Mioma uterus

Mioma uterus merupakan tumor jinak yang bergantung pada hormon, yang berkembang dari lapisan otot uterus.

Tumor ini terdiri dari serat otot polos dengan inklusi jaringan ikat. Jaringan otot merupakan parenkim tumor, dan jaringan ikat merupakan stroma. Perkembangan tumor jenis ini disertai dengan hiperestrogenisme absolut atau relatif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Ini adalah salah satu tumor yang paling umum pada organ genital wanita. Tumor ini terdeteksi pada 10-27% pasien ginekologi, dan selama pemeriksaan pencegahan, tumor ini pertama kali terdeteksi pada 1-5% dari mereka yang diperiksa.

Setelah 50 tahun, fibroid berkembang pada 20% - 80% wanita.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penyebab mioma uterus

Penyebab pasti fibroid rahim belum jelas. Namun, ketidakseimbangan hormon, obesitas, dan kecenderungan genetik diduga berperan dalam perkembangan penyakit ini.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala mioma uterus

Mioma uterus memiliki gejala yang sangat polimorfik dan bergantung pada usia pasien, durasi penyakit, lokasi dan ukuran tumor, jenis morfogenetiknya, serta penyakit genital dan ekstragenital yang menyertainya. Pada 42% kasus, tumor berkembang tanpa gejala untuk waktu yang lama.

Risiko transformasi ganas fibroid rahim cukup rendah - dalam kisaran 0,25-0,75% (pada wanita pascamenopause - 2,6-3,7%). Pada saat yang sama, neoplasma ini sering dikombinasikan dengan kanker endometrium (4-37%), kelenjar susu (1,3-5,7%), pankreas (hingga 16,5%).

Gejalanya berkaitan erat dengan lokasi nodus mioma, ukurannya, dan laju pertumbuhan tumor. Gejala pertama mioma uterus dalam kebanyakan kasus muncul pada usia tiga puluh lima hingga empat puluh tahun, karena pada periode inilah produksi hormon seks dalam tubuh mulai menurun. Pada tahap awal, beberapa bentuk penyakit mungkin tidak bergejala.

Fitur utama:

• pendarahan rahim;
• periode menstruasi yang berat dan berkepanjangan;
• nyeri seperti tertarik dan tertekan pada perut bagian bawah;
• penyinaran nyeri ke daerah pinggang, tungkai bawah;
• sering buang air kecil;
• sembelit;
• rasa panas yang menyengat;
• anemia.
• nyeri,
• perdarahan,
• disfungsi organ-organ yang berdekatan,
• pertumbuhan tumor.

Sering buang air kecil terjadi jika tumor tumbuh ke arah kandung kemih, sehingga menekannya. Konstipasi dikaitkan dengan pertumbuhan tumor ke arah rektum, yang menekan lumennya dan menyebabkan retensi tinja. Penting juga untuk memperhatikan gejala fibroid rahim yang bersifat sekunder. Gejala ini meliputi pusing, sakit kepala, dan penurunan kesehatan secara umum, yang sering dikaitkan dengan anemia akibat penurunan kadar hemoglobin dan sel darah merah, nyeri jantung mungkin menjadi perhatian, dan ketidaknyamanan serta nyeri juga dapat terjadi selama hubungan seksual.

Nyeri

Biasanya, nyeri terlokalisasi di perut bagian bawah dan punggung bagian bawah. Nyeri yang terus-menerus menyertai mioma subperitoneal dan disebabkan oleh peregangan peritoneum dan/atau kompresi pleksus saraf panggul. Nyeri yang parah dan berkepanjangan sering dikaitkan dengan pertumbuhan tumor yang cepat. Nyeri akut terjadi terutama ketika suplai darah ke tumor terganggu, yang perkembangannya dapat menyebabkan perkembangan gambaran klinis perut akut. Nyeri kram saat menstruasi menyertai lokalisasi tumor submukosa dan menunjukkan riwayat panjang proses patologis. Pada saat yang sama, nyeri pada pasien dengan mioma uterus dapat disebabkan oleh penyakit organ atau sistem lain: sistitis, kolitis, endometriosis, radang pelengkap uterus, neuritis dari berbagai asal, dll.

