Otitis media purulen kronis

Otitis media purulen kronis adalah penyakit serius dengan adanya infeksi bakteri di telinga tengah. Biasanya, ini adalah konsekuensi dari otitis media akut yang tidak diobati, terutama dalam 5 tahun pertama kehidupan seorang anak, ketika perubahan pasca-inflamasi yang terbentuk pada selaput lendir dan struktur telinga tengah berkontribusi pada kronisitas proses tersebut. WHO memberikan definisi otitis media purulen kronis berikut: adanya sekret konstan dari telinga melalui perforasi di gendang telinga selama lebih dari 2 minggu. Dalam laporan yang sama, WHO mencatat bahwa Asosiasi Ahli THT bersikeras untuk menambah periode ini menjadi 4 minggu. Biasanya, tanpa pengobatan yang memadai untuk otitis kronis, keluarnya sekret purulen diamati selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Proses patologis mengarah pada kerusakan struktur tulang telinga tengah dan kehilangan pendengaran progresif.

Epidemiologi

Menurut WHO, 65-330 juta orang menderita otitis media purulen kronik, 60% dari mereka (39-200 juta) mengalami gangguan pendengaran yang signifikan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab otitis media supuratif kronis

Komposisi flora pada otitis media purulen kronis berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media akut. Otitis media purulen kronis sering disebabkan oleh beberapa patogen secara bersamaan. Di antaranya adalah aerob: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Dalam kasus eksaserbasi umum otitis media purulen kronis, anaerob jarang diisolasi, biasanya merupakan perwakilan dari genus Peptostreptococcus. Namun, anaerob lebih umum terjadi pada kolesteatoma, karena kondisi di dalam matriksnya lebih mendukung keberadaannya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktor risiko

Berbagai faktor menyebabkan perkembangan otitis media purulen kronik: infeksi (bakteri, virus, jamur), mekanik, kimia, termal, radiasi, dan lain-lain. Otitis media purulen kronik biasanya merupakan konsekuensi dari otitis media akut yang tidak diobati atau tidak diobati dengan baik.

Penyebab otitis media purulen kronis dapat berupa strain patogen virulen yang resistan terhadap obat antibakteri, proses sikatrikial di rongga timpani akibat otitis media akut berulang, disfungsi tuba auditorius. Transisi otitis media akut menjadi kronis juga dapat difasilitasi oleh kondisi imunodefisiensi: sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS), pengobatan jangka panjang dengan obat kemoterapi, dll.), kehamilan, penyakit darah, penyakit endokrin (diabetes melitus, hipotiroidisme), penyakit saluran pernapasan atas (kelengkungan septum hidung, adenoid, dll.), penyebab iatrogenik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala otitis media supuratif kronis

Pasien biasanya mengeluhkan keluarnya cairan purulen secara berkala atau terus-menerus dari telinga, kehilangan pendengaran, nyeri telinga berkala, sensasi bising di telinga, dan pusing. Namun, dalam beberapa kasus, gejala-gejala ini mungkin tidak ada. Keluarnya cairan dari telinga sebagian besar mukopurulen, dengan adanya granulasi dan polip - dapat menjadi purulen berdarah. Perjalanan mesotimpanitis biasanya lebih menguntungkan dibandingkan dengan epitimpanitis, dan komplikasi intrakranial yang parah lebih jarang diamati. Penyebab eksaserbasi proses tersebut dapat berupa pilek, air yang masuk ke telinga, penyakit hidung dan nasofaring. Dalam kasus ini, keluarnya cairan purulen meningkat, suhu tubuh meningkat, perasaan berdenyut di telinga muncul, terkadang nyeri ringan.

Pada epitimpanitis, proses inflamasi terlokalisasi terutama di ruang supratimpani: prosesus attik dan mastoid, perforasi biasanya terletak di bagian gendang telinga yang rileks, tetapi dapat juga menyebar ke area lain. Epitimpanitis ditandai dengan perjalanan penyakit yang lebih parah dibandingkan dengan mesotimpanitis. Proses purulen terjadi di area yang kaya akan kantong sempit dan berliku-liku yang dibentuk oleh lipatan selaput lendir dan tulang-tulang pendengaran. Dalam bentuk ini, kerusakan pada struktur tulang telinga tengah diamati. Karies pada dinding tulang attik, aditus, antrum, dan sel-sel mammillary berkembang.

Pada epitimpanitis, pasien biasanya mengeluhkan keluarnya cairan bernanah dari telinga, biasanya berbau busuk, dan gangguan pendengaran. Nyeri telinga dan sakit kepala tidak umum terjadi pada epitimpanitis tanpa komplikasi; kehadirannya biasanya menunjukkan komplikasi. Jika kapsul kanalis semisirkularis lateralis terkena karies, pasien mungkin mengeluh pusing. Kerusakan dinding tulang kanalis fasialis dapat menyebabkan paresis saraf fasialis. Jika pasien epitimianitis mengalami sakit kepala, paresis saraf fasialis, atau gangguan vestibular, pasien harus segera dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan dan pengobatan.

Secara umum diterima bahwa gejala khas otitis media purulen kronis adalah gangguan pendengaran konduktif. Namun, dengan perjalanan penyakit jangka panjang, bentuk campuran gangguan pendengaran sering diamati. Penyebab perkembangan bentuk campuran gangguan pendengaran dianggap sebagai efek mediator inflamasi pada telinga bagian dalam melalui jendela labirin. Telah terbukti bahwa permeabilitas jendela pada otitis media purulen kronis meningkat. Pada tingkat morfologis, hilangnya sel-sel rambut luar dan dalam di ikal basal terdeteksi. Selain itu, selama peradangan, ada penurunan aliran darah di koklea. Mediator inflamasi aktif - histamin juga dapat memengaruhi persarafan eferen sel-sel rambut luar, dan radikal bebas dapat secara langsung merusak sel-sel rambut. Pada saat yang sama, endotoksin memblokir Na-K-ATPase dan mengubah komposisi ionik endolimfe.

Tingkat keparahan kehilangan pendengaran sensorineural pada otitis media purulen kronis bergantung pada usia pasien dan durasi penyakit, dan lebih terasa pada frekuensi tinggi (lokasi dekat sel-sel rambut yang bertanggung jawab atas persepsi frekuensi tinggi dengan jendela vestibular).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formulir

Berdasarkan perjalanan klinis dan beratnya penyakit, terdapat 2 bentuk otitis media purulen kronik:

• mesotympanitis (otitis media purulen tubotimpani kronis);
• epitimpanitis (otitis media purulen epitimpanoantral kronis).

Perbedaan mendasar antara kedua bentuk ini adalah bahwa pada mesotimpanitis, selaput lendir terpengaruh, dan tulang selalu utuh, sedangkan pada epitimpanitis, prosesnya meluas ke struktur tulang telinga tengah. Pada mesotimpanitis, prosesnya terutama melibatkan selaput lendir bagian tengah dan bawah rongga timpani, serta area tabung pendengaran. Dalam bentuk ini, bagian gendang telinga yang tidak teregang tetap dipertahankan, dan perforasi biasanya terletak di bagian gendang telinga yang teregang.

Dalam kebanyakan kasus, epitimpanitis disertai dengan tumpahan kolesteatoma. Kolesteatoma adalah pembentukan epidermis berwarna putih mutiara, biasanya memiliki membran jaringan ikat (matriks) yang ditutupi dengan epitel skuamosa berlapis, berdekatan erat dengan tulang dan sering tumbuh ke dalamnya. Kolesteatoma terbentuk sebagai akibat dari pertumbuhan epidermis liang telinga luar ke dalam rongga telinga tengah melalui perforasi marginal gendang telinga. Dengan demikian, epidermis membentuk membran kolesteatoma. Lapisan epidermis terus tumbuh dan terkelupas, dan di bawah pengaruh efek iritasi nanah dan produk pembusukan, proses ini meningkat. Massa kolesteatoma tumbuh, yang menyebabkan kolesteatoma mulai menekan jaringan di sekitarnya, menghancurkannya. Kolesteatoma dibagi berdasarkan lokalisasi menjadi:

• loteng;
• kolesteatoma sinus;
• kolesteatoma retraksi pars tensa.

Kolesteatoma attik didefinisikan oleh retraksi atau perforasi pada pars flaccidum membran timpani. Kolesteatoma ini meluas ke attik, aditus, dan kadang-kadang ke antrum, prosesus mammillary, atau rongga timpani.

Kolesteatoma sinus ditemukan pada perforasi posterosuperior atau retraksi bagian tegang membran timpani. Kolesteatoma meluas ke sinus timpani dan bagian posterior rongga timpani dan dari sana di bawah inkus dan ke dalam attik, aditus, atau antrum.

Kolesteatoma retraksi pars tensa ditemukan pada retraksi atau perforasi seluruh pars tensa, termasuk lubang tuba auditorius. Kolesteatoma ini meluas ke loteng di bawah lipatan maleus dan badan inkus atau kepala maleus.

