Teknik operasi histeroskopi

Metodologi untuk melakukan operasi histeroskopi

Biopsi endometrium terarah. Biasanya dilakukan selama histeroskopi diagnostik. Setelah pemeriksaan menyeluruh rongga rahim, forsep biopsi dimasukkan melalui saluran operasi badan histeroskop dan, di bawah kendali visual, biopsi terarah dari potongan endometrium dilakukan, yang kemudian dikirim untuk pemeriksaan histologis. Dalam rujukan ke ahli histologi, perlu untuk menunjukkan hari siklus menstruasi-ovarium (jika siklus dipertahankan), apakah pengobatan dengan obat hormonal dilakukan dan yang mana, ketika pengobatan selesai, adanya proses proliferasi di endometrium dalam anamnesis.

Pengangkatan polip endometrium kecil merupakan operasi yang paling umum. Polip tunggal pada tangkai diangkat dengan forsep atau gunting yang dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop. Di bawah kendali visual, forsep dibawa ke tangkai polip dan dipotong. Setelah pengangkatan polip, perlu dilakukan histeroskopi kontrol untuk memastikan tangkai polip telah diangkat sepenuhnya.

Lebih sulit untuk mengangkat polip yang terletak di area muara tuba fallopi, di mana tidak selalu mudah untuk membawa instrumen. Untuk mengangkat polip, Anda juga dapat menggunakan loop resektoskop atau pemandu cahaya laser, yang memotong tangkai polip. Resektoskop atau laser diperlukan untuk polip parietal dan fibrosa padat, karena sulit diangkat dengan instrumen mekanis.

Pengangkatan nodus miomatosa kecil (hingga 2 cm) pada pedikel biasanya dilakukan selama histeroskopi diagnostik. Setelah mendeteksi nodus miomatosa, menentukan lokasi dan ukurannya, gunting dapat dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop dan pedikel nodus dapat dipotong jika kecil. Jika pedikel lebih padat dan tebal, resektor, resektoskop atau pemandu cahaya laser dimasukkan, pedikel dieksisi di bawah kendali visual. Kemudian nodus diangkat dengan forsep aborsi. Setelah ini, histeroskopi kontrol dilakukan, dasar nodus yang diangkat diperiksa, dan tidak ada perdarahan.

Pembedahan perlengketan intrauterin yang halus dilakukan dengan ujung histeroskop atau dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop. Perlengketan dibedah secara bertahap hingga kedalaman 1-2 mm, kemudian bagian yang tersisa diperiksa; semua perlengketan dibedah secara bertahap dengan cara ini. Setelah pembedahan perlengketan yang halus, tidak perlu memasang IUD atau meresepkan terapi hormon.

Pembedahan septum intrauterin tipis berukuran kecil dilakukan dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop, di bawah kendali visual. Septum dibedah secara bertahap hingga terbentuk satu rongga.

Melepas IUD yang berada bebas di rongga rahim merupakan tindakan operasi yang cukup sederhana. Setelah menentukan lokasi IUD, forcep penjepit dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop, IUD difiksasi dan dikeluarkan bersama histeroskop dari rongga rahim. IUD dapat dikeluarkan dengan kuret atau kait menggunakan metode yang diterima secara umum, tetapi manipulasi ini berbahaya dan traumatis.

Pengangkatan mukosa uterus yang hiperplastik. Segera setelah patologi terdeteksi, mukosa uterus yang hiperplastik diangkat dengan kuret, kemudian kontrol dilakukan (seringkali berulang kali) untuk pengangkatan fokus patologis secara menyeluruh.

Pengangkatan sisa-sisa jaringan plasenta dan sel telur biasanya dilakukan dengan kuret atau forsep aborsi dengan kontrol visual wajib. Penting untuk dicatat bahwa hampir selalu (terutama ketika sisa-sisa sel telur tetap berada di rahim untuk waktu yang lama) jaringan plasenta melekat erat pada dinding rahim, itulah sebabnya sulit untuk mengeluarkannya. Dalam situasi ini, instrumen tambahan (forsep) digunakan, dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop.

