anak perempuan, terutama pada populasi anak-anak. Limfoma Hodgkin sklerosis nodular lebih umum terjadi pada orang dewasa muda, sedangkan limfoma Hodgkin seluler campuran cenderung menyerang orang dewasa yang lebih tua. Prevalensi subtipe limfoma Hodgkin klasik adalah sebagai berikut: sklerosis nodular, limfoma Hodgkin klasik (70%), HL klasik seluler campuran (25%), limfoma Hodgkin klasik kaya limfosit (5%), dan HL klasik deplesi limfosit (kurang dari 1%).

Penyebab Limfoma Hodgkin pada anak

Penyebab limfoma Hodgkin (limfogranulomatosis) tidak diketahui. Peran virus Epstein-Barr, yang terdeteksi dalam sel tumor pada limfogranulomatosis (paling sering pada varian sel campuran pada anak-anak dari kelompok usia yang lebih muda), dibahas. Sebuah hipotesis tentang patogenesis limfoma Hodgkin diajukan, yang menurutnya proliferasi sel tumor yang tidak terkendali yang terbentuk di kelenjar getah bening sebagai akibat dari mutasi limfosit B sel germinal didasarkan pada pemblokiran kematian terprogram, apoptosis.

Substrat tumor limfoma Hodgkin adalah sel raksasa Berezovsky-Reed-Sternberg, jumlah mereka dalam tumor tidak melebihi 1-10%. Dalam 90% kasus, sel-sel ini berasal dari sel-B yang relatif matang dan berkembang biak secara perlahan di pusat germinal kelenjar getah bening, dalam kasus lain mereka adalah keturunan limfosit T (mungkin sitotoksik) atau sel pembunuh alami. Sel Berezovsky-Sternberg mampu menghasilkan sitokin, yang menyebabkan pembentukan struktur histologis granulomatosa spesifik dari tumor dan perkembangan manifestasi klinis khas penyakit ini.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktor risiko

Terdapat peningkatan risiko limfoma Hodgkin dengan infeksi penyakit autoimun dan imunosupresi. Terdapat pula bukti predisposisi familial pada limfoma Hodgkin. Infeksi Epstein-Barr ditemukan lebih umum pada subtipe limfoma Hodgkin dengan sel campuran dan limfosit yang berkurang. Hilangnya pengawasan imun telah diduga sebagai kemungkinan etiologi penyakit EBV-positif. Tidak ditemukan virus lain yang berperan penting dalam patogenesis penyakit ini. Imunosupresi yang disebabkan oleh transplantasi organ padat atau sel hematopoietik, terapi imunosupresan, dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan limfoma Hodgkin. Pasien dengan HIV biasanya memiliki stadium yang lebih lanjut, kelenjar getah bening yang tidak biasa, dan prognosis yang buruk. Penelitian telah menunjukkan bahwa terdapat peningkatan sepuluh kali lipat HL pada saudara kandung sesama jenis dari pasien dengan limfoma Hodgkin, yang menunjukkan peran interaksi gen-lingkungan dalam kerentanan terhadap limfoma Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesis

Limfoma Hodgkin memiliki sel neoplastik unik dari tipe klasik dan NLP-HL. Sel Reed-Sternberg (RS) adalah sel multinukleus besar neoplastik dengan dua inti bayangan cermin (mata burung hantu) pada latar belakang sel reaktif. Sel RS bersifat patognomonik untuk HL klasik. Sel RS berasal dari sel B pusat germinal dengan mutasi segmen daerah variabel IgH. RS mengeluarkan sitokin untuk merekrut sel reaktif yang mencakup IL-5 dan transforming growth factor-beta (TGF-beta). Sel RS biasanya aneuploid tanpa kelainan sitogenetik yang konsisten. Penataan ulang gen Ig klonal telah terdeteksi di sebagian besar sel RS yang terisolasi. Pewarnaan imunohistokimia untuk sel RS positif untuk CD30, CD15 tetapi biasanya negatif untuk CD20 dan CD45, yang hanya positif pada sel neoplastik NLP-HL. Selain CD15 dan CD30, sel RS biasanya positif terhadap PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40, dan CD86. Ada beberapa varian sel RS yang meliputi sel Hodgkin, sel mumi, dan sel lakuna. Sel Hodgkin adalah varian sel RS mononuklear.

Sel mumi memperlihatkan sitoplasma yang padat dan inti berwarna kemerahan piknotik dengan kromatin yang tidak jelas. Sel lakuna memiliki inti multilobulus, nukleolus kecil, dan sitoplasma pucat yang melimpah yang sering ditarik kembali selama fiksasi dan pembedahan jaringan, meninggalkan inti di tempat yang tampak kosong (ruang lakuna).

