Sklerosis Ganda - Gejala

Gejala utama multiple sclerosis tergantung pada lokasi lesi

Jalur visual

Peradangan dan demielinasi saraf optik dan kiasma umum terjadi pada sklerosis multipel. Pada sekitar 20% pasien, gejala neuritis optik merupakan manifestasi pertama penyakit, dan pada 70% kasus, gejala tersebut muncul pada beberapa tahap penyakit. Sejumlah besar pasien dengan neuritis optik kemudian mengalami sklerosis multipel. Dalam sebuah studi prospektif, tercatat bahwa 74% wanita dan 34% pria mengalami gejala klinis sklerosis multipel dalam waktu 15 tahun sejak episode pertama neuritis optik mereka. Dalam studi lain, proporsi pasien yang kemudian mengalami sklerosis multipel adalah 20-30%, tetapi dalam jangka waktu yang lebih singkat. Dalam studi ini, risiko terkena sklerosis multipel setelah neuritis optik juga lebih tinggi pada wanita daripada pada pria.

Neuritis optik sering kali disertai dengan gangguan penglihatan akut yang berkembang selama beberapa hari (hingga 1 minggu). Rasa tidak nyaman atau nyeri ringan saat menggerakkan mata yang terkena atau di daerah periorbital merupakan hal yang umum, mendahului atau menyertai gangguan penglihatan. Paling sering, hanya satu saraf yang terlibat, tetapi dua saraf dapat terpengaruh secara bersamaan atau berurutan. Kehilangan penglihatan biasanya ditandai dengan penurunan ketajaman penglihatan, gangguan persepsi warna, terkadang dikombinasikan dengan keterbatasan lapang pandang atau pelebaran skotoma sentral. Pada neuritis optik akut, oftalmoskopi langsung dapat menunjukkan pucat atau edema pada kepala saraf di mata yang terkena, tergantung pada kedekatan segmen yang terkena dengan kepala saraf. Perubahan lain dapat dideteksi dengan pemeriksaan oftalmoskopi tidak langsung yang diperluas. Ini termasuk: pucat di sekitar venula retina perifer (manset perivenosa), kebocoran cairan lokal pada angiogram fluoresen, dan adanya sel dalam vitreus. Perubahan-perubahan ini terjadi meskipun tidak adanya serat mielin di retina, yang menunjukkan bahwa perubahan dalam permeabilitas vaskular mungkin terjadi terutama pada multiple sclerosis dan bukan merupakan komplikasi dari demielinasi.

Studi potensi bangkitan visual merupakan metode yang sangat sensitif untuk mendiagnosis neuritis optik pada tahap akut, yang juga memungkinkan verifikasi episode sebelumnya yang mengakibatkan pemulihan penglihatan secara menyeluruh dan tidak meninggalkan atrofi saraf. Nilai potensi bangkitan visual dalam diagnosis multiple sclerosis terletak pada pendeteksian kerusakan subklinis pada jalur visual, yang memungkinkan sifat multifokal kerusakan pada sistem saraf pusat untuk ditetapkan, yang sangat penting dalam diagnostik diferensial dengan penyakit sumsum tulang belakang, serta dalam kasus multiple sclerosis yang mungkin atau mungkin terjadi.

Gejala sklerosis multipel yang bermanfaat yang dikaitkan dengan kerusakan subklinis pada saraf optik adalah fenomena Uthoff. Meskipun gejala ini muncul dalam banyak cara, gejala ini paling sering dikaitkan dengan kerusakan demielinasi pada jalur penglihatan. Fenomena Uthoff ditandai dengan gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata akibat peningkatan suhu, seperti demam, aktivitas fisik, cuaca panas, dll. Gejala ini juga dapat muncul dalam situasi lain, seperti paparan cahaya terang, stres emosional, atau kelelahan. Jika faktor pemicunya dihilangkan, penglihatan akan kembali normal.

Fenomena Marcus Gunn, yaitu pelebaran kedua pupil saat sumber cahaya dipindahkan dari mata yang sehat ke mata yang sakit, juga dapat menjadi tanda neuritis optik akut, kronis, atau subklinis. Adanya fenomena ini menunjukkan kerusakan unilateral pada bagian aferen lengkung pupil, baik secara langsung maupun konsensual. Fenomena ini paling baik dideteksi di ruangan yang gelap saat memindahkan sumber cahaya dari satu mata ke mata lainnya. Saat sumber cahaya diarahkan ke mata yang sehat, pupil akan menyempit, baik pada sisi rangsangan (akibat reaksi langsung) maupun pada sisi kontralateral (akibat reaksi konsensual). Saat sumber cahaya diarahkan ke mata yang sakit, penyempitan pupil akan berubah menjadi pelebaran akibat kerusakan pada bagian aferen lengkung akibat reaksi langsung maupun konsensual. Seperti perubahan potensial bangkitan visual, fenomena Marcus Gunn dapat terus berlanjut setelah episode neuritis optik bahkan dengan pemulihan penglihatan yang lengkap atau dapat dideteksi pada kerusakan saraf optik subklinis.