Operasi yang rumit memerlukan rawat inap wajib bagi pasien. Untuk keberhasilan pelaksanaan operasi histeroskopi yang rumit, perlu menggunakan monitor video, sumber cahaya yang kuat, dan endomat, karena keakuratan dan ketepatan operasi dikaitkan dengan kejernihan dan kemurnian pandangan. Operasi semacam itu harus dilakukan oleh ahli endoskopi yang berpengalaman. Saat mengangkat nodus submukosa tipe II, membedah septum intrauterin yang tebal, membedah perlengketan intrauterin tingkat II dan lebih tinggi, mengangkat IUD (fragmennya) atau sisa-sisa tulang yang telah menembus dinding rahim, ketika ada risiko perforasi uterus, kontrol laparoskopi terhadap jalannya operasi dilakukan.

Metroplasti histeroskopi

Dari semua operasi ginekologi yang dilakukan pada rahim, metroplasti histeroskopi (bedah pembedahan septum intrauterin) merupakan tindakan bedah yang paling umum sejak munculnya histeroskopi operatif. Di masa lalu, operasi ini memerlukan histerotomi dengan laparotomi. Pengenalan endoskopi telah memungkinkan untuk melakukan operasi ini secara transservikal melalui endoskopi, sehingga menghilangkan kebutuhan untuk pembedahan rahim.

Laporan pertama tentang diseksi buta septum intrauterin dengan akses transservikal muncul pada tahun 1884 (Ruge). Namun, segera, karena sejumlah besar komplikasi, akses ini digantikan oleh akses langsung yang lebih disukai - histerotomi dengan laparotomi. Beberapa modifikasi operasi ini diketahui.

Kerugian dari metode ini

• laparotomi dan diseksi uterus diperlukan;
• periode pasca operasi yang panjang;
• Banyak wanita mengalami perlengketan di panggul setelah operasi ini, yang menyebabkan infertilitas sekunder; jika terjadi kehamilan, persalinan melalui pembedahan (operasi caesar) diindikasikan. Kemungkinan eksisi septum intrauterin di bawah kendali histeroskopi pertama kali dilaporkan oleh Edstrom pada tahun 1970. Septum secara bertahap dibedah dengan gunting; metode ini ternyata menjadi yang paling sederhana dan paling mudah diakses. Metode ini masih digunakan saat ini dengan hasil yang baik untuk septa dengan ketebalan kecil dengan suplai darah yang buruk. Keuntungan menggunakan gunting: kesederhanaan; kecepatan; ketersediaan; murah;
• tidak diperlukan instrumen dan cairan khusus, oleh karena itu, komplikasi yang terkait dengan pembedahan elektro dan laser dapat dihindari. Septum dipotong secara bertahap di sepanjang garis tengah, dan ketika fundus uterus tercapai, terjadi pendarahan, yang berfungsi sebagai sinyal untuk menghentikan operasi.

Jika partisinya lebar, sebaiknya gunakan histeroresektoskop dengan pisau, elektroda penggaruk, atau loop. Keuntungan metode ini: koagulasi elektrosurgikal mencegah pendarahan; operasi dilakukan dengan visibilitas yang baik, karena partikel jaringan dan darah terus-menerus dikeluarkan dari rongga rahim. Operasi semacam itu paling baik dilakukan di bawah kendali ultrasonografi dan laparoskopi.

Kerugian Operasi Bedah Listrik

• penggunaan cairan khusus;
• kemungkinan terjadinya kelebihan cairan pada dasar pembuluh darah dan komplikasi lain yang terkait dengan bedah listrik.

Dalam kasus septum lengkap di rongga rahim, banyak penulis merekomendasikan untuk mempertahankan bagian serviks septum untuk mencegah insufisiensi istmik-serviks sekunder. Dalam kasus ini, pembedahan septum dimulai pada tingkat ostium uteri internum. Untuk melakukan operasi ini dengan sukses, kateter Foley dimasukkan ke dalam satu rongga dan digelembungkan, dan histeroskop operasi dimasukkan ke dalam rongga kedua, dan pembedahan septum dimulai pada tingkat ostium uteri internum, secara bertahap bergerak ke arah dasar rahim. Operasi dianggap lengkap jika rongga normal terbentuk.

Dimungkinkan juga untuk menggunakan laser (Neodymium-YAG).

Keuntungan dari metode ini

1. tidak berdarah;
2. Anda dapat memotong lebih tepat;
3. Dimungkinkan untuk menggunakan larutan elektrolit untuk memperluas rongga rahim (larutan garam).

Kekurangan dari metode ini

1. biaya peralatan tinggi;
2. perlunya kacamata pelindung khusus;
3. kemungkinan terjadinya kerusakan pada endometrium normal di dekat septum.

Dianjurkan untuk melakukan diseksi septum dengan salah satu metode ini pada fase awal proliferasi. Untuk memperbaiki kondisi operasi, persiapan hormonal praoperasi diindikasikan, terutama dalam kasus septum lengkap. Pengobatan dengan analog GnRH atau danoval pada 600-800 mg setiap hari dilakukan selama 6-8 minggu.

Dengan demikian, reseksi histeroskopi septum intrauterin adalah metode pilihan. Operasi ini sepenuhnya menggantikan metroplasti transabdominal. Diseksi histeroskopi septum intrauterin adalah operasi yang lebih lembut dan kurang traumatis, secara signifikan memperpendek periode pascaoperasi, yang memiliki jalan yang lebih lancar. Karena tidak adanya bekas luka pada rahim setelah operasi semacam itu, persalinan dapat dilakukan melalui jalan lahir alami. Menurut berbagai penulis, frekuensi kelahiran normal setelah diseksi histeroskopi septum intrauterin adalah 70-85%.

Metode pengangkatan polip endometrium berukuran besar

Bahasa Indonesia: Bila menggunakan metode mekanis pengangkatan polip endometrium yang besar, diperlukan perluasan tambahan saluran serviks dengan dilator Hegar hingga No. 12-13. Kemudian, polip difiksasi dengan forsep aborsi dan diangkat dengan cara membuka, memantau prosesnya menggunakan histeroskopi, seringkali berulang kali (sampai polip terangkat seluruhnya). Tangkai polip terkadang sulit diangkat dengan metode ini (jika polip berserat). Dalam kasus seperti itu, perlu juga untuk mengangkat tangkai polip dengan gunting atau forsep yang dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop. Jika, selama pemeriksaan pertama, tangkai polip dapat dengan mudah diidentifikasi, dan ahli endoskopi memiliki resektoskop dan mahir dalam penggunaannya, lebih baik untuk segera memotongnya dengan loop resektoskop.

Metode mekanis untuk mengangkat polip endometrium sederhana dan tidak memerlukan peralatan yang rumit. Durasi operasi biasanya 5-10 menit.

Pengeluaran alat kontrasepsi dalam rahim dan pecahan-pecahannya

Bila diduga terjadi perforasi dinding rahim oleh IUD, dilakukan pemeriksaan gabungan: histeroskopi dengan laparoskopi.

Pertama, laparoskopi dilakukan, dengan memeriksa dinding rahim dan parametrium secara saksama. Manipulasi selanjutnya bergantung pada lokasi IUD. Jika IUD sebagian terletak di rongga perut, maka akan diangkat menggunakan laparoskop.

