Sklerosis Ganda - Diagnosis

Yang menarik adalah hipotesis berdasarkan data epidemiologi, yang menyatakan bahwa multiple sclerosis yang termanifestasi secara klinis hanyalah tahap akhir dari suatu proses yang dimulai jauh sebelum masa dewasa. Sesuai dengan hipotesis ini, dibedakan fase induksi, yang terjadi sebelum usia 15 tahun pada orang dengan predisposisi genetik karena pengaruh faktor eksternal imunogenik yang tidak diketahui. Ini diikuti oleh periode laten asimtomatik, di mana tanda-tanda demielinasi dapat dideteksi, tetapi gejala klinis yang jelas tidak ada. Debut klinis ("serangan pertama") penyakit ini dapat berkembang secara akut atau subakut. Interval dari timbulnya penyakit hingga manifestasi klinisnya dapat berlangsung dari 1 hingga 20 tahun. Terkadang MRI, yang dilakukan untuk tujuan lain, mengungkapkan gambaran khas demielinasi pada pasien yang tidak memiliki manifestasi klinis penyakit demielinasi. Istilah "multiple sclerosis laten" juga digunakan untuk menggambarkan kasus-kasus di mana tanda-tanda proses demielinasi terdeteksi, tetapi tidak termanifestasi secara klinis.

Riwayat pasien yang datang dengan episode pertama penyakit yang parah dapat mengungkap satu atau beberapa episode gejala sementara di masa lalu, seperti gangguan penglihatan ringan, mati rasa atau kesemutan, atau goyah saat berjalan, yang mungkin tidak dianggap signifikan pada saat kejadian. Pasien lain mungkin memiliki riwayat episode kelelahan ekstrem atau kesulitan berkonsentrasi sebelumnya.

Episode akut yang membuat pasien mencari pertolongan medis mungkin tidak terkait dengan faktor pencetus apa pun. Namun, banyak pasien melaporkan adanya hubungan sementara dengan infeksi, stres, trauma, atau kehamilan. Dalam beberapa kasus, gejala dapat memuncak segera setelah tampak jelas bagi pasien, seperti saat bangun tidur, tetapi terkadang gejala meningkat selama beberapa waktu, dari menit hingga hari. Pasien sering melaporkan perkembangan gejala secara bertahap, sementara serangan "seperti stroke" jarang terjadi.

Timbulnya gejala multiple sclerosis akibat proses demielinasi inflamasi disebut "serangan", "eksaserbasi" atau "kambuh". Perjalanan penyakit yang ditandai dengan serangan berulang disebut kambuh atau remisi. Tingkat pemulihan (kelengkapan remisi) setelah serangan sangat bervariasi. Pada tahap awal penyakit, pemulihan dimulai segera setelah gejala mencapai puncaknya, dengan serangan berakhir dengan pemulihan total atau hampir total dalam waktu 6-8 minggu. Dalam kasus di mana gejala neurologis berkembang secara bertahap, perjalanan penyakit kronis progresif dicatat, di mana pemulihan fungsional tidak mungkin terjadi, tetapi stabilisasi jangka panjang mungkin terjadi. Serangan pertama multiple sclerosis harus dibedakan dari ensefalomielitis diseminata akut (ADEM), di mana episode demielinasi tidak berulang.

Dalam sebuah penelitian terhadap 1096 pasien, ditemukan adanya hubungan antara usia pasien dan jenis perkembangan penyakit. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa orang yang berusia di atas 40 tahun lebih sering mengalami perjalanan penyakit yang progresif dengan peningkatan paresis secara bertahap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kriteria diagnostik untuk multiple sclerosis

Beberapa skema klasifikasi untuk multiple sclerosis telah diusulkan, tetapi semuanya memberikan definisi yang sama tentang multiple sclerosis yang signifikan secara klinis, yang menurutnya, menurut anamnesis atau pemeriksaan, harus ada setidaknya dua eksaserbasi dengan lesi pada substansia alba sistem saraf pusat, yang dipisahkan oleh waktu dan lokasi. Oleh karena itu, diagnosis multiple sclerosis memerlukan penetapan penyebaran fokus temporal dan spasial. Selain itu, episode-episode tersebut harus dipisahkan satu sama lain dengan interval setidaknya 1 bulan, di mana tidak ada penurunan kondisi yang stabil, dan gejala-gejala tersebut tidak dapat dijelaskan oleh adanya lesi anatomi tunggal pada sumbu saraf (seperti, misalnya, dalam kasus ketika gejala-gejala okular dikombinasikan dengan gangguan motorik kontralateral unilateral pada tungkai atau penurunan sensitivitas kontralateral pada wajah dan badan dan dapat disebabkan oleh lesi fokal terisolasi pada batang otak). Namun, definisi seperti itu tidak memungkinkan kita untuk mempertimbangkan neuritis optik berulang pada mata yang sama sebagai episode multiple sclerosis yang terpisah.