Di sisi lain, NLP-HL tidak memiliki sel RS yang khas tetapi memiliki sel limfosit dan histiosit yang dicirikan oleh sel yang lebih besar dengan nukleus multilobus yang tergulung (juga dikenal sebagai "sel popcorn" atau sel LP). Sel LP menunjukkan nukleus dengan beberapa nukleolus yang bersifat basofilik dan lebih kecil daripada yang terlihat pada sel RS. Sel LP menunjukkan gen imunoglobulin yang disusun ulang secara klonal yang hanya ditemukan pada sel LP tunggal yang terisolasi. Sel LP biasanya positif untuk C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2, dan rantai J.

Histopatologi

Morfologi digunakan untuk membedakan varian limfoma Hodgkin dan NLP-HL. Sklerosis nodular HL menunjukkan pola pertumbuhan nodular parsial dengan pita fibrosa dan latar belakang inflamasi. Sel RS jarang ditemukan. Namun, sel lakuna lebih umum ditemukan. Selularitas campuran HL menunjukkan pola pertumbuhan nodular difus atau samar tanpa pita sklerotik pada latar belakang inflamasi. Fibrosis interstisial halus mungkin ada, dan sel Reed-Sternberg diagnostik klasik sering terlihat.

HL kaya limfosit biasanya menunjukkan pola pertumbuhan nodular pada latar belakang inflamasi yang sebagian besar terdiri dari limfosit, dengan eosinofil atau neutrofil yang jarang atau tidak ada. Sel RS dan sel mononuklear Hodgkin biasanya ada. HL yang kekurangan limfosit memiliki pola pertumbuhan hiposelular difus dengan peningkatan area fibrosis, nekrosis, dan sel inflamasi yang tidak biasa. Sel RS biasanya ada. NLPHL dicirikan oleh keseluruhan arsitektur nodular dengan sel LP pada latar belakang limfosit B kecil, sel dendritik folikel, dan limfosit T folikel. Sebagai kesimpulan, morfologi dan imunofenotipe dari sel neoplastik dan infiltrat latar belakang sangat penting untuk diagnosis HL dan berbagai subtipenya.

Gejala Limfoma Hodgkin pada anak

Gejala utama limfoma Hodgkin pada anak-anak adalah pembesaran kelenjar getah bening (limfadenopati).

Di antara lokalisasi ekstranodular, perlu dicatat (hingga seperempat kasus) kerusakan pada limpa, seringkali pleura dan paru-paru terlibat dalam proses tersebut. Kerusakan pada organ apa pun mungkin terjadi - tulang, kulit, hati, sumsum tulang. Sangat jarang, pertumbuhan tumor ke sumsum tulang belakang, infiltrasi spesifik ginjal dan kelenjar tiroid diamati.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Limfadenopati

Kelenjar getah bening tidak nyeri, padat dan mudah bergerak, sering kali tersusun dalam bentuk konglomerat, tidak ada tanda-tanda peradangan. Pembesaran kelenjar getah bening terjadi secara bertahap dan asimetris. Dalam 90% kasus, kelompok kelenjar getah bening supradiafragma awalnya membesar, dalam 60-80% - serviks, dalam 60% - mediastinum. Kelenjar getah bening supra dan subklavia, aksila, serta intra-abdominal dan inguinal dapat membesar.

Ciri-ciri berikut merupakan ciri khas lokalisasi mediastinum:

• kelenjar getah bening mediastinum anterior dan tengah terkena, jarang timus;
• perjalanan penyakitnya mungkin asimtomatik dalam jangka waktu lama;
• dengan peningkatan yang signifikan, gejala khas berkembang secara bertahap - batuk tidak produktif obsesif, sindrom vena cava superior (pelebaran vena leher, wajah), suara serak, disfagia, dispnea;
• kemungkinan pertumbuhan ke pleura, paru-paru, trakea, kerongkongan dengan perkembangan gejala yang sesuai (radang selaput dada berkembang lebih sering, perikarditis kadang-kadang).

Splenomegali

Limpa sering membesar akibat limfogranulomatosis, tetapi tidak selalu karena kerusakan tumor (ketika organ diangkat, lesi hanya terdeteksi pada 26% kasus). Hampir selalu, kerusakan pada kelenjar getah bening hilus limpa dan kelenjar paraaorta terdeteksi. Gejala hipersplenisme tidak berkembang bahkan dengan splenomegali yang parah.

Kerusakan paru-paru pada limfogranulomatosis

Ciri-ciri berikut merupakan ciri kerusakan paru-paru pada limfogranulomatosis:

• kelenjar getah bening mediastinum dan/atau pangkal paru-paru tidak terpengaruh;
• lokalisasi dan jenis kerusakan bervariasi - peribronkial, dalam bentuk fokus yang tersebar luas, kadang-kadang dengan pembusukan;
• penebalan pleura disertai adanya efusi.

Diagnosis yang akurat hanya mungkin dilakukan dengan bantuan MRI.

