Myoma rahim

Myoma rahim adalah tumor tergantung hantung jinak yang berkembang dari lapisan otot rahim.

Tumor terdiri dari serat otot polos dengan jaringan ikat. Jaringan otot adalah parenkim tumor, dan jaringan ikatnya adalah stroma. Perkembangan tumor tipe ini disertai oleh hyperestrogenia absolut atau relatif.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Epidemiologi

Ini adalah salah satu tumor genital organ tubuh yang paling umum. Hal ini terdeteksi pada 10-27% pasien ginekologi, dan untuk pemeriksaan pencegahan, untuk pertama kalinya ditemukan 1-5% dari yang diperiksa.

Setelah 50 tahun, mioma berkembang pada 20% - 80% wanita.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Penyebab fibroid uterus

Penyebab pasti perkembangan fibroid uterus tidak jelas. Kendati demikian, peran ketidakseimbangan hormonal, obesitas dan predisposisi genetik dalam perkembangan penyakit diasumsikan.

[23], [24], [25], [26]

Gejala fibroid uterus

Myoma rahim memiliki gejala polimorfik yang sangat dan tergantung pada usia, durasi penyakit, lokalisasi dan ukuran tumor, jenis morfogenetiknya, dan juga penyakit genital dan extragenital yang menyertainya. Pada 42% kasus, tumor berkembang secara asimtomatik untuk waktu yang lama.

Risiko transformasi ganas fibroid uterus cukup rendah - pada kisaran 0,25-0,75% (pada postmenopause - 2,6-3,7%). Pada saat bersamaan, neoplasma ini sering dikombinasikan dengan kanker endometrium (4-37%), kelenjar susu (1,3-5,7%), pankreas (hingga 16,5%).

Gejala memiliki hubungan dekat dengan lokasi nodus miomatous, besarnya dan tingkat pertumbuhan tumor. Gejala pertama dari fibroid uterus pada kebanyakan kasus membuat diri mereka terasa dalam tiga puluh lima sampai empat puluh tahun, karena selama periode inilah produksi hormon seks dalam tubuh mulai menurun. Pada tahap awal, beberapa bentuk penyakit bisa asimtomatik.

Fitur utama:

• pendarahan uterus;
• periode yang melimpah dan berkepanjangan;
• menarik dan menekan rasa sakit di perut bagian bawah;
• iradiasi rasa sakit di daerah lumbar, tungkai bawah;
• sering buang air kecil;
• sembelit;
• hot flushes;
• anemia
• sakit,
• pendarahan,
• pelanggaran fungsi organ tetangga,
• pertumbuhan tumor

Sering mendesak untuk buang air kecil terjadi jika pertumbuhan tumor terjadi ke arah kandung kemih, mengompresnya. Konstipasi dikaitkan dengan pertumbuhan tumor ke arah rektum, karena lumennya diperas dan retensi tinja terjadi. Ini juga harus memperhatikan gejala mioma rahim apa yang sekunder. Ini termasuk pusing, sakit kepala dan kerusakan umum pada kesehatan, sering dikaitkan dengan anemia, akibat menurunkan kadar hemoglobin dan sel darah merah, dapat mengganggu nyeri jantung, dan ketidaknyamanan dan rasa sakit dapat terjadi selama kontak seksual.

Sakit

Sebagai aturan, rasa sakit itu terlokalisasi di perut bagian bawah dan punggung bagian bawah. Nyeri nyeri yang terus-menerus menyertai mioma subperitoneal dan disebabkan oleh dilatasi peritoneum dan / atau kompresi pleksus pelvis pada pelvis. Sering dinyatakan rasa sakit jangka panjang dikaitkan dengan pertumbuhan tumor yang cepat. Sakit akut timbul, terutama, dalam pelanggaran suplai darah ke tumor, perkembangannya dapat menyebabkan perkembangan gambaran klinis dari perut akut. Sakit kram saat menstruasi menyertai lokalisasi submukosa tumor dan menunjukkan durasi proses patologis. Pada saat yang sama, rasa sakit pada pasien dengan mioma uterus dapat disebabkan oleh penyakit pada organ atau sistem lain: sistitis, kolitis, endometriosis, pembengkakan pelengkap uterus, neuritis berbagai asal, dll.