Kriteria diagnostik untuk multiple sclerosis yang “dapat diandalkan secara klinis” menurut Schumacher (menurut AE Mieler, 1990)

• Usia timbulnya penyakit dari 10 sampai 50 tahun
• Selama pemeriksaan, gejala neurologis objektif terungkap.
• Gejala neurologis menunjukkan kerusakan materi putih pada sistem saraf pusat
• Dispersi dalam waktu:
  • dua atau lebih eksaserbasi (berlangsung setidaknya 24 jam) dengan interval setidaknya 1 bulan (eksaserbasi didefinisikan sebagai munculnya gejala baru atau peningkatan gejala yang sudah ada sebelumnya) atau
  • peningkatan gejala selama periode minimal 6 bulan
• Disorganisasi spasial: dua atau lebih area anatomi yang terisolasi satu sama lain terpengaruh
• Tidak ada penjelasan klinis alternatif.

Untuk memperhitungkan bentuk progresif multiple sclerosis, kriteria tersebut mensyaratkan disfungsi neurologis progresif selama periode minimal 6 bulan, tanpa adanya penyebab lain yang dapat menjelaskan gejala tersebut. Karena tidak ada satu pun tes spesifik yang dapat mendiagnosis multiple sclerosis secara akurat, diagnosis dibuat dengan menggabungkan manifestasi klinis, neuroimaging, dan data laboratorium. Istilah multiple sclerosis "mungkin" dan "mungkin" telah diperkenalkan ke dalam klasifikasi untuk menunjukkan kasus-kasus di mana hanya ada satu serangan atau satu lesi, atau ketika serangan tidak dapat dikonfirmasi oleh data pemeriksaan objektif.

Sejak publikasi klasifikasi ini, beberapa uji diagnostik telah meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis multiple sclerosis. Nilai diagnostik MRI dan potensial bangkitan telah dibahas sebelumnya. Perubahan yang paling khas dalam CSF meliputi keberadaan imunoglobulin yang diproduksi secara intratekal. Hal ini biasanya dideteksi menggunakan indeks yang didefinisikan sebagai rasio kadar IgG dalam CSF terhadap kadar dalam serum, yang dikoreksi untuk kadar imunoglobulin. Indikator kualitatif adalah keberadaan antibodi oligoklonal dalam spektrum gamma globulin, yang dideteksi melalui imunofiksasi atau pemfokusan isoelektrik. Hasil uji dianggap positif ketika dua atau lebih jenis antibodi oligoklonal terdeteksi dalam CSF yang tidak ada dalam serum. Uji ini dan uji lainnya termasuk dalam kriteria diagnostik untuk multiple sclerosis yang dikembangkan oleh Poser et al. (1983). Menurut kriteria Poser, data paraklinis dapat diperhitungkan saat menetapkan penyebaran lesi secara spasial yang diperlukan untuk membuat diagnosis multiple sclerosis. Selain itu, istilah multiple sclerosis yang “terkonfirmasi laboratorium” dan dapat diandalkan telah diperkenalkan, yang digunakan dalam kasus-kasus ketika kriteria untuk multiple sclerosis yang “dapat diandalkan secara klinis” tidak terpenuhi, tetapi kadar antibodi IgG atau oligoklonal yang tinggi terdeteksi dalam cairan serebrospinal.

Metode penelitian yang mungkin berguna dalam diagnosis dan pemilihan pengobatan pada pasien dengan multiple sclerosis

• Metode penelitian

1. Klarifikasi MRI otak dan/atau sumsum tulang belakang
2. T1, T2, kepadatan proton, FLAIR, gambar yang ditingkatkan gadolinium

• Pemeriksaan cairan serebrospinal

1. Sitosis, kadar protein, glukosa, tes sifilis, neuroborreliosis, indeks IgG, antibodi oligoklonal

• Potensial yang dibangkitkan

1. Potensi visual, pendengaran batang otak, somatosensori
2. Penelitian neuropsikologis

• Studi Urodinamika
• Studi serologis

1. Uji antibodi antinuklear dengan antigen nuklir yang diekstraksi (rho, 1a, mр), antibodi terhadap kardiolipin, antibodi antiborreliosis, enzim pengubah angiotensin dan kadar vitamin B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Signifikansi diagnostik metode penelitian tambahan

Lebih dari 90% pasien dengan multiple sclerosis yang signifikan secara klinis memiliki temuan MRI yang abnormal, dan lebih dari dua pertiga pasien memiliki kadar gamma globulin CSF atau antibodi oligoklonal yang meningkat. Meskipun temuan MRI tidak diperlukan untuk memastikan diagnosis multiple sclerosis yang signifikan secara klinis, neuroimaging merupakan metode yang lebih sensitif daripada CSF atau studi potensial yang ditimbulkan dalam memeriksa pasien yang diduga menderita multiple sclerosis. Kriteria MRI untuk mendiagnosis multiple sclerosis meliputi:

• adanya tiga atau empat zona intensitas sinyal yang berubah pada gambar kepadatan proton atau tertimbang T2;
• fokus di daerah periventrikular;
• lesi lebih besar dari 5 mm;
• fokus infratentorial.

Dalam sebuah studi yang mengevaluasi data MRI pada 1500 pasien dengan manifestasi klinis multiple sclerosis, spesifisitas kriteria ini adalah 96% dan sensitivitasnya adalah 81%. Perubahan MRI lainnya yang menjadi ciri multiple sclerosis meliputi lesi elips yang berdekatan dengan ventrikel lateral dan berorientasi tegak lurus terhadap sumbu anterior-posterior otak, yang sesuai dengan jari-jari Dawson, dan lesi pada korpus kalosum yang berdekatan dengan kontur inferiornya.

Indikator CSF pada multiple sclerosis

Kandungan protein total

• Normal pada 60% pasien dengan multiple sclerosis
• > 110 mg/dL - sangat jarang

Sitosis

• Normal pada 66%
• > 5 limfosit dalam 1 ml pada 33%
• Berkorelasi secara bervariasi dengan eksaserbasi

Subtipe limfosit

• > 80% CD3+
• Rasio CD4+/CD8+ 2:1
• 16-18% limfosit B
• Sel plasma jarang terdeteksi.

Kandungan glukosa

• Normal

Imunoglobulin (IgG)

• Konten meningkat
• Peningkatan indeks IgG (> 0,7)
• Peningkatan laju sintesis IgG (> 3,3 mg/hari)
• Antibodi IgG Oligoklonal
• Peningkatan rasio rantai ringan kappa/lambda
• Rantai ringan kappa gratis

Penanda kain

• Peningkatan kandungan material mirip OBM pada fase aktif

Kriteria diagnostik untuk multiple sclerosis

• Sklerosis multipel yang terbukti secara klinis
  • Dua eksaserbasi dan manifestasi klinis dari dua lesi terpisah
  • Dua eksaserbasi: manifestasi klinis dari satu fokus dan tanda paraklinis (CG, MRI, EP) dari fokus lain
  • Laboratorium mengkonfirmasi multiple sclerosis
• Konfirmasi laboratorium - deteksi antibodi oligoklonal (OA) dalam cairan serebrospinal atau peningkatan sintesis IgG (dalam serum, struktur antibodi dan kadar IgG harus normal). Penyebab lain perubahan dalam cairan serebrospinal harus disingkirkan: sifilis, panensefalitis sklerosis subakut, sarkoidosis, penyakit jaringan ikat difus, dan gangguan serupa.
  • Dua eksaserbasi, tanda klinis atau paraklinis dari satu lesi dan deteksi OA atau peningkatan kadar IgG dalam cairan serebrospinal
  • Satu eksaserbasi, tanda klinis dua fokus terpisah dan deteksi OA atau peningkatan kadar IgG dalam cairan serebrospinal
  • Satu eksaserbasi, tanda klinis dari satu fokus, tanda paraklinis dari fokus lain dan deteksi OA atau peningkatan kadar IgG dalam cairan serebrospinal
• Kemungkinan klinis multiple sclerosis
  • Dua eksaserbasi dan tanda klinis dari satu lesi
  • Satu eksaserbasi dan tanda klinis dari dua fokus terpisah
  • Satu eksaserbasi, tanda klinis dari satu fokus dan tanda paraklinis dari fokus lain
  • Laboratorium mengkonfirmasi kemungkinan multiple sclerosis
  • Dua eksaserbasi dan deteksi OA atau peningkatan kadar IgG dalam cairan serebrospinal

Data MRI juga memiliki nilai prognostik pada individu yang berisiko mengalami multiple sclerosis yang secara klinis telah mengalami satu serangan dengan gejala khas penyakit demielinasi. Dalam kasus ini, keberadaan lesi pada materi putih otak dan jumlahnya memiliki nilai prognostik.

Meskipun data neuroimaging otak dan tulang belakang merupakan pelengkap penting untuk diagnosis klinis multiple sclerosis, diagnosis tidak dapat hanya bergantung pada data tersebut. Salah tafsir data tersebut dapat menyebabkan salah diagnosis, karena sejumlah kondisi lain memiliki tampilan MRI yang serupa. Selain itu, pada individu berusia di atas 40 tahun, hiperintensitas pada gambar berbobot T2 lebih mungkin terdeteksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beberapa aspek diagnosis diferensial multiple sclerosis

Varian klinis dan patomorfologi penting dari penyakit demielinasi sistem saraf pusat meliputi ADEM dan neuromyelitis optica Devic, yang berbeda dari multiple sclerosis dalam prognosis dan pengobatan.

Ensefalomielitis diseminata akut. Ensefalomielitis diseminata akut (ADEM) secara klinis dan patologis tidak dapat dibedakan dari timbulnya sklerosis multipel. Diferensiasi mungkin terjadi ketika episode demielinasi yang terisolasi secara klinis terjadi setelah penyakit infeksi akut atau vaksinasi. Namun, ADEM juga dapat terjadi tanpa adanya faktor pemicu yang jelas. Penyakit ini paling sering dipicu oleh infeksi campak, lebih jarang terjadi setelah cacar air, rubella, gondongan, demam berdarah, atau batuk rejan. ADEM paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dan dewasa muda. Neuritis optik akut, yang terjadi dalam kerangka ADEM, paling sering bilateral. Perubahan inflamasi yang lebih jelas biasanya terdeteksi dalam cairan serebrospinal, termasuk sitosis yang lebih tinggi, terkadang dengan dominasi neutrofil, dan kandungan protein yang lebih tinggi. Antibodi oligoklonal dalam cairan serebrospinal pada ADEM biasanya tidak terdeteksi atau muncul untuk waktu yang singkat dalam fase akut.

Meskipun ADEM biasanya merupakan kelainan monofasik yang merespons terapi glukokortikoid atau hormon adrenokortikotropik, beberapa kasus ADEM multifasik atau kambuh telah dilaporkan. ADEM multifasik ditandai dengan satu atau lebih serangan klinis yang berbeda yang mengikuti episode akut awal. ADEM kambuh ditandai dengan episode berikutnya yang secara klinis identik dengan episode awal.

Pada ADEM dan variannya, MRI menunjukkan perubahan hiperintens multifokal kecil dalam mode T2, tetapi lesi volumetrik lobar besar yang melibatkan materi abu-abu juga mungkin terjadi. Pada saat yang sama, pada ADEM, sebagai aturan, lesi pada materi putih periventrikular atau korpus kalosum yang merupakan karakteristik sklerosis multipel tidak ada.

Neuromyelitis optica. Neuromyelitis optica, juga dikenal sebagai penyakit Devic, adalah varian dari multiple sclerosis dengan perubahan klinis dan patologis yang unik. Gambaran klinisnya meliputi manifestasi neuritis optik akut atau subakut dan mielitis transversal yang parah. Interval antara kehilangan penglihatan dan keterlibatan sumsum tulang belakang biasanya tidak lebih dari 2 tahun, tetapi mungkin lebih lama. Perubahan patologis terbatas pada demielinasi pada saraf optik dan nekrosis parah, yang mungkin melibatkan sebagian besar sumsum tulang belakang. Tidak ada perubahan pada otak (kecuali saraf optik dan kiasma). Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan tekanan normal, pleositosis bervariasi hingga beberapa ratus leukosit dengan dominasi neutrofil dan peningkatan kadar protein. Antibodi oligoklonal dan tanda-tanda peningkatan sintesis IgG dalam cairan serebrospinal biasanya tidak ada. Penyakit ini dapat bersifat monofasik atau multifasik. Ada laporan bahwa neuromyelitis optica juga dapat terjadi dalam konteks ADEM, serta pada lupus eritematosus sistemik, penyakit jaringan ikat campuran, dan tuberkulosis. Penyakit Devic lebih umum ditemukan di Jepang dan tampaknya memiliki karakteristik imunogenetik yang unik. Prognosis untuk pemulihan fungsi neurologis buruk. Berbagai upaya telah dilakukan untuk mengobati dengan berbagai agen (agen pengalkilasi, termasuk siklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoid, plasmaferesis) - dengan keberhasilan yang bervariasi.

Meskipun sejumlah penyakit inflamasi sistemik dapat melibatkan materi putih, gejala neurologis jarang menjadi satu-satunya atau manifestasi awal. Kondisi tersebut biasanya dikenali dari adanya gejala somatik. Keterlibatan SSP pada lupus eritematosus sistemik dapat mencakup infark atau perdarahan akibat trombosis atau vaskulitis. Gangguan psikotik, kejang, kebingungan, atau mengantuk dapat terjadi terutama atau sebagai komplikasi dari infeksi atau kegagalan organ lain. Mielitis, terkadang dengan keterlibatan saraf optik bersamaan (menyerupai sindrom Devic), juga dapat dikaitkan dengan lupus eritematosus sistemik, seperti halnya adanya antibodi oligoklonal dalam cairan serebrospinal. Antibodi oligoklonal dalam cairan serebrospinal juga ditemukan pada sarkoidosis dan penyakit Behcet. Di sisi lain, antibodi antinuklear, karakteristik lupus eritematosus sistemik, ditemukan pada sekitar sepertiga pasien dengan multiple sclerosis.

Neuroborreliosis. Neuroborreliosis adalah kelainan sistem saraf yang disebabkan oleh penyakit Lyme, yang disebabkan oleh Borrelia burgdorferi. Neuroborreliosis dapat disertai dengan meningitis, ensefalomielitis, dan neuropati perifer. Ensefalomielitis merupakan komplikasi penyakit Lyme yang jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 0,1% pasien. Di daerah-daerah yang endemik penyakit Lyme, pasien dengan manifestasi klinis dan laboratorium khas multiple sclerosis tetapi tidak ada bukti objektif keterlibatan SSP oleh Borrelia terkadang keliru diobati dengan antibiotik jangka panjang. Ensefalomielitis Borrelia biasanya disertai dengan gangguan memori dan fungsi kognitif lainnya, meskipun kasus keterlibatan multifokal, terutama yang melibatkan materi putih SSP, telah dilaporkan. Antibodi oligoklonal dapat dideteksi dalam cairan serebrospinal. Tanda-tanda objektif neuroborreliosis meliputi produksi antibodi spesifik intratekal, hasil kultur LCS positif, dan deteksi DNA B. burgdorferi menggunakan reaksi berantai polimerase.

Paraparesis spastik tropis (TSP) dan mielopati terkait HIV (HAM) adalah istilah untuk gangguan inflamasi demielinasi kronis pada sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh retrovirus, virus limfotropik sel T manusia (HTLV-I). Virus ini endemik di beberapa wilayah Jepang, Hindia Barat, dan Amerika Selatan. TSP dan HAM menyerupai multiple sclerosis dalam beberapa hal, termasuk adanya antibodi oligoklonal dan peningkatan kadar IgG dalam cairan serebrospinal, perubahan materi putih pada MRI otak, dan respons (biasanya parsial) terhadap imunoterapi. Namun, TSP dan VAM dapat dibedakan dari multiple sclerosis dengan adanya antibodi terhadap HTLV-I atau dengan mendeteksi DNA HTLV-I menggunakan reaksi berantai polimerase, serta dengan kerusakan saraf tepi, adanya antibodi oligoklonal dalam serum, adanya limfosit multinuklear dalam cairan serebrospinal dan darah, tes serologis positif untuk sifilis, sindrom kering, atau alveolitis limfositik paru.