Kolesteatoma dibagi berdasarkan asal menjadi:

• kantong retraksi;
• kolesteatoma primer (mirip dengan kista epidermoid);
• kolesteatoma implantasi.

Kantong retraksi merupakan penyebab perkembangan kolesteatoma pada 80% kasus. Penyebab perkembangan kantong retraksi dapat berupa proses inflamasi pada saluran pernapasan atas, tekanan negatif pada rongga telinga tengah, atrofi lamina propria gendang telinga, dan disfungsi epitel berlapis-lapis gendang telinga.

Ada 3 tahap dalam perkembangan kantong retraksi:

• Tahap 1 - kantong retraksi stabil. Pendengaran terjaga, bagian bawah kantong dapat diperiksa dengan mudah. Perawatannya konservatif.
• Tahap 2 - kantong retraksi tidak stabil. Pendengaran masih terjaga, hipotrofi gendang telinga terlihat. Penanganannya adalah dengan menghentikan pemasangan tabung timpanostomi.
• Tahap 3 - kantong retraksi tidak stabil. Kerangka cincin tulang terkikis. Kantong retraksi menyatu dengan dinding promontorium, tanda-tanda peradangan muncul. Penanganan: timpanoplasti dan penguatan gendang telinga.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Meskipun telah dilakukan terapi antibakteri, otitis media purulen kronis tetap menjadi penyebab utama gangguan pendengaran. Selain itu, proses ini dapat menyebabkan komplikasi infeksi serius seperti mastoiditis, meningitis, abses otak, trombosis sinus. Sejumlah besar struktur anatomi mengalami perubahan pada setiap eksaserbasi otitis media purulen kronis. Karena ancaman timbulnya komplikasi ini dan kebutuhan untuk mempertahankan struktur anatomi, algoritma yang ketat untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit ini harus diikuti.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik otitis media supuratif kronis

Otoskopi dianggap sebagai metode penyaringan untuk mendeteksi otitis media purulen kronis.

Tindakan diagnostik untuk otitis media purulen kronis meliputi:

• pemeriksaan otolaringologi umum, menggunakan endoskopi atau otomikroskopi setelah pembersihan menyeluruh liang telinga:
• pemeriksaan audiologi, termasuk timnanometri, yang memungkinkan penilaian fungsi tabung pendengaran;
• Manuver Valsava untuk mendorong sekresi ke dalam liang telinga:
• studi wajib tentang flora dan sensitivitasnya terhadap antibiotik;
• tes fistula;
• Pemindaian CT tulang temporal.

[ 28 ], [ 29 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding harus dibuat antara mesotimpapitis dan epitimpapitis.

Jika terdapat gejala neurologis, konsultasi dengan ahli saraf diperlukan.

Pengobatan otitis media supuratif kronis

Tujuan pengobatan: menghilangkan sumber infeksi dan meningkatkan pendengaran.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi rawat inap darurat adalah komplikasi otitis media purulen kronik, seperti komplikasi intrakranial (abses otak, meningitis, arachnoiditis, dan lain-lain), paresis saraf wajah, mastoiditis, dan lain-lain.

Perawatan non-obat

Pengobatan konservatif pada kasus kolesteatoma, yaitu dengan mencuci rongga telinga tengah, tidak selalu dibenarkan, karena justru merangsang pertumbuhan epidermis dan memperparah kolesteatoma ke bagian yang lebih dalam.

Pengobatan konservatif otitis media kronis hanya tepat untuk otitis media kronis dengan keluarnya cairan (eksaserbasi penyakit, mukositis (proses eksudatif kronis). Pada saat yang sama, pengobatan konservatif harus dianggap hanya sebagai persiapan pra operasi, karena setiap eksaserbasi menyebabkan perkembangan perubahan fibrosa dengan tingkat keparahan yang bervariasi di telinga tengah. Jika operasi ditunda untuk waktu yang lama, konsekuensi dari otitis media purulen kronis tidak memungkinkan untuk memperoleh efek fungsional maksimum dari operasi peningkatan pendengaran, bahkan dengan gangguan kecil pada sistem penghantar suara telinga tengah. Setelah menghilangkan eksaserbasi, timpanoplasti dilakukan atau tahap sanitasi dikombinasikan dengan timpanoplasti.

Perawatan konservatif otitis media purulen kronis (persiapan pra operasi) biasanya dilakukan pada tahap rawat jalan. Sebelum dirawat di rumah sakit, semua pasien diperlihatkan prosedur perawatan berikut:

• manuver Valsalva terapeutik;
• kebersihan telinga secara teratur dengan membilas dan mengeringkannya;
• antibiotik secara lokal.