Jika tidak ada perforasi rongga rahim, histeroskopi dilakukan setelah laparoskopi, semua area rongga rahim diperiksa dengan cermat, dengan memberi perhatian khusus pada area sudut tuba. Jika IUD (atau fragmennya) yang tertanam di dinding rahim terdeteksi, ia dijepit dengan forsep penjepit dan dikeluarkan dengan hati-hati dari rongga rahim bersama dengan histeroskop. Selama ini, kemajuan operasi dipantau dari rongga perut dengan laparoskop. Di akhir operasi, dinding rahim diperiksa dengan laparoskop untuk memastikan integritasnya dan cairan yang masuk ke rongga perut selama histeroskopi disedot keluar.

Ada situasi ketika data USG menunjukkan adanya fragmen membran intrauterin pada ketebalan miometrium, tetapi histeroskopi dan laparoskopi gagal mendeteksinya. Dalam situasi seperti itu, tidak perlu mencoba mengeluarkan fragmen ini dari ketebalan dinding. Fragmen tersebut harus dibiarkan di ketebalan miometrium, dan wanita tersebut harus diperingatkan tentang hal ini dan diobservasi.

Pengalaman luas penulis buku dalam mengamati pasien semacam itu telah menunjukkan bahwa IUD dalam ketebalan miometrium berperilaku seperti benda asing yang acuh tak acuh, tanpa komplikasi berikutnya.

Sterilisasi histeroskopi

Sterilisasi histeroskopi pertama kali diusulkan lebih dari 20 tahun yang lalu, tetapi idenya belum banyak digunakan. Rupanya, hal ini disebabkan oleh fakta bahwa tidak ada satu pun metode sterilisasi histeroskopi yang ada saat ini yang memenuhi persyaratan metode kontrasepsi ideal, yang memiliki invasi minimal, biaya rendah, kemungkinan reversibilitas, persentase efektivitas tinggi, dan komplikasi minimal. Meskipun ada kemajuan signifikan dalam operasi histeroskopi dalam dekade terakhir, masalah sterilisasi histeroskopi masih belum sepenuhnya terselesaikan.

Metode sterilisasi histeroskopi yang ada dibagi menjadi dua kategori utama: destruktif dan oklusif.

Operasi destruktif saat ini praktis tidak dilakukan karena efisiensinya rendah (57-80%) dan kemungkinan komplikasi serius, termasuk perforasi rahim dan luka bakar pada usus. Metode destruktif meliputi pengenalan agen sklerosis, berbagai perekat medis ke dalam lumen tuba fallopi, elektrokoagulasi, dan kriodestruksi bagian isthmus tuba fallopi.

Untuk mencapai efek yang memadai, agen sklerosis harus diberikan beberapa kali, tetapi meskipun demikian, persentasenya tetap rendah, sehingga banyak dokter meninggalkan metode ini. Selain itu, masalah kemungkinan komplikasi toksik dari bahan kimia ini yang diberikan beberapa kali untuk mencapai efisiensi 80-87% belum terselesaikan. Tidak ada juga data yang jelas tentang efek zat-zat ini ketika memasuki rongga perut melalui tuba falopi.

Perekat medis (methyl cyanoacrylate) lebih disukai karena cepat berpolimerasi saat mencapai mulut tuba fallopi, yang mencegahnya bocor melalui tuba fallopi ke rongga perut. Suntikan obat beberapa kali juga tidak diperlukan.

Zat-zat yang merusak dimasukkan ke dalam mulut tuba fallopi melalui kateter khusus, melewati saluran bedah histeroskop. Di lokasi zat yang merusak di selaput lendir tuba fallopi, proses inflamasi awalnya terjadi, kemudian digantikan oleh nekrosis dan fibrosis ireversibel.

Dalam beberapa tahun terakhir, kateter ini telah mengalami peningkatan yang signifikan karena penggunaannya untuk kateterisasi tuba falopi dalam teknologi reproduksi.

