Teknik histeroskopi

Histeroskopi gas

Memperluas lingkungan

Dalam histeroskopi gas, karbon dioksida digunakan untuk mengembangkan rongga rahim. Rubin adalah orang pertama yang melaporkan penggunaan CO2 _dalam histeroskopi pada tahun 1925. Histeroflator digunakan untuk mengalirkan gas ke dalam rongga rahim. Saat melakukan histeroskopi diagnostik, tekanan yang cukup dalam rongga rahim adalah 40-50 mmHg, dan laju aliran gas lebih dari 50-60 ml/menit. Indikator yang paling penting adalah laju pasokan gas. Ketika gas disuplai pada laju 50-60 ml/menit, bahkan masuknya ke dalam vena tidak berbahaya, karena karbon dioksida mudah larut dalam darah. Ketika laju pasokan CO2 _lebih dari 400 ml/menit, terjadi asidosis, oleh karena itu efek toksik CO2 _{memanifestasikan} dirinya dalam bentuk disfungsi jantung, dan ketika laju pasokan gas adalah 1000 ml/menit, terjadi kematian (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Pada tekanan di atas 100 mmHg dan laju aliran _CO2 di atas 100 ml/menit, beberapa kasus emboli gas telah dilaporkan. Oleh karena itu, penggunaan insuflator laparoskopi atau perangkat lain yang tidak ditujukan untuk histeroskopi untuk menyalurkan gas ke dalam rongga rahim tidak dapat diterima. Hal ini dapat mengakibatkan penyaluran gas berkecepatan tinggi yang tidak terkendali dan menyebabkan komplikasi yang dijelaskan di atas.

Histeroskopi diagnostik biasanya memakan waktu beberapa menit, dan sejumlah kecil gas yang masuk ke rongga perut biasanya cepat diserap tanpa menimbulkan komplikasi apa pun. Terkadang, jika tuba falopi terpatenkan dengan baik, gas masuk ke rongga perut, yang dapat menyebabkan sedikit nyeri di bahu kanan, yang hilang dengan sendirinya setelah beberapa saat. Histeroskopi gas mudah dilakukan dan memberikan pandangan yang sangat baik ke rongga rahim, terutama pada pasien pascamenopause dan pada fase proliferasi siklus menstruasi. Jika ada darah di rongga rahim, CO2 _menyebabkan terbentuknya gelembung, sehingga membatasi pandangan. Dalam situasi seperti itu, perlu beralih ke histeroskopi cair.

CO2 tidak mendukung pembakaran, _sehingga dapat digunakan dengan aman dalam bedah listrik, seperti yang dilakukan pada tahap pengenalan sterilisasi histeroskopi melalui pembekuan lubang tuba falopi.

Namun, untuk operasi jangka panjang, karbon dioksida tidak dapat diterima, karena tidak memberikan kondisi yang memadai akibat kebocoran yang signifikan melalui tuba falopi, saluran serviks, dan saluran bedah.

Selain itu, histeroskopi gas tidak direkomendasikan untuk kelainan serviks, bila tidak mungkin menciptakan kekencangan yang cukup dan mencapai perluasan penuh rongga rahim, dan bila mencoba menggunakan tutup serviks adaptor, ada risiko cedera serviks. Bila miometrium diinvasi oleh tumor kanker, penyegelan serviks secara kedap udara dengan adaptor dapat menyebabkan ruptur korpus uterus bahkan dengan tekanan gas yang tidak signifikan.

Karena adanya risiko emboli gas, CO2 _tidak digunakan untuk kuretase rongga rahim. Kerugian histeroskopi gas juga mencakup kesulitan dalam memperoleh _CO2.

Penggunaan karbon dioksida disarankan saat melakukan histeroskopi diagnostik dan jika tidak ada keluarnya darah.

Oleh karena itu, histeroskopi gas memiliki kelemahan sebagai berikut:

1. Ketidakmungkinan melakukan intervensi bedah pada rongga rahim.
2. Ketidakmungkinan melakukan histeroskopi jika terjadi pendarahan rahim.
3. Risiko emboli gas.
4. Biaya tinggi.

Teknik

Saat melakukan histeroskopi gas, lebih baik tidak melebarkan saluran serviks, tetapi jika perlu, dilator Hegar hingga No. 6-7 dimasukkan ke dalam saluran serviks.

Tergantung pada ukuran serviks, tutup adaptor dengan ukuran yang sesuai dipilih. Dilator Hegar hingga No. 6-7 dimasukkan ke dalam saluran adaptor, dengan bantuan yang (setelah mengeluarkan forsep peluru dari serviks) tutup dipasang pada serviks dan dipasang di atasnya dengan menciptakan tekanan negatif di tutup menggunakan jarum suntik khusus atau penyedot vakum.

Setelah dilator dikeluarkan dari kanula adaptor, badan histeroskop tanpa tabung optik dimasukkan ke dalam rongga rahim. Larutan natrium klorida isotonik sebanyak 40-50 ml dimasukkan ke dalam rongga rahim melalui saluran badan (untuk membilas rongga rahim dari darah), kemudian larutan tersebut dikeluarkan dengan menggunakan alat penyedot.

_{Pemandu cahaya dihubungkan ke tabung optik histeroskop, optik dipasang pada badan histeroskop. Tabung untuk aliran CO2} dari histeroflator dengan kecepatan 50-60 ml/menit dihubungkan ke salah satu katup di badan, sedangkan tekanan di rongga rahim tidak boleh melebihi 40-50 mmHg.

Histeroskopi cair

Memperluas lingkungan

Kebanyakan ahli bedah lebih memilih histeroskopi cair. Dengan visibilitas yang cukup jernih, histeroskopi cair memungkinkan pemantauan yang mudah terhadap jalannya operasi histeroskopi.

Cairan tersebut disalurkan ke rongga rahim di bawah tekanan tertentu. Tekanan yang terlalu rendah akan mengganggu visibilitas, mencegah perluasan rongga rahim yang memadai dan tamponade pembuluh darah yang rusak. Tekanan yang terlalu tinggi akan memberikan visibilitas yang sangat baik, tetapi cairan akan memasuki sistem peredaran darah di bawah tekanan dengan risiko kelebihan cairan yang signifikan dan gangguan metabolisme. Oleh karena itu, diinginkan untuk mengendalikan tekanan di rongga rahim pada level 40-100 mm Hg. Mengukur tekanan intrauterin diinginkan, tetapi tidak perlu.

Cairan yang mengalir melalui katup keluar atau saluran serviks yang melebar harus dikumpulkan dan volumenya harus diukur terus-menerus. Kehilangan cairan tidak boleh melebihi 1500 ml. Selama histeroskopi diagnostik, kehilangan ini biasanya tidak melebihi 100-150 ml, selama operasi kecil - 500 ml. Ketika rahim berlubang, kehilangan cairan segera meningkat tajam, cairan berhenti mengalir melalui katup atau serviks, dan tetap berada di rongga perut.

Perbedaan dibuat antara cairan bermolekul tinggi dan rendah untuk memperluas rongga rahim.

Cairan dengan berat molekul tinggi: 32% dekstran (giscon) dan 70% dekstrosa. Cairan ini mempertahankan distensi rongga rahim yang diperlukan, tidak bercampur dengan darah, dan memberikan gambaran yang baik. Bahkan 10-20 ml larutan tersebut yang disuntikkan ke rongga rahim dengan jarum suntik sudah cukup untuk memberikan gambaran yang jelas. Namun, larutan dengan berat molekul tinggi cukup mahal dan sangat kental, yang menciptakan kesulitan dalam pekerjaan. Pembersihan dan pembilasan instrumen yang cermat diperlukan untuk menghindari penyumbatan keran untuk pasokan dan aliran keluar cairan saat larutan ini mengering. Kerugian paling signifikan dari media ini adalah kemungkinan reaksi anafilaksis dan koagulopati. Jika histeroskopi tertunda, dekstran dapat memasuki rongga perut dan, setelah diserap ke dalam dasar pembuluh darah karena sifat hiperosmolarnya, menyebabkan kelebihan bebannya, yang dapat menyebabkan edema paru atau sindrom DIC. Cleary dkk. (1985) menunjukkan dalam penelitian mereka bahwa untuk setiap 100 ml dekstran molekul tinggi yang masuk ke pembuluh darah, volume darah yang bersirkulasi meningkat hingga 800 ml. Selain itu, penyerapan larutan ini dari rongga perut terjadi secara perlahan dan mencapai puncaknya hanya pada hari ke-3-4.

Karena semua kekurangan ini, media cair molekul tinggi saat ini sangat jarang digunakan, dan di beberapa negara (misalnya, di Inggris) penggunaannya dalam histeroskopi dilarang.

Larutan molekul rendah: air suling, larutan fisiologis, larutan Ringer dan Hartmann, larutan glisin 1,5%, larutan sorbitol 3 dan 5%, larutan glukosa 5%, manitol. Ini adalah media dilatasi utama yang digunakan dalam histeroskopi modern.

