Lupus eritematosus dan nefritis lupus - Pengobatan

Pengobatan lupus eritematosus dan nefritis lupus bergantung pada aktivitas penyakit, varian klinis dan morfologis nefritis. Biopsi ginjal diperlukan untuk menentukan karakteristik perubahan morfologis guna memilih terapi yang adekuat, serta untuk menilai prognosis penyakit. Pengobatan nefritis lupus harus sesuai dengan aktivitas penyakit: semakin tinggi aktivitas dan semakin parah tanda klinis dan morfologis penyakit, semakin dini terapi aktif harus diresepkan. Kemajuan signifikan dalam pengobatan nefritis lupus telah dicapai selama 20 tahun terakhir karena pengembangan rejimen terapi yang kompleks, yang terutama mencakup dua kelompok obat.

• Glukokortikoid.
  • Pemberian metilprednisolon atau prednisolon dosis "kejutan" secara intravena (terapi denyut dengan glukokortikoid) mempercepat pencapaian efek pada pasien dengan aktivitas penyakit tinggi dan memungkinkan pengurangan durasi pemberian oral dalam dosis tinggi, yang mengurangi risiko timbulnya reaksi yang merugikan. Jika terjadi sindrom nefrotik, penurunan fungsi ginjal yang cepat, atau terutama dalam kombinasi keduanya, terapi denyut dibenarkan pada awal penyakit.
  • Setelah terapi denyut nadi, untuk mencapai efek yang stabil, perlu untuk terus mengonsumsi glukokortikoid secara oral dengan dosis 0,5-1,0 mg/kg. Namun, penggunaan glukokortikoid jangka panjang menyebabkan perkembangan komplikasi yang parah, terkadang mengancam jiwa.
  • Hipertensi arteri berat yang terjadi bersamaan tidak dianggap sebagai kontraindikasi terhadap pemberian glukokortikoid, karena dalam kebanyakan kasus hal ini berfungsi sebagai cerminan aktivitas proses dan menghilang selama remisi penyakit.
• Sitostatika merupakan kelompok obat kedua yang penggunaannya dibenarkan secara patogenetik pada nefritis lupus. Agen alkilasi (siklofosfamid, lebih jarang klorbutin) dan antimetabolit (azatioprin) terutama diresepkan. Mikofenolat mofetil semakin banyak digunakan akhir-akhir ini.
  • Di antara sitostatika, preferensi diberikan kepada siklofosfamid, yang diberikan secara oral atau intravena (terapi denyut). Terapi siklofosfamid diindikasikan untuk bentuk nefritis lupus aktif, terutama untuk nefritis lupus yang berkembang cepat dengan tanda-tanda morfologi kelas IV.
  • Azathioprine biasanya digunakan untuk bentuk yang progresif lambat dan untuk terapi pemeliharaan.
  • Mycophenolate mofetil adalah sitostatik selektif dengan efek klinis yang mirip dengan azathioprine; obat ini diresepkan untuk nefritis lupus aktif sebagai alternatif azathioprine dan cyclophosphamide.
  • Siklosporin A lebih unggul daripada glukokortikoid dalam efek klinis karena kemampuannya untuk menekan produksi interleukin-2 dengan memblokir sel T-helper, namun, efeknya pada sintesis antibodi terhadap DNA asli sangat minimal. Keadaan ini, serta nefrotoksisitas, membatasi keberhasilan penggunaannya pada lupus akut. Siklosporin A dapat digunakan dalam bentuk nefritis lupus yang berkembang perlahan yang terjadi tanpa hipertensi arteri yang parah dan sklerosis jaringan ginjal yang nyata, serta dalam terapi pemeliharaan sebagai obat yang memungkinkan pengurangan dosis glukokortikoid, dan untuk mengurangi proteinuria pada pasien dengan sindrom nefrotik yang parah.
• Dasar teori pemberian y-globulin intravena dianggap sebagai perubahan struktur anti-idiotipe oleh antibodi anti-idiotipe. Obat-obatan ini hanya digunakan pada kasus-kasus yang resistan terhadap terapi imunosupresif konvensional. Namun, setelah perbaikan, sering terjadi kekambuhan, dan pasien dengan sindrom nefrotik mengalami penurunan sementara fungsi ginjal, dalam beberapa kasus sebagai akibat dari efek osmotik glukosa.

Kadang-kadang antikoagulan digunakan dalam pengobatan kompleks nefritis lupus. Obat aminoquinoline untuk menekan aktivitas nefritis lupus tidak efektif, dan hanya diresepkan untuk bentuk perifer lupus eritematosus sistemik. NSAID, yang tetap relevan untuk manifestasi ekstrarenal penyakit ini, tidak digunakan untuk nefritis lupus karena obat ini dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus. Di antara metode pengobatan ekstrakorporeal, plasmaferesis tetap relevan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan modern untuk nefritis lupus

Pengobatan modern nefritis lupus (baik pada awal maupun selama eksaserbasi) terdiri dari periode terapi imunosupresif intensif (terapi induksi) dan periode berikutnya berupa terapi pemeliharaan jangka panjang dan kurang intensif. Tujuan terapi induksi adalah untuk memperlambat perkembangan kerusakan, memulihkan fungsi ginjal, dan menginduksi remisi nefritis lupus dengan mengendalikan aktivitas imunologis dari proses tersebut. Untuk mengonsolidasikan remisi dan mencegah eksaserbasi, terapi pemeliharaan diresepkan dengan obat-obatan atau rejimen pengobatan dengan risiko komplikasi yang lebih rendah.