Kerusakan sistem saraf pusat

Keterlibatan SSP dapat berkembang pada kasus limfoma Hodgkin stadium lanjut, paling sering akibat penyebaran dari kelenjar getah bening paravertebral sepanjang jalur saraf dan pembuluh darah ke kanal tulang belakang dan intrakranial, atau sebagai akibat penyebaran.

Gejalanya disebabkan oleh tumor yang menekan jaringan otak dengan timbulnya paresis dan kelumpuhan, munculnya nyeri, kejang, dan peningkatan tekanan intrakranial.

Kerusakan tulang dan sumsum tulang

Tulang jarang terkena limfogranulomatosis; prosesnya lebih sering terlokalisasi di tulang belakang dan sendi pinggul.

Sumsum tulang terlibat dalam proses patologis pada 5-10% kasus. Lesi didiagnosis ketika fokus jaringan limfogranulomatosa dengan sel Hodgkin dan Berezovsky-Sternberg tunggal terdeteksi selama pemeriksaan histologis sumsum tulang yang diperoleh dengan trepanobiopsi. Sel-sel khusus untuk limfoma Hodgkin hampir tidak pernah terdeteksi dalam bahan aspirasi. Lesi sumsum tulang, bersama dengan fenomena hemofagositosis yang sering terjadi, dapat menjadi penyebab sitopenia.

Limfoma Hodgkin sering disertai purpura trombositopenik dengan gambaran klinis yang khas. Anemia hemolitik Coombs-positif diamati, yang pada awal penyakit dapat mempersulit verifikasi diagnosis.

[ 15 ]

Sindrom aktivitas biologis

Gejala penting dan patognomonik dari limfoma Hodgkin adalah kompleks aktivitas biologis yang disebabkan oleh produksi sitokin:

• demam intermiten (dengan peningkatan suhu tubuh di atas 38 °C), tidak terkait dengan infeksi, dan tidak membaik dengan terapi anti-infeksi yang memadai;
• keringat malam yang banyak;
• penurunan berat badan (saat menentukan stadium, penurunan berat badan lebih dari 10% selama 6 bulan sebelumnya diperhitungkan).

Mungkin juga ada gejala lain (gatal-gatal, lemas, anoreksia) yang tidak diperhitungkan selama penentuan stadium.

Tahapan

Sistem stadium adalah cara bagi dokter kanker untuk meringkas sejauh mana kanker telah menyebar. Sistem stadium limfoma Hodgkin adalah klasifikasi Lugano, berdasarkan sistem Ann Arbor yang lebih lama. Sistem ini terdiri dari 4 stadium, yang diberi label I, II, III, dan IV.

Sistem penentuan stadium untuk limfoma Hodgkin didasarkan pada lokasi limfadenopati, jumlah dan ukuran kelenjar getah bening, dan apakah keterlibatan kelenjar getah bening ekstranodal bersifat sistemik. Sistem penentuan stadium yang umum digunakan membagi penyakit ini menjadi empat stadium:

• Tahap I: kerusakan pada area individual kelenjar getah bening atau struktur limfoid.
• Stadium II: keterlibatan 2 atau lebih area kelenjar getah bening pada satu sisi diafragma; jumlah area anatomis harus dicantumkan dalam sufiks (misalnya, II2) + keterlibatan satu atau lebih kelompok kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (II E). Jumlah kelompok kelenjar getah bening yang terlibat dapat dicantumkan dalam definisi stadium.
• Stadium III: keterlibatan kelenjar getah bening atau struktur di kedua sisi diafragma.
  • III1: dengan atau tanpa kelenjar limpa, hilus, seliaka, atau portal
  • III2: dengan nodus para-aorta, iliaka atau mesenterika
• Stadium IV: Keterlibatan lokasi ekstranodal selain yang ditetapkan sebagai E (E: lokasi ekstranodal tunggal, atau berdekatan atau proksimal dengan lokasi nodal penyakit yang diketahui). Keterlibatan yang menyebar atau difus dari satu atau lebih organ atau jaringan non-limfoid, dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening. Keterlibatan hati dan sumsum tulang selalu menunjukkan stadium IV

Setiap stadium juga dapat diberi huruf (A atau B). Huruf B ditambahkan (misalnya stadium IIIB) jika orang tersebut memiliki salah satu gejala B berikut:

1. Kehilangan lebih dari 10% berat badan selama 6 bulan sebelumnya (tanpa diet).
2. Suhu yang tidak dapat dijelaskan bukan 38° C.
3. Keringat berlebih di malam hari.

Jika seseorang memiliki gejala B, biasanya berarti limfomanya sedang berkembang, dan perawatan yang lebih intensif sering direkomendasikan. Jika tidak ada gejala B, huruf A ditambahkan ke stadium.

