Teknik bronkoskopi

Bronkoskopi kaku menggunakan tabung logam yang dilengkapi dengan ventilasi paru buatan (ALV) dan dilengkapi dengan teleskop dengan sudut pandang yang berbeda, forsep biopsi, jarum, dan kateter. Bronkoskopi serat optik dilakukan menggunakan bronkoskop fleksibel dengan sistem optik dan saluran biopsi untuk instrumen. Kemampuan bronkoskopi serat optik memungkinkan seseorang untuk melihat semua bronkus orde IV, 86% bronkus orde V, dan 56% bronkus orde VI.

Situasi klinis di mana prioritas diberikan pada bronkoskopi kaku:

• kegagalan pernafasan akut akibat obstruksi bronkial;
• masa kecil;
• intoleransi pasien terhadap anestesi lokal;
• pasien menderita epilepsi dan penyakit kronis lain pada susunan saraf pusat;
• ketidakmampuan untuk melakukan kontak dengan pasien (pasien tuna rungu dan bisu);
• peningkatan rangsangan saraf.

Pemeriksaan harus dimulai dengan bronkus paru-paru yang sehat (atau kurang terpengaruh) untuk mengurangi kemungkinan penyebaran infeksi. Lebih baik memasukkan bronkoskop fiberoptik ke dalam pohon trakeobronkial melalui saluran hidung (risiko tergigitnya fiberoptik dengan gigi dihilangkan); jika intubasi transnasal tidak memungkinkan (deviasi septum hidung, saluran hidung sempit), bronkoskop fiberoptik dimasukkan melalui mulut menggunakan corong khusus.

Tiga puluh menit sebelum dimulainya anestesi lokal, pasien diberikan 1 ml larutan atropin sulfat 0,1% secara subkutan (untuk menghilangkan efek vagal). Pasien dengan glaukoma diperiksa tanpa atropinisasi awal. Pasien dengan kecenderungan bronkospasme diberikan 10 ml larutan aminofilin 2,4% per 10 ml larutan fisiologis secara intravena 15 menit sebelum pemeriksaan, dan segera sebelum dimulainya anestesi lokal, pasien diberikan 1-2 dosis aerosol yang digunakan pasien untuk dihirup.

Untuk anestesi saluran pernapasan atas dan laring, larutan lidokain 10% dioleskan ke selaput lendir menggunakan semprotan. Dengan pemasangan endoskopi transnasal, anestesi saluran hidung bagian bawah dilakukan dengan metode aplikasi. Anestesi pita suara dilakukan di bawah kendali visual melalui kateter yang dimasukkan melalui saluran biopsi selama fibrolaringoskopi. Anestesi karina, taji bronkus lobar dan segmental dilakukan dengan larutan lidokain 2% dalam jumlah 6-8 ml. Anestesi diberikan di bawah kendali visual melalui kateter panjang.

Bronkofibroskopi dapat dilakukan dengan pasien dalam dua posisi - duduk atau berbaring. Jika pasien mengalami gagal napas, tetapi tidak ada risiko komplikasi, sebaiknya pemeriksaan dilakukan dalam posisi duduk. Bronkoskopi terapeutik juga mudah dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, karena pasien lebih mudah mengeluarkan cairan pembersih melalui batuk. Endoskopi dapat dimasukkan secara transnasal dan transoral.

Titik acuan anatomi pertama (saat melakukan bronkoskopi dengan endoskopi fleksibel) adalah epiglotis, yang menutupi pintu masuk ke laring. Epiglotis tidak dibius. Ujung endoskopi digunakan untuk menekan epiglotis ke pangkal lidah dan memeriksa laring. Pita suara palsu tampak seperti dua lipatan berwarna merah muda yang terletak horizontal dan tidak bergerak.

Penanda anatomi kedua adalah pita suara sejati, yang terletak di bawah pita suara palsu. Pita suara sejati tampak seperti pita putih mengilap. Di tepi posteriornya terdapat tonjolan yang dibentuk oleh kartilago aritenoid. Ruang yang dibatasi oleh tepi dalam pita suara sejati dan permukaan dalam kartilago aritenoid disebut glotis.

Sebelum memasukkan alat di bawah pita suara, perlu dipastikan bahwa anestesi sudah cukup. Untuk melakukannya, sentuh pita suara dengan ujung kateter. Imobilitasnya menunjukkan anestesi yang memadai.

Titik acuan anatomi ketiga adalah karina bifurkasi trakea - karina. Pada karina bifurkasi trakea, dibedakan puncak, segitiga anterior dan posterior. Karina bisa tajam, seperti silet, serta pipih, lebar, berbentuk S, berbentuk pelana. Perhatian khusus harus diberikan pada karina, karena berbagai proses patologis sering terlokalisasi di sini.

