Nyeri punggung miogenik

Menurut statistik modern, penyebab paling umum sakit punggung adalah disfungsi otot.

Dalam pengobatan klinis modern, ada dua jenis nyeri miogenik (MP): nyeri miogenik dengan zona pemicu dan nyeri miogenik tanpa zona pemicu. Jika dokter kurang lebih mengenal tipe pertama ("sindrom nyeri miofasial" - menurut terminologi yang paling umum), maka tipe kedua, sebagai aturan, adalah terra incognita bagi sebagian besar dokter. Ketika mengalaminya, dalam sebagian besar kasus, dokter membuat kesalahan diagnostik yang serius dan, akibatnya, kesalahan terapeutik. Varian pertama diwakili oleh nyeri miogenik klasik, yang kedua - oleh kompleks gejala menarik yang disebut fibromyalgia (nyeri otot umum tanpa (zona pemicu) dan, mungkin, bentuk fokal dari sindrom ini - sakit kepala tegang (TH) tanpa zona pemicu dan sindrom dasar panggul (PFS) tanpa zona pemicu. Apa yang sekarang kita sebut sakit kepala tegang tanpa zona pemicu, pada tahun 80-an abad lalu, spesialis terkemuka di bidang miologi klinis, Profesor Vladimir Janda, disebut "hipertonia limbik". Dia menarik perhatian dokter pada fakta bahwa dalam kasus ini tidak ada area pemadatan otot yang khas, dan seluruh otot terasa nyeri secara seragam, dan merekomendasikan untuk tidak membuang waktu pada perawatan manual sindrom ini, tetapi untuk mengobati gangguan fungsional sistem saraf pusat (otak emosional).

[ 1 ], [ 2 ]

Sindrom nyeri miogenik (MPS)

Penyebab paling mungkin dari pembentukan zona pemicu miogenik (MTZ) adalah pelanggaran pengaruh neuronal pada serat otot rangka. Penyebab paling umum adalah mode abnormal fungsi neuron motorik dengan dominasi beban statis, dimulai sejak usia sekolah. Dengan adanya patologi somatik atau patologi sistem muskuloskeletal (osteochondrosis tulang belakang, osteoarthrosis tulang belakang) - pengaruh refleks dari fokus iritasi patologis. Dalam kasus patologi SSP organik atau fungsional (faktor stres, depresi, kecemasan, distonia vegetatif, dll.) - pelanggaran pengaruh serebral pada neuron motorik dengan gangguan fungsional berikutnya dalam sistem serat otot rangka-neuron motorik.

Diketahui bahwa jika otot mengandung zona pemicu miogenik, aktivitasnya terhambat, yang dimanifestasikan oleh kekakuan dan kelemahan otot yang terkena. Jika zona pemicu aktif, aktivitas otot terhambat secara signifikan. Dengan demikian, terjadi refleks atau ketidakaktifan otot secara sadar. Konsekuensi utama dari ketidakaktifan otot pada serat otot adalah atrofi, terutama serat tipe I berkedut lambat, selain itu, sejumlah kecil serat mengalami nekrosis, dan jumlah jaringan ikat endomisium dan perimisium meningkat. Ketegangan kontraksi dan ketegangan tetanik menurun. Ada juga kecenderungan serat berkedut lambat untuk berubah menjadi serat berkedut cepat, yang disertai dengan perubahan isoform protein miofibrilar. Pada permukaan serat yang tidak digunakan, reseptor asetilkolin menyebar melampaui sinaps neuromuskular, potensi istirahat membran menurun. Ujung saraf motorik menunjukkan tanda-tanda degenerasi di beberapa area dan pembentukan cabang di area lain. Akhirnya, setelah periode tidak digunakan, unit motorik tidak dapat direkrut sepenuhnya. Rasa nyeri kemudian terjadi, menutup lingkaran setan sebanyak tiga kali: memperburuk tidak digunakannya otot, memperburuk disfungsi otak, dan mengganggu stereotip motorik.