Penentuan stadium tanpa menggunakan metode invasif disebut staging. Klarifikasi penyebaran tumor menggunakan intervensi bedah (laparotomi dengan splenektomi, biopsi hati dan kelenjar getah bening intra-abdominal, biopsi trephine) disebut staging bedah (dalam hal ini, stadium diklasifikasikan sebagai patologis). Dengan kemampuan visualisasi modern, staging bedah semakin jarang digunakan, terutama karena ada risiko komplikasi laparotomi dengan splenektomi, seperti perkembangan sepsis fulminan (kapan saja setelah operasi), obstruksi usus, penyakit adhesif. Untuk mencegah sepsis sebelum splenektomi, pasien harus divaksinasi terhadap pneumococcus dan Haemophilus influenzae.

Indikasi untuk penggunaan metode staging tertentu ditentukan tergantung pada program terapi yang digunakan di klinik. Jika dasar pengobatan adalah terapi radiasi, perlu untuk menentukan lokasi lesi seakurat mungkin menggunakan staging bedah. Intervensi bedah mungkin diperlukan untuk mendapatkan bahan dalam situasi diagnostik yang kompleks.

Limfoma Hodgkin yang resistan atau kambuh

HL yang resistan atau kambuh bukan bagian dari sistem penentuan stadium formal, tetapi dokter mungkin menggunakan istilah ini untuk menggambarkan apa yang terjadi dengan limfoma dalam beberapa kasus.

Istilah "penyakit resistan" atau "penyakit progresif" digunakan saat limfoma tidak kunjung sembuh atau berkembang (tumbuh) selama pengobatan. Penyakit kambuhan berarti limfoma Hodgkin sembuh setelah pengobatan tetapi muncul kembali setelah beberapa saat. Saat limfoma muncul kembali, mungkin di tempat yang sama tempat dimulainya atau di bagian tubuh yang lain. Hal ini dapat terjadi segera setelah pengobatan atau bertahun-tahun kemudian.

Formulir

Berbagai jenis limfoma Hodgkin dapat berkembang, berkembang, dan menyebar secara berbeda, dan mungkin diobati secara berbeda.

Limfoma Hodgkin Klasik

Limfoma Hodgkin Klasik (cHL) menyumbang lebih dari 9 dari 10 kasus limfoma Hodgkin di negara maju.

Sel kanker pada CHL disebut sel Reed-Sternberg. Sel-sel ini biasanya merupakan jenis limfosit B yang abnormal. Pembesaran kelenjar getah bening pada penderita CHL biasanya memiliki sejumlah kecil sel Reed-Sternberg dan banyak sel imun normal di sekitarnya. Sel imun abnormal ini menyebabkan kelenjar getah bening membesar.

Limfoma Hodgkin klasik memiliki 4 subtipe:

1. Sklerosis nodular atau NSCHL: Ini adalah jenis penyakit Hodgkin yang paling umum di negara-negara maju, mencakup sekitar 7 dari 10 kasus. Penyakit ini paling umum terjadi pada remaja dan dewasa muda, tetapi dapat terjadi pada orang-orang dari segala usia. Penyakit ini biasanya bermula di kelenjar getah bening di leher atau dada.
2. Limfoma sel campuran atau MCCHL: Ini adalah jenis kedua yang paling umum, ditemukan pada sekitar 4 dari 10 kasus. Jenis ini paling sering ditemukan pada orang dengan infeksi HIV. Jenis ini juga terjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua. Jenis ini dapat bermula di kelenjar getah bening mana pun, tetapi paling sering terjadi di bagian atas tubuh.
3. Limfoma Hodgkin dengan dominasi limfosit: Subtipe ini jarang terjadi. Biasanya dimulai di bagian atas tubuh dan jarang terjadi di lebih dari beberapa kelenjar getah bening.
4. Limfoma Hodgkin limfositik atau deplesi limfosit: Ini adalah bentuk penyakit Hodgkin yang langka. Penyakit ini terutama terlihat pada orang tua dan orang dengan infeksi HIV. Penyakit ini lebih agresif daripada jenis HL lainnya. Kelenjar getah bening yang paling sering terkena adalah yang ada di perut, serta limpa, hati, dan sumsum tulang.

Limfoma Hodgkin dengan dominasi limfosit nodular

Limfoma Hodgkin yang didominasi limfosit nodular (NLPHL) mencakup sekitar 5% kasus. Sel kanker pada NLPHL adalah sel besar yang disebut sel popcorn (karena bentuknya seperti popcorn), yang merupakan varian dari sel Reed-Sternberg. Anda mungkin juga mendengar sel-sel ini disebut sebagai sel limfositik dan histiosit (L&H).

NLPHL biasanya bermula di kelenjar getah bening di leher dan ketiak. Penyakit ini dapat bermula pada orang-orang dari segala usia dan lebih umum terjadi pada pria daripada wanita. Jenis HL ini cenderung berkembang perlahan dan diobati secara berbeda dari jenis klasik.

Komplikasi dan konsekuensinya

Penyakit kardiovaskular (perikarditis, cacat jantung, dan penyakit jantung iskemik) akibat terapi radiasi.

