Mikroangiopati trombotik - Pengobatan

Pengobatan mikroangiopati trombotik meliputi penggunaan plasma beku segar, yang tujuannya adalah untuk mencegah atau membatasi pembentukan trombus intravaskular dan kerusakan jaringan, dan terapi suportif yang ditujukan untuk menghilangkan atau membatasi keparahan manifestasi klinis utama. Namun, rasio jenis pengobatan ini pada sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik berbeda.

Pengobatan sindrom uremik hemolitik tipikal

Dasar pengobatan sindrom uremik hemolitik pasca-diare adalah terapi suportif: koreksi gangguan elektrolit air, anemia, gagal ginjal. Jika terjadi manifestasi kolitis hemoragik yang parah pada anak-anak, diperlukan nutrisi parenteral.

Kontrol keseimbangan air

Jika terjadi hipovolemia, perlu dilakukan pengisian BCC dengan pemberian cairan koloid dan kristaloid intravena. Dalam kondisi anuria, pemberian cairan dalam jumlah besar memerlukan kehati-hatian karena berisiko tinggi mengalami hiperhidrasi, oleh karena itu diperlukan penanganan glomerulonefritis yang tepat waktu. Jika terjadi oliguria, pemberian kristaloid intravena dengan furosemida dosis besar dalam beberapa kasus membantu menghindari glomerulonefritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koreksi anemia

Transfusi sel darah merah diindikasikan untuk pengobatan anemia. Hematokrit harus dipertahankan pada level 33-35%, terutama pada kasus kerusakan sistem saraf pusat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan gagal ginjal akut

Hemodialisis atau dialisis peritoneal digunakan untuk mengobati gagal ginjal akut.

Dialisis yang dikombinasikan dengan koreksi anemia dan gangguan air-elektrolit berperan penting dalam mengurangi mortalitas pada periode akut penyakit.

Untuk mencegah atau membatasi proses mikroangiopati pada diare dengan sindrom uremik hemolitik, terapi spesifik dengan plasma beku segar tidak diindikasikan karena tingginya tingkat pemulihan spontan dan kemanjuran yang belum terbukti.

Dalam pengobatan sindrom uremik hemolitik tipikal, antibiotik dikontraindikasikan, karena dapat menyebabkan masuknya racun dalam jumlah besar ke dalam aliran darah akibat kematian mikroorganisme, yang memperburuk kerusakan mikroangiopati, dan obat antidiare yang menghambat motilitas usus. Kehati-hatian diperlukan saat memberikan konsentrat trombosit karena kemungkinan peningkatan pembentukan trombus intravaskular akibat munculnya trombosit segar dalam aliran darah.

Untuk mengikat verotoksin dalam usus, penggunaan sorben oral berdasarkan resin sintetis telah diusulkan, tetapi metode ini masih dipelajari.

Pengobatan sindrom uremik hemolitik atipikal/purpura trombositopenik trombotik

Dasar pengobatan purpura trombositopenik trombotik dan sindrom uremik hemolitik atipikal, termasuk bentuk sekunder mikroangiopati trombotik, adalah plasma beku segar. Ada dua cara terapi dengan plasma beku segar - infus dan plasmaferesis. Tujuan terapi adalah untuk menghentikan pembentukan trombus intravaskular dengan memasukkan komponen alami ke dalam plasma yang memiliki aktivitas proteolitik terhadap multimer faktor von Willebrand yang sangat besar, antikoagulan, dan komponen sistem fibrinolisis. Selama plasmaferesis, selain mengisi kembali kekurangan faktor-faktor ini, penghilangan mediator secara mekanis yang mendukung proses mikroangiopati dan multimer faktor von Willebrand juga tercapai. Efisiensi plasmaferesis yang tinggi dibandingkan dengan infus plasma beku segar diyakini terkait dengan kemungkinan memasukkan plasma dalam jumlah besar selama prosedur tanpa risiko hiperhidrasi. Dalam hal ini, anuria, kerusakan parah pada sistem saraf pusat dan jantung dengan perkembangan kegagalan sirkulasi merupakan indikasi mutlak untuk plasmaferesis.

Saat menangani dengan infus FFP, plasma diberikan dengan dosis 30-40 mg/kg berat badan pada hari pertama, dan dengan dosis 10-20 mg/kg pada hari-hari berikutnya. Dengan demikian, rejimen infus memungkinkan pemberian sekitar 1 liter plasma per hari. Saat melakukan plasmaferesis pada pasien dengan TMA, 1 volume plasma harus dikeluarkan per sesi (40 ml/kg berat badan), menggantinya dengan volume plasma beku segar yang memadai. Mengganti plasma yang dikeluarkan dengan albumin dan kristaloid tidaklah efektif. Frekuensi prosedur plasmaferesis dan total durasi perawatan tidak didefinisikan secara tepat, tetapi pertukaran plasma harian direkomendasikan selama minggu pertama, diikuti oleh sesi setiap dua hari. Perawatan dengan plasma beku segar dapat diintensifkan dengan meningkatkan volume pertukaran plasma. Pada pasien dengan mikroangiopati trombotik yang refrakter terhadap perawatan dengan plasma beku segar, metode pilihannya adalah plasmaferesis dengan penggantian 1 volume plasma dua kali sehari untuk mengurangi waktu resirkulasi plasma yang diberikan. Pengobatan dengan plasma beku segar harus dilanjutkan hingga remisi terjadi, sebagaimana dibuktikan oleh hilangnya trombositopenia dan berhentinya hemolisis. Oleh karena itu, terapi dengan plasma beku segar harus dipantau dengan penentuan jumlah trombosit dan kadar LDH dalam darah setiap hari. Normalisasi yang stabil, yang berlangsung selama beberapa hari, memungkinkan pengobatan plasma dihentikan. Terapi plasma beku segar efektif pada 70-90% pasien dengan mikroangiopati trombotik, tergantung pada bentuknya.

Penggunaan antikoagulan (heparin) pada mikroangiopati trombotik belum terbukti. Selain itu, terdapat risiko tinggi komplikasi hemoragik bila digunakan pada pasien HUS/TTP.

Monoterapi dengan agen antiplatelet tidak efektif pada fase akut penyakit dan juga dikaitkan dengan risiko perdarahan. Agen antiplatelet dapat direkomendasikan selama fase pemulihan, ketika ada kecenderungan trombositosis, yang dapat disertai dengan peningkatan agregasi trombosit dan, oleh karena itu, risiko eksaserbasi. Efektivitas pengobatan dengan obat prostasiklin, yang tujuannya adalah untuk mengurangi disfungsi endotel, belum terbukti.

Dalam bentuk sekunder mikroangiopati trombotik yang disebabkan oleh obat-obatan, perlu untuk menghentikan obat yang sesuai. Perkembangan mikroangiopati trombotik pada penyakit autoimun memerlukan pengobatan aktif dari proses yang mendasarinya, terutama resep atau intensifikasi terapi imunosupresif, yang dengannya terapi dengan plasma beku segar dilakukan. Pengobatan glukokortikoid untuk bentuk klasik sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik tidak efektif ketika obat-obatan ini digunakan sebagai monoterapi, dan penggunaannya dalam kombinasi dengan plasma beku segar menyulitkan untuk menilai efektivitasnya, dan oleh karena itu, dalam bentuk mikroangiopati trombotik ini, prednisolon tidak tepat. Pengobatan dengan obat sitostatik tidak digunakan untuk bentuk klasik mikroangiopati trombotik. Hanya ada deskripsi terisolasi tentang efektivitas vincristine dalam purpura trombositopenik trombotik. Dalam beberapa tahun terakhir, upaya telah dilakukan untuk mengobati purpura trombositopenik trombotik dengan IgG intravena, tetapi efektivitas terapi tersebut belum terbukti hingga saat ini.

Pada bentuk mikroangiopati trombotik kronis yang berulang, splenektomi direkomendasikan, yang diyakini dapat mencegah kekambuhan penyakit di masa mendatang.

Untuk pengobatan hipertensi arteri pada pasien dengan HUS/TTP, obat pilihannya adalah ACE inhibitor. Namun, pada hipertensi arteri ganas yang resistan terhadap terapi atau pada adanya ensefalopati hipertensi, nefrektomi bilateral diindikasikan.

Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal yang berhasil dapat dilakukan pada pasien dengan HUS/TTP. Akan tetapi, pasien ini memiliki risiko tinggi terjadinya mikroangiopati trombotik berulang pada cangkok, yang selanjutnya meningkat akibat penggunaan siklosporin A. Dalam hal ini, sebaiknya hindari pemberian Sandimmune kepada pasien dengan HUS/TTP.