Operasi pemupukan

Operasi penghancuran janin (embriotomi) dilakukan untuk memperkecil ukuran janin, sehingga memungkinkan untuk dikeluarkan melalui jalan lahir alami dengan trauma minimal pada ibu.

Semua operasi pemusnahan buah dibagi menjadi tiga kelompok:

1. operasi yang mengurangi volume janin: kraniotomi, eventerania:
2. tindakan pemotongan fetus menjadi beberapa bagian dan mengeluarkannya sepotong demi sepotong: pemenggalan kepala, spondilotomi, eksartikulasi;
3. operasi yang mengurangi volume tubuh janin dengan memaksimalkan mobilitas antara bagian-bagiannya secara individual: kleidotomi, pungsi kranial untuk hidrosefalus, fraktur tulang tungkai.

Kraniotomi, pemenggalan kepala, dan kleidotomi dilakukan lebih sering dan oleh karena itu dianggap sebagai embriotomi yang umum.

Spondilotomi dan eviserasi, atau eventrasi, merupakan embriotomi atipikal. Indikasi utama untuk melakukan operasi penghancuran janin dalam obstetri modern adalah adanya janin yang mati. Dalam situasi luar biasa, embriotomi juga dilakukan pada janin yang hidup (malformasi janin parah yang tidak sesuai dengan kehidupan). Selain itu, embriotomi dilakukan dalam kondisi ekstrem yang mengancam nyawa ibu saat melahirkan, tanpa adanya kondisi untuk melahirkan dengan metode lain.

Kraniotomi

Istilah “kraniotomi” mencakup intervensi berurutan berikut:

• perforasi kepala (perforatio capitis);
• ekserebrasi kepala (excerebratio capitis) - penghancuran otak dan pembuangan materi otak;
• cranioclazia - kompresi kepala yang berlubang dengan pengeluaran berikutnya melalui jalan lahir.

Indikasi kraniotomi: semua kasus kematian janin dengan berat badan yang diharapkan lebih dari 2500 g, pencegahan trauma jalan lahir, perbedaan antara ukuran panggul ibu dan kepala janin, insersi dan presentasi kepala yang tidak tepat (presentasi wajah anterior, presentasi alis, insersi parietal posterior), ketidakmampuan untuk berbaring sehingga kepala janin dalam presentasi sungsang.

Prasyarat untuk melakukan kraniotomi:

• tidak adanya panggul yang benar-benar sempit (c. vera > 6 cm);
• pembukaan serviks selama perforasi dan ekserebrasi kepala harus melebihi 6 cm, dan dalam kasus kranioklasma - sama dengan ukuran janin yang akan diekstraksi;
• kepala janin harus difiksasi oleh asisten pada ketiga momen operasi kraniotomi;
• Kraniotomi dilakukan dengan anestesi umum, yang memberikan efek analgesik, melindungi jiwa wanita dalam persalinan, dan memfasilitasi fiksasi kepala janin oleh asisten melalui dinding perut;
• Operasi harus dilakukan di bawah kendali visual, bahkan dalam kasus di mana kepala janin terpasang dengan baik di rongga panggul dengan serviks terbuka penuh.

Untuk melakukan operasi kraniotomi, diperlukan instrumen khusus berikut:

• Bor palu Fenomenov, atau bor palu Blo, atau bor palu gunting Smellie;
• sendok-kateter (ekscerbator Agafonov), atau sendok tumpul besar, atau kuret tumpul;
• kranioklas Brown;
• spekulum vagina dan pengangkatan;
• forsep bercabang dua atau forsep peluru;
• pisau bedah;
• Gunting Fenomenov atau Siebold.

[ 1 ]

Perforasi kepala janin

Bahasa Indonesia: Menggunakan spekulum vagina yang lebar dan datar, akses dibuka ke serviks dan kutub bawah kepala janin. Jika kepala janin berada dalam posisi yang tidak stabil, perhatian khusus harus diberikan pada kelengkapan fiksasinya oleh asisten. Untuk memastikan fiksasi yang lebih baik, dua pasang forsep bidentat yang kuat (atau forsep peluru) diterapkan pada kulit kepala, sebaiknya di bagian tengah, setelah itu kulit dibuka dengan pisau bedah atau gunting ke tulang tengkorak janin sejauh 2-3 cm, sebaiknya tegak lurus dengan sutura sagital. Kemudian, dengan jari, kulit dikupas dari tulang tengkorak melalui lubang tersebut. Perforator dibawa tegak lurus (vertikal) ke tulang yang terbuka, tetapi tidak miring, karena jika tidak, dapat tergelincir dan melukai jalan lahir. Perforator Blo dengan mudah melubangi jahitan dan mahkota, tetapi jauh lebih sulit untuk melubangi tulang tengkorak. Tulang dibor dengan sangat hati-hati hingga bagian terlebar dari perforator sama dengan diameter lubang perforasi. Setelah ini, ujung perforator yang berbentuk tombak dengan pelat geser dimasukkan ke dalam lubang perforasi dan diputar dengan kuat ke satu arah dan yang lain (sekitar 90°), sehingga lubang perforasi di tengkorak melebar hingga diameter 3-4 cm.

Perforator HH Fenomenov menyerupai bor. Di salah satu ujung instrumen, pegangan dilengkapi dengan palang, dan di ujung lainnya - ujung berbentuk kerucut seperti bor. Instrumen ini terdiri dari sekering dalam bentuk selongsong, yang dipasang pada perforator. Tepi lubang perforasi yang diperoleh selama perforasi dengan perforator Blo tajam dan dapat menyebabkan cedera pada jalