Meningitis

Meningitis adalah peradangan pada selaput otak atau sumsum tulang belakang. Penyakit ini sering kali bersifat menular dan merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum pada sistem saraf pusat.

Bersamaan dengan selaput, materi otak juga dapat terlibat dalam proses ini (meningoensefalitis). Gambaran klinis meningitis secara lengkap dapat berkembang dengan cepat - dalam beberapa jam atau hari (meningitis akut) atau dalam jangka waktu yang lebih lama (meningitis subakut atau kronis).

Sindrom meningitis aseptik akut adalah infeksi virus yang cukup parah dan dapat sembuh sendiri yang menyebabkan peradangan pada selaput otak. Ensefalitis adalah peradangan pada jaringan otak, biasanya disertai dengan gangguan kesadaran, gangguan kognitif, atau gejala neurologis fokal.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi meningitis

Virus merupakan patogen meningitis aseptik akut yang paling umum. Di negara-negara besar (AS), tercatat 8-12 ribu kasus setiap tahunnya. Pengenalan sistem diagnostik modern berdasarkan metode pengetikan molekuler telah memungkinkan identifikasi patogen pada 50-86% kasus.

Enterovirus dianggap sebagai penyebab 80-85% dari semua kasus meningitis yang disebabkan oleh virus. Bayi baru lahir dan anak-anak paling sering terkena karena kurangnya antibodi spesifik. Di Eropa (Finlandia), kejadian pada anak-anak di tahun pertama kehidupan mencapai 219 per 100 ribu orang per tahun, sedangkan untuk anak-anak di atas satu tahun - 19 per 100 ribu.

Arbovirus merupakan penyebab meningitis yang ditularkan oleh serangga, yang mencakup sekitar 15% dari semua kasus penyakit ini. Kelompok patogen inilah yang bertanggung jawab atas terjadinya kasus ensefalitis yang ditularkan melalui kutu.

Virus herpes dianggap sebagai penyebab 0,5-3,0% dari semua meningitis aseptik, yang sering terjadi sebagai komplikasi herpes genital primer (HSV 1 - virus herpes simpleks tipe 2) dan sangat jarang - dengan kekambuhan. Pada pasien dengan gangguan kekebalan, meningitis dapat disebabkan oleh sitomegalovirus, virus Epstein-Barr, HSV tipe 1 dan 6. Perjalanan meningoensefalitis virus yang paling parah pada pasien tanpa gangguan imunologi dikaitkan dengan infeksi HSV tipe 2; pada pasien dengan gangguan kekebalan, setiap infeksi saraf virus menjadi mengancam jiwa.

Bakteri merupakan masalah yang mendesak karena tingginya angka kematian meningitis yang disebabkan oleh bakteri. Angka kejadian di dunia sangat bervariasi dari 3 hingga 46 per 100 ribu orang, angka kematian sangat bervariasi tergantung pada patogennya dari 3-6% (Haemophilus influenzae) hingga 19-26% (Streptococcus pneumoniae) dan 22-29% (Listeria monocytogenes). Bakteri gram negatif aerobik (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) dan stafilokokus (S. aureus, S. epidermidis) menjadi patogen meningitis yang semakin penting pada pasien dengan TBI, bedah saraf, dan imunosupresi. Angka kematian meningitis yang disebabkan oleh stafilokokus berkisar antara 14 hingga 77%.

Jamur. Meningitis yang disebabkan oleh Candida paling sering terjadi; sekitar 15% pasien demam dengan kandidiasis diseminata mengalami kerusakan SSP. Faktor risiko meliputi penyakit onkologis, neutropenia, penyakit granulomatosa kronis, diabetes melitus, dan obesitas. Meningitis yang disebabkan oleh kriptokokus (Cryptococcus neoformans) juga berkembang dengan latar belakang gangguan imunologis. Sekitar 6-13% pasien AIDS mengalami meningitis yang disebabkan oleh mikroflora ini.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa penyebab meningitis?

Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, spirochetes, jamur, beberapa protozoa dan cacing.