Pembersihan telinga secara menyeluruh diikuti dengan pembilasan dilakukan dengan larutan natrium klorida 0,9% atau larutan siprofloksasin (20 ml setiap pembilasan).

Jenis lavage ini menggabungkan pembuangan cairan secara mekanis dan tindakan antibiotik lokal pada jaringan yang meradang. Irigasi dengan ciprofloxacin pada janji temu rawat jalan harus dikombinasikan dengan penggunaan antibiotik topikal dalam bentuk obat tetes telinga oleh pasien sendiri di rumah. Jika eksaserbasi belum hilang dalam 2-3 hari pengobatan atau, terlebih lagi, gejala seperti nyeri, dinding posterior-superior liang telinga luar yang menjorok atau gejala serebral umum telah muncul, maka ini memerlukan intervensi bedah yang mendesak.

Kembali ke persiapan pra operasi, perlu dicatat bahwa tujuannya adalah untuk menghentikan proses inflamasi di telinga tengah dan menciptakan kondisi untuk intervensi bedah lebih lanjut.

Berdasarkan durasi penggunaan antibiotik yang wajar dan untuk menghindari penambahan infeksi jamur, dianjurkan pengobatan konservatif selama 7 hingga 10 hari.

Perawatan Obat

Penggunaan antibiotik untuk mengobati eksaserbasi otitis media purulen kronis, untuk persiapan operasi telinga, atau untuk mencegah komplikasi setelah timpanoplasti merupakan masalah kontroversial. Seringkali keputusan dibuat berdasarkan preferensi individu.

Pengobatan lokal dengan antibiotik atau antiseptik yang dikombinasikan dengan kebersihan telinga yang menyeluruh lebih efektif dalam menghilangkan otorea daripada tidak ada pengobatan atau kebersihan telinga saja. Pengobatan lokal dengan antibiotik atau antiseptik lebih efektif daripada pengobatan dengan antibiotik sistemik. Pengobatan gabungan dengan antibiotik lokal dan sistemik tidak dianggap lebih efektif daripada pengobatan dengan obat antibakteri lokal saja. Penggunaan kuinolon secara lokal lebih efektif daripada antibiotik lainnya.

Sebelum operasi, diberikan obat tetes telinga selama 10 hari. Saat ini, banyak obat tetes telinga di pasaran, yang biasanya berupa larutan antibiotik untuk penggunaan lokal, terkadang dikombinasikan dengan glukokortikoid. Perlu diingat bahwa banyak di antaranya mengandung antibiotik aminoglikosida (gentamisin, framycetin, neomisin). Data tentang studi permeabilitas membran koklea pada hewan percobaan membuktikan kemungkinan efek ototoksik aminoglikosida pada telinga bagian dalam ketika diberikan secara transtimpani. Karena alasan ini, penggunaan obat tetes yang mengandung aminoglikosida pada gendang telinga yang berlubang harus ditinggalkan. Obat tetes ini hanya digunakan untuk otitis media eksternal dan akut tanpa perforasi gendang telinga. Sedangkan untuk obat tetes yang mengandung rifamisin, norfloksasin atau siprofloksasin, saat ini dianggap sebagai satu-satunya obat tetes telinga yang dapat digunakan dengan aman untuk otitis media perforasi.

Perawatan bedah

Tujuan intervensi bedah adalah untuk mengembalikan fungsi telinga tengah dan mencegah infeksi masuk ke dalamnya. Jika pengobatan konservatif terbukti tidak efektif dan eksaserbasi belum teratasi, maka intervensi bedah diindikasikan, yang dapat menggabungkan tahap sanitasi, rekonstruksi, dan peningkatan pendengaran (jika memungkinkan). Ini dapat berupa atiko-antrotomi terpisah dengan timpanoplasti, atikotomi, aditotomi atau, dalam kasus ekstrem, operasi radikal, tetapi dengan obliterasi wajib tabung pendengaran atau pembentukan rongga timpani kecil. Tidak ada aturan yang dapat digunakan untuk menentukan durasi pengobatan konservatif dalam upaya menghilangkan eksaserbasi. Itu tergantung pada durasi dan sifat proses inflamasi sebelum pengobatan, adanya komplikasi atau kemungkinan perkembangannya. Tentu saja, intervensi bedah pada telinga yang "kering" akan lebih lembut, karena mastoidektomi mungkin dapat dihindari. Hasil intervensi tersebut pada telinga yang "kering" setelah timpanoplasti tanpa mastoidektomi lebih baik.

