Metode pembedahan untuk pemeriksaan tuberkulosis

Metode penelitian bedah dalam fisiologi adalah berbagai manipulasi invasif atau operasi “kecil” yang menggunakan instrumen bedah khusus, peralatan, dan peralatan diagnostik.

Meskipun dokter spesialis penyakit dalam negeri memiliki pengalaman klinis yang luas dan metode diagnostik yang bervariasi, dalam beberapa kasus perlu menggunakan metode penelitian yang memerlukan kondisi khusus dan keterampilan personel bedah.

Tujuan dari metode pemeriksaan bedah adalah untuk menetapkan atau memperjelas diagnosis tuberkulosis, tingkat prevalensi dan aktivitas proses, ada atau tidaknya komplikasi. Dalam beberapa kasus, metode pemeriksaan bedah dapat digunakan untuk menetapkan penyakit penyerta atau bersamaan.

Tujuan metode penelitian bedah:

• memperoleh bahan patologis untuk penelitian sitologi, bakteriologi atau morfologi;
• pemeriksaan langsung dan palpasi (termasuk instrumental) pada paru-paru, rongga pleura, mediastinum, kelenjar getah bening dan organ lainnya;
• pengenalan zat diagnostik atau obat ke dalam formasi rongga dan saluran fistula.

Semua metode diagnostik bedah (dengan mempertimbangkan tingkat invasif alat yang digunakan dan metode penerapannya) dibagi menjadi 3 kelompok utama: metode jarum, operasi diagnostik “minor” dan intervensi endosurgical.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metode jarum untuk pengujian tuberkulosis

Metode penelitian jarum meliputi tusukan pleura dan biopsi jarum transtoraks.

Membawa jarum ke organ atau jaringan yang sedang diperiksa memerlukan penilaian awal hubungan topografi-anatomi dan menetapkan lokasi pasti lokasi tusukan menggunakan metode diagnostik radiasi: fluoroskopi multi-posisi, radiografi, CT, dan USG.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tusukan rongga pleura

Tusukan pleura adalah penyisipan jarum melalui jaringan lunak dinding dada ke dalam rongga pleura untuk mendapatkan dan mengeluarkan cairan atau udara.

Indikasi utama: pleuritis eksudatif atau berkapsul, empiema pleura, perdarahan intrapleural, pneumotoraks, hidropneumotoraks.

Setiap dokter TB harus mengetahui teknik melakukan tusukan pleura. Tidak diperlukan persiapan khusus dari pasien. Tusukan pleura dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk (jika kondisi pasien memungkinkan). Untuk memperluas ruang interkostal, bahu digerakkan ke atas dan ke depan. Manipulasi dilakukan dengan anestesi infiltrasi lokal pada kulit dan jaringan lunak dinding dada. Jika terdapat cairan bebas di rongga pleura, tempat klasik untuk tusukan dinding dada adalah ruang interkostal ketujuh atau kedelapan antara garis aksila tengah dan garis skapula. Tusukan cairan yang terbungkus kapsul dilakukan dengan mempertimbangkan data pemeriksaan rontgen atau USG. Pada kasus pneumotoraks, tusukan dilakukan pada bagian anterior-superior rongga pleura.

Tusukan pleura dilakukan dengan menggunakan jarum standar dengan berbagai panjang dan ketebalan, yang dihubungkan ke spuit dengan katup transisi atau tabung silikon (untuk mencegah udara masuk ke rongga pleura). Jarum dimasukkan melalui ruang interkostal di sepanjang tepi atas tulang rusuk yang mendasarinya. Selama tusukan, diinginkan untuk mengeluarkan seluruh isi rongga pleura secara menyeluruh untuk mencapai kekencangan. Untuk perpindahan organ mediastinum secara bertahap, sejumlah besar cairan harus dikeluarkan secara perlahan. Dalam beberapa kasus (pleuritis purulen, perdarahan intrapleura yang sedang berlangsung, kurangnya kekencangan jaringan paru-paru), tusukan pleura diselesaikan dengan torakosentesis dengan lavage rongga dengan larutan antiseptik dan drainase. Sampel cairan yang diperoleh selama tusukan dimasukkan ke dalam tabung reaksi steril untuk pemeriksaan bakteriologis, penentuan densitas relatif cairan, komposisi seluler, jumlah protein dan glukosa.