Virus

Enterovirus, arbovirus, virus gondongan, virus koriomeningitis limfositik, virus herpes.

Bakteri

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, bakteri gram negatif aerobik - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., stafilokokus - S. aureus, S. epidermidis, bakteri lain - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaerob, difteri, Mycobacterium tuberculosis.

Spiroketa

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Jamur

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogenesis meningitis

Patogen dapat menembus ruang subaraknoid dengan berbagai cara, masing-masing dengan ciri patogenetiknya sendiri. Dalam kebanyakan kasus, mustahil untuk menetapkan mekanisme pasti penetrasi bakteri ke dalam sistem saraf pusat. Meningitis bakteri secara konvensional dibagi menjadi primer (bakteri memasuki ruang subaraknoid dari selaput lendir) dan sekunder (menyebar melalui kontak dari tempat infeksi di dekatnya, seperti organ THT, atau secara hematogen, seperti dari paru-paru atau tempat infeksi jauh lainnya). Setelah patogen menembus lapisan submukosa, mereka memasuki ruang subaraknoid dengan aliran getah bening atau darah, yang merupakan lingkungan yang ideal untuk perkembangan mereka karena suhu yang stabil, kelembaban, keberadaan nutrisi, dan tidak adanya sistem pertahanan antiinfeksi humoral dan seluler karena adanya BBB. Tidak ada batasan untuk proliferasi bakteri di ruang subaraknoid sampai mereka difagositosis oleh sel-sel mikroglia, yang bertindak sebagai makrofag jaringan di SSP dan memicu respons inflamasi. Akibat peradangan, permeabilitas kapiler SSP meningkat tajam, dan terjadi eksudasi protein dan sel, yang keberadaannya dalam LCS, bersama dengan tanda-tanda klinis, mengonfirmasi adanya meningitis.

Mekanisme utama invasi patogen ke sistem saraf pusat

• Kolonisasi selaput lendir saluran pernapasan bagian atas oleh flora patogen atau oportunistik. Pilihan saat invasi dikaitkan dengan kondisi yang tidak menguntungkan bagi mikroorganisme (hipotermia, kelelahan, maladaptasi), ketika patogen menggunakan mekanisme yang tidak diketahui untuk memasuki lapisan submukosa. Dengan aliran getah bening dan darah, patogen memasuki ruang subaraknoid.
• Cacat pada integritas jaringan dan likuorhea akibat kelainan bawaan (fistula dural) atau kelainan yang didapat (fraktur dasar tengkorak) (terutama Streptococcus pneumoniae). Biasanya, penyakit ini didahului oleh peningkatan likuorhea hidung atau telinga.
• Penyebaran hematogen Biasanya terjadi setelah terbentuknya fokus utama infeksi di berbagai organ dan jaringan. Paling sering terjadi dengan latar belakang pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus, yang memiliki afinitas genetik terhadap struktur meningen. Selain itu, dengan penyebaran hematogen masif, fokus iskemik dapat muncul akibat emboli dengan terbentuknya mikroabses di bagian terminal arteriol dan kapiler, yang membawa risiko melibatkan jaringan otak dalam proses inflamasi dan pembentukan fokus ensefalitis.
• Penyebaran melalui kontak. Biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi THT, setelah operasi bedah saraf, akibat infeksi jaringan pada TBI terbuka.
• Penyebaran melalui saraf. Ciri khas beberapa virus HSV (virus herpes simpleks) tipe 1 dan 6, VZV (virus herpes zoster).