Neuritis optik mungkin tidak hanya bersifat idiopatik atau terkait dengan penyakit demielinasi, tetapi juga dapat disebabkan oleh infeksi (sifilis, penyakit Lyme, tuberkulosis, sinusitis, berbagai infeksi virus, beberapa di antaranya terkait dengan AIDS) atau penyakit inflamasi sistemik lainnya (sarkoidosis, penyakit Behcet, lupus eritematosus sistemik). Kehilangan penglihatan bilateral yang parah akibat kerusakan saraf optik secara bersamaan atau berurutan terjadi pada neuropati optik herediter Leber, penyakit mitokondria yang sebagian besar menyerang pria. Menariknya, mutasi DNA mitokondria yang menjadi ciri khas penyakit Leber telah ditemukan pada sekelompok kecil pasien dengan manifestasi klinis khas sklerosis multipel dan kehilangan penglihatan yang parah, tetapi hal itu tidak menjadi predisposisi terhadap perkembangan sklerosis multipel.

Setelah episode awal neuritis optik, prognosis untuk pemulihan umumnya baik. Pemulihan biasanya terjadi dalam waktu 4-6 minggu. Dalam kasus yang relatif ringan, pemulihan penglihatan lengkap dalam waktu 6 bulan diamati pada 70% pasien. Hasil ini tampaknya tidak terpengaruh oleh pengobatan dengan kortikotropin atau glukokortikoid. Namun, kemungkinan pemulihan penglihatan dalam kasus sedang hingga berat sangat dipengaruhi oleh terapi kortikosteroid. Efektivitas pengobatan ini mungkin bergantung pada ketepatan waktunya - terapi dini lebih efektif daripada terapi yang tertunda.

Sumsum tulang belakang

Keterlibatan sumsum tulang belakang umum terjadi pada multiple sclerosis dan dapat bersifat akut atau progresif lambat. Gejala seperti penurunan sensitivitas, parestesia, dan kelumpuhan, terutama jika bilateral, dapat dikaitkan dengan keterlibatan sumsum tulang belakang. Ketidakstabilan saat berjalan, disfungsi saluran kencing dan usus, disfungsi seksual, dan nyeri juga dapat dikaitkan dengan keterlibatan sumsum tulang belakang. Distonia dan mioklonus telah dilaporkan pada keterlibatan sumsum tulang belakang, tetapi lebih umum terjadi pada lesi batang otak.

Disfungsi sumsum tulang belakang dapat berkembang secara akut (seperti pada mielitis transversal), subakut, atau bertahap. Tulang belakang leher terpengaruh pada 2/3 kasus, sedangkan tulang belakang toraks lebih jarang terpengaruh. Kehilangan sensorik akibat mielitis transversal yang tidak lengkap terjadi pada hampir setengah dari pasien sebagai gejala pertama penyakit. Kehilangan sensorik biasanya dimulai pada ekstremitas distal dan kemudian menyebar ke proksimal. Puncaknya selama beberapa hari atau 1–2 minggu dan menurun selama periode yang kira-kira sama dalam urutan terbalik saat muncul. Sensasi kesemutan dan mati rasa menyebar dari ekstremitas bawah distal ke batang tubuh atau melibatkan lengan dan tungkai di sisi tubuh yang sama. Kehilangan sensorik jarang terjadi secara lengkap dan biasanya dimanifestasikan oleh perubahan objektif sedang selama pemeriksaan. Parestesia diamati pada hampir semua kasus. Beberapa pasien mengeluhkan keinginan buang air kecil yang tidak disengaja atau kesulitan memulai buang air kecil; refleks dalam mungkin cepat, normal, atau, yang lebih jarang, menurun. Tanda Babinski mungkin ada atau mungkin tidak ada. Hilangnya refleks perut superfisial (tidak terkait dengan kelemahan dinding perut, seperti akibat operasi perut) juga menunjukkan kerusakan sumsum tulang belakang.