Perdarahan

Perdarahan merupakan gejala mioma uteri yang paling umum. Menstruasi yang berat dan berkepanjangan (menoragia) merupakan ciri khas lokalisasi tumor submukosa. Asalnya disebabkan oleh penurunan tonus uterus, peningkatan permukaan menstruasi, serta fitur struktural pembuluh darah yang memasok nodus mioma submukosa (adventitia hilang dalam pembuluh darah ini, yang meningkatkan permeabilitasnya dan sekaligus mengurangi aktivitas kontraktil ketika integritas pembuluh darah terganggu). Perdarahan uterus asiklik (metroragia) lebih khas untuk lokalisasi neoplasma intermuskular dan subperitoneal, tetapi penyebab yang paling umum adalah perubahan patologis bersamaan dalam endometrium.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disfungsi organ-organ yang berdekatan

Perubahan fungsi organ-organ yang berdekatan biasanya diamati dengan lokalisasi nodus subperitoneal, serviks, dan interligamen dan/atau ukuran tumor yang relatif besar. Nodus yang terletak di depan rahim memberi tekanan pada saluran kemih dan menyebabkan gangguan buang air kecil dengan pembentukan hidroureter, hidronefrosis, dan pielonefritis berikutnya; tumor retroserviks mempersulit tindakan buang air besar. Namun, dalam beberapa kasus, penyebab disfungsi organ-organ yang berdekatan mungkin adalah mioma uterus kecil; fakta ini dijelaskan oleh mekanisme umum persarafan, sirkulasi darah dan limfatik sistem reproduksi dan saluran kemih pada wanita, serta hubungan anatomi dan embrionik antara organ-organ sistem ini.

Pertumbuhan tumor

Pertumbuhan mioma uterus sering menentukan perjalanan klinis penyakit. Secara umum, tumor tumbuh lambat, tetapi ada juga peningkatan ukuran tumor yang cepat. Pertumbuhan neoplasma yang cepat berarti peningkatan parameternya selama satu tahun atau periode yang lebih pendek dengan jumlah yang sesuai dengan kehamilan 5 minggu. Penyebab pertumbuhan neoplasma yang cepat dapat berupa proses proliferasi yang dipercepat pada jaringan tumor, transformasi ganasnya. Peningkatan ukuran uterus dimungkinkan dengan perkembangan edema nodus karena gangguan suplai darahnya.

Mioma uterus submukosa

Salah satu tanda paling umum dari pembentukan mioma submukosa adalah pendarahan rahim. Pendarahan ini dapat terjadi selama menstruasi dan di antara periode menstruasi. Selama menstruasi, mungkin ada nyeri kram. Dan hanya dalam kasus yang sangat jarang, hal itu tidak menampakkan dirinya dengan cara apa pun. Jumlah darah yang dikeluarkan tidak ada hubungannya dengan ukuran pembentukan nodular. Selain itu, tanda-tanda mioma submukosa meliputi keadaan anemia pasien, yang ditandai dengan kelemahan umum, pucat pada kulit, terkait dengan kehilangan banyak darah, baik selama menstruasi maupun di antara menstruasi.

Formulir

Fibroid uterus dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur histologis, tipe morfogenetik, serta jumlah dan lokasi kelenjar fibroid.

Menurut struktur histologis tumor, berikut ini dibedakan: mioma sebenarnya - tumor yang berkembang terutama dari jaringan otot; fibromioma - tumor dari jaringan ikat; fibradenomioma - tumor yang terutama dari jaringan kelenjar.

Berdasarkan tipe morfogenetiknya, tergantung pada keadaan fungsional elemen otot, dibedakan menjadi:

• sederhana (hiperplasia otot jinak, tidak ada mitosis);
• berkembang biak (sel tumor mempertahankan struktur normal, namun, dibandingkan dengan mioma uterus sederhana, jumlah mereka per satuan luas secara signifikan lebih tinggi, jumlah mitosis tidak melebihi 25%);
• presarkoma (tumor dengan adanya beberapa fokus proliferasi elemen miogenik dengan atipia, jumlah mitosis mencapai 75%).