Mekanisme kerusakan sistem saraf pusat pada infeksi virus

Virus menembus sistem saraf pusat secara hematogen (viremia) dan secara neuronal. Virus harus melewati epitelium untuk masuk ke dalam darah; virus juga masuk melalui gigitan serangga penghisap darah. Dari darah, virus memasuki kelenjar getah bening regional dan organ lain, termasuk sistem saraf pusat. Dalam kebanyakan kasus, virus bereplikasi secara aktif di hati dan limpa, menciptakan kondisi untuk viremia sekunder masif, yang biasanya menyebabkan infeksi sistem saraf pusat. Kerusakan sistem saraf pusat disertai dengan disfungsi struktur kortikal dan batang sebagai akibat dari kombinasi aksi sitopatik langsung virus dan respons imun tubuh. Namun, invasi virus dianggap sebagai pemicu paling penting untuk penyakit ini. Neurofagia, keberadaan antigen virus dan asam nukleat dapat dideteksi di parenkim otak. Setelah ensefalitis, beberapa gejala mungkin bertahan selamanya, meskipun tidak ada invasi virus. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan demielinasi dan agregasi perivaskular sel imun, sementara virus dan antigen virus tidak ada. Meningitis dan ensefalitis adalah penyakit menular yang berbeda, tetapi terkadang sangat sulit untuk memisahkannya. Semua virus neurotropik, kecuali virus rabies, dapat menyebabkan meningitis, ensefalitis, dan kombinasinya - meningoensefalitis. Perubahan gambaran klinis penyakit ini mencerminkan keterlibatan berbagai bagian otak dalam proses infeksi. Itulah sebabnya dalam banyak kasus awalnya sangat sulit untuk menentukan bentuk, perjalanan, volume kerusakan pada sistem saraf pusat dan untuk memprediksi hasil penyakit.

Mekanisme kerusakan SSP pada infeksi bakteri

Bila bakteri memasuki ruang subaraknoid, bakteri akan berkembang biak dengan cepat dan menyebabkan peradangan. Penyebaran limfogen biasanya menyebabkan peradangan, terutama yang mengenai ruang subaraknoid dan sistem ventrikel. Dengan penyebaran hematogen, bakteri juga memasuki rongga otak, tetapi juga mampu membentuk fokus peradangan kecil yang tersebar luas di otak, terkadang dalam bentuk fokus besar, yang segera bermanifestasi sebagai ensefalitis. Pada hampir semua kasus meningitis bakterial, hipertensi intrakranial dengan berbagai tingkat keparahan diamati, terkait dengan hiperproduksi CSF dan gangguan sifat reologinya (peningkatan viskositas), edema interstitium substansi otak, dan pletora vaskular. Hipertensi intrakranial tingkat tinggi dan pemadatan substansi otak menciptakan kondisi untuk herniasi dan dislokasi otak dalam bentuk perpindahan anteroposterior, lateral, dan heliks, yang secara signifikan mengganggu sirkulasi darahnya. Dengan demikian, mikroorganisme menjadi pemicu perkembangan peradangan, yang diperumit oleh hipertensi intrakranial dan gangguan vaskular yang menentukan hasil penyakit.

Gejala Meningitis

Dalam kebanyakan kasus, meningitis infeksius dimulai dengan tanda-tanda peringatan samar dari infeksi virus. Trias meningitis klasik—demam, sakit kepala, dan leher kaku—berkembang selama beberapa jam hingga beberapa hari. Fleksi pasif leher terbatas dan terasa nyeri, tetapi rotasi dan ekstensi tidak. Dalam kasus yang parah, fleksi leher yang cepat pada pasien yang berbaring menyebabkan fleksi pinggul dan lutut yang tidak disengaja (tanda Brudzinski), dan upaya untuk meluruskan lutut dengan pinggul yang tertekuk dapat menemui hambatan yang kuat (tanda Kernig). Kekakuan leher, tanda Brudzinski, dan tanda Kernig disebut tanda-tanda meningeal; tanda-tanda ini terjadi karena ketegangan mengiritasi akar saraf motorik yang melewati membran meningeal yang meradang.

Meskipun pada tahap awal penyakit jaringan otak belum terlibat dalam proses peradangan, pasien dapat mengalami kelesuan, kebingungan, kejang, dan defisit neurologis fokal, terutama jika tidak diobati.