Pasien mungkin mengeluhkan nyeri tajam atau parestesia yang menjalar dari leher ke punggung hingga lengan atau kaki saat menggerakkan kepala. Ini dikenal sebagai tanda Lhermitte, yang mengindikasikan kerusakan pada sumsum tulang belakang leher. Gejala ini disebabkan oleh iritasi sumsum tulang belakang akibat sedikit peregangan saat kepala dimiringkan. Meskipun tanda Lhermitte dapat mengindikasikan multiple sclerosis, tanda ini tidak patognomonik untuk penyakit ini dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain, termasuk cedera sumsum tulang belakang, defisiensi vitamin B12, mielopati radiasi, infeksi herpes zoster, atau kompresi sumsum tulang belakang.

Manifestasi lain dari multiple sclerosis meliputi monoparesis spastik akut atau yang berkembang secara bertahap, paraparesis atau hemiparesis, yang, seperti gangguan sensorik, jarang terjadi secara tuntas pada awalnya. Biasanya, terdapat kombinasi gangguan motorik dengan gangguan sensorik, terutama gangguan getaran dan sensasi sendi-otot. Tanda piramidal sering kali bilateral, bahkan jika paresis hanya terbatas pada satu anggota tubuh.

MRI merupakan metode pilihan untuk mempelajari lesi sumsum tulang belakang. MRI memungkinkan diagnosis proses intrameduler, malformasi vaskular, anomali perkembangan, dan kompresi ekstrameduler sumsum tulang belakang. Fokus demielinasi biasanya terlihat jelas pada gambar sagital yang diperoleh dalam mode T2 atau mode kepadatan proton sebagai zona hiperintens terbatas yang berorientasi sejajar dengan sumbu panjang sumsum tulang belakang. Zona seperti itu dapat melibatkan satu atau lebih segmen sumsum tulang belakang yang berdekatan, tetapi terkadang beberapa fokus terlihat di segmen yang berbeda. Gambar aksial dapat mengungkapkan fokus di zona sentral sumsum tulang belakang, yang melibatkan materi abu-abu dan putih atau funikulus posterior, anterior, atau lateral. Pada potongan melintang sumsum tulang belakang, fokus sering kali memiliki struktur heterogen atau mosaik. Pada fase akut, fokus dapat dikontraskan dengan gadolinium dan menyebabkan edema ringan sumsum tulang belakang, yang dapat menjadi alasan diagnosis tumor yang salah dalam kasus fokus tunggal. Atrofi sumsum tulang belakang, mungkin karena degenerasi akson pada fokus demielinasi, berkorelasi dengan tingkat keparahan cacat neurologis secara keseluruhan. Seperti halnya neuritis optik atau sindrom batang otak, risiko perkembangan menjadi gambaran klinis sklerosis multipel yang parah setelah kerusakan sumsum tulang belakang yang terisolasi meningkat tajam dengan adanya lesi pada materi putih otak.

Dalam kasus di mana mielitis transversal tidak lengkap dan karenanya tidak menyebabkan paraplegia, kemungkinan mengembangkan multiple sclerosis lebih tinggi daripada dengan cedera sumsum tulang belakang transversal yang lengkap. Kehadiran antibodi oligoklonal dalam cairan serebrospinal akan membedakan timbulnya multiple sclerosis dari mielitis pasca infeksi. Mielitis virus disertai dengan sitosis dan tingkat protein yang lebih tinggi dalam cairan serebrospinal daripada penyakit demielinasi. Dalam kasus di mana multiple sclerosis secara selektif melibatkan sumsum tulang belakang, penyakit ini jauh lebih sering progresif daripada remisi. Diagnosis multiple sclerosis bisa sulit dalam kasus di mana MRI otak tidak mengungkapkan perubahan atau mengungkapkan perubahan nonspesifik dalam materi putih, mengingatkan pada sifat yang sering diamati pada individu lanjut usia.

Batang otak dan otak kecil

Dibandingkan dengan fokus lokalisasi lain, fokus demielinasi dalam struktur fosa kranial posterior (batang otak atau otak kecil) sering menyebabkan cacat neurologis yang parah, yang seringkali tidak sesuai dengan ukuran atau jumlahnya sendiri. Kerusakan pada lokalisasi ini menyebabkan triad Charcot klasik: nistagmus, tremor intensional, ucapan yang dipindai. Menurut studi patomorfologi Ikuta dan Zimmerman (1976), perubahan pada struktur fosa kranial posterior tidak cukup sering terdeteksi: dalam 16% kasus, perubahan tersebut tidak ada di otak tengah, dalam 13% kasus - di otak kecil, dalam 12% kasus - di medula oblongata, dalam 7% kasus - di pons. Sebagai perbandingan, perubahan tidak ada pada saraf optik, hemisfer serebri, dan sumsum tulang belakang masing-masing pada 1, 3 dan 1% kasus. Meskipun kerusakan pada batang otak menunjukkan gejala yang sama dengan kerusakan pada bagian otak lainnya (misalnya, hemiparesis, paraparesis, atau gangguan sensorik), gejala multiple sclerosis yang lebih khas mungkin terjadi, yang terkait dengan gangguan fungsi spesifik batang otak - termasuk gangguan gerakan mata konjugat, artikulasi, menelan, dan bernapas. Lesi pada bagian subkortikal otak kecil dan traktus serebelum dapat menyebabkan ataksia pada tungkai dan badan, nistagmus, pusing, dan bicara pindaian. Beberapa pasien dengan kekuatan otot yang terjaga mengalami cacat berat akibat ataksia berat pada badan dan tungkai.

