Memilih obat untuk mengobati osteoartritis

Farmakoekonomi adalah ilmu yang bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas biaya dan hasil yang terkait dengan penggunaan obat secara ekonomi. Di negara-negara Eropa Barat, ilmu ini telah berkembang sejak tahun 60-70-an abad ke-20.

Subjek penelitian dalam farmakoekonomi adalah:

1. hasil farmakoterapi, jika memungkinkan, melakukan analisis perbandingan setidaknya dua rejimen pengobatan (teknologi) yang berbeda,
2. keamanan dan kemanjuran obat baru,
3. biaya ekonomi dalam melakukan farmakoterapi dan diagnostik,
4. statistik farmakoepidemiologi yang mencerminkan hubungan antara paparan terhadap suatu obat dan profil manfaat/risikonya selama pengobatan penyakit tertentu pada populasi tertentu setelah obat tersebut diperkenalkan ke pasar,
5. data dari uji klinis acak suatu obat pada sekelompok pasien (populasi),
6. data tentang penyediaan farmasi bagi pasien, analisis konsumsi dan perkiraan kebutuhan produk obat,
7. kebutuhan obat-obatan (dihitung secara absolut dan relatif, serta indikator ekonomi).

Objek kajian farmakoekonomi adalah:

1. biaya (dalam nilai) untuk farmakoterapi yang efektif dengan menggunakan teknologi yang berbeda, dimana salah satu teknologi terkait dengan farmakoterapi, sedangkan teknologi lainnya mungkin mencakup tindakan terapi tambahan,
2. efektivitas farmakoterapi yang dinyatakan dalam parameter kesehatan biologis (misalnya, perubahan kadar glikemia pada pasien diabetes, kadar lipidemia, perpanjangan hidup),
3. efektivitas rejimen pengobatan (ditentukan menggunakan studi farmakoepidemiologi; selama observasi, indikator efektivitas obat dan semua efek samping yang diamati dalam populasi dicatat).

Struktur umum biaya ekonomi penyakit dibagi menjadi langsung, tidak langsung dan tambahan.

1. Biaya langsung meliputi:
   • Biaya mendiagnosis penyakit.
   • Biaya obat-obatan yang dibutuhkan selama perawatan.
   • Biaya tes laboratorium.
   • Biaya menghilangkan efek samping obat.
   • Biaya per hari tempat tidur.
   • Gaji pekerja medis.
   • Biaya pengiriman obat-obatan, nutrisi pasien.
   • Biaya pembayaran tunjangan disabilitas (dari dana asuransi sosial).
2. Biaya medis tidak langsung atau tidak langsung - terkait dengan kerugian ekonomi akibat berkurangnya waktu kerja pasien, kematian dininya. Ini adalah biaya yang terkait dengan ketidakmampuan warga negara selama sakit untuk berguna bagi masyarakat, untuk berpartisipasi dalam proses produksi.
3. Biaya non-material tambahan yang terkait dengan penyakit ini disebabkan oleh pengalaman psiko-emosional pasien dan kemerosotan kualitas hidupnya (karena alasan ini, sulit untuk diukur).

Biaya ekonomi osteoartritis menjadi perhatian khusus karena besarnya beban medis, sosial, dan ekonomi pada masyarakat yang disebabkan oleh penyakit ini (bersama dengan artritis reumatoid).

Sebuah Studi tentang Biaya Penyakit Muskuloskeletal (Artritis) di Amerika Serikat

Tahun	Biaya untuk pasien dengan arthritis
	Total, miliar dolar	Langsung, % dari total biaya
Tahun 1992	64.8	23
Tahun 1995	82.4	23.6

Catatan: *59% dari biaya langsung adalah untuk perawatan sosial pasien dan kunjungan staf perawat; 15,5% dari biaya langsung adalah untuk perawatan obat, dan sebagian besarnya disebabkan oleh penggunaan NSAID.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi pertumbuhan intensif dalam penelitian farmakoekonomi, yang dikaitkan dengan sejumlah alasan, termasuk: meningkatnya biaya perawatan kesehatan, kebutuhan untuk memecahkan masalah pengobatan sejumlah penyakit (HIV, kanker), munculnya teknologi baru, peningkatan kualitas hidup, peningkatan harapan hidup, serta kebutuhan mendesak untuk menganalisis rasio biaya/efektivitas.