Berdasarkan lokasi nodus mioma, dibedakan menjadi beberapa jenis:

• subserosa - fokus terletak terutama di bawah peritoneum pada permukaan rahim;
• intramural - dengan kelenjar getah bening yang terletak pada ketebalan miometrium;
• submukosa atau submukosa - dengan nodus miomatosa yang terlokalisasi di bawah endometrium dan mengganggu bentuk rongga rahim;
• intrapigmentasi - fokus terletak pada ketebalan ligamen latum uterus, mengubah topografi pembuluh uterus dan ureter;
• Tumor serviks ditandai dengan letak neoplasma yang rendah di area serviks dan tanah genting rahim.

Kelenjar mioma tidak memiliki cukup pembuluh darah, yang sebagian besarnya melewati kapsul jaringan ikat.

Tingkat perkembangan pembuluh darah bergantung pada lokasi nodus. Nodus intramural memiliki tangkai pembuluh darah yang menonjol; nodus subserosa kekurangan pembuluh darah; nodus submukosa tidak memiliki tangkai pembuluh darah. Tepat di nodus mioma, pembuluh darahnya lurus, bercabang lemah, dan tidak ada adventitia di dalamnya. Semua ini merupakan predisposisi proses nekrobiotik pada tumor, kongesti, varises, trombosis, infark hemoragik.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi yang terkait dengan gangguan sirkulasi darah di area tumor, dalam banyak kasus disertai dengan gambaran klinis proses peradangan akut, hingga timbulnya abdomen akut.

1. Edema. Nodus-nodus tersebut lunak, berwarna pucat saat dipotong, lembap dengan permukaan yang "rata dan homogen". Jaringan ikat dan elemen otot terdorong terpisah oleh cairan yang merembes dan mengalami perubahan degeneratif. Proses yang sama terjadi pada dinding pembuluh darah. Mioma interstisial paling sering mengalami edema. Saat edema berlanjut, rongga-rongga berisi cairan terbentuk. Serat-serat otot mengalami degenerasi hialin. Saat nodus membengkak, nodus tersebut menjadi terhialinisasi dan berbagai gangguan nutrisi terjadi. Neoplasma semacam itu disebut kistik.
2. Nekrosis kelenjar getah bening. Terjadi pada 6,8-16% kasus. Paling sering terjadi pada kelenjar getah bening subserosa dan submukosa, terutama selama kehamilan dan pada periode pascapersalinan. Terjadi nekrosis kering, basah, dan merah. Nekrosis kering (koagulasi) ditandai dengan penyusutan jaringan, dan rongga terbentuk di area yang mengalami nekrosis. Perubahan ini terjadi terutama selama periode menopause. Nekrosis basah ditandai dengan pelunakan dan nekrosis basah dengan pembentukan rongga seperti kista yang diisi dengan jaringan nekrotik. Nekrosis merah (infark hemoragik) paling sering berkembang selama kehamilan dan pada mioma intramural. Nodus menjadi merah atau merah kecoklatan, konsistensinya lunak dan berbau seperti ikan busuk. Secara mikroskopis - pelebaran dan trombosis vena dengan hemolisis darah. Manifestasi klinis nekrosis kelenjar getah bening adalah nyeri hebat di perut bagian bawah, terkadang kram, peningkatan suhu tubuh, dan menggigil.
3. Infeksi nodus, supurasi, dan abses. Perubahan ini sering terjadi akibat nekrosis nodus submukosa akibat infeksi yang meningkat. Perubahan serupa mungkin terjadi pada nodus subserosa dan intramural - melalui rute hematogen. Penyebab paling umum adalah streptokokus, stafilokokus, dan E. coli. Gejala supurasi nodus dimanifestasikan oleh demam, menggigil, perubahan kondisi umum, nyeri di perut bagian bawah.
4. Endapan garam di nodus. Endapan ini terlihat pada fokus yang telah mengalami perubahan sekunder. Garam fosfat, karbonat, dan sulfat terimpregnasi. Endapan ini sering terlihat di permukaan tumor, membentuk kerangka dengan kepadatan seperti batu. Kalsifikasi total tumor juga mungkin terjadi.
5. Transformasi mukosa. Perubahan miksomatosa terlihat. Tumor tampak seperti jeli dengan inklusi kekuningan tembus cahaya yang masif.
6. Atrofi nodus. Penyusutan dan pengurangan tumor secara bertahap ditentukan. Paling sering, perubahan tersebut terjadi selama periode menopause. Atrofi juga mungkin terjadi dengan pengebirian atau pengobatan androgen.
7. Hiperplasia endometrium dari berbagai jenis sering terjadi. Hiperplasia endometrium glandular-kistik diamati pada 4% kasus, hiperplasia basal - pada 3,6%, adenomatosis atipikal dan fokal - pada 1,8%, dan polip endometrium - pada 10% kasus. Menurut Ya. V. Bohman (1985), hiperplasia atipikal diamati pada 5,5%, adenokarsinoma - pada 1,6% kasus.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik mioma uterus