Penghancuran elektrosurgis pada bagian isthmus tuba fallopi dilakukan dengan elektroda khusus yang dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop. Kesulitan muncul dalam menentukan kekuatan arus dan durasi paparan, karena manipulasi dilakukan di tempat yang ketebalan miometriumnya minimal. Dalam penelitian pertama, efektivitas metode ini adalah 80%. Pada saat yang sama, persentase kegagalan yang tinggi (hingga 35) dicatat, serta komplikasi serius, termasuk luka bakar usus dan kehamilan tuba di bagian isthmus tuba.

Kriodestruksikan juga telah digunakan untuk sterilisasi tuba, dengan efisiensi yang sama seperti penghancuran elektrosurgikal. Nekrosis koagulasi terjadi di lokasi tindakan dengan perubahan biokimia dan biofisika yang sesuai. Hasil penelitian jarak jauh telah menunjukkan tidak adanya regenerasi epitel di lokasi tindakan dan obstruksi tanpa rekanalisasi.

Ada penelitian terisolasi tentang penggunaan laser Nd-YAG untuk pembekuan area muara tuba falopi.

Dengan demikian, efisiensi penggunaan metode yang menggunakan berbagai jenis energi bergantung pada jumlah energi yang disalurkan ke lokasi tindakan. Dengan energi yang tidak mencukupi, penghancuran tidak memadai, dan dengan jumlah energi yang signifikan, kerusakan pada organ-organ yang berdekatan mungkin terjadi. Meskipun banyak penelitian, metode penghancuran termal dalam sterilisasi histeroskopi masih belum dapat dianggap andal, karena persentase kegagalan dan komplikasinya tinggi.

Metode oklusi lebih efektif (74-98%) dan memiliki kemungkinan komplikasi serius yang lebih rendah. Namun, metode ini juga jauh dari ideal, karena oklusi sering kali tidak tuntas dan/atau pengeluaran alat oklusi terjadi di kemudian hari.

Terdapat dua kelompok perangkat oklusal: kumparan intra-tabung yang telah terbentuk sebelumnya dan perangkat yang terbentuk in situ.

Spiral Dalam Pipa yang Sudah Dibentuk

Salah satu spiral intra-tuba pertama adalah sumbat hidrogel (P-block), yang merupakan benang polietilena sepanjang 32 mm dengan cabang berbentuk penusuk di ujungnya. Sumbat hidrogel ditempatkan di bagian tengahnya, membengkak saat memasuki lumen tuba dan, seolah-olah, tumbuh ke dalam dinding tuba fallopi.

Model paling sederhana dari kumparan intratubal diusulkan oleh Hamou pada tahun 1986. Model ini diwakili oleh benang nilon (kumparan Hamou) dengan diameter 1,2 mm, yang dimasukkan melalui kawat pemandu sejauh 1 cm ke bagian interstisial tuba. Terdapat lilitan pada ujung benang untuk mencegah kumparan keluar ke rongga rahim atau rongga perut, serta untuk mengeluarkannya jika perlu.

Hosseinian dan kawan-kawan pada tahun 1976 mengusulkan model spiral dalam pipa yang lebih kompleks, terdiri atas sumbat polietilen dengan 4 paku logam yang menempelkannya ke dinding pipa.

Produk yang terbentuk di lokasi

Polimer silikon dimasukkan ke dalam lumen tabung melalui mulutnya, setelah itu obturator karet dimasukkan ke dalam mulut tabung (Ovablock). Metode ini diusulkan oleh Erb pada tahun 1970. Prosedur ini agak rumit, tetapi silikon lebih aman daripada bahan kimia lainnya, dan tidak menembus jaringan, dan karena kerusakan epitel minimal, sterilisasi tersebut dapat dibalikkan. Hasil penelitian jarak jauh telah menunjukkan efektivitas agen ini dalam 74,3-82% kasus.

Selain karakteristik individual dari masing-masing metode sterilisasi histeroskopi yang dijelaskan, ada pula kesulitan yang terkait dengan histeroskopi itu sendiri:

• kejang pada mulut tuba falopi;
• pemeriksaan rongga rahim yang tidak memadai karena lendir, bekuan darah, dan fragmen endometrium;
• berbagai jenis patologi intrauterin yang mengganggu akses ke area sudut uterus;
• Pilihan agen pelebar rahim yang salah.