Metode analisis farmakoekonomi berikut ini merupakan hal mendasar bagi farmakoekonomi:

1. "Analisis efektivitas biaya" (CEA) - mengevaluasi perubahan dalam setiap parameter yang berubah dalam kondisi patofisiologis, misalnya: indikator tekanan darah, serta pengurangan biaya keuangan.
2. "Analisis biaya-manfaat" (CBA) adalah analisis ekonomi terhadap rasio biaya-manfaat, di mana manfaat yang diperoleh dari penggunaan obat tertentu dinyatakan dalam istilah moneter melalui biaya jika penghematan biaya langsung tidak langsung terlihat.
3. Analisis biaya-utilitas (CUA) merupakan analisis yang mana efek dinyatakan dalam hal utilitasnya bagi konsumen, dan biaya dari beberapa peningkatan tambahan dalam harapan hidup (misalnya, biaya satu tahun tambahan kehidupan penuh) atau indikator nilai lainnya bagi pasien diperkirakan.
4. “Minimalisasi biaya” adalah penilaian pengurangan biaya finansial pengobatan.
5. Analisis hubungan antara biaya ekonomi pengobatan dan kualitas hidup pasien, yang dinilai berdasarkan indikator jumlah tahun tambahan kualitas hidup standar (indeks QALY - Quality Adjusted Life Years).

Penilaian farmakoekonomi dapat digunakan, khususnya, untuk membuat keputusan tentang teknologi (standar) pengobatan tertentu, pendaftaran dan pembelian obat, penetapan harga, dalam menilai hasil uji klinis, dll. Dengan demikian, seringkali pengobatan lengkap dengan obat yang lebih mahal menghabiskan biaya yang jauh lebih sedikit bagi pasien dibandingkan dengan penggunaan obat yang murah, karena manifestasi efek terapeutik yang cepat dan terus-menerus serta pengurangan durasi rawat inap, karena biaya obat hanya 10-20% dari total biaya rumah sakit.

Pelaksanaan penilaian ahli terhadap obat-obatan mencakup evaluasi parameter berikut:

• Efek klinis langsung.
• Frekuensi komplikasi.
• Bertahun-tahun kehidupan terselamatkan.
• Frekuensi kecacatan menurut laporan VTEK tentang ketidakmampuan untuk bekerja.
• Perubahan kualitas hidup.
• Menyelamatkan tahun-tahun kehidupan yang "berkualitas".
• Kepuasan harapan atau preferensi pasien (40% dianggap normal).
• Indikator sosio-demografi.
• Biaya anggaran.

Hasil yang diperoleh ditafsirkan menjadi perhitungan yang menjadi dasar pengembangan daftar obat-obatan vital dan pedoman nasional bagi dokter tentang penggunaan obat-obatan, menyusun protokol untuk manajemen pasien, mengembangkan formularium obat, dan menyusun daftar formularium.

Contoh studi farmakoekonomi adalah evaluasi ekonomi meloxicam versus diclofenac, piroxicam, dan rofecoxib yang dilakukan di Inggris, yang menjadi dasar pemodelan strategi terapi dalam pengobatan osteoartritis. Analisis biaya/efektivitas dari dua NSAID tradisional dan yang paling sering diresepkan (diklofenak lepas-modifikasi dan piroxicam) dan dua inhibitor COX-2 baru (meloxicam dan rofecoxib), serta penilaian dampak obat-obatan ini pada anggaran sistem kesehatan nasional Inggris, menunjukkan hal berikut.

Premis-premis berikut dijadikan dasar untuk melakukan penelitian ini:

• Pasar global untuk NSAID untuk pengobatan osteoartritis dan artritis reumatoid adalah $12,1 miliar;
• Penyakit rematik merupakan salah satu alasan paling umum untuk mengunjungi dokter umum dan mempengaruhi satu dari sepuluh orang di seluruh dunia;
• Pada tahun 1998, 33 juta resep ditulis untuk kondisi muskuloskeletal senilai £254 juta;
• Pada tahun 1997, total biaya arthritis (jumlah biaya langsung dan tidak langsung) adalah £733 juta;
• Osteoartritis merupakan penyebab kecacatan terpenting, menduduki peringkat kedua setelah penyakit kardiovaskular sebagai penyebab kecacatan berat;
• Ada 500-600 kasus baru osteoartritis yang didiagnosis per 250.000 orang di Inggris setiap tahun;
• Prevalensi osteoartritis meningkat dari 2% pada wanita di bawah usia 45 tahun menjadi 30% pada usia 45-64 tahun dan hingga 68% di atas usia 65 tahun;
• Bagi laki-laki, angkanya masing-masing adalah 3,25 dan 58%;
• Telah ditetapkan bahwa sekitar 50% dari semua NSAID yang diresepkan ditujukan untuk mengobati nyeri akibat osteoartritis, 15% - untuk artritis reumatoid;
• Meloxicam diluncurkan di pasar Inggris pada tahun 1996;
• Studi farmakologis in vitro dan eksperimental telah menunjukkan bahwa meloxicam adalah penghambat COX-2 selektif;
• Meloxicam menyebabkan lebih sedikit efek samping gastrointestinal dibandingkan NSAID tradisional seperti diklofenak;
• kemanjuran meloxicam dan rofecoxib setara dengan NSAID tradisional;
• Penggunaan NSAID dikaitkan dengan efek samping mulai dari dispepsia ringan hingga efek ulserogenik beserta komplikasinya berupa perforasi dan pendarahan, serta komplikasi dari ginjal, hati, dan sistem kardiovaskular pada pasien yang berisiko.