Pendarahan

Pendarahan adalah tanda paling umum dari fibroid uterus. Haid yang melimpah dan berkepanjangan (menorrhagia) adalah karakteristik untuk lokalisasi submukosa tumor. Asal penurunan mereka karena nada rahim, meningkatkan permukaan menstruasi serta fitur struktur vaskular, memasok fibroid submukosa (hilang di kapal ini adventitia, yang meningkatkan permeabilitas mereka dan sekaligus mengurangi aktivitas kontraktil integritas pembuluh darah di bawah penyalahgunaan). Perdarahan uterus asiklik (metrorrhagia) lebih khas untuk lokalisasi intermuskuler dan subperitoneal neoplasma, namun penyebab paling umum adalah perubahan patologis terkait pada endometrium.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Pelanggaran fungsi organ tetangga

Perubahan fungsi organ tetangga diamati, sebagai suatu peraturan, dalam kasus subperitoneal, serviks dan intermuskular lokalisasi nodus dan / atau ukuran tumor yang relatif besar. Simpul yang berada di anterior rahim, memberikan tekanan pada saluran kemih dan berkontribusi pada disfungsi kemih, diikuti oleh pembentukan hydroureter, hidronefrosis dan pielonefritis; Tumor tulang belakang mempersulit tindakan buang air besar. Namun, dalam beberapa kasus, penyebab pelanggaran fungsi organ yang berdekatan mungkin merupakan mioma uterus kecil; Fakta ini dijelaskan oleh mekanisme umum persendian, sirkulasi darah dan getah bening sistem seksual dan saluran kemih pada wanita, serta keterkaitan anatomis dan embrio antara organ-organ sistem ini.

Pertumbuhan tumor

Pertumbuhan fibroid uterus sering menentukan jalur klinis penyakit ini. Secara umum, pertumbuhan tumornya lambat, namun pada saat bersamaan terjadi peningkatan ukuran tumor yang cepat. Di bawah pertumbuhan neoplasma yang cepat berarti peningkatan parameternya selama setahun atau kurang dalam waktu singkat dengan jumlah yang sesuai dengan kehamilan 5 minggu. Alasan pertumbuhan tumor yang cepat dapat mempercepat proses proliferasi pada jaringan tumor, transformasi ganas. Peningkatan ukuran uterus dimungkinkan dengan perkembangan edema nodus akibat adanya pelanggaran suplai darahnya.

Mioma submous uterus

Salah satu tanda paling umum pembentukan fibroid submukosa adalah perdarahan rahim. Mereka dapat diamati dalam proses menstruasi, dan pada periode antara mereka. Selama menstruasi mungkin ada rasa sakit pada karakter kram. Dan hanya dalam kasus yang sangat jarang dia tidak bisa menunjukkan dirinya sendiri. Jumlah darah yang dialokasikan tidak berhubungan dengan ukuran pembentukan nodal. Juga, keadaan anemia pada pasien, yang ditandai dengan kelemahan umum, pucat pada kulit, dikaitkan dengan tanda mioma submukosa, terkait dengan kehilangan darah yang berat, baik selama menstruasi dan di antaranya.

Formulir

Myoma rahim dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur histologis, tipe morfogenetik, serta jumlah dan lokasi nodus miomatous.

Menurut struktur histologis tumor, tumor yang berkembang terutama dari jaringan otot, disekresikan: myoma itu sendiri; fibromioma - tumor jaringan ikat; fibradenomyoma - tumor terutama jaringan kelenjar.

Menurut tipe morfogenetik, tergantung pada keadaan fungsional elemen otot, seseorang membedakan:

• sederhana (hiperplasia otot jinak, mitosis tidak ada);
• berkembang biak (sel tumor mempertahankan struktur normal mereka, namun dibandingkan dengan mioma uterus sederhana, jumlah mereka per satuan luas jauh lebih tinggi, jumlah mitosis tidak melebihi 25%);
• pre-sarcomas (tumor dengan adanya beberapa fokus proliferasi unsur myogenik dengan fenomena atypia, jumlah mitosis mencapai 75%).

Dengan lokalisasi nodus miomatous, tipe berikut dibedakan:

• Subserous - fokus terletak terutama di bawah peritoneum di permukaan rahim;
• intramural - dengan susunan nodus dalam ketebalan miometrium;
• submukosa atau submukosa - dengan nodus miomatous terlokalisasi di bawah endometrium dan mengganggu bentuk rongga rahim;
• intrapigamentary - fokus terletak pada ketebalan ligamen lebar rahim, mengubah topografi pembuluh darah dan ureter rahim;
• Cervical ditandai dengan lokasi neoplasma yang rendah di leher dan isthmus rahim.

Simpul miomatous tidak cukup disediakan dengan pembuluh darah, yang sebagian besar melewati kapsul jaringan ikat.

Tingkat perkembangan kapal bergantung pada lokasi simpul. Simpul intramural memiliki pedikel vaskular yang jelas; nodus subserosal kurang dilengkapi dengan pembuluh darah; nodus submukosa dari pembuluh darah tidak. Langsung di dalam pembuluh darah miomatous adalah bujursangkar, bercabang lemah, dan di dalamnya tidak ada adventitia. Semua ini merupakan predisposisi proses nekrobiotik pada tumor, stasis, vasodilatasi varises, trombosis, infark hemoragik.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi yang terkait dengan gangguan sirkulasi darah di daerah tumor disertai pada kebanyakan kasus oleh klinik proses inflamasi akut sampai perkembangan gambaran abdomen akut.

1. Edema. Simpulnya lunak, pada potongan - pucat, basah dengan "permukaan homogen yang menyanjung. Jaringan ikat dan elemen otot bergerak terpisah dengan berkeringat cairan dan mengalami perubahan degeneratif. Proses yang sama terjadi di dinding pembuluh darah. Paling sering, edema dikenai fibroid interstisial. Saat edema berlangsung, rongga diisi dengan cairan berkembang. Serabut otot mengalami regenerasi hialin. Dengan pembengkakan nodus, ia mengalami hyalineized dan pelanggaran nutrisi lebih lanjut terjadi. Neoplasma semacam itu disebut kistik.
2. Nekrosis nodus. Hal ini dicatat dalam 6,8-16% kasus. Hal ini lebih sering diamati pada nodus subserous dan submukosa, terutama selama kehamilan dan pada periode postpartum. Ada nekrosis kering, basah dan merah. Dengan nekrosis kering (koagulatif), jaringan keriput, rongga terbentuk di daerah nekrosis. Perubahan ini terjadi terutama pada masa menopause. Dengan nekrosis basah, pelunakan dan nekrosis lembab dicatat dengan pembentukan rongga racemose yang penuh dengan jaringan nekrotik. Nekrosis merah (infark hemoragik) sering terjadi selama kehamilan dan mioma intramura. Simpul menjadi merah atau kecoklatan-merah, dengan konsistensi lembut dengan aroma ikan busuk. Secara mikroskopis - pembesaran dan trombosis vena dengan fenomena hemolisis darah. Manifestasi klinis nekrosis nodus - nyeri parah di perut bagian bawah, terkadang kram, kenaikan suhu tubuh, kedinginan.
3. Infeksi pada nodus, supurasi dan abses. Perubahan ini sering terjadi berdasarkan nekrosis nodus submukosa akibat infeksi menaik. Ada perubahan serupa pada nodus subserous dan intramural - jalur hematogen. Penyebab yang paling umum adalah strepto-, staphylococci dan E. Coli. Gejala dengan supurasi nodus dimanifestasikan oleh demam, menggigil, perubahan kondisi umum, sakit perut bagian bawah.
4. Endapan garam di dalam simpul. Mereka dicatat dalam fokus yang mengalami perubahan sekunder. Asam fosfat tereduksi, karbonat dan garam sulfat. Deposito ini sering diamati pada permukaan tumor, membentuk kerapatan berbatu kerangka. Hal ini dimungkinkan dan kalsifikasi total tumor.
5. Transformasi mukosa. Perubahan myxomatous terungkap. Tumor memiliki penampilan mirip jeli dengan inklusi kekuningan tembus cahaya.
6. Atropi dari nodus. Kelengketan bertahap dan pengurangan tumor ditentukan. Paling sering, perubahan seperti itu terjadi pada masa menopause. Atrofi juga dimungkinkan dengan pengebirian atau dengan pengobatan androgen.
7. Seringkali ada hiperplasia endometrium dari berbagai jenis. Hiperplasia endometrium cerebro-cystic dicatat pada 4% kasus, hiperplasia basal - pada 3,6%, adenomatosis atipikal dan fokal - pada 1,8% dan polip endometrium - pada 10% kasus. Menurut Ya V. Bokhman (1985), hiperplasia atipikal dicatat pada 5,5%, adenokarsinoma pada 1,6% kasus.