Terapi induksi bentuk aktif nefritis lupus terdiri dari pemberian terapi denyut gabungan dengan glukokortikoid dan siklofosfamid, dan terapi pemeliharaan dapat berupa kelanjutan terapi denyut dengan siklofosfamid dalam dosis yang lebih kecil dan pada interval yang lebih panjang, atau penggantian yang terakhir dengan azatioprin atau mikofenolat mofetil. Kriteria respons terhadap terapi induksi dalam bentuk proliferatif nefritis lupus adalah penurunan hematuria, leukosituria dan jumlah silinder seluler dalam sedimen urin, penurunan atau setidaknya stabilisasi konsentrasi kreatinin dalam darah (pada pasien dengan perubahan morfologi ireversibel pada jaringan ginjal, normalisasi kandungan kreatinin dalam darah mungkin tidak terjadi), serta penurunan proteinuria. Namun, penurunan maksimum ekskresi protein terjadi setelah periode waktu yang jauh lebih lama daripada penurunan "aktivitas" sedimen urin dan bahkan peningkatan fungsi ginjal. Remisi nefritis lupus didefinisikan sebagai sedimen urin yang "tidak aktif"; konsentrasi kreatinin darah tidak lebih dari 1,4 mg/dL dan proteinuria harian tidak lebih dari 330 mg.

Selain terapi imunosupresif, terapi renoprotektif juga diindikasikan untuk nefritis lupus, yang bertujuan untuk mengurangi risiko perkembangan nefritis non-imun yang disebabkan oleh hipertensi intraglomerulus pada glomeruli yang diawetkan.

• Untuk tujuan ini, inhibitor ACE dan penghambat reseptor angiotensin II diresepkan, yang selain mempunyai efek antihipertensi, juga mempunyai efek antiproteinurik.
• Metode renoproteksi lainnya adalah pengendalian hiperlipidemia (yang perkembangannya dikaitkan dengan adanya sindrom nefrotik dan/atau antibodi antifosfolipid), yang mana obat penurun lipid diresepkan.

Pengobatan nefritis lupus, terutama bentuk aktifnya, melibatkan pemberian terapi imunosupresif.