Dengan demikian, tidak ada satu pun metode sterilisasi histeroskopi yang tersedia saat ini yang digunakan secara luas. Penelitian di bidang ini masih terus berlanjut.

Kateterisasi tuba dan phaloskopi

Upaya untuk memasang kateter pada tuba fallopi secara membabi buta pada pasien dengan infertilitas dimulai pada abad ke-19, tetapi sering kali tidak berhasil dan disertai dengan komplikasi. Dengan munculnya histeroskopi, proses kateterisasi tuba fallopi menjadi mungkin untuk dikontrol secara visual. Awalnya, prosedur ini dilakukan untuk menyumbat bagian intramural tuba fallopi untuk tujuan sterilisasi. Selanjutnya, kateterisasi tuba fallopi mulai digunakan untuk menilai patensi bagian interstisial tuba fallopi, dan kemudian dalam program fertilisasi in vitro: transfer zigot atau embrio ke dalam lumen tuba fallopi.

Sebagian besar peneliti mencatat bahwa pada wanita dengan infertilitas faktor tuba, obstruksi tuba proksimal terdeteksi pada 20% kasus. Donnez dan Casanas-Roux (1988) dalam penelitian mereka tentang bagian tuba proksimal setelah operasi rekonstruksi atau histerektomi mengidentifikasi jenis patologi berikut pada bagian interstisial tuba fallopi:

• salpingitis istmik nodular;
• fibros;
• penyakit radang panggul;
• polip;
• pseudo-oklusi (fragmen endometrium, jaringan, lendir, spasme).

Diketahui bahwa histerosalpingografi memiliki rasio positif palsu sebesar 20-30%, yang sering kali mendiagnosis oklusi semu pada tuba fallopi proksimal. Kateterisasi tuba fallopi telah diusulkan untuk menyingkirkan atau mengonfirmasi patologi ini.

Berbagai model kateter digunakan untuk kateterisasi tuba fallopi; yang paling optimal adalah kateter yang dipinjam dari praktik angiografi. Kateter fleksibel dengan balon yang dapat digelembungkan di ujungnya ini dimasukkan ke bagian isthmus tuba fallopi, dan balon tersebut digelembungkan. Teknik ini disebut tuboplasti balon transervikal.

Saat ini, kateter berikut terutama digunakan untuk kateterisasi tuba: set kateter histeroskopi Katayama, set kateter inseminasi histeroskopi Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateter dimasukkan melalui saluran bedah histeroskop kaku atau fleksibel, dibawa ke mulut tuba fallopi, lalu, di bawah kendali laparoskop, dimasukkan ke dalam lumen tuba fallopi. Jika perlu, indigo carmine dapat dimasukkan melalui kateter ini untuk memastikan patensi tuba fallopi.

Operasi dilakukan dengan anestesi endotrakeal; pemeriksaan visual dengan laparoskopi simultan memungkinkan tidak hanya untuk mengontrol jalannya kateter, tetapi juga untuk menilai kondisi organ panggul.

Hasil yang diperoleh dengan kateterisasi tuba mengukuhkan pendapat sejumlah peneliti bahwa metode ini harus menjadi pilihan pertama untuk obstruksi tuba proksimal guna mengatasi masalah perlunya fertilisasi in vitro. Hasil terbaik diperoleh oleh Thurmond dkk. (1992): efektivitas kateterisasi tuba adalah 17-19%, kehamilan intrauterin terjadi pada 45-50% kasus, dan kehamilan ektopik terjadi pada 8%. Dengan demikian, dalam sejumlah kasus, kateterisasi tuba dapat berfungsi sebagai alternatif pembedahan mikro untuk mengembalikan patensi bagian isthmus tuba fallopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]