Definisi zona pemicu miogenik yang diterima secara umum adalah yang diberikan oleh J. Travell dan D. Simons (1983): zona ini merupakan area dengan peningkatan iritabilitas, biasanya terletak di dalam kumpulan otot rangka yang tegang (padat) atau di fasia otot. Zona ini terasa nyeri saat dikompresi, dapat memantulkan nyeri ke zona karakteristiknya, dan menyebabkan gangguan vegetatif dan proprioseptif. Nyeri bertambah parah dengan ketegangan otot, terutama dalam keadaan memendek, dengan peregangan pasif otot, dengan kompresi zona pemicu miogenik, dengan otot yang terpengaruh tetap dalam keadaan memendek untuk waktu yang lama. Terkait dengan yang terakhir, fenomena patognomonik berupa peningkatan nyeri selama gerakan pertama setelah istirahat sering diamati di klinik, tetapi dengan aktivitas motorik yang berkelanjutan, nyeri berkurang atau menghilang secara signifikan. Nyeri bertambah parah dengan pendinginan jucal ringan, yang sering kali memengaruhi hari berikutnya dan dikualifikasikan oleh pasien sebagai "angin di leher, punggung bawah, dll." Nyeri dari zona pemicu miogenik berkurang setelah istirahat singkat, peregangan pasif lambat pada otot yang terpengaruh, menggunakan panas lokal, setelah gerakan ringan. Secara klinis, zona pemicu miogenik dibagi menjadi aktif dan laten, zona pemicu miogenik aktif menyebabkan nyeri spontan, sedangkan zona laten, yang menimbulkan nyeri, hanya terasa nyeri saat ditekan, nyeri spontan tidak terjadi. Kedua bentuk tersebut dapat berubah menjadi satu sama lain. Sangat penting bahwa kekuatan benturan yang diperlukan untuk mengaktifkan zona pemicu miogenik laten dan memicu sindrom nyeri bergantung pada tingkat pelatihan otot yang terkena: semakin resisten terhadap latihan fisik, semakin rendah kerentanan zona pemicunya terhadap pengaruh pengaktifan.

Nyeri miogenik yang dipantulkan dari zona pemicu miogenik memiliki pola distribusi yang khusus untuk otot ini. Paling sering, nyeri ini terdistribusi dalam dermatom, miotom, atau sklerotom yang sama, tetapi sebagian dapat dipantulkan ke segmen lain. Zona pemicu miogenik satelit terbentuk di otot yang terletak di zona penyinaran nyeri dari zona pemicu miogenik lain atau di zona penyinaran dari organ internal yang terkena (sensitisasi sentral). Ini juga merupakan pola yang sangat penting.

Perjalanan nyeri miogenik

Metode pengobatan harus dibagi menjadi dua kelompok: metode pengobatan nyeri dan metode eliminasi zona pemicu. Pembagian ini sebagian besar bersifat acak, karena sebagian besar metode memiliki kedua efek tersebut, tetapi terutama memengaruhi satu aspek atau lainnya.

Sudah menjadi fakta klinis yang diketahui bahwa semakin baik otot dilatih, semakin sulit untuk mengaktifkan zona pemicu yang dimilikinya. Diketahui juga bahwa nyeri miogenik berkurang seiring berlanjutnya aktivitas motorik. Diketahui bahwa zona pemicu miogenik jauh lebih jarang terjadi pada orang yang terlibat dalam pekerjaan fisik dibandingkan pada orang dengan aktivitas fisik rendah. Dalam karya kami, kami telah menunjukkan bahwa penyebab pembentukan zona pemicu miogenik adalah pelanggaran efek trofik neuron motorik pada serat otot, dan metode yang paling fisiologis dan efektif untuk menghilangkan zona pemicu miogenik dan nyeri miogenik adalah dengan meningkatkan efek neurotropik dengan aktivasi sukarela unit motorik dalam mode rekrutmen maksimum. Inilah mode yang dipilih secara empiris oleh T. De Lorma (1945) untuk rehabilitasi pilot setelah imobilisasi sendi lutut jangka panjang.

Jika pasien mengalami nyeri hebat, disarankan untuk memulai pengobatan sindrom nyeri miogenik (MPS) dengan menghilangkan atau mengurangi nyeri, karena hanya setelah itu metode kinesiterapi dapat digunakan untuk menghilangkan zona pemicu miogenik. Metode yang paling efektif dan hemat biaya untuk mengobati nyeri akut adalah farmakoterapi: NSAID (misalnya diklofenak, lornoxicam) dalam dosis terapeutik selama 3-7 hari dalam kombinasi dengan tizanidin.