Selaput lendir di area segitiga anterior dan posterior berwarna merah muda, sedangkan selaput lendir di bagian belakang agak lebih gelap. Dimensi segitiga anterior lebih besar daripada dimensi segitiga posterior.

Pemeriksaan dimulai pada sisi pohon bronkial yang perubahannya kurang jelas (yang ditentukan terlebih dahulu oleh sinar-X). Jika perubahannya terlihat sama pada kedua sisi, maka pemeriksaan dimulai pada separuh pohon bronkial.

Bronkus lobus kanan atas dimulai dari permukaan luar bronkus utama dan naik hampir tegak lurus. Diameter lumennya 8-10 mm. Bronkus ini terbagi menjadi tiga bronkus segmental.

Bronkus intermediet dimulai di tepi bawah muara bronkus lobus atas dan berakhir di dekat muara bronkus lobus tengah. Panjangnya 2-3 cm, diameter lumennya 10-11 mm.

Frekuensi lesi terisolasi lobus tengah yang relatif tinggi baik pada masa kanak-kanak maupun pada orang tua telah lama menarik perhatian para peneliti dan memaksa mereka untuk mencari penyebab lesi tersebut.

Setelah mempelajari anatomi pohon trakeobronkial dengan saksama, G. Kopstein (1933) dan R. Brok (1946) sampai pada kesimpulan bahwa bronkus lobus tengah, seperti lobus tengah, memiliki sejumlah fitur anatomi dan fungsional yang memberi E. Zdansky (1946) hak untuk menganggap bronkus lobus tengah sebagai "tempat dengan resistensi paling rendah". Ternyata bronkus lobus tengah adalah yang tersempit dan terpanjang dari semua bronkus lobar. Diameternya berkisar antara 0,5 hingga 0,7 cm, yang sesuai dengan ukuran sebagian besar bronkus segmental, dan panjangnya dari 1,2 hingga 2,6 cm. Bronkus lobus tengah berangkat dari dinding anterior bronkus intermediet pada sudut lancip (30°) dan terbagi menjadi dua bronkus segmental - lateral dan medial. Bronkus lobus tengah dikelilingi oleh sejumlah besar kelenjar getah bening, yang dapat menyebabkan penyumbatan lumennya oleh kompresi, penetrasi, dan perforasi. Hal ini terutama sering diamati pada masa kanak-kanak, ketika jaringan elastis pendukung kurang berkembang dan dinding bronkial fleksibel, dan kelenjar getah bening berkembang dengan sangat baik. Selain itu, telah terbukti bahwa kelenjar getah bening lobus tengah mengumpulkan getah bening tidak hanya dari bagian tengah, tetapi juga dari bagian bawah dan dari segmen ketiga lobus atas. Oleh karena itu, penyebab sindrom lobus tengah mulai dianggap sebagai kerusakan pada kelenjar getah bening yang bersifat nonspesifik dan etiologi tuberkulosis.

Telah dibuktikan pula bahwa lobus tengah dipengaruhi oleh jenis pernapasan campuran diafragma-kosta dan bergeser ke depan selama pernapasan tenang. Akan tetapi, amplitudo gerakan pernapasan tulang rusuk di area dada ini terbatas. Sedangkan untuk diafragma, gerakan pernapasan di area anteriornya, terutama area tendon, yang berdekatan dengan lobus tengah, sangat tidak signifikan dan memiliki tarikan yang lebih lemah dibandingkan dengan area posterior. Menurut A. Anthony dkk. (1962), mobilitas dan peregangan area paru-paru lebih besar semakin jauh letaknya dari pangkal. Lobus tengah terletak sangat dekat dengan pangkal paru-paru dan dari posisi ini berada dalam kondisi yang tidak menguntungkan. Dengan demikian, kondisi untuk ekspansinya selama ekspirasi tidak mencukupi dibandingkan dengan lobus paru-paru lainnya. E. Stutz dan H. Vieten (1955) menunjukkan penghisapan inspirasi yang tidak memuaskan pada lobus tengah dan dalam hubungan ini mencatat kesulitan aliran keluar sekresi, yang berkontribusi pada transisi cepat pneumonia lobus tengah akut menjadi kronis. Hal ini juga menjelaskan rendahnya kemampuan untuk mengeluarkan benda asing yang telah memasuki bronkus lobus tengah. Dari sudut pandang ini, seseorang dapat menjelaskan kecenderungan setiap proses patologis di lobus tengah menjadi kronis.