Karena data pada keempat NSAID tidak dapat dikumpulkan dalam periode waktu yang sama, dua periode uji coba diperiksa: 4 minggu dan 6 bulan.

Periode studi 4 minggu. Data tentang meloxicam, diclofenac dan piroxicam (insiden efek samping dan durasi rawat inap selama periode 4 minggu) didasarkan pada hasil dari 2 uji klinis besar, double-blind, acak, kelompok paralel MELISSA dan SELECT (meloxicam 7,5 mg dibandingkan dengan NSAID non-selektif diclofenac MR - 100 mg dan piroxicam - 20 mg). Kedua uji coba mencerminkan analisis resep NSAID. Dalam studi MELISSA, 4635 pasien menerima meloxicam dan 4688 pasien menerima diclofenac, dalam studi SELECT, 4320 pasien menerima meloxicam dan 4336 pasien menerima piroxicam. Pasien yang termasuk dalam uji coba berusia lebih dari 18 tahun dan didiagnosis dengan osteoartritis, terutama yang mempengaruhi sendi pinggul, lutut, tungkai atas dan tulang belakang pada fase akut.

Periode studi 6 bulan. Data pembanding untuk rofecoxib dikumpulkan selama periode 6 bulan. Data untuk rofecoxib dan diklofenak diperoleh dari Laporan Saran Medis FDA (Uji Coba 069, n=2812). Data 6 bulan untuk meloxicam didasarkan pada hasil dua studi double-blind menggunakan obat dengan dosis 7,5 mg (n=169) dan dosis 15 mg (n=306). Perlu dicatat bahwa laporan FDA hanya mencakup data tentang efek samping gastrointestinal, sedangkan dua uji klinis untuk meloxicam mencakup data tentang semua efek samping.

Data perbandingan frekuensi perkembangan efek samping (AE) dari saluran pencernaan saat mengonsumsi NSAID kuat>meloxicam dan diklofenak - (menurut uji coba MELISSA)

Indikator	Meloksikam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Jumlah pasien yang mengonsumsi NSAID	35	4688
Jumlah rawat inap akibat kejadian buruk	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Rata-rata lama tinggal di rumah sakit akibat kejadian buruk	1,7 hari	11,3 hari
Jumlah total hari dirawat di rumah sakit karena kejadian buruk	5	121
Jumlah total hari yang dihabiskan di unit perawatan intensif karena PE	Angka 0	31

Suatu model, yang juga disebut 'pohon keputusan', digunakan untuk memodelkan biaya pengobatan dengan masing-masing NSAID, dengan mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

1. Faktor risiko untuk perkembangan efek samping gastrointestinal meliputi usia, riwayat tukak lambung, penggunaan kortikosteroid dan antikoagulan secara bersamaan.
2. Sekitar 25% individu yang mengonsumsi NSAID memiliki tukak yang dikonfirmasi secara endoskopi.
3. Meskipun efek samping yang serius (tukak, pendarahan, perforasi) relatif jarang, namun dapat menyebabkan kematian.
4. Setiap tahun di Amerika Serikat, gastropati akibat NSAID merupakan penyebab lebih dari 70.000 rawat inap dan lebih dari 7.000 kematian.

Meskipun kejadian pendarahan, ulserasi, dan perforasi rendah, biaya terkaitnya bisa signifikan (laparoskopi £848-£1200, endoskopi £139-£200, perawatan di unit perawatan intensif £910-£2500).

Biaya berbagai NSAID untuk pengobatan selama 28 hari

Persiapan	Biaya NSAID per pengobatan (£)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksikam 20 mg	3.95
Meloksikam 7,5 mg	9.33
Rofekoksib	21.58

Biaya pengobatan dengan berbagai NSAID per pasien

Persiapan	Biaya per pasien (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikam 20 mg	35
Meloksikam 7,5 mg	30

Catatan: Biaya dihitung berdasarkan harga tahun 1998.

Hasil dari studi selama 6 bulan menunjukkan bahwa meloxicam lebih murah untuk diobati (£146) daripada rofecoxib (£166), sehingga menghasilkan penghematan sebesar £3,33 per pasien per bulan. Dengan memperhitungkan konsumsi tahunan (jumlah resep yang ditulis) meloxicam, diclofenac, dan piroxicam, total penghematan biaya dengan meloxicam lebih dari £25 juta per tahun.