Namun, bahkan telinga yang "kering" dengan gendang telinga yang berlubang adalah bidang bedah yang asepsisnya tidak dapat dipastikan. Terlepas dari ada atau tidaknya sekret purulen, 20% pasien ditemukan memiliki mikroorganisme yang bereaksi buruk terhadap terapi antibiotik sistemik konvensional. Itulah sebabnya operasi semacam itu dianggap "diinseminasi bersyarat"; operasi tersebut memerlukan persiapan praoperasi dan profilaksis antibiotik pascaoperasi.

Secara tradisional, otitis media purulen kronis dan kolesteatoma diobati dengan operasi radikal pada telinga tengah.

Tentu saja, yang terpenting adalah pencegahan kolesteatoma, dan oleh karena itu tesis tentang operasi telinga dini harus menjadi yang pertama. Dalam kebanyakan kasus, penguatan gendang telinga di area kantong retraksi dengan tulang rawan mencegah perkembangan retraksi dan kolesteatoma, tetapi dalam kasus ini dokter harus meyakinkan pasien tentang perlunya intervensi bedah, karena pada tahap ini kualitas hidup pasien praktis tidak terpengaruh. Namun, harus diingat bahwa kantong retraksi tidak akan serta merta berkembang dan mengarah pada perkembangan kolesteatoma. Meskipun demikian, perkembangan proses tersebut hanya dapat dipantau dengan kontrol yang memadai. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemantauan terhadap pasien, sebaiknya di institusi medis yang sama, serta dokumentasi video dari temuannya.

Momen kunci kedua untuk memilih strategi intervensi bedah dianggap sebagai CT tulang temporal. Sayangnya, dalam kaitannya dengan kolesteatoma, spesifisitas diagnostik dan sensitivitas metode ini hampir sama dengan indikator untuk granulasi dan jaringan fibrosa. Dengan tanda-tanda kolesteatoma otoskopi yang tidak signifikan, CT kehilangan signifikansi diagnostiknya dan tetap menjadi peta fitur anatomi pasien tertentu. Hal ini mengarah pada fakta bahwa setiap penggelapan di area sel antrum atau mastoid sering diartikan sebagai kolesteatoma. Di Rusia, hal ini, sebagai suatu peraturan, mendorong ahli bedah oto untuk memilih pendekatan di belakang telinga dan intervensi radikal.

Poin penting ketiga adalah pilihan akses bedah. Dalam kebanyakan kasus, dengan proses kronis di telinga, proses sklerotik yang jelas diamati di area sel periantral. Antrum, sebagai aturan, berukuran kecil dan untuk mendekatinya melalui rute di belakang telinga, perlu untuk membuka massa tulang sklerotik yang cukup besar. Jadi, dalam kasus pendekatan di belakang telinga dan pengangkatan dinding posterior liang pendengaran eksternal, ukuran besar rongga pascaoperasi telah ditentukan sebelumnya. Dalam hal ini, pendekatan endaural lebih disukai, kecuali untuk kasus kolesteatoma yang luas dengan fistula kanalis semisirkularis lateral atau paresis saraf wajah. Akses semacam itu akan memungkinkan untuk berhenti tepat waktu setelah mencapai batas kolesteatoma, menjaga struktur tulang yang tidak terpengaruh oleh proses tersebut. Hal ini, pada gilirannya, memfasilitasi restorasi intraoperatif dinding lateral loteng, aditus, dan dinding posterior saluran pendengaran eksternal menggunakan tulang rawan autologus yang diambil dari tragus atau permukaan posterior daun telinga.

Operasi berulang diperlukan jika terjadi kekambuhan kolesteatoma.

Kita tidak boleh melupakan keuntungan teknik pembedahan kolesteatoma dengan mempertahankan dinding posterior liang telinga luar sebagai cara yang paling mampu menjaga organ.

Dengan demikian, penanganan konservatif otitis media purulen kronis dianggap sebagai persiapan praoperasi untuk intervensi bedah pada telinga tengah. Semakin cepat integritas sistem telinga tengah dipulihkan, semakin utuh sistem transportasi mukosiliar, salah satu mekanisme terpenting yang memastikan fungsi normal telinga tengah, dan semakin sedikit komponen sensorineural dari gangguan pendengaran.

Manajemen lebih lanjut

Perawatan pasien pascaoperasi terdiri dari pembersihan toilet dan telinga setiap hari.

Pencegahan

Pencegahan otitis media purulen kronik terdiri dari pengobatan otitis media akut yang tepat waktu dan rasional.

[ 30 ], [ 31 ]

Ramalan cuaca

Dengan perawatan bedah yang tepat waktu, prognosisnya baik.

[ 32 ], [ 33 ]