1. Air suling dapat digunakan untuk histeroskopi diagnostik dan operatif, manipulasi dan operasi jangka pendek. Penting untuk diketahui bahwa ketika lebih dari 500 ml air suling diserap ke dalam pembuluh darah, risiko hemolisis intravaskular, hemoglobinuria dan, akibatnya, gagal ginjal meningkat.
2. Larutan fisiologis, larutan Ringer dan Hartmann merupakan media yang tersedia dan murah. Cairan ini isotonik terhadap plasma darah dan mudah dikeluarkan dari sistem vaskular tanpa menimbulkan masalah serius. Larutan isotonik berhasil digunakan selama histeroskopi dengan latar belakang perdarahan uterus, karena mudah larut dalam darah, membersihkan darah dan fragmen jaringan yang diangkat dari rongga uterus, dan memberikan visibilitas yang cukup baik. Larutan ini tidak dapat diterima dalam bedah listrik karena konduktivitas listriknya, dan hanya direkomendasikan untuk histeroskopi diagnostik, operasi dengan diseksi jaringan mekanis, dan operasi laser.
3. Untuk operasi bedah listrik, digunakan larutan non-elektrolit glisin, sorbitol, dan manitol. Larutan glukosa 5%, rheopoliglusin, dan poliglusin dapat digunakan. Larutan tersebut cukup murah dan mudah didapat, tetapi penggunaannya memerlukan pemantauan cermat terhadap volume cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan. Perbedaannya tidak boleh melebihi 1500-2000 ml untuk menghindari peningkatan signifikan volume darah yang bersirkulasi, yang menyebabkan gangguan elektrolit, edema paru dan otak.
   • Glisin adalah larutan 1,5% dari asam amino glisin, penggunaannya pertama kali dijelaskan pada tahun 1948 (Nesbit dan Glickman). Ketika diserap, glisin dimetabolisme dan dikeluarkan dari tubuh oleh ginjal dan hati. Oleh karena itu, glisin diresepkan dengan hati-hati dalam kasus disfungsi hati dan ginjal. Kasus hiponatremia pengenceran telah dijelaskan baik dengan reseksi transuretral kelenjar prostat maupun dengan resektoskopi intrauterin.
   • 5% sorbitol, 5% glukosa - larutan isotonik, mudah tercampur dengan darah, memberikan visibilitas yang cukup baik, cepat dikeluarkan dari tubuh. Jika sejumlah besar larutan ini memasuki pembuluh darah, hiponatremia dan hiperglikemia pascaoperasi mungkin terjadi.
   • Manitol adalah larutan hipertonik yang memiliki efek diuretik kuat, terutama membuang natrium dan sangat sedikit kalium. Akibatnya, manitol dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan edema paru yang signifikan.

Dengan demikian, media cair yang digunakan untuk memperluas rongga rahim memiliki kelemahan sebagai berikut:

• Pengurangan bidang pandang sebesar 30°.
• Meningkatnya risiko komplikasi infeksi.
• Risiko syok anafilaksis, edema paru, koagulopati saat menggunakan larutan dengan berat molekul tinggi.
• Kemungkinan terjadinya kelebihan beban pada pembuluh darah dengan segala akibat yang ditimbulkannya.

Teknik

Saat melakukan histeroskopi cair menggunakan berbagai perangkat mekanis untuk pengiriman cairan, disarankan untuk memperluas saluran serviks secara maksimal agar aliran keluar cairan lebih baik (dilator Hegar hingga No. 11-12).

Bila menggunakan sistem dengan suplai dan aliran keluar cairan konstan serta histeroskop yang berfungsi (Aliran kontinyu), sebaiknya pelebaran saluran serviks dilakukan hingga No. 9-9.5.

Teleskop ditempatkan di badan histeroskop dan diamankan dengan kait pengunci. Pemandu cahaya fleksibel dengan sumber cahaya, konduktor yang menghubungkan perangkat ke media untuk melebarkan rongga rahim, dan kamera video dipasang pada histeroskop. Sebelum memasukkan histeroskop ke dalam rongga rahim, pasokan cairan yang dimaksudkan untuk melebarkan rongga rahim diperiksa, sumber cahaya dinyalakan, dan kamera difokuskan.

Histeroskop dimasukkan ke dalam saluran serviks dan secara bertahap dimajukan ke dalam di bawah kendali visual. Waktu yang dibutuhkan untuk ekspansi rongga rahim yang cukup ditunggu. Lubang tuba fallopi berfungsi sebagai penanda untuk memastikan histeroskop berada di dalam rongga. Jika gelembung gas atau darah mengganggu pemeriksaan, perlu menunggu sebentar hingga cairan yang keluar membawanya keluar.

Sebaiknya histeroskop dimasukkan terlebih dahulu dengan katup masuk setengah terbuka dan katup keluar terbuka penuh. Jika perlu, katup ini dapat ditutup sebagian atau dibuka penuh untuk mengatur tingkat distensi rongga rahim dan meningkatkan visibilitas.