Gangguan oklumotorik

Meskipun tidak ada gangguan okulomotor yang patognomonik yang menjadi ciri khas multiple sclerosis, beberapa di antaranya sering ditemukan pada penyakit ini. Tanda yang paling khas adalah gangguan koordinasi gerakan mata pada abduksi lateral akibat oftalmoplegia internuklear. Sindrom ini dapat bersifat unilateral atau bilateral, komplet atau inkomplet. Sindrom ini terjadi akibat kerusakan pada fasikulus longitudinal medial (MLF), suatu traktus yang menghubungkan nukleus saraf kranial ketiga (yang mengendalikan adduksi mata ipsilateral) dengan nukleus saraf kranial keenam pada sisi yang berlawanan (yang mengendalikan abduksi mata ipsilateral). Ketika melihat sisi kontralateral terhadap lesi, pasien tidak dapat mengadduksi mata pada sisi lesi, atau perlahan-lahan membawanya ke posisi tengah, sementara mata kontralateral sepenuhnya diabduksi, tetapi pada saat yang sama, akibat hipermetria, nistagmus monokuler horizontal kasar dapat terjadi di dalamnya. Gangguan okulomotor yang terisolasi jarang terjadi dan paling sering dikaitkan dengan kerusakan pada saraf kranial ketiga atau keenam.

Belahan besar

Banyak lesi yang terlihat di substansia alba subkortikal terlokalisasi di area "diam" otak dan, karenanya, tidak bergejala. Akan tetapi, lesi di hemisfer serebral terkadang menyebabkan, seperti pada stroke, hemiparesis, hemihipestesia, kebutaan kortikal, atau afasia. Gangguan kognitif pada multiple sclerosis tidak hanya dikaitkan dengan keseluruhan volume kerusakan, tetapi juga dengan kerusakan lokal pada korpus kalosum. Gangguan kognitif pada multiple sclerosis biasanya ditandai dengan melemahnya daya ingat jangka pendek, gangguan berpikir abstrak dan konseptual, penurunan aktivitas bicara, dan gangguan visual-spasial. Sindrom ekstrapiramidal jarang terjadi, tetapi dapat disebabkan oleh lesi yang terlokalisasi di substansia alba subkortikal, misalnya, ganglia basal (nukleus kaudatus atau nukleus subthalamikus).

Gejala lain dari multiple sclerosis

Neuralgia trigeminal dapat terjadi pada awal penyakit atau selama perjalanan penyakit. Dalam rangkaian klinis yang besar, hal ini terjadi pada 2% pasien. Dalam beberapa kasus, paresis ringan pada otot-otot wajah terlihat, menyerupai neuropati saraf wajah. Gejala langka yang mungkin terjadi pada multiple sclerosis dan beberapa penyakit lainnya adalah miokimia wajah. Hal ini ditandai dengan kedutan fasikulasi seperti gelombang pada otot-otot wajah. Keterlibatan pusat pernapasan pada batang tubuh, yang menyebabkan kegagalan pernapasan, biasanya terjadi pada tahap akhir penyakit, tetapi juga mungkin terjadi pada fase akut eksaserbasi.

Perjalanan dan perkembangan alami multiple sclerosis

Beberapa varian perjalanan penyakit yang berbeda telah diidentifikasi, yang menurutnya penyakit tersebut diklasifikasikan ke dalam beberapa bentuk yang berbeda. Berbagai bentuk tersebut membentuk semacam spektrum klinis, yang, di satu sisi, diwakili oleh eksaserbasi berulang dengan remisi lengkap atau hampir lengkap, dan di sisi lain, oleh perkembangan gangguan neurologis yang stabil dan tidak kunjung sembuh. Kedua bentuk ini masing-masing disebut sebagai remisi (remisi-remisi) dan progresif primer. Yang terakhir harus dibedakan dari bentuk progresif sekunder, yang berkembang pada pasien dengan perjalanan remisi, serta dari bentuk progresif-kambuh, yang ditandai sejak awal oleh perkembangan yang stabil dengan eksaserbasi yang jarang terjadi. Istilah "sklerosis multipel jinak" dikecualikan dari klasifikasi baru.