Meningitis Virus: Gejala

Usia dan status imun pasien, dikombinasikan dengan karakteristik virus, menentukan manifestasi klinis infeksi. Pada meningitis enterovirus, penyakit ini dimulai secara akut, dengan demam (38-40 °C) selama 3-5 hari, lemas, dan sakit kepala. Setengah dari pasien mengalami mual dan muntah. Tanda-tanda utama penyakit ini adalah otot leher kaku dan fotofobia. Anak-anak mungkin mengalami kejang dan gangguan elektrolit. Pada meningitis yang disebabkan oleh HSV tipe 2, selain gejala meningitis (ketegangan otot leher, sakit kepala, fotofobia), retensi urin, gangguan sensorik dan motorik, kelemahan otot, dan kejang tonik-klonik berulang diamati. Selain itu, faringitis, limfadenopati, dan splenomegali dapat terjadi pada infeksi yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr.

Meningitis Bakteri: Gejala

Tanda-tanda khasnya adalah onset akut, demam, sakit kepala, sindrom meningeal, tanda-tanda gangguan fungsi otak (penurunan tingkat kesadaran). Perlu dicatat bahwa sindrom meningeal (kekakuan otot oksipital, gejala Kernig dan Brudzinski positif) mungkin tidak terjadi pada semua pasien dengan meningitis. Paresis saraf kranial (III, IV, VI dan VII) diamati pada 10-20% pasien, kejang - pada lebih dari 30%. Edema diskus optikus pada awal penyakit hanya dicatat pada 1% pasien, ini menunjukkan hipertensi intrakranial kronis dan tidak penting untuk diagnosis meningitis. Koma, hipertensi, bradikardia, dan paresis pada pasangan ketiga saraf kranial menunjukkan hipertensi intrakranial tingkat tinggi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Meningitis Jamur: Gejala

Gejala klinis yang paling akut berkembang pada meningitis yang disebabkan oleh Candida, pada meningitis etiologi lain (kriptokokus, koksidia) - secara bertahap. Biasanya, pasien mengalami demam, sakit kepala, sindrom meningeal, kemampuan untuk menghubungi pasien memburuk, terkadang paresis saraf kranial dan gejala neurologis fokal dicatat. Pada meningitis kriptokokus, invasi saraf optik diamati dengan gambaran khas pada fundus. Meningitis yang disebabkan oleh koksidia ditandai dengan perjalanan subakut atau kronis, sindrom meningeal biasanya tidak ada.

Klasifikasi meningitis

Berikut ini adalah jenis-jenisnya:

• Infeksi virus pada sistem saraf pusat
• Sindrom meningitis aseptik akut
• Radang otak
  • akut (sembuh dalam waktu singkat - beberapa hari),
  • kronis (penyakit berlangsung selama beberapa minggu atau bulan)
• Meningoensefalitis
• Infeksi bakteri dan jamur pada sistem saraf pusat

Bentuk meningitis yang paling umum adalah meningitis bakterial dan meningitis aseptik. Meningitis bakterial akut adalah penyakit parah yang ditandai dengan adanya nanah dalam cairan serebrospinal. Meningitis bakterial berkembang sangat cepat dan jika tidak diobati akan berakibat fatal. Meningitis aseptik ditandai dengan perjalanan penyakit yang lebih ringan, penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya; meningitis aseptik biasanya disebabkan oleh virus, tetapi dapat disebabkan oleh bakteri, jamur, parasit, dan sejumlah faktor non-infeksi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosa Meningitis

Meningitis akut merupakan penyakit serius yang memerlukan diagnosis dan penanganan segera. Tindakan diagnostik darurat pertama adalah kultur darah untuk sterilitas, serta pungsi lumbal yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bakteriologis cairan serebrospinal (pewarnaan Gram dan kultur), analisis biokimia, termasuk penentuan kadar protein dan glukosa, serta pemeriksaan sitologi dengan hitung jenis sel. Jika pasien memiliki gejala proses penghunian ruang intrakranial (defisit neurologis fokal, kepala saraf optik kongestif, gangguan kesadaran, kejang epilepsi), sebelum melakukan pungsi lumbal, perlu dilakukan CT scan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kolateral jika terdapat abses atau pembentukan penghunian ruang lainnya.