Konsumsi tahunan berbagai NSAID (dihitung berdasarkan jumlah resep yang diisi)

Persiapan	Jumlah resep NSAID yang ditulis untuk OA	Pangsa pasar NSAID berdasarkan volume resep, %
Meloksikam	303 900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
Diklofenak	Nomor telepon 1 184 900	Tanggal 29.09

Yang sangat menarik adalah data ringkasan dari analisis farmakoekonomi komparatif mengenai biaya pengobatan dengan NSAID generik dan bermerek yang dilakukan di Swiss.

Studi lain menganalisis indikator farmakoekonomi pengobatan celecoxib selama 6 bulan pada pasien osteoartritis dan artritis reumatoid dibandingkan dengan rejimen pengobatan lain: NSAID referensi, NSAID + penghambat pompa proton, NSAID + antagonis reseptor H2 _, NSAID + misoprostol, diklofenak/misoprostol. Untuk tujuan ini, model analitis dikembangkan - Alat Evaluasi Pengukuran Hasil Celecoxib (COMET), yang memungkinkan untuk memperkirakan dampak relatif sejumlah indikator (risiko komplikasi dari saluran pencernaan, efek dosis pada biaya pengobatan celecoxib per hari, biaya pengobatan komplikasi, risiko relatif efek samping pengobatan celecoxib dibandingkan dengan NSAID lain) pada biaya pengobatan celecoxib yang diharapkan.

Dosis rata-rata NSAID individu dan total biaya harian pengobatan NSAID

Persiapan	Dosis rata-rata (mg/hari)	Biaya rata-rata (franc Swiss) per hari
NSAID Generik
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofen	Tahun 1206	1.34
Obat Flurbiprofen	193	1.60
Semua NSAID Generik		1.49
NSAID bermerek
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Ibuprofen (obat kuat)	Tahun 1124	1.55
Tilur (Acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulida)	198	1.24
Felden (piroksikam)	24.2	1.65
Nisulida (nimesulida)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9.71	2.04
Lodin (Etodolac)	636	2.81
Apranax (naproksen)	996	2.85
Indosida (indometasin)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikam)	13.3	1.68
Proksen (naproksen)	760	2.53
Semua NSAID bermerek		1.87

Perkiraan biaya pengobatan celecoxib dan regimen lainnya selama 6 bulan

Pola memanggang	Perkiraan Biaya (Franc Swiss)
	Mutlak	Perbedaan dengan celecoxib
Selekoksib	435.06
Obat Anti Inflamasi (NSAID)	509,94 dolar AS	74.88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033.63	598.57
NSAID + H2 RA	1201.09	766.03
NSAID + BPN	1414.72	979.66

Catatan: H2 RA- antagonis reseptor H2, BPN- penghambat pompa proton.

Analisis biaya yang diharapkan tergantung pada risiko timbulnya efek samping dari saluran pencernaan menunjukkan bahwa pengobatan dengan celecoxib ditandai dengan biaya terendah; biaya yang diharapkan maksimum ditemukan saat menggunakan kombinasi NSAID + misoprostol, NSAID + H2 R dan NSAID + BPN.

Dengan demikian, dibandingkan dengan pengobatan lain yang digunakan dalam penelitian ini, terapi celecoxib menunjukkan rasio biaya/efektivitas yang optimal.

Dari tahun 1992 hingga 1995, total biaya (langsung dan tambahan) meningkat sebesar 27,1%. Dari tahun 1988 hingga 1995, total biaya meningkat sebesar 70,6%.

Dengan demikian, data yang disajikan tentang farmakoekonomi dengan menggunakan osteoartrosis sebagai contoh menunjukkan perlunya menerapkan praktik ini di Ukraina. Analisis awal tentang sikap ahli reumatologi terhadap masalah ini menunjukkan penilaian yang tidak memadai tentang pentingnya farmakoekonomi dalam kegiatan praktis mereka. Menurut hasil survei yang dilakukan selama kelas di sekolah ahli reumatologi, 34% dokter mendengar laporan tentang farmakoekonomi untuk pertama kalinya, 97% responden menggunakan pendekatan farmakoekonomi ketika memilih obat dalam kaitannya dengan kemampuan finansial pasien dan menganggap perlu untuk menerapkan pengalaman yang dikenal dalam praktik dunia di Ukraina. Namun, 53% percaya bahwa farmakoekonomi tidak boleh diperhitungkan dalam kegiatan praktis seorang ahli reumatologi. Pembentukan lebih lanjut pandangan dunia dokter dalam hal penggunaan obat yang rasional harus memiliki pendekatan sistemik, yang mencakup kegiatan administratif dan pendidikan, dimulai dengan lembaga Kementerian Kesehatan dan Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina dan diakhiri dengan dokter yang berpraktik. Tentu saja, pekerjaan tersebut harus dilakukan dengan mempertimbangkan kepentingan pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]