Langkah maju yang penting dalam studi lesi lobus tengah dilakukan oleh ahli bedah dan anatomi Inggris R. Brok (1946). Pada tahun 1948, E. Graham, T. Burford dan J. Mayer memperkenalkan istilah "sindrom lobus tengah", yang berarti kerutan dan atelektasis lobus tengah paru-paru kanan akibat bronkostenosis etiologi pasca-tuberkulosis, yang disebabkan oleh fitur anatomi dan topografi lobus tengah. Di area atelektasis, terjadi transudasi cairan kompensasi, bronkus segmental dan lobar terisi lendir, pengisian darah dan pelebaran arteri, vena, dan kapiler meningkat. Gambaran yang disebut "pulmonitis obstruktif" terjadi. Setelah 3-6 bulan, serat kolagen di sekitar pembuluh menjadi lebih padat, jaringan ikat tumbuh, dan fase indurasi (karnifikasi) atelektasis dimulai. Atelektasis berfungsi sebagai dasar untuk pengembangan proses inflamasi sekunder. Dalam kasus di mana penyebab atelektasis bersifat jangka pendek, aerasi ulang area paru-paru yang terkena mungkin dilakukan.

Bronkus lobus tengah sering kali menjadi lokasi tumor jinak yang dapat menyumbat bronkus. Benda asing juga dapat menjadi penyebab atelektasis lobus tengah.

Bronkus intermediet, setelah bronkus lobus tengah bercabang darinya, masuk ke bronkus lobus bawah. Batangnya sangat pendek dan sulit ditentukan. Dari permukaan posterior bronkus lobus bawah, bronkus segmental atas, juga disebut bronkus Nelson, bercabang ke bawah, ke belakang dan ke samping, dan segmen keenam disebut apeks Fowler. Diameter lumennya adalah 10 mm. Bronkus ini terbagi menjadi tiga bronkus subsegmental. Setelah bercabang dari lobus bawah, bronkus yang terakhir disebut zonal bawah dan terbagi menjadi empat bronkus basal.

Bukaan bronkus lobus kiri atas dan bawah terletak hampir pada tingkat yang sama dan dipisahkan oleh taji yang jelas. Bronkus lobus kiri atas berangkat dari permukaan anterior bronkus utama dan diarahkan ke atas dan ke luar. Bronkus ini terbagi menjadi empat bronkus segmental. Bronkus lobus kiri bawah berangkat dari permukaan posterior bronkus utama dan terbagi menjadi empat bronkus segmental.

Untuk memudahkan orientasi pada pohon trakeobronkial selama bronkofibroskopi, terutama bagi ahli endoskopi pemula, kami telah mengembangkan skema berikut untuk memeriksa bronkus.

Di belakang pasien berada pada arah jam 12, di depannya pada arah jam 6, dokter endoskopi berada di sebelah kiri pasien pada arah jam 3.

Pertama, bronkus lobus atas kanan diperiksa, yang bukaannya terletak pada pukul 9, dan cabang segmental dan subsegmentalnya. Pembukaan bronkus lobus tengah terletak pada pukul 6, dengan bukaan BIV di luar dan bukaan BV di dalam. Sedikit lebih rendah, berlawanan dengan bukaan bronkus lobus tengah pada pukul 12, bukaan bronkus zonal posterior (BVI) ditentukan, yang terbagi menjadi dua atau tiga bronkus subsegmental. Pada dinding medial bronkus zonal bawah terdapat bukaan bronkus mediobasal (BVII), dan bukaan bronkus basal anterior (BVIII), basal lateral (BIX) dan posterobasal (BX) terletak dari depan ke belakang searah jarum jam.

Di sebelah kiri, alat tersebut dibawa ke taji interlobar dan, tidak seperti bagian kanan pohon bronkial, pemeriksaan dimulai dengan bronkus basal, yang terletak dari depan ke belakang berlawanan arah jarum jam. Sedikit lebih tinggi dari bronkus basal pada pukul 2, mulut bronkus zonal posterior ditentukan. Sedikit lebih tinggi, praktis pada garis yang sama, mulai dari dinding medial ke arah lateral, mulut bronkus segmental zona anterior dan mulut bronkus segmental zona atas terlihat, yang masing-masing terbagi menjadi dua bronkus segmental.

Saat memeriksa bronkus, perhatian diberikan pada bentuk dan ukuran mulutnya, bentuk dan mobilitas taji semua bronkus yang terlihat, warna selaput lendir bronkus, perubahan pada cincin tulang rawan dan pola pembuluh darah, ukuran mulut kelenjar lendir, sifat dan jumlah sekresi.

Interpretasi hasil

Tuberkulosis trakea dan bronkus besar didiagnosis tidak lebih dari 10-12% pasien. Lesi spesifik pada selaput lendir saluran pernapasan lebih sering terdeteksi pada pasien dengan tuberkulosis paru primer, infiltratif dan fibrosa-kavernosa. Lesi bronkial yang sering terjadi pada tuberkulosis primer (14-15%) dikaitkan dengan reaktivitas khusus pasien dan kedekatan lesi (kelenjar getah bening) dengan dinding bronkial. Frekuensi deteksi tuberkulosis bronkial (11-12%) dalam proses infiltratif disebabkan oleh tingkat keparahan perubahan di paru-paru. Bentuk bronkoskopi utama tuberkulosis trakea dan bronkus adalah infiltrat, ulkus dan fistula limfobronkial. Tuberkulosis infiltratif pada trakea dan bronkus ditandai dengan keterbatasan; Infiltrat memiliki bentuk bulat atau memanjang tidak teratur dan terlokalisasi di mulut bronkus lobar dan segmental.