[39], [40], [41]

Diagnostik fibroid uterus

Anamnesis. Karakteristik adalah usia pasien, karena myoma uterus lebih sering terjadi pada usia reproduksi aktif, premenopause; pelanggaran fungsi menstruasi, sindrom nyeri, tanda kompresi organ yang berdekatan.

Status ginekologi. Saat memeriksa serviks, perlu untuk menyingkirkan adanya nodus serviks, cervicitis, penyakit serviks, dan kolposkopi.

Pada mioma serviks, perpindahan tenggorokan luar, peningkatan ukuran serviks, pemadatan dan deformasi itu ditentukan.

Bila pemeriksaan vagina harus memperhatikan mobilitas dan ukuran leher, ukuran, konsistensi dan ciri permukaan rahim. Untuk memperjelas lokalisasi kelenjar getah bening, perlu diperhatikan kondisi aparatus ligamen, lokasi pelengkap.

Diagnosis USG membantu untuk secara akurat mengidentifikasi tumor, lokasinya, ukuran, serta diferensiasi nodus myoma dari tumor ovarium dan proses lainnya di panggul kecil. Prinsip diagnosis sinus uterine modern menetapkan untuk menentukan volume rahim selama pemeriksaan ultrasound, karena indikator ini paling obyektif mencerminkan dimensi tumor sebenarnya.

Ukuran uterus untuk pemeriksaan objektif dan ultrasound

Menstruasi (ned)	Masa konsepsi (minggu)	Panjang (mm)	Lebar (mm)	Ukuran anteroposterior (mm)	Volume (mm 2 )
5	3	71	50	40	74.000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119.000
8th	6	99	74	52	152.000
9th	7	106	78	55	1 S3,000
10	8th	112	83	58	229.000
11	9th	118	39	62	000.000
12	10	122	95	66	000.000
13	11	135	102	70	365000

Magnetic resonance imaging pada pasien dengan myoma uterus dan endometriosis berkontribusi untuk menentukan lokalisasi nodus, termasuk serviks, dan pembentukan perubahan degeneratif. Dengan nodus subserosal, adalah mungkin untuk menentukan "kaki" nodus, pertumbuhan sentripetalnya. Selain itu, gambaran yang jelas tentang hubungan ke rongga dan dinding rahim, fokus kapsul bersebelahan.

Peran penting di antara metode diagnostik termasuk metode pemeriksaan invasif, seperti: suara uterus, histeroskopi dan kuretase diagnosis rongga rahim.

Terdengar. Dengan nodul intramural dan submukosa, rongga uterus membesar dan tonjolan dinding rahim terungkap dengan adanya nodus submukosa.

kuretase diagnostik. Hal ini dilakukan untuk diagnosis perubahan keadaan endometrium: fase siklus menstruasi, poliposis dan kanker. Dalam praktiknya, untuk menyingkirkan kanker kanal serviks, kuretase diagnosis terpisah dari mukosa rahim dan kanal serviks dilakukan.