Selain itu, obat-obatan seperti antrasiklin dapat menyebabkan kardiomiopati.

Penyakit paru-paru dapat disebabkan oleh obat-obatan seperti bleomycin dan terapi radiasi.

Kanker sekunder merupakan penyebab umum morbiditas dan mortalitas. Keganasan sekunder yang paling umum setelah pengobatan pada pasien dengan limfoma Hodgkin adalah kanker paru-paru.

Sindrom mielodisplastik/leukemia myeloid akut juga menjadi perhatian utama setelah terapi alkilasi.

Kanker lain yang mungkin berkembang meliputi sarkoma payudara, jaringan lunak, pankreas, dan tiroid.

Komplikasi infeksi memang terjadi, tetapi dapat diobati dengan terapi antibiotik empiris.

Akhirnya, pasien mungkin mengalami depresi, neuropati perifer, masalah keluarga, dan disfungsi seksual.

Diagnostik Limfoma Hodgkin pada anak

Diagnosis pasti limfoma Hodgkin dibuat melalui biopsi kelenjar getah bening atau organ yang diduga. Penting untuk dicatat bahwa aspirasi jarum halus atau biopsi inti sering kali menunjukkan hasil yang tidak spesifik karena rendahnya proporsi sel ganas dan hilangnya informasi arsitektur. Oleh karena itu, biopsi eksisi harus dilakukan jika kecurigaan limfoma Hodgkin tinggi. Untuk menegakkan diagnosis pasti, spesimen biopsi harus mengidentifikasi sel RS atau sel LP. Pengujian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan stadium saat pengobatan harus dilakukan dan untuk memberikan informasi prognosis.

Diagnostik laboratorium limfoma Hodgkin

Analisis darah klinis menunjukkan neutrofilia dan limfopenia sedang, dan hampir semua pasien mengalami peningkatan LED. Eosinofilia dan trombositosis sedang mungkin terjadi (perubahan ini tidak memiliki nilai diagnostik langsung).

Tidak ada perubahan spesifik dalam tes darah biokimia. Aktivitas laktat dehidrogenase tidak meningkat atau meningkat tidak lebih dari 2 kali lipat dibandingkan dengan nilai normal (peningkatan aktivitas yang lebih besar mungkin terjadi pada hemolisis). Peningkatan konsentrasi feritin, seruloplasmin, dan fibrinogen tidak memiliki nilai diagnostik, tetapi di beberapa klinik indikator ini diperhitungkan sebagai faktor prognostik.

Perubahan spesifik dalam parameter biokimia (peningkatan kadar bilirubin langsung dan tidak langsung) mungkin terjadi pada lesi hati awal yang langka, pada kolestasis akibat kompresi oleh tumor, dan juga pada anemia hemolitik.

Studi imunologi mengungkap gangguan kuantitatif dan kualitatif pada hubungan sel T pada imunitas baik selama perkembangan penyakit maupun pada remisi. Perubahan ini dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah pemulihan. Limfopenia, penurunan jumlah sel T pembantu yang bersirkulasi, dan penurunan kemampuan limfosit untuk melakukan transformasi blast yang distimulasi oleh mitogen merupakan hal yang umum. Pada pasien dengan limfoma Hodgkin, penekanan tes kulit untuk tuberkulin dapat mempersulit diagnosis tuberkulosis. Indikator ini tidak penting untuk diagnosis penyakit, tetapi keadaan imunodefisiensi harus diperhitungkan saat memantau individu yang menderita limfogranulomatosis.

Untuk menilai kerusakan sumsum tulang pada limfoma Hodgkin, melakukan biopsi aspirasi tusukan hampir selalu tidak informatif. Elemen wajib pemeriksaan adalah biopsi trephine dari empat titik (kecuali untuk stadium IA dan IIA penyakit).

Diagnostik instrumental limfoma Hodgkin

Laparotomi diagnostik saat ini sangat jarang digunakan, hanya dalam kasus luar biasa ketika tidak mungkin mendapatkan substrat tumor dengan cara lain. Selama prosedur, rongga perut diperiksa untuk mendeteksi kemungkinan kerusakan. Biopsi kelompok kelenjar getah bening yang dapat diakses yang membesar lebih dari 1,5 cm, dan biopsi marginal kedua lobus hati diperlukan. Splenektomi tidak direkomendasikan.

Rontgen dada, CT scan dada/perut/panggul, dan PET/CT scan dapat membantu diagnosis. PET/CT scan kini telah menjadi tes standar untuk menilai respons terhadap pengobatan pada HL dan sebagian besar limfoma. Secara keseluruhan, pemeriksaan menyeluruh diperlukan untuk diagnosis dan penentuan stadium limfoma Hodgkin.

Metode pemeriksaan radiografi diperlukan bukan hanya untuk memastikan diagnosis limfogranulomatosis, tetapi juga untuk memperjelas lokasi lesi, prevalensinya, yaitu untuk menentukan stadium penyakit dan volume terapi antitumor yang diperlukan.