Semua dinding rongga rahim, area mulut tuba fallopi, dan saluran serviks di pintu keluar diperiksa dengan cermat satu per satu. Selama pemeriksaan, perlu diperhatikan warna dan ketebalan endometrium, korespondensinya dengan hari siklus menstruasi-ovarium, bentuk dan ukuran rongga rahim, keberadaan formasi dan inklusi patologis, relief dinding, kondisi mulut tuba fallopi.

Jika patologi fokal endometrium terdeteksi, biopsi terarah dilakukan menggunakan forsep biopsi yang dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop. Jika tidak ada patologi fokal, teleskop dikeluarkan dari rahim dan kuretase diagnostik terpisah pada mukosa rahim dilakukan. Kuretase dapat dilakukan secara mekanis atau vakum.

Penyebab utama dari buruknya visibilitas mungkin adalah gelembung gas, darah, dan pencahayaan yang tidak memadai. Saat menggunakan histeroskopi cair, perlu untuk memantau sistem pasokan cairan dengan saksama untuk menghindari masuknya udara di bawah tekanan, dan untuk mempertahankan laju aliran cairan yang optimal untuk membersihkan rongga rahim dari darah.

Mikrohisteroskopi

Saat ini, ada dua jenis mikrohisteroskop Hamou yang dikenal, yaitu I dan II. Karakteristiknya telah dijelaskan di atas.

Mikrohisteroskop I merupakan instrumen multiguna asli. Instrumen ini dapat digunakan untuk memeriksa mukosa uterus baik secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara makroskopis, mukosa diperiksa menggunakan pandangan panoramik, dan pemeriksaan mikroskopis sel dilakukan menggunakan metode kontak setelah pewarnaan sel intravital.

Pertama, pemeriksaan panoramik standar dilakukan, dengan perhatian khusus diberikan, jika memungkinkan, pada jalur atraumatik melalui saluran serviks di bawah kendali visual konstan.

Secara bertahap memajukan histeroskop, selaput lendir saluran serviks diperiksa, kemudian seluruh rongga rahim diperiksa secara panoramik, memutar endoskopi. Jika diduga adanya perubahan atipikal pada endometrium, lensa mata langsung diganti dengan yang lateral dan pemeriksaan panoramik selaput lendir rongga rahim dilakukan dengan perbesaran 20 kali lipat. Dengan perbesaran ini, dimungkinkan untuk menilai kepadatan struktur kelenjar endometrium, serta ada atau tidaknya perubahan distrofi dan lainnya, sifat lokasi pembuluh darah. Dengan perbesaran yang sama, pemeriksaan rinci selaput lendir saluran serviks dilakukan, terutama bagian distalnya (servikoskopi). Kemudian dilakukan mikrokolpohisteroskopi.

Tahap pertama pemeriksaan serviks menggunakan mikrohisteroskop (pembesaran 20x) adalah kolposkopi. Kemudian serviks diobati dengan larutan biru metilen. Pembesaran diubah menjadi 60x dan pemeriksaan mikroskopis dilakukan dengan lensa okuler langsung dengan menyentuhkan ujung distalnya ke jaringan serviks. Gambar difokuskan dengan sekrup. Pembesaran ini memungkinkan seseorang untuk memeriksa struktur seluler dan mengidentifikasi area yang tidak biasa. Perhatian khusus diberikan pada zona transformasi.

Tahap kedua dari mikrokolposkopi adalah pemeriksaan serviks dengan perbesaran gambar 150 kali, pemeriksaan pada tingkat sel. Pemeriksaan dilakukan melalui lensa okuler samping, ujung distal ditekan ke epitel. Dengan perbesaran seperti itu, hanya area patologis yang diperiksa (misalnya, zona proliferasi).

Teknik mikrokolphisteroskopi cukup rumit dan memerlukan pengalaman yang luas, tidak hanya dalam histeroskopi tetapi juga dalam sitologi dan histologi. Kompleksitas evaluasi gambar juga terletak pada fakta bahwa sel-sel diperiksa setelah pewarnaan intravital. Karena alasan-alasan yang disebutkan, mikrokolphisteroskopi I dan mikrokolphisteroskopi belum banyak digunakan.

Mikrohisteroskopi II banyak digunakan dalam histeroskopi operatif. Model ini memungkinkan pemeriksaan panoramik rongga rahim tanpa pembesaran, makrohisteroskopi dengan pembesaran 20x, dan mikrohisteroskopi dengan pembesaran 80x. Teknik aplikasinya sama seperti yang dijelaskan di atas. Dengan menggunakan mikrohisteroskopi II, intervensi histeroskopi operatif dilakukan menggunakan instrumen endoskopi bedah semi-kaku dan kaku. Selain itu, resektoskop digunakan dengan teleskop yang sama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]