Komplikasi yang paling umum dari tusukan pleura adalah tusukan paru-paru dengan perkembangan pneumotoraks atau perdarahan. Pneumotoraks dihilangkan dengan tusukan pleura berulang, perdarahan biasanya berhenti dengan sendirinya atau setelah minum agen hemostatik. Pencegahan komplikasi: penentuan lokasi tusukan dan arah jarum secara hati-hati, kepatuhan ketat terhadap teknik tusukan.

Biopsi jarum

Biopsi jarum terkadang merupakan satu-satunya metode yang memungkinkan penegakan diagnosis morfologis yang akurat dalam kasus lesi kelenjar getah bening paru-paru, pleura, perifer, dan intratoraks. Jarum khusus digunakan untuk memperoleh biopsi. Berbagai pendekatan dapat digunakan: tusukan konvensional pada lesi superfisial, pendekatan transbronkial, transtoraks, endosurgical.

Biopsi aspirasi jarum merupakan prosedur diagnostik, yaitu menusuk organ atau jaringan yang sedang diperiksa untuk memperoleh bahan seluler untuk pemeriksaan sitologi dengan cara menyedotnya ke dalam lumen jarum.

Indikasi untuk biopsi aspirasi jarum: kelenjar getah bening superfisial atau perifer, formasi intratoraks dan intrapulmonal yang berdekatan langsung dengan dinding dada.

Tusukan formasi superfisial dilakukan dengan mempertimbangkan data pemeriksaan dan palpasi, biasanya tanpa anestesi. Jarum biasa untuk injeksi intramuskular dengan kanula dari jarum suntik sekali pakai digunakan.

Dalam kasus lokasi yang dalam (intrapleural atau intrapulmoner) dari formasi patologis, pemeriksaan dilakukan dengan anestesi lokal, di bawah kendali fluoroskopi atau CT. Jarum tipis sepanjang 10-16 cm digunakan. Lokasi tusukan ditentukan oleh jarak terpendek ke area jaringan yang diperiksa. Jarum dimasukkan ke paru-paru selama napas pendek, setelah itu pasien diminta untuk bernapas dangkal dan tidak batuk. Untuk mencegah penyumbatan lumennya oleh area epidermis kulit atau jaringan lunak dinding dada, jarum dimasukkan dengan mandrel. Posisi jarum di jaringan dikontrol menggunakan fluoroskopi atau CT. Ini memungkinkan penentuan yang paling akurat dan, jika perlu, perubahan posisi. Mandrel dilepas, jarum dihubungkan ke spuit dan isinya disedot. Isi jarum dikeluarkan ke slide yang telah dihilangkan lemaknya dan apusan disiapkan untuk pemeriksaan sitologi, yang dilakukan segera selama tusukan (jika perlu, aspirasi jaringan dapat segera diulang).

Efisiensi verifikasi sitologi diagnosis menggunakan biopsi aspirasi jarum paling tinggi dalam diagnosis proses tumor dan mencapai 97%. Untuk penyakit non-tumor, teknik ini kurang efektif, karena diagnosis yang akurat memerlukan pemeriksaan histologis.

Komplikasi dengan biopsi aspirasi biasanya hanya terjadi dengan tusukan transtoraks. Komplikasi yang paling umum adalah pendarahan dan pneumotoraks. Untuk menghindari komplikasi tersebut, jangan menusuk lesi akar yang dalam. Biopsi harus dilakukan secepat mungkin, tanpa membiarkan amplitudo pernapasan yang besar selama pemeriksaan.

Kontraindikasi terhadap biopsi aspirasi transtoraks meliputi gangguan pembekuan darah, emfisema berat, penyakit kardiovaskular berat yang menyertai, dan hipertensi arteri.