Rontgen dada merupakan metode pemeriksaan yang paling mudah diakses, wajib, dan cukup informatif jika dicurigai adanya limfoma. Gambar diambil dalam dua proyeksi (langsung dan lateral), yang memungkinkan untuk mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, infiltrat di paru-paru, ukuran dan lokasinya, tingkat perpindahan organ dada, adanya efusi di rongga pleura dan rongga perikardial.

Pemeriksaan ultrasonografi rongga perut dan kelenjar getah bening memberikan informasi tentang pembesaran kelenjar getah bening dan keberadaan infiltrat pada organ parenkim. Metode ini digunakan sebagai studi diagnostik lini pertama dan untuk pemantauan dinamis guna menilai hasil pengobatan atau status remisi.

CT pada dada, rongga perut, dan rongga panggul merupakan metode non-invasif yang sangat informatif yang memungkinkan verifikasi keberadaan dan sifat lesi, terutama saat menggunakan kontras. Namun, saat menggunakan CT, gerbang limpa dan hati, kelenjar getah bening mesenterika dan iliaka tidak terlihat jelas. Pada anak-anak di bawah usia 3 tahun, CT mungkin sulit dilakukan karena alasan teknis (perlu anestesi).

MRI digunakan untuk mendeteksi lesi tulang dan sistem saraf pusat.

Diagnostik radioisotop berguna untuk mengonfirmasi keberadaan lesi tulang (studi dengan preparat teknesium) dan memantau keadaan remisi melalui akumulasi radiofarmasi dalam kelenjar getah bening mediastinum (studi dengan preparat galium).

Perbedaan diagnosa

Dalam bentuk serviks limfogranulomatosis, limfadenitis vulgaris dan tuberkulosis dikecualikan. Dalam kasus seperti itu, fokus infeksi kronis sering ditemukan di rongga mulut (periodontitis, tonsilitis kronis, dll.), nasofaring (adenoiditis, dll.), sinus paranasal. Gejala keracunan, perubahan inflamasi dalam darah, dan pelunakan kelenjar getah bening di bagian tengah dapat diraba. Selain itu, penyakit Brill-Simmers, mononukleosis infeksiosa, dan leukemia juga dipertimbangkan. Dalam kasus lesi mediastinum, perlu dibedakan dari tuberkulosis, sarkoidosis, tumor timus, limfoma non-Hodgkin, dan kista dermoid. Dalam kasus lesi intra-abdomen, diagnosis banding dibuat dengan mesadenitis tuberkulosis, pseudotuberkulosis, limfoma non-Hodgkin, dan dalam kasus hepatosplenomegali - dengan penyakit penyimpanan, hipertensi portal, hepatitis kronis, sirosis hati, tumor.

Pengobatan Limfoma Hodgkin pada anak

Pengobatan limfoma Hodgkin sangat bergantung pada karakteristik histologis, stadium penyakit, dan ada atau tidaknya faktor prognosis. Tujuan pengobatan bagi pasien dengan limfoma Hodgkin adalah untuk menyembuhkan penyakit sekaligus mengendalikan komplikasi jangka pendek dan jangka panjang.

Limfoma Hodgkin adalah penyakit sistemik yang paling baik diobati oleh tim interprofesional untuk mencapai hasil terbaik.

Perawatan untuk limfoma Hodgkin terutama diberikan oleh dokter spesialis onkologi. Namun, pasien mungkin terlebih dahulu menemui dokter perawatan primer atau praktisi perawat dengan gejala yang menunjukkan limfoma. Kuncinya adalah rujukan segera ke dokter spesialis sehingga perawatan dapat dimulai.

Pengobatan limfoma Hodgkin sangat bergantung pada karakteristik histologis, stadium penyakit, dan ada atau tidaknya faktor prognosis. Tujuan pengobatan bagi pasien dengan limfoma Hodgkin adalah untuk menyembuhkan penyakit sekaligus mengendalikan komplikasi jangka pendek dan jangka panjang.

Apoteker harus memberikan edukasi kepada pasien tentang obat-obatan, manfaatnya, dan profil efek sampingnya. Selain itu, apoteker harus memastikan bahwa pasien telah menyelesaikan pengujian praoperasi yang direkomendasikan sebelum memberikan obat-obatan. Perawat onkologi harus memantau pasien untuk mengetahui efek samping akut obat kemoterapi dan memberikan edukasi kepada pasien tentang cara meminimalkan komplikasi. [ 16 ]

Karena banyak pasien mengalami kecemasan dan depresi, mereka harus dikonsultasikan dengan psikiater.

Seorang ahli gizi harus memberikan edukasi kepada pasien tentang apa yang harus dimakan dan apa yang harus dihindari.