Hasil analisis CSF dapat membantu dalam diagnosis meningitis. Keberadaan bakteri dalam apusan yang diwarnai atau pertumbuhan bakteri dalam kultur merupakan dasar untuk merumuskan diagnosis "meningitis bakterial". Pada sekitar 80% kasus, bakteri ditemukan dalam apusan CSF yang diwarnai Gram, yang sering kali sudah teridentifikasi pada tahap penelitian ini. Limfositosis dan tidak adanya patogen dalam CSF menunjukkan meningitis aseptik, meskipun keduanya juga dapat terjadi pada meningitis bakterial yang diobati.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Analisis cairan serebrospinal pada meningitis

Untuk mendiagnosis meningitis dengan etiologi apa pun, diperlukan pungsi lumbal dengan pemeriksaan mikroskopis apusan LCS, pemeriksaan kadar protein dan gula, kultur, dan metode diagnostik lainnya.

Meningitis virus

Tekanan CSF biasanya tidak melebihi 400 mm H2O. Meningitis virus ditandai dengan pleositosis limfositik dalam 10-500 sel, dalam beberapa kasus jumlah sel dapat mencapai beberapa ribu. Neutrofil pada awal penyakit (6-48 jam) dapat membentuk lebih dari 50% sel, dalam hal ini beberapa ahli merekomendasikan pengulangan pungsi lumbal setelah 5-8 jam untuk memastikan perubahan sifat sitosis. Konsentrasi protein agak tinggi (kurang dari 100 mmol/l). Kadar glukosa biasanya sekitar 40% dari kadar darah.

Meningitis bakteri

Tekanan CSF biasanya melebihi 400-600 mm H2O. Dominasi neutrofil dengan sitosis 1000-5000 sel per 1 μl, terkadang lebih dari 10.000, merupakan hal yang umum. Pada sekitar 10% pasien, sitosis mungkin didominasi limfositik pada awal penyakit, paling sering terjadi pada neonatus dengan meningitis yang disebabkan oleh L monocytogenes (hingga 30% kasus), dengan sitosis rendah dan sejumlah besar bakteri dalam CSF. Sitosis CSF mungkin tidak ada pada sekitar 4% pasien dengan meningitis bakterial, biasanya ini adalah neonatus (hingga 15% kasus) atau anak-anak di bawah usia 4 minggu (17% kasus). Oleh karena itu, semua sampel CSF harus diwarnai Gram, bahkan tanpa adanya sitosis. Sekitar 60% pasien mengalami penurunan konsentrasi glukosa CSF (<2,2 mmol/l) dan rasio glukosa darah terhadap CSF di bawah 31 (70% pasien). Konsentrasi protein dalam CSF meningkat pada hampir semua pasien (>0,33 mmol/l), yang dianggap sebagai tanda diagnostik diferensial dengan meningitis non-bakteri pada pasien yang sebelumnya belum menerima antibiotik.

Pewarnaan Gram pada apusan LCS dianggap sebagai metode yang cepat dan akurat untuk mendeteksi patogen pada 60-90% kasus meningitis bakterial, spesifisitas metode ini mencapai 100%, berkorelasi dengan konsentrasi antigen bakteri dan bakteri tertentu. Pada konsentrasi bakteri 103 CFU/ml, probabilitas mendeteksi bakteri menggunakan pewarnaan Gram adalah 25%, pada konsentrasi 105 ke atas - 97%. Konsentrasi bakteri dapat menurun pada pasien yang telah menerima antibiotik (hingga 40-60% jika terdeteksi menggunakan pewarnaan dan di bawah 50% menggunakan kultur). Telah ditunjukkan bahwa pada bayi baru lahir dan anak-anak dengan meningitis bakterial dan isolasi bakteri dari sampel LCS yang diperoleh selama pungsi lumbal diagnostik, pemulihan sterilitas LCS sebesar 90-100% terjadi dalam waktu 24-36 jam setelah dimulainya terapi antibakteri yang memadai.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Meningitis jamur