• Untuk pengobatan nefritis lupus yang progresif cepat, yang prognosisnya tidak baik dan bergantung pada penerapan
  terapi aktif maksimal yang tepat waktu, siklofosfamid dalam bentuk terapi denyut dianggap sebagai obat pilihan.
  • Obat-obatan diberikan dengan dosis 15-20 mg/kg berat badan yang disesuaikan dengan konsentrasi kreatinin dalam darah dan SCF (jika kadar kreatinin dalam darah 350 μmol/l atau lebih dan SCF 50 ml/menit atau kurang, dosis harus dikurangi 2 kali) dengan interval 3-4 minggu dalam kombinasi dengan terapi glukokortikoid. Terapi denyut dengan siklofosfamid harus dilakukan terus menerus selama minimal 6 bulan (satu sesi terapi denyut per bulan), dan kemudian - tergantung pada dinamika parameter klinis dan laboratorium: dengan pemulihan fungsi ginjal yang lengkap dan manifestasi minimal sindrom urin (tidak adanya hematuria), dosis siklofosfamid dapat dikurangi dan interval antara sesi terapi denyut dapat ditingkatkan (setelah 2, kemudian setelah 3 bulan) dengan penghentian obat secara lengkap berikutnya.
  • Sesi pertama terapi denyut siklofosfamid sebaiknya dikombinasikan dengan terapi denyut metilprednisolon (1 g selama 3 hari), bersamaan dengan pemberian prednisolon oral dengan dosis 1 mg/kg berat badan per hari. Denyut metilprednisolon dapat diulang dalam situasi di mana ada kebutuhan untuk segera mengurangi dosis glukokortikoid yang diberikan secara oral (karena komplikasi), dan aktivitas prosesnya tetap tinggi. Setelah pemberian metilprednisolon intravena, dosis prednisolon oral dapat dikurangi secara signifikan. Prednisolon harus dilanjutkan secara oral dengan dosis harian 1 mg/kg berat badan per hari selama 6-8 minggu, secara bertahap dikurangi selama 6 bulan menjadi 20-30 mg/hari dan dalam 6 bulan berikutnya menjadi dosis pemeliharaan 5-10 mg/hari, yang harus diminum selama 2-3 tahun, dan terkadang 5 tahun dan seumur hidup. Biasanya, dengan terapi tersebut untuk nefritis lupus yang berkembang cepat, remisi klinis dan laboratorium dicapai dalam waktu 1,5-2 tahun.
  • Jika terjadi perkembangan gagal ginjal yang cepat, plasmaferesis dapat dilakukan (3 kali seminggu selama 1-3 minggu atau sekali setiap 2-3 minggu, total 6-8 prosedur), sebaiknya dengan penggantian plasma yang dikeluarkan dengan volume plasma beku segar yang memadai dengan laju 15-20 mg/kg berat badan. Plasmaferesis digunakan untuk membuang imunoreaktan yang bersirkulasi, tetapi belum ada konsensus mengenai kelayakan penggunaannya pada nefritis lupus.
  • Jika perlu, terapi imunosupresif harus diberikan bersamaan dengan sesi hemodialisis. Jika tanda klinis dan laboratorium sindrom DIC terdeteksi, infus plasma beku segar (atau plasmaferesis) diindikasikan bersamaan dengan pemberian antikoagulan (heparin), agen antiplatelet, inhibitor proteolisis, dan agen reologi. Hipertensi arteri perlu dikoreksi dengan penggunaan ACE inhibitor secara wajib.
• Pada kasus varian nefritis lupus yang progresif lambat dengan sindrom nefrotik atau sindrom urin aktif, varian morfologi penyakit apa pun mungkin terjadi.
  • Pendekatan pengobatan untuk nefritis lupus difus atau fokal dan glomerulonefritis mesangiokapiler harus hampir sama agresifnya dengan pendekatan pengobatan untuk nefritis lupus yang progresif cepat, karena jika terapi tidak memadai, penyakit ini dapat berkembang menjadi gagal ginjal.
  • Pada varian morfologi lain (membranosa dan mesangioproliferatif), regimen imunosupresi mungkin lebih ringan: terapi denyut gabungan dengan metilprednisolon dan siklofosfamid pada awal pengobatan, diikuti oleh prednisolon dengan dosis 0,5 mg/kg berat badan per hari, dikombinasikan dengan terapi denyut dengan siklofosfamid atau prednisolon dengan dosis 50-60 mg/hari + siklofosfamid dengan dosis 100-150 mg/hari secara oral selama 2-3 bulan. Kemudian dosis harian prednisolon dikurangi menjadi 20-30 mg, dan siklofosfamid menjadi 100-50 mg (atau diganti dengan azatioprin dengan dosis yang sama) dan pengobatan dilanjutkan hingga remisi tercapai.
  • Jika tidak ada konfirmasi morfologis nefritis lupus, indikasi untuk terapi aktif meliputi sindrom nefrotik, eritrosituria berat, hipertensi arteri, dan tanda-tanda disfungsi ginjal. Dalam kasus proteinuria terisolasi dengan eritrosituria minor, pengobatan yang kurang aktif dimungkinkan (monoterapi dengan prednisolon dengan dosis 50-60 mg/hari), tetapi dalam kasus sindrom urin yang resistan terhadap pengobatan (berlangsung selama lebih dari 8 minggu), obat sitostatik harus ditambahkan ke terapi.

Dosis kortikosteroid dan sitostatika harus dikurangi sangat lambat (jauh lebih lambat daripada pada nefritis Bright). Setelah mencapai remisi, terapi pemeliharaan jangka panjang diperlukan dalam kasus apa pun. Indikasi untuk menghentikan terapi imunosupresif, terlepas dari bentuk klinis dan morfologis penyakit, adalah tidak adanya tanda-tanda aktivitas nefritis (proteinuria tidak lebih dari 0,5 g/hari tanpa eritrosituria) dan tanda-tanda serologis aktivitas penyakit selama minimal 2 tahun.

Terapi penggantian ginjal untuk nefritis lupus

Saat ini, hanya 10-15% pasien lupus nefritis yang mengalami gagal ginjal terminal. Jika sudah terjadi, diperlukan terapi penggantian ginjal - dialisis dan transplantasi ginjal.

Sekitar 30-35% pasien dengan nefritis lupus yang telah mencapai gagal ginjal terminal mengalami remisi lupus eritematosus sistemik. Namun, ciri stadium terminal nefritis lupus, berbeda dengan glomerulonefritis kronis, adalah aktivitas tinggi yang terus-menerus dari proses lupus dalam beberapa kasus, yang diwakili oleh gejala ekstrarenal (atau kelainan laboratorium terisolasi, umumnya bertahan pada sekitar 30% pasien yang menjalani hemodialisis), meskipun terjadi perkembangan nefrosklerosis, yang menentukan perlunya melanjutkan terapi imunosupresif dengan latar belakang hemodialisis. Kelangsungan hidup pasien dengan nefritis lupus yang menjalani dialisis sebanding dengan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit lain dan bervariasi dari 70 hingga 90% (kelangsungan hidup 5 tahun). Jenis terapi dialisis (hemodialisis atau PD) tidak memengaruhi kelangsungan hidup.

Transplantasi ginjal dilakukan pada pasien dengan gambaran klinis uremia yang parah, tentu saja tanpa adanya tanda-tanda lupus eritematosus sistemik aktif. Hasil transplantasi sebanding dengan hasil pada kelompok pasien lainnya.