Sifat perjalanan penyakit multiple sclerosis dipengaruhi oleh usia timbulnya penyakit dan sifat manifestasi awalnya. Perjalanan penyakit multiple sclerosis yang remisi lebih sering terjadi pada wanita, dengan timbulnya penyakit pada usia lebih dini disertai gangguan sensitivitas atau neuritis optik. Perjalanan penyakit multiple sclerosis yang progresif lebih sering terjadi pada pria, dengan timbulnya penyakit yang terlambat (pada dekade ke-5-6 kehidupan) disertai kelumpuhan yang berkembang secara bertahap.

Varian klinis dan patologis multiple sclerosis

Ada beberapa varian multiple sclerosis, yang berbeda dalam perubahan klinis dan patomorfologi. Sklerosis mielinoklastik difus Schilder ditandai dengan adanya zona demielinasi simetris bilateral yang luas di pusat semiovale (area materi putih yang terletak di atas ventrikel lateral), disertai dengan fokus terisolasi yang lebih kecil atau tanpanya. Kasus-kasus seperti itu lebih sering diamati pada anak-anak. Secara klinis, penyakit ini dimanifestasikan oleh demensia dan gangguan mental lainnya, adanya eksaserbasi dan remisi, peningkatan tekanan intrakranial, meniru gambaran klinis tumor otak (perjalanan pseudotumor). Secara histologis, zona demielinasi yang dibatasi dengan jelas dengan gliosis fibriler, astrosit multinukleat atau edematous raksasa, infiltrasi perivaskular dan kerusakan akson terdeteksi.

Penyakit Marburg merupakan bentuk sklerosis multipel akut yang ditandai dengan lesi hemisferik masif, keterlibatan batang otak, pleositosis, dan antibodi oligoklonal dalam cairan serebrospinal. Edema terlihat sejak awal, dan kerusakan mielin yang meluas serta penurunan tajam dalam jumlah akson juga terlihat.

Sklerosis konsentris Balo merupakan varian lain dari perjalanan monofasik fulminan sklerosis multipel, di mana lesi terbentuk yang terdiri dari lapisan-lapisan jaringan demielinasi dan mielin yang berlokasi konsentris.

Dua varian penyakit demielinasi lainnya, ensefalomielitis diseminata akut (ADEM) dan neuromyelitis optica (penyakit Devic), lebih umum dan dibahas lebih rinci di bawah.

Ensefalomielitis alergi eksperimental

Meskipun mamalia lain tidak memiliki penyakit yang mirip dengan multiple sclerosis pada manusia, penyakit demielinasi, ensefalitis alergi eksperimental (EAE), dapat diinduksi secara artifisial pada mereka. Pembuatan model eksperimental penting tidak hanya untuk memahami patogenesis proses imun pada multiple sclerosis, tetapi juga untuk mencari dan mengevaluasi efektivitas obat-obatan potensial. Perubahan patomorfologi pada EAE mirip dengan yang terjadi pada MS dan ditandai dengan infiltrasi inflamasi perivenosa dan demielinasi yang bervariasi. EAE diinduksi oleh imunisasi dengan preparat yang mengandung antigen mielin, termasuk homogenat otak dan sumsum tulang belakang yang belum diobati, protein mielin atau fragmennya dengan atau tanpa penambahan adjuvan dan toksin pertusis. Penyakit ini juga dapat ditransfer secara pasif antara garis keturunan tikus singeneik menggunakan limfosit T yang disensitisasi terhadap antigen mielin. Dalam kasus ini, pemberian antibodi tambahan terhadap mielin diperlukan untuk mengembangkan demielinasi yang lebih jelas. Biasanya, EAE adalah penyakit monofasik dengan pemulihan lengkap atau hampir lengkap. Namun, EAE berulang dapat diinduksi pada marmut dan mormoset. EAE juga telah dipelajari pada tikus dengan reseptor sel T transgenik terhadap urutan asam amino spesifik dari protein dasar mielin. Meskipun EAE bukan analog absolut dari multiple sclerosis dan tidak sempurna sebagai model, data yang diperoleh dalam penelitiannya telah memungkinkan kita untuk lebih memahami biologi reseptor sel T dan MHC, autoantigen dan autoantibodi yang mungkin terlibat dalam multiple sclerosis, regulasi respons imun, dan genetika demielinasi SSP.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]