Novocaineisasi zona pemicu miogenik dijelaskan secara rinci dalam manual tentang pengobatan zona pemicu miofasial. Ini melibatkan pengenalan prokain (novocaine) ke zona pemicu miogenik dalam jumlah beberapa persepuluh mililiter ke dalam satu zona pemicu miogenik. Prokain (novocaine) adalah obat yang paling tidak bersifat miotoksik di antara obat anestesi lokal dan paling sering digunakan dalam praktik. Untuk mencapai efek analgesik, jarum harus mengenai bagian tengah zona pemicu miogenik, yang akan dibuktikan dengan respons spasmodik lokal otot. Tusukan "kering" pada zona pemicu miogenik juga merupakan metode yang efektif untuk mengurangi rasa sakit, jika jarum secara akurat mengenai bagian tengah zona pemicu miogenik, sebagaimana dibuktikan oleh respons spasmodik lokal otot. Jika prosedur tidak dilakukan dengan akurat, nyeri pasca-injeksi mungkin lebih terasa daripada nyeri miogenik itu sendiri. Hal yang sama berlaku untuk injeksi anestesi. Perbaikan terjadi segera atau dalam waktu 2 minggu. Namun dalam rentang waktu 2-8 jam setelah prosedur, nyeri lokal dialami oleh 42% pasien yang menerima suntikan anestesi lokal, dan 100% pasien yang menjalani tusukan "kering". Dipercayai bahwa faktor terapeutik utama dari kedua prosedur tersebut adalah pecahnya bagian tengah zona pemicu miogenik oleh ujung jarum.

Pengobatan yang paling kuno dan sederhana adalah penggunaan panas (heat) untuk meredakan nyeri miogenik. Ada banyak pilihan untuk terapi panas, mulai dari penggunaan cara improvisasi hingga metode instrumental. Mekanisme kerja panas adalah memodifikasi aliran sensorik akibat aferentasi dari reseptor termal kulit, yang menghambat aferentasi nociceptif pada tingkat kornu posterior, dan, sebagai tambahan, meningkatkan mikrosirkulasi. Metode ini tidak diragukan lagi efektif dalam mengurangi nyeri, tetapi tidak menghilangkan faktor penyebabnya (zona pemicu miogenik). Oleh karena itu, nyeri kambuh cukup cepat.

Jenis efek suhu lain (pendinginan) juga digunakan untuk mengurangi rasa sakit. Beberapa penulis menganggapnya lebih efektif daripada pemanasan. Mekanisme kerja prosedur ini sama dengan pemanasan, durasi efeknya juga tidak signifikan. Yang lebih efektif adalah metode gabungan peregangan dan pendinginan otot. Di sini muncul aspek penting baru - peregangan. Ini dianggap sebagai faktor terapi utama, dan pendinginan adalah faktor tambahan, selain itu, pasien dianggap perlu melakukan latihan setelah prosedur, termasuk otot yang terkena dalam volume semaksimal mungkin dengan latar belakang pemanasan. Dengan demikian, momen sanogenetik utama dari metode ini, yang disebut "irigasi dengan pendingin", adalah peregangan otot dan kinesiterapi.

Kompresi otot iskemik (atau tekanan) sering digunakan untuk mengobati zona pemicu miogenik pada otot superfisial. Inti dari prosedur ini adalah mengompresi zona pemicu miogenik selama sekitar satu menit hingga mencapai ambang batas toleransi nyeri. Mekanisme efek terapeutik dari prosedur ini adalah menciptakan aliran nosiseptif "penyeimbang" atau analgesia hiperstimulasi. Dari perspektif modern, dapat ditambahkan bahwa dengan metode pemaparan intensif seperti itu, sistem algik patologis juga menjadi tidak stabil, yang memudahkan eliminasinya dengan metode lain. Sejarah metode ini berawal dari shiatsu dan akupresur Timur kuno, di mana teknik tekanan jari pada titik-titik tertentu digunakan untuk menyelaraskan sirkulasi energi chi. Efektivitas prosedur ini cukup tinggi, tetapi kambuhnya nyeri juga cukup sering terjadi. Baru-baru ini, ada laporan bahwa proses metabolisme dapat mendasari efek mekanis pada sel. Diusulkan bahwa eksitasi mekanoreseptor hipotetis dari membran sel dapat memulai serangkaian proses melalui aktivasi protein G, yang menyebabkan perubahan dalam ekspresi gen.

Pijat klasik mungkin merupakan metode perawatan zona pemicu miogenik yang paling mahal dalam hal "jam kerja" per pasien. Selain itu, pijat memiliki satu kelemahan yang signifikan - terapis pijat tidak menunggu relaksasi jaringan (tidak seperti spesialis dalam pengobatan manual), yang dapat menyebabkan kejang otot refleks dan peningkatan rasa sakit. Eksaserbasi nyeri setelah sesi pijat tidak jarang terjadi dalam praktik klinis. Versi pijat klasik yang lebih baik adalah pijat longitudinal, pijat menurut JHCyriax. Pada akhir pengobatan, nyeri sering kambuh, dan perawatan itu sendiri terkadang membutuhkan banyak sesi. Saat ini, teknik peregangan pasif jaringan lunak telah tersebar luas dengan nama "pelepasan miofasial". Sejumlah besar spesialis telah muncul yang mengklaim sebagai penulis. Harus diingat bahwa teknik ini mungkin setua pengalaman penyembuhan, dan teknik modern dijelaskan oleh penulis yang disebutkan di atas.