Fistula limfobronkial terbentuk ketika fokus nekrosis terbentuk di kelenjar getah bening bronkial yang terkena, yang memberikan tekanan mekanis pada bronkus. Hal ini menyebabkan penyempitan lumen atau tonjolan lokal pada dinding bronkial. Di bagian atas tonjolan, terbentuk lubang tempat massa kaseosa dapat dilepaskan secara independen atau di bawah tekanan. Tepi fistula biasanya ditutupi dengan granulasi. Kadang-kadang, seseorang dapat menemukan bronkolit dengan berbagai ukuran dan bentuk dengan konsistensi berbatu, "lahir" dari lubang fistula.

Hasil akhir dari tuberkulosis trakea atau bronkial bergantung pada bentuk penyakitnya. Infiltrat dalam kebanyakan kasus sembuh tanpa perubahan residual yang signifikan, ulkus superfisial menjadi parut tanpa stenosis atau dengan stenosis tingkat pertama. Bentuk fistula tuberkulosis bronkial menyebabkan perkembangan parut fibrosa kasar pada kebanyakan pasien, termasuk stenosis sikatrikial.

Endobronkitis nonspesifik merupakan patologi penyerta utama pada pasien tuberkulosis. Peradangan nonspesifik pada bronkus besar terjadi dengan keterlibatan hanya lapisan superfisial dinding bronkial, sehingga umumnya disebut endobronkitis. Kedalaman kerusakan pada bronkus kecil lebih besar daripada yang besar.

Insiden endobronkitis non-spesifik berkisar antara 14-20% hingga 65-70%. Pada pasien yang baru terdiagnosis, endobronkitis non-spesifik paling sering ditemukan pada tuberkulosis paru fibrokavernosa (61%) dan diseminata (57%).

Endobronkitis non-spesifik diklasifikasikan menurut:

• bentuk proses: kataral, purulen, hipertrofik, atrofi:
• Intensitas peradangan: derajat I, II:
• lokalisasi proses dan prevalensinya: unilateral, bilateral, difus, terbatas, drainase.

Bentuk endobronkitis nonspesifik sebagian besar ditentukan oleh bentuk tuberkulosis paru. Endobronkitis purulen lebih sering didiagnosis pada tuberkulosis fibrosa-kavernosa (23%), lebih jarang pada bentuk diseminata (14%) dan infiltratif (8%). Endobronkitis kataral dengan tingkat yang bervariasi lebih umum terjadi pada pasien dengan semua bentuk tuberkulosis paru. Endobronkitis nonspesifik hipertrofik dan atrofi jarang terdeteksi pada tuberkulosis paru. Endobronkitis kataral ditandai dengan hiperemia selaput lendir dengan tingkat keparahan yang bervariasi, sekresi bronkial bersifat lendir. Endobronkitis purulen ditandai dengan hiperemia, penebalan selaput lendir dan lipatan longitudinalnya, sekresi bronkial bersifat purulen. Pada endobronkitis nonspesifik atrofik, selaput lendir menipis dan ruang interkartilaginosa terlihat jelas.

Stenosis sikatrikial (berserat) pascatuberkulosis pada bronkus terdeteksi pada 2-3% pasien. Jauh lebih jarang, hasil tuberkulosis bronkial, terutama infiltratif, adalah pembentukan bintik pigmen dengan jaringan parut halus tanpa stenosis. Stenosis sikatrikial pascatuberkulosis pada bronkus diklasifikasikan:

• menurut derajat penyempitannya: derajat I - lumen bronkus tertutup 1/3, derajat II - lumen bronkus tertutup 2/4, derajat III - hanya terdapat celah sempit atau lubang kecil:
• berdasarkan bentuk: konsentris (beraturan, bulat), eksentrik (tidak teratur, berbentuk celah, oval);
• berdasarkan tingkat kompensasinya: terkompensasi, tersubkompensasi, dan terdekompensasi.

Gambaran endoskopi stenosis bronkial sikatrikial ditandai dengan lokasi eksentrik lumen bronkial dengan pertumbuhan jaringan keputihan yang padat. Stenosis bronkial sikatrikial terbentuk baik dengan penyembuhan spontan dari proses spesifik yang aktif di saluran bronkial, atau dengan deteksi yang terlambat, atau dengan sifat lesi tuberkulosis yang meluas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]