Sklerosis Multipel - Pengobatan dan Prognosis

Sklerosis multipel diobati dengan obat-obatan yang memiliki efek antiinflamasi dan imunosupresif. Tujuan imunoterapi pada sklerosis multipel adalah untuk meningkatkan hasil eksaserbasi, mengurangi risiko eksaserbasi berulang, dan mencegah atau memperlambat perkembangan penyakit. Obat-obatan hormon glukokortikoid dan adrenokortikotropik memiliki sejarah penggunaan terpanjang dan paling banyak digunakan dalam pengobatan sklerosis multipel. Saat ini, preferensi diberikan pada pemberian metilprednisolon dosis tinggi secara intravena, yang mempercepat pemulihan selama eksaserbasi dan meningkatkan status fungsional dalam jangka pendek. Namun, baik metode ini maupun penggunaan glukokortikoid oral jangka panjang tidak meningkatkan status fungsional dalam jangka panjang, meskipun sebagian kecil pasien mengalami ketergantungan steroid, dan upaya untuk menghentikan glukokortikoid mengakibatkan eksaserbasi sklerosis multipel.

• Pengobatan eksaserbasi multiple sclerosis
• Interferon dan Sklerosis Multipel
• Pengobatan simtomatik multiple sclerosis

Skala Status Disabilitas Lanjutan Kurtzke (EDSS)

• 0 - status neurologis normal
• 1-2,5 - cacat minimal pada satu atau lebih sistem fungsional (misalnya sistem piramida, batang otak, sensorik, serebral/mental, serebelum, usus dan saluran kemih, penglihatan, dan lainnya)
• 3-4,5 - gangguan sedang atau berat pada satu atau lebih sistem fungsional, tetapi masih mampu bergerak mandiri setidaknya dalam jarak 300 m
• 5-5.5 - cacat nyata pada satu atau lebih sistem fungsional; mampu bergerak tanpa dukungan tambahan dalam jarak setidaknya 100 m.
• 6 - memerlukan dukungan satu sisi (misalnya kruk atau tongkat untuk berjalan setidaknya 100 m)
• 6.5 - memerlukan dukungan bilateral (misalnya alat bantu jalan, dua kruk atau dua tongkat untuk berjalan setidaknya 20 m)
• 7-7,5 - terbatas pada kursi roda
• 8-8.5 - terbaring di tempat tidur
• 10 - kematian akibat multiple sclerosis

Dalam beberapa tahun terakhir, agen imunomodulatori baru telah muncul untuk pengobatan multiple sclerosis. Agen non-selektif meliputi sitokin antivirus INFb. Saat ini, dua obat INFb telah disetujui untuk digunakan pada multiple sclerosis - INFb1b dan INFb1a. Pendekatan yang lebih spesifik untuk pengobatan multiple sclerosis didasarkan pada penggunaan glatiramer asetat.

Penentuan efikasi obat pada multiple sclerosis terutama didasarkan pada data pemeriksaan neurologis, yang didukung oleh penilaian neuroimaging kuantitatif terhadap jumlah lesi dan aktivitasnya. Kurtzke Functional Status Scale (FSS) dan Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), yang dibuat lebih dari 30 tahun lalu, paling sering digunakan untuk menilai gangguan fungsional. Kedua skala tersebut menilai status fungsi neurologis yang paling sering terpengaruh oleh multiple sclerosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Masalah pengobatan multiple sclerosis

Terapi dini

Saat ini, obat-obatan ini biasanya diresepkan untuk pasien dengan multiple sclerosis yang signifikan secara klinis yang memiliki tanda-tanda proses aktif. Pada saat yang sama, obat-obatan ini tidak digunakan pada multiple sclerosis yang mungkin terjadi, ketika pasien hanya mengalami satu kali eksaserbasi. Namun, tidak ada konsensus tentang kapan harus memulai terapi jangka panjang. Sebuah penelitian telah selesai menunjukkan bahwa penggunaan INFb1a dini setelah serangan pertama penyakit demielinasi memungkinkan penundaan perkembangan serangan kedua dan, oleh karena itu, multiple sclerosis yang signifikan secara klinis. Saat ini, biaya pengobatan tinggi (sekitar $10.000 per tahun), tetapi berpotensi diimbangi dengan biaya pengobatan eksaserbasi atau komplikasi penyakit, serta mempertahankan produktivitas ekonomi pasien.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapi kombinasi

Masalah lain yang semakin banyak dieksplorasi adalah kemungkinan menggabungkan obat-obatan dengan mekanisme kerja yang berbeda. Misalnya, kombinasi glatiramer asetat dan INFbeta1b secara in vitro memiliki efek aditif, mengurangi proliferasi sel-sel reaktif OMP yang diaktifkan oleh INFγ yang diperoleh dari relawan yang sehat. Hingga saat ini, tidak ada data tentang penggunaan kombinasi glatiramer asetat dan INFβ dalam pengaturan klinis. Di beberapa pusat, metode pengobatan telah dicoba pada pasien dengan multiple sclerosis progresif yang melibatkan pemberian bolus siklofosfamid dan metilprednisolon sebagai terapi induksi, diikuti oleh terapi pemeliharaan dengan INFβ untuk menstabilkan kondisi pasien. Saat ini, setiap laporan tentang efek menguntungkan dari terapi kombinasi harus dianggap sebagai pendahuluan, karena kemanjuran dan keamanan metode tersebut belum dipelajari dalam uji klinis terkontrol yang memadai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Strategi baru untuk mengobati multiple sclerosis

Ada sejumlah imunoterapi potensial lain yang mungkin memiliki efek menguntungkan pada MS. Kisaran ini kemungkinan akan meluas di masa mendatang seiring dengan meningkatnya pemahaman kita tentang imunopatogenesis penyakit ini. Beberapa agen telah memasuki uji klinis awal (misalnya, faktor pertumbuhan tertransformasi β, vaksin sel T, antibodi anti-α4 integrin, inhibitor fosfodiesterase, antibodi anti-CD4, peptida antagonis sel T). Terkadang hasil penelitian ini bertentangan dengan harapan, yang mencerminkan pemahaman kita yang tidak lengkap tentang patogenesis MS. Misalnya, pengobatan dengan antibodi anti-TNF pada dua pasien dengan MS progresif cepat tidak berpengaruh pada status klinis tetapi menyebabkan peningkatan sementara dalam jumlah lesi aktif yang meningkatkan kontras pada MRI.

Prognosis Sklerosis Multipel

Dalam sebuah penelitian terhadap 1099 pasien, tercatat bahwa 51% dari mereka masih mampu bergerak secara mandiri. Dalam penelitian ini, 66% pasien mengalami perjalanan penyakit yang remisi pada awal penyakit, sementara 34% memiliki kecenderungan untuk berkembang. Frekuensi transformasi perjalanan penyakit remisi menjadi perjalanan penyakit progresif sekunder dalam 5 tahun pertama setelah diagnosis adalah 12%. Dalam 10 tahun, transformasi tersebut tercatat pada 41% pasien, dalam 25 tahun - pada 66% pasien.

Studi lain telah mencatat kecenderungan ke arah perkembangan yang stabil, meskipun lambat, dengan proporsi pasien dengan penyakit ringan menurun seiring waktu. Dalam sebuah studi oleh Weinshenker et al. (1989), dicatat bahwa rata-rata 15 tahun berlalu dari saat diagnosis hingga saat pergerakan pasien menjadi tidak mungkin tanpa bantuan, tetapi pada pasien dengan perjalanan penyakit yang progresif, periode ini rata-rata 4,5 tahun. Data serupa diperoleh dalam tindak lanjut 25 tahun dari 308 pasien dengan perjalanan penyakit yang remisi. Kedua studi mencatat bahwa jenis kelamin perempuan dan timbulnya penyakit lebih awal merupakan tanda prognostik yang baik, serta timbulnya penyakit dengan gangguan sensorik (termasuk neuritis optik) diikuti oleh pemulihan total, jarang terjadi eksaserbasi pada tahun-tahun pertama penyakit, dan keterbatasan fungsi minimal setelah 5 tahun pertama penyakit.

Faktor biologis yang menentukan variabilitas usia timbulnya penyakit dan transformasi perjalanan penyakit yang remisi menjadi progresif menjadi fokus penelitian ilmiah. Identifikasi faktor-faktor tersebut akan memungkinkan perencanaan pengobatan yang lebih rasional untuk pasien tertentu.

Studi MRI. Studi MRI dinamis memberikan wawasan tentang patogenesis multiple sclerosis dan perjalanan penyakit. Meskipun hubungan antara volume lesi yang diukur dengan MRI dan tingkat gangguan fungsional bervariasi dalam studi cross-sectional, dalam studi prospektif peningkatan volume jaringan yang terkena disertai dengan peningkatan defek fungsional. Selain itu, hubungan telah ditetapkan antara aktivitas klinis penyakit dan munculnya lesi aktif baru, yang dideteksi oleh kontras gadolinium pada gambar T1-weighted. Ukuran lesi biasanya meningkat selama 2-4 minggu dan kemudian menurun selama 6 minggu. Lesi yang hiperintens pada gambar T2-weighted dan hipointens pada gambar T1-weighted secara bersamaan memiliki signifikansi klinis. Lesi ini sesuai dengan area gliosis, demielinasi yang lebih parah, atau degenerasi akson yang lebih signifikan.

Studi MRI dinamis pada pasien dengan perjalanan penyakit remisi menunjukkan fokus aktif baru dari bulan ke bulan dan peningkatan volume total materi putih yang terkena dari waktu ke waktu, bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis perkembangan. Diasumsikan bahwa transformasi perjalanan penyakit remisi menjadi progresif sekunder dikaitkan dengan akumulasi fokus demielinasi tersebut.

Indikator penting lainnya adalah tingkat keterlibatan sumsum tulang belakang. Pada pasien dengan kerusakan sumsum tulang belakang, tingkat cacat fungsional lebih tinggi. Dalam studi MRI dinamis, pasien dengan penyakit remisi dan penyakit progresif sekunder menunjukkan tingkat peningkatan volume kerusakan yang sebanding. Pada saat yang sama, dengan penyakit yang terutama progresif, volume kerusakan jaringan otak biasanya lebih rendah dibandingkan dengan penyakit progresif sekunder, dan lesi kurang kontras dengan gadolinium.