Dari metode terapi manual untuk MB dan MTZ, yang paling fisiologis adalah metode relaksasi otot pasca-isometrik yang diusulkan oleh KXewit (1981), yang intinya terletak pada peregangan otot yang lambat dalam kombinasi dengan kerja isometrik minimalnya. Metode ini sangat efektif jika dilakukan dengan benar, yang membutuhkan waktu yang signifikan. Efektivitas metode ini disebabkan oleh aktivasi kontrol gerbang nyeri karena peningkatan aferentasi proprioseptif (sepanjang serat Aa dan Ab), dan peningkatan aktivitas metabolisme serat otot selama peregangan pasif dan kerja isometrik. Saat melakukan relaksasi pasca-isometrik, dimungkinkan untuk menggunakan mekanisme relaksasi otot tulang belakang timbal balik dengan kontraksi agonis dan antagonis secara bergantian yang diusulkan oleh Knott M. (1964) dan Rubin D. (1981). Metode ini, yang disebut metode fasilitasi proprioseptif, dapat menyebabkan nyeri hebat pada otot antagonis karena ketegangannya dalam keadaan memendek.

Fisioterapi untuk nyeri miogenik meliputi penggunaan ultrasound, arus termodulasi sinusoidal, medan magnet bolak-balik, dan radiasi laser. Ada laporan mengenai efisiensi tinggi stimulasi magnetik berulang secara langsung pada otot dalam pengobatan nyeri miogenik.

Mobilisasi cadangan pertahanan antinosiseptif sendiri, aktivasi proyeksi kortikal desendens, optimalisasi stereotip motorik sedang dikembangkan secara intensif oleh spesialis biofeedback dengan hasil terapi yang baik.

Di antara pencapaian terbaru dalam bidang kedokteran, perlu disebutkan penciptaan bentuk khusus toksin botulinum tipe A dan penggunaannya untuk pengobatan nyeri miogenik. Toksin botulinum, yang secara ireversibel menghalangi eksositosis di ujung presinaptik sinaps neuromuskular, menghasilkan denervasi kimiawi pada tikus, yang mengakibatkan eliminasi zona pemicu miogenik dan penghentian nyeri miogenik. Metode pengobatannya mudah dilakukan dan tidak memerlukan waktu yang signifikan. Hanya untuk pengobatan zona pemicu miogenik otot-otot dalam, seperti skalenus, iliopsoas, piriformis, kontrol sinar-X diperlukan selama prosedur. Efek obat bertahan sekitar 3-4 bulan (minimal). Nyeri berlanjut setelah reinervasi serat otot yang membentuk zona pemicu miogenik. Kerugian dari metode ini adalah tingginya biaya toksin botulinum, kemungkinan mengembangkan antibodi terhadapnya. Namun, jika kita membandingkan biaya prosedur penyuntikan toksin botulinum dengan biaya perawatan dengan metode lain selama 3-4 bulan (periode efektivitas toksin botulinum), menambahkannya dengan biaya waktu yang dihabiskan untuk perjalanan dan prosedur, maka biaya perawatan dengan toksin botulinum mungkin akan lebih murah daripada metode tradisional. Saat ini, metode perawatan dengan toksin botulinum telah dikembangkan dan berhasil digunakan untuk jenis nyeri miogenik dan gabungan berikut: sindrom outlet toraks, sindrom algik adduktor bahu (periartritis skapulohumeral), sakit kepala tegang, migrain, sakit kepala servisogenik, disfungsi nyeri sendi temporomandibular, nyeri miogenik pada tungkai (termasuk nyeri yang disebabkan oleh zona pemicu miogenik piriformis, otot iliopsoas), nyeri pada neuropati terowongan miogenik. Dystonia otot fokal, sering kali disertai nyeri hebat yang tak tertahankan (tortikolis spasmodik, hemispasme wajah, paraspasme, blefarospasme), spastisitas pasca stroke disertai nyeri, diobati secara efektif dengan toksin botulinum, yang merupakan satu-satunya obat yang efektif dalam situasi ini.