Banyak program pengobatan untuk limfoma Hodgkin telah dikembangkan di berbagai negara. Elemen utamanya adalah terapi radiasi dan polikemoterapi dengan menggunakan rentang obat yang relatif sempit. Radioterapi saja, kemoterapi saja, atau kombinasi keduanya dapat digunakan. Program radioterapi dan kemoterapi untuk limfogranulomatosis terus ditingkatkan: efektivitasnya meningkat, toksisitas langsung dan lanjut menurun tanpa timbulnya resistensi. Taktik pengobatan untuk limfoma Hodgkin ditentukan oleh stadium penyakit dan usia pasien. [ 17 ]

Pengobatan untuk limfoma Hodgkin pada anak-anak sedikit berbeda dengan pengobatan untuk orang dewasa. Bagi orang dewasa, tujuan utama pengobatan untuk limfoma Hodgkin pada anak-anak adalah untuk menyembuhkan limfoma. Dokter menyesuaikan pengobatan berdasarkan usia anak, tingkat keparahan limfoma, seberapa baik limfoma merespons pengobatan, dan faktor-faktor lainnya. [ 18 ]

Jika seorang anak telah mencapai masa pubertas dan otot serta tulangnya telah berkembang sepenuhnya, pengobatannya biasanya sama dengan orang dewasa. Namun, jika anak tersebut belum mencapai ukuran penuh, kemoterapi (kemoterapi) kemungkinan akan lebih dipilih daripada terapi radiasi. Hal ini karena radiasi dapat memengaruhi pertumbuhan tulang dan otot serta mencegah anak-anak mencapai ukuran normalnya.

Tubuh anak-anak biasanya lebih tahan terhadap kemoterapi dalam jangka pendek daripada orang dewasa. Namun, beberapa efek samping lebih umum terjadi pada anak-anak. Karena beberapa efek samping ini dapat berlangsung lama, dan karena efek yang terjadi di kemudian hari, para penyintas kanker anak-anak memerlukan perhatian yang cermat selama sisa hidup mereka.

Sebagian besar anak penderita kanker di Amerika Serikat dirawat di pusat yang merupakan bagian dari Children's Oncology Group (COG). Semua pusat ini berafiliasi dengan universitas atau rumah sakit anak.

Di pusat-pusat ini, dokter yang merawat anak-anak penderita limfoma Hodgkin sering menggunakan rencana perawatan yang merupakan bagian dari uji klinis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menemukan perawatan terbaik yang menimbulkan efek samping paling sedikit.

Pengobatan limfoma Hodgkin klasik pada anak-anak

Saat merawat anak-anak dengan limfoma Hodgkin klasik, dokter sering kali menggabungkan kemoterapi (kemoterapi) dengan radiasi dosis rendah. Kemoterapi sering kali melibatkan kombinasi banyak obat, bukan hanya rejimen ABVD yang biasa untuk orang dewasa, terutama untuk kanker yang memiliki fitur yang tidak menguntungkan atau berada pada stadium yang lebih lanjut. Pendekatan ini memiliki tingkat keberhasilan yang sangat baik, bahkan untuk anak-anak dengan penyakit yang lebih lanjut.

• Stadium IA dan IIA, menguntungkan

Perawatan biasanya dimulai dengan kemoterapi saja, dengan dosis terendah yang dapat menyembuhkan. Pemindaian PET dapat digunakan untuk melihat apakah perawatan berhasil dan/atau apakah ada limfoma di dalam tubuh. Jika HL tidak sembuh sepenuhnya, terapi radiasi atau kemoterapi tambahan mungkin diperlukan.

Penelitian telah menunjukkan bahwa HL pada anak-anak dapat diobati tanpa menggunakan radiasi. Hal ini menghindari masalah jangka panjang yang mungkin timbul. Namun, ketika terapi radiasi digunakan, dosis dan area yang diobati dijaga sekecil mungkin. Jika radiasi diterapkan pada tubuh bagian bawah pada anak perempuan dan wanita muda, ovarium harus dilindungi untuk menjaga kesuburan.

• Tahap I dan II, tidak menguntungkan

Perawatan kemungkinan besar terdiri dari kemoterapi yang lebih intensif dikombinasikan dengan terapi radiasi, tetapi dosis dan bidang radiasi akan tetap minimal.

• Tahap III dan IV

Penanganannya melibatkan kemoterapi yang lebih intensif, baik sendiri atau dikombinasikan dengan terapi radiasi dosis rendah, ke area dengan penyakit yang luas (area dengan banyak limfoma).

Pengobatan limfoma Hodgkin yang kambuh atau refrakter

Jika limfoma kambuh atau tidak dapat diobati lagi, berbagai macam kemoterapi dapat dicoba. Pilihan lain dapat mencakup transplantasi sel induk atau pengobatan dengan obat imunoterapi (terkadang bersamaan dengan kemoterapi).