Biopsi tusukan jarum (trepanasi) merupakan tindakan tusuk diagnostik pada formasi patologis yang sedang diperiksa guna memperoleh bahan jaringan untuk pemeriksaan histologisnya dengan menggunakan jarum khusus.

Indikasi biopsi tusukan jarum dalam praktik fisiologi: formasi paru bulat (tidak termasuk sifat tumor dari formasi tersebut), infiltrat intrapulmonal yang terletak di permukaan atau kelompok fokus, pleuritis rekuren kronis yang tidak jelas asal usulnya, disertai dengan penebalan pleura yang tajam.

Kontraindikasi - mirip dengan kontraindikasi untuk biopsi aspirasi. Biopsi tusukan transtoraks dilakukan dengan menggunakan jarum biopsi khusus dengan berbagai desain. Persyaratan utama untuk jarum: keandalan penggunaan, sifat atraumatik dan keamanan bagi pasien, kemampuan untuk memperoleh fragmen jaringan yang cukup untuk pemeriksaan histologis.

Struktur sebagian besar jarum biopsi sama: jarum tersebut terdiri dari jarum itu sendiri dan stilet, yang digunakan untuk mengambil bahan. Selama manipulasi, stilet dikeluarkan dari jarum, sebagian jaringan diambil dan dipotong, lalu ditarik ke dalam lumen jarum. Mekanisme untuk mengambil dan memotong biopsi bergantung pada desain stilet: stilet yang paling sering digunakan adalah stilet yang dibelah, yang berbentuk kait, dan yang berjendela. Dalam beberapa kasus, bor, termasuk bor ultrasonik, digunakan untuk mengambil bahan.

Biopsi tusukan transtoraks lebih traumatis daripada biopsi aspirasi. Dalam hal ini, keakuratan jarum yang mengenai jaringan yang diperiksa menjadi penting, hal ini dikontrol menggunakan metode diagnostik radiologis. Metode yang paling akurat adalah pemindaian CT dan USG poliposisi menggunakan adaptor tusukan.

Bagian jaringan yang diperoleh melalui biopsi tusukan dapat diperiksa menggunakan metode sitologi, histologi, bakteriologi, imunohistokimia, mikroskop elektron, yang secara signifikan meningkatkan efisiensi dan keandalan diagnostik. Verifikasi diagnosis menggunakan biopsi jarum transtoraks dimungkinkan pada 80-90% kasus. Efisiensi metode dalam mendiagnosis tumor ganas lebih tinggi daripada dalam menegakkan diagnosis penyakit inflamasi.

Komplikasi dalam pemeriksaan jaringan lunak dinding dada dan pleura sangat jarang terjadi. Biopsi tusukan paru merupakan manipulasi yang lebih berbahaya dan dalam beberapa kasus dapat dipersulit oleh pneumotoraks, perdarahan paru, pleuritis, hemotoraks, metastasis implantasi, emboli udara.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Operasi diagnostik terbuka

Operasi diagnostik terbuka dilakukan jika biopsi formasi yang terletak di permukaan dan intratoraks diperlukan. Dalam praktik bedah paru, biopsi kelenjar getah bening perifer, mediastinotomi parasternal, torakotomi diagnostik dengan biopsi terbuka paru-paru dan pleura dilakukan.

Biopsi kelenjar getah bening perifer

Biopsi kelenjar getah bening perifer diindikasikan dalam kasus di mana manipulasi sebelumnya tidak memungkinkan untuk menegakkan diagnosis; kelenjar getah bening serviks, aksila, dan inguinal paling sering diperiksa. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal atau anestesi intravena.

Biopsi preskalenus (transervikal) adalah tindakan pembedahan untuk mengangkat jaringan dan kelenjar getah bening yang terletak di permukaan otot skalenus anterior leher. Sayatan sepanjang 3-5 cm dibuat sejajar dengan tulang selangka di atasnya. Untuk pemeriksaan histologis, jaringan dengan kelenjar getah bening diangkat. Komplikasi: kerusakan pada vena subklavia atau vena jugularis eksternal, pembukaan rongga pleura dengan perkembangan pneumotoraks.