Probing dan terutama gesekan rahim dengan mioma berbahaya karena kemungkinan adanya infeksi pada nodus dan gangguan integritas nodus submukosa. Mengingat hal tersebut di atas, disarankan untuk menggunakan histeroskopi lebih ekstensif.

Histeroskopi. Digunakan untuk mendiagnosis nodus submukosa dan menentukan keadaan endometrium.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Pengobatan fibroid uterus

Taktik pengawasan medis pasif pasien harus dikecualikan.

Pengobatan fibroid rahim tergantung pada gejala, ukuran, jumlah dan lokasi nodus miomatous, keinginan pasien untuk mempertahankan fungsi reproduksi, usia, adanya patologi bersamaan, ciri patogen dan morfogenesis tumor, dan lokalisasi fokus.

Konsep pengobatan secara patogenetis terbukti adalah efek gabungan - bedah dan pengobatan. Oleh karena itu, terlepas dari kemunculan teknologi operasional baru (penggunaan teknik endoskopi, laser, elektro dan cryosurgery), terapi hormon tidak kehilangan signifikansinya. Tujuan pengobatan konservatif adalah untuk mengurangi keparahan gejala klinis dan / atau ukuran lesi. Untuk tujuan ini, gestagens, androgen, antiandrogen, agonis hormon pelepas gonadotropin (a-HH-RG) sekarang banyak digunakan.

Agonis Gn-RG (zoladex) diresepkan untuk pasien sebagai persiapan pra operasi untuk:

• pengurangan volume tumor dan penciptaan kondisi yang menguntungkan untuk intervensi bedah;
• Penurunan diperkirakan kehilangan darah intraoperatif.

Indikasi untuk perawatan bedah pasien adalah:

• ukuran tumor besar (usia kehamilan lebih dari 14 minggu);
• neoplasma submukosa, disertai menstruasi berkepanjangan dan banyak, anemia;
• pertumbuhan tumor yang cepat;
• fibroid subperitoneal pada dasar tipis (pada "pedikel"); Tumor ini dikaitkan dengan risiko torsi yang tinggi dari dasar nodus dan perkembangan nekrosis selanjutnya;
• nekrosis nodus miomatous;
• pelanggaran fungsi organ tetangga;
• Mioma uterus serviks, terlokalisir di dalam vagina;
• kombinasi neoplasma dengan penyakit kelamin lainnya yang memerlukan intervensi bedah;
• infertilitas (dalam kasus-kasus ketika terbukti secara meyakinkan bahwa penyebab infertilitas adalah mioma uterus).

Pengobatan bedah dibagi menjadi radikal, semi radikal dan konservatif. Menurut sifat akses ke organ panggul, operasi dibagi menjadi perut dan vagina. Ruang lingkup intervensi bedah tergantung pada usia pasien, penyakit ginekologi bersamaan (kondisi endometrium, serviks, ovarium, saluran tuba), fungsi reproduksi.

Operasi radikal meliputi:

• ekstirpasi rahim;
• utu amputasi kelebihan berat badan.

Dengan operasi semi-radikal, setelah periode menstruasi dipertahankan, namun tidak ada fungsi reproduksi wanita tersebut, berikut ini bisa diklasifikasikan:

• defundasi rahim;
• amputasi tinggi pada rahim.

Bagi konservatif:

• enukleasi nodus (miomektomi konservatif);
• pengangkatan simpul submukosa.

Wanita muda yang tertarik untuk melestarikan fungsi reproduksi diberi miomektomi konservatif. Myomectomy konservatif dengan lokasi tumor subserous dilakukan baik dalam laparoskopi dan laparoskopi. Dengan lokalisasi tumor submukosa, miomektomi dapat dilakukan dengan histerektektoskopi.

Terapi radiasi fibroid uterus memiliki, pada pentingnya sejarah utama.

Indikasi untuk pengangkatan terapi radiasi adalah ketidakmungkinan menggunakan perawatan bedah dan hormonal.

Efektivitas terapi radiasi adalah karena fungsi ovarium dimatikan dan diwujudkan dengan penurunan ukuran tumor, penghentian pendarahan.