Pengobatan limfoma Hodgkin nodular limfosit-dominan pada anak-anak

Limfoma Hodgkin yang didominasi limfosit nodular (NLPHL) sangat jarang terjadi pada anak-anak. Tidak ada satu pun pengobatan yang efektif, dan pengobatan yang digunakan sering kali sangat mirip dengan pengobatan yang digunakan untuk mengobati cHL dan/atau pengobatan yang digunakan untuk mengobati NLPHL pada orang dewasa.

Ada satu pengecualian: Pada NLPHL tahap awal pada anak-anak, pembedahan untuk mengangkat kelenjar getah bening yang terkena mungkin merupakan satu-satunya pengobatan yang diperlukan. Setelah pembedahan, anak-anak ini dipantau secara ketat untuk mengetahui tanda-tanda limfoma. Kemoterapi dapat digunakan jika kambuh.

Regimen polikemoterapi MOPP (mustargen, vinkristin, prokarbazin, dan prednisolon) dan ABVD (doksorubisin, bleomisin, vinblastin, dakarbazin) yang diusulkan pada tahun 1970-an merupakan dasar dalam banyak protokol untuk pengobatan limfogranulomatosis. Regimen ini digunakan sebagai lini pertama terapi dalam rejimen bergantian dengan frekuensi yang bervariasi, tergantung pada stadiumnya, dengan atau tanpa radiasi. Menurut Rumah Sakit Anak Universitas Stanford (AS), kelangsungan hidup bebas kambuh (RFS) 5 tahun dengan taktik tersebut adalah 95%. Prinsip yang sama digunakan oleh kelompok kerja Prancis untuk pengobatan penyakit Hodgkin. Karena onkogenisitas mustargen yang tinggi, dalam protokol modern mustargen digantikan oleh siklofosfamid (kursus COPP), etoposide, ifosfamid, lomustin, sitarabin, obat-obatan platinum termasuk dalam kursus polikemoterapi. Untuk pengobatan bentuk limfogranulomatosis yang resistan, imunoterapi dan transplantasi sel induk hematopoietik (terutama autolog) semakin banyak digunakan. [ 19 ]

Transplantasi sel punca hematopoietik dilakukan pada pasien yang refrakter atau kambuh.

Hasil pengobatan limfoma Hodgkin di klinik dalam negeri sebelum tahun 1990-an tidak dapat dinilai dengan benar karena kurangnya definisi yang seragam tentang stadium dan metode terapi yang digunakan. Selama dekade terakhir, sebagian besar klinik khusus anak-anak telah menggunakan protokol pengobatan limfogranulomatosis yang dikembangkan oleh ahli onkohematologi pediatrik Jerman. Protokol ini telah menunjukkan efisiensi tinggi dengan toksisitas rendah dari HD-DAL-90: kelangsungan hidup bebas kejadian selama 10 tahun adalah 81%, kelangsungan hidup keseluruhan adalah 94%.

Semua pasien dengan limfoma Hodgkin memerlukan tindak lanjut jangka panjang, yang meliputi:

• Pemeriksaan kesehatan tahunan.
• Pengelolaan faktor risiko jantung.
• Vaksinasi pasien dengan splenektomi.
• Tes stres atau ekokardiogram.
• USG karotis.
• TSH, biokimia darah dan hitung darah lengkap.
• Pengukuran kadar lipid dan glukosa.
• Mammografi pada wanita.
• CT dada dosis rendah untuk mendeteksi lesi paru-paru.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pencegahan

Beberapa faktor risiko yang diketahui untuk limfoma Hodgkin (HL) dapat dimodifikasi (merokok atau kelebihan berat badan), sehingga sebagian besar kasus penyakit ini saat ini tidak dapat dicegah.

Terinfeksi HIV, virus penyebab AIDS, diketahui dapat meningkatkan risiko Anda, jadi salah satu cara untuk membatasi risiko Anda adalah dengan menghindari faktor risiko HIV yang diketahui, seperti penggunaan narkoba suntik atau hubungan seks tanpa kondom dengan pasangan seksual yang tidak diketahui.

Faktor risiko lain untuk HL adalah infeksi virus Epstein-Barr (penyebab mononukleosis menular, atau mono), tetapi tidak ada cara yang diketahui untuk mencegah infeksi ini.

Ramalan cuaca

Penyakit Hodgkin pada anak-anak memiliki prognosis yang berbeda, yang terutama bergantung pada stadium saat pengobatan dimulai. Pada bentuk lokal limfogranulomatosis (IA, IIA), pemulihan total mungkin terjadi pada 70-80% anak, meskipun remisi total tercapai pada 90%. Pemulihan hanya dapat didiskusikan 10 tahun setelah selesainya pengobatan primer yang berhasil. Sebagian besar kekambuhan terjadi dalam 3-4 tahun pertama setelah terapi berakhir. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun pada stadium 1 atau 2a adalah sekitar 90%; di sisi lain, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk penyakit stadium 4 adalah sekitar 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]