Saat melakukan biopsi kelenjar getah bening aksila, dibuat sayatan sepanjang 3-5 cm di fosa aksila. Kelenjar getah bening yang membesar tidak selalu mudah diisolasi karena jumlah lemak subkutan yang signifikan. Kelenjar getah bening harus diangkat dengan hati-hati agar tidak merusak pembuluh darah dan saraf aksila.

Yang lebih mudah diakses adalah kelenjar getah bening inguinal, yang terletak tepat di bawah kulit dan dapat diangkat dengan relatif mudah melalui sayatan kecil.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Biopsi paru-paru terbuka

Biopsi terbuka - memperoleh biopsi paru-paru, pleura, atau kelenjar getah bening dengan membuka rongga dada atau mediastinum. Metode ini digunakan untuk penyakit paru-paru yang menyebar dan menyebar, radang selaput dada, dan limfadenopati intratoraks yang tidak diketahui penyebabnya, serta dalam kasus-kasus di mana manipulasi yang dilakukan sebelumnya tidak memungkinkan diagnosis ditegakkan.

Operasi dilakukan dengan anestesi umum menggunakan akses interkostal atau parasternal. Instrumen bedah konvensional digunakan selama operasi. Dengan sayatan kecil (torakotomi mini), peralatan video dan instrumen endosurgical (operasi berbantuan video) terkadang digunakan untuk pemeriksaan rongga pleura yang lebih baik dan biopsi area paru-paru yang dalam atau kelenjar getah bening hilus. Dalam kasus lesi paru yang menyebar atau menyebar, reseksi marginal dari area paru yang terkena dilakukan. Dalam kasus lesi pleura, biopsi forsep dilakukan dari beberapa bagian pleura. Dalam kasus lesi kelenjar getah bening, limfadenektomi dari satu atau lebih kelenjar akar paru dan mediastinum dilakukan.

Keuntungan biopsi terbuka: keandalan tinggi, kemungkinan memperoleh biopsi besar dari satu atau beberapa area pleura, paru-paru atau kelenjar getah bening. Bahan yang diperoleh ditempatkan dalam wadah yang diidentifikasi dan digunakan untuk berbagai penelitian (morfologi, bakteriologi, imun). Setelah operasi, tabung silikon drainase dibiarkan di rongga pleura selama 1-2 hari. Komplikasi biopsi terbuka mirip dengan komplikasi operasi paru-paru standar (pneumotoraks, hidrotoraks, hemotoraks, gagal napas, infeksi), tetapi jauh lebih jarang (kurang dari 1% kasus).

Operasi endosurgical

Operasi endosurgical banyak digunakan dalam diagnostik. Operasi ini dilakukan dengan menggunakan tusukan atau sayatan kecil yang melaluinya perangkat penerangan dan optik, kamera televisi, dan instrumen endosurgical khusus dimasukkan ke dalam rongga pleura atau mediastinum. Dalam fisiologi, torakoskopi (pleuroskopi) dan mediastinoskopi adalah yang paling banyak digunakan.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopi

Torakoskopi memungkinkan pemeriksaan terperinci pada bagian mana pun dari rongga pleura dan (jika perlu) mengambil biopsi dari berbagai area pleura, paru-paru, dan mediastinum.

Untuk videotorakoskopi, torakoskop dengan sudut pandang berbeda, kamera video, iluminator, monitor dengan gambar berwarna, peralatan perekam, peralatan bedah tambahan untuk melakukan berbagai manipulasi medis digunakan.

Tidak adanya perlengketan pleura dan kolaps paru hingga 1/2 - 1/3 volumenya merupakan kondisi yang diperlukan untuk melakukan videothoracoscopy. Operasi ini paling sering dilakukan dengan anestesi umum dengan intubasi bronkial terpisah dan pengecualian satu paru dari ventilasi. Jika ada rongga sisa yang persisten di dada, paru-paru yang kaku dikompresi, pemeriksaan dilakukan dengan anestesi lokal. Torakoskop optik dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui trocar (thoracoport). Itu dihubungkan ke kamera video dan rongga pleura diperiksa. Untuk melakukan berbagai manipulasi bedah, 2-3 trocar manipulasi tambahan dimasukkan, di mana biopsi atau manipulasi terapeutik yang diperlukan (pemisahan perlengketan, sanitasi rongga, pengangkatan formasi patologis) dilakukan dengan menggunakan instrumen endosurgical khusus. Gambar torakoskopi rongga pleura difoto atau direkam pada kamera video digital.

Videothoracoscopy digunakan secara luas dalam diagnosis berbagai pleuritis eksudatif dan lesi paru diseminata dengan etiologi yang tidak jelas.

Dalam kasus pleuritis eksudatif, videothoracoscopy dilakukan kapan saja. Pada tahap awal penyakit (hingga 2 bulan), ini hanya memiliki nilai diagnostik. Pada tahap selanjutnya (2-4 bulan), setelah pengorganisasian eksudat dengan pengendapan fibrin, perkembangan perlengketan dan enkapsulasi rongga, videothoracoscopy digunakan untuk membersihkan rongga pleura dengan pleurektomi parsial dan dekortikasi paru-paru.

Pada lesi paru yang menyebar, tidak ada gambaran penyakit yang spesifik, sehingga biopsi paru sering dilakukan pada pasien tersebut. Videothoracoscopy memungkinkan pemeriksaan area "mencurigakan" pada rongga pleura dan paru dengan pembesaran. Dalam kasus lesi superfisial, metode yang paling sederhana dan paling efektif adalah biopsi paru dengan forcep. Dalam kasus lesi yang terletak di paru-paru, reseksi marginal diindikasikan. Dengan menggunakan videothoracoscope, area paru-paru dipilih dan direseksi menggunakan endo-stapler.

Komplikasi: perdarahan, emfisema subkutan, tidak adanya aerostasis dalam jangka panjang. Frekuensi komplikasi bila dilakukan oleh spesialis dengan pengalaman luas dalam melakukan manipulasi tidak melebihi 1%. Kontraindikasi untuk videothoracoscopy: gagal napas dan obliterasi rongga pleura. Kerugian dari metode ini: perlunya ventilasi paru-paru yang terpisah dan ketidakmungkinanan meraba paru-paru dan struktur rongga dada lainnya.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi adalah operasi diagnostik yang melibatkan pemeriksaan mediastinum anterior menggunakan mediastinoskop atau mediastinoskop video yang terhubung ke monitor.

Mediastinoskopi dilakukan dengan anestesi umum. Pada permukaan anterior leher, di sepanjang tepi manubrium sternum, kulit dan jaringan lunak leher dipotong hingga ke dinding anterior trakea. Sebuah terowongan dibentuk di ruang pretrakeal dengan jari, tempat mediastinoskop dimasukkan dan, di bawah kendali visual, dilakukan tusukan atau pengangkatan kelenjar getah bening paratrakeal dan bifurkasi. Keunggulan teknologi video: ketersediaan gambar tidak hanya untuk ahli bedah, tetapi juga untuk asisten, kemungkinan (pelatihan, pencahayaan dan kejernihan gambar yang optimal, kemungkinan pembesaran dan penyimpanannya dalam basis data komputer. Alat yang sempurna untuk operasi mediastinoskopi membantu meningkatkan keamanan operasi.

Mediastinoskopi digunakan dalam fisiologi untuk mengklarifikasi penyebab limfadenopati mediastinum dengan etiologi yang tidak jelas. Sering dilakukan pada sarkoidosis, tuberkulosis, dan limfogranulomatosis. Frekuensi komplikasi dengan mediastinoskopi tidak melebihi 1-2%. Pendarahan, pneumotoraks, kerusakan saraf laring mungkin terjadi.