Anamnesis. Usia pasien merupakan karakteristik, karena mioma uteri lebih sering terjadi pada usia reproduksi aktif, premenopause; disfungsi menstruasi, sindrom nyeri, tanda-tanda kompresi organ di sekitarnya.

Kondisi ginekologi. Saat memeriksa serviks, perlu untuk menyingkirkan adanya nodus serviks, servisitis, penyakit serviks, dan melakukan kolposkopi.

Pada kasus mioma serviks, terjadi perpindahan os eksternal, peningkatan ukuran serviks, pemadatan dan deformasi serviks.

Selama pemeriksaan vagina, perlu diperhatikan mobilitas dan ukuran serviks, ukuran, konsistensi, dan fitur permukaan rahim. Untuk menentukan lokasi nodus, perlu diperhatikan kondisi alat ligamen, lokasi pelengkap.

Diagnostik ultrasonografi membantu mengidentifikasi tumor, lokasi, ukuran, dan membedakan nodus miomatosa dari tumor ovarium dan proses lain di panggul kecil secara akurat. Prinsip modern diagnostik mioma uterus meliputi penentuan volume uterus selama pemeriksaan ultrasonografi, karena indikator ini paling objektif mencerminkan ukuran tumor yang sebenarnya.

Ukuran uterus saat pemeriksaan objektif dan ultrasonografi

Menstruasi (minggu)	Periode konsepsi (minggu)	Panjang (mm)	Lebar (mm)	Dimensi depan-belakang (mm)	Volume ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Pencitraan resonansi magnetik pada pasien dengan mioma uterus dan endometriosis membantu menentukan lokasi nodus, termasuk nodus serviks, dan menentukan perubahan degeneratif. Dalam kasus nodus subserosa, adalah mungkin untuk menentukan "tangkai" nodus, pertumbuhan sentripetalnya. Selain itu, gambaran yang jelas tentang hubungan dengan rongga dan dinding uterus terungkap, kapsul fokus berkontur.

Peran utama di antara metode diagnostik adalah pada metode pemeriksaan invasif, seperti: pemeriksaan uterus, histeroskopi, dan kuretase diagnostik rongga uterus.

Pemeriksaan. Pada kasus nodus intramural dan submukosa, rongga rahim membesar dan penonjolan dinding rahim terlihat pada keberadaan nodus submukosa.

Kuretase diagnostik. Dilakukan untuk mendiagnosis perubahan kondisi endometrium: fase siklus menstruasi, poliposis, dan kanker. Dalam praktiknya, untuk menyingkirkan kanker saluran serviks, kuretase diagnostik terpisah pada selaput lendir rahim dan saluran serviks dilakukan.

Pemeriksaan dan terutama kuretase uterus pada kasus mioma berbahaya karena kemungkinan masuknya infeksi ke dalam nodus dan gangguan integritas nodus submukosa. Dengan mempertimbangkan hal di atas, disarankan untuk menggunakan histeroskopi secara lebih luas.

Histeroskopi. Digunakan untuk mendiagnosis nodus submukosa dan menentukan kondisi endometrium.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pengobatan mioma uterus

Taktik observasi medis pasif terhadap pasien harus disingkirkan.

Pengobatan fibroid rahim bergantung pada gejala, ukuran, jumlah, dan lokasi kelenjar fibroid, keinginan pasien untuk mempertahankan fungsi reproduksi, usia, adanya patologi penyerta, ciri-ciri patogenesis dan morfogenesis tumor, serta lokalisasi fokus.

Konsep pengobatan yang didukung secara patogenetik adalah efek gabungan - pembedahan dan pengobatan. Oleh karena itu, meskipun munculnya teknologi pembedahan baru (penggunaan peralatan endoskopi, laser, bedah listrik dan krioterapi), terapi hormonal tidak kehilangan signifikansinya. Tujuan pengobatan konservatif adalah untuk mengurangi keparahan gejala klinis dan/atau ukuran neoplasma. Untuk tujuan ini, gestagens, androgen, antiandrogen, agonis hormon pelepas gonadotropin (a-Gn-RH) saat ini banyak digunakan.

Agonis GnRH (zoladex) diresepkan kepada pasien sebagai persiapan pra operasi untuk tujuan:

• mengurangi volume tumor dan menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk intervensi bedah;
• mengurangi perkiraan kehilangan darah intraoperatif.

Indikasi untuk perawatan bedah pasien adalah:

• ukuran tumor besar (lebih dari 14 minggu kehamilan);
• lokasi neoplasma submukosa, disertai menstruasi berkepanjangan dan berat, anemia;
• pertumbuhan tumor yang cepat;
• mioma subperitoneal pada dasar yang tipis (pada "tangkai"); tumor ini dikaitkan dengan risiko tinggi torsi pangkal nodus dan perkembangan nekrosis selanjutnya;
• nekrosis kelenjar mioma;
• disfungsi organ yang berdekatan;
• mioma uteri serviks yang terlokalisasi di vagina;
• kombinasi neoplasma dengan penyakit lain pada organ genital yang memerlukan intervensi bedah;
• infertilitas (dalam kasus di mana telah terbukti secara meyakinkan bahwa penyebab infertilitas adalah fibroid rahim).

Perawatan bedah dibagi menjadi radikal, semi-radikal, dan konservatif. Berdasarkan sifat akses ke organ panggul, operasi dibagi menjadi operasi perut dan operasi vagina. Ruang lingkup intervensi bedah bergantung pada usia pasien, penyakit ginekologis yang menyertai (kondisi endometrium, serviks, ovarium, tuba falopi), dan fungsi reproduksi.

Operasi radikal meliputi:

• histerektomi;
• amputasi supravaginal uterus.

Operasi semi-radikal, yang setelahnya fungsi menstruasi tetap dipertahankan tetapi fungsi reproduksi wanita tidak ada, dapat meliputi:

• pencabutan rahim;
• amputasi uterus yang tinggi.

Bagi kaum konservatif:

• enukleasi kelenjar getah bening (miomektomi konservatif);
• pengangkatan kelenjar submukosa.

Miomektomi konservatif dilakukan pada wanita muda yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Miomektomi konservatif untuk tumor subserosa dilakukan dengan laparotomi dan laparoskopi. Untuk tumor submukosa, miomektomi dapat dilakukan dengan histeroresektoskopi.

Terapi radiasi untuk fibroid rahim terutama memiliki signifikansi historis.

Indikasi penggunaan terapi radiasi adalah ketidakmungkinanan menggunakan perawatan bedah dan hormonal.

Efektivitas terapi radiasi disebabkan oleh penghentian fungsi ovarium dan diwujudkan dengan penurunan ukuran tumor dan terhentinya pendarahan.