Pada meningitis yang disebabkan oleh Candida, pleositosis rata-rata 600 sel per 1 μl, sifat pleositosis dapat berupa limfositik dan neutrofilik. Mikroskopi mengungkapkan sel jamur pada sekitar 50% kasus. Dalam kebanyakan kasus, adalah mungkin untuk mendapatkan pertumbuhan jamur dari CSF. Pada meningitis yang disebabkan oleh kriptokokus, CSF biasanya memiliki pleositosis rendah (20-500 sel), pleositosis neutrofilik dicatat pada 50%, konsentrasi protein meningkat hingga 1000 mg% atau lebih, yang dapat mengindikasikan penyumbatan ruang subaraknoid. Untuk mengidentifikasi jamur, pewarnaan khusus digunakan, yang memungkinkan memperoleh hasil positif pada 50-75%. Pada meningitis yang disebabkan oleh coccidia, pleositosis eosinofilik dicatat, patogen diisolasi pada 25-50% kasus.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Diagnosis etiologi meningitis

Meningitis virus

Dengan berkembangnya metode diagnostik molekuler (PCR), efisiensi diagnosis infeksi virus pada sistem saraf pusat meningkat secara signifikan. Metode ini mengidentifikasi bagian DNA atau RNA yang konservatif (ciri khas virus tertentu), memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi saat mempelajari lingkungan yang biasanya steril. Metode ini praktis telah menggantikan metode diagnostik virologi dan serologi karena efisiensi dan kecepatannya yang tinggi (studi berlangsung <24 jam).

Meningitis bakteri

Ada beberapa metode untuk memastikan etiologi meningitis:

• Imunoforesis tandingan (durasi penelitian sekitar 24 jam) memungkinkan untuk mendeteksi antigen N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokokus grup B, E. coli. Sensitivitas metode ini adalah 50-95%, spesifisitasnya lebih dari 75% - memungkinkan untuk mendeteksi antigen N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokokus grup B, E. coli.
• Aglutinasi lateks (durasi uji kurang dari 15 menit) memungkinkan deteksi antigen N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokokus grup B, E coli.
• Diagnostik PCR (durasi pengujian kurang dari 24 jam) memungkinkan deteksi DNA N. meningitidis dan L. monocytogenes, sensitivitas metode ini 97%, spesifisitas sekitar 100%.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostik radiologi meningitis

Pemeriksaan CT dan MRI pada tengkorak tidak digunakan untuk mendiagnosis meningitis. Akan tetapi, metode ini banyak digunakan untuk mendiagnosis komplikasi penyakit ini. Indikasi penggunaannya meliputi periode demam yang luar biasa lama, tanda klinis tekanan intrakranial tinggi, munculnya gejala neurologis lokal atau kejang yang terus-menerus, peningkatan ukuran kepala (bayi baru lahir), adanya gangguan neurologis, dan durasi proses sanitasi LCS yang tidak biasa. Pemeriksaan ini paling efektif dalam mendiagnosis likuorhea pada pasien meningitis akibat fraktur basal tengkorak, dan dalam mendeteksi akumulasi cairan di tengkorak dan sinus paranasal.

Pengobatan meningitis

Jika gejala meningitis muncul, pengobatan antibakteri meningitis dimulai segera setelah kultur darah. Jika ada keraguan tentang diagnosis dan perjalanan penyakit tidak parah, resep antibiotik dapat ditunda hingga hasil kultur cairan serebrospinal diterima.

Kadar protein CSF <100 mg/dL pada pungsi lumbal pertama ditemukan pada sekitar 14% pasien.

CATATAN: Tekanan darah, sitosis, dan kadar protein merupakan nilai perkiraan; pengecualian sering terjadi. PML juga dapat terjadi pada penyakit yang ditandai dengan limfositosis, terutama pada tahap awal infeksi virus atau meningitis tuberkulosis. Perubahan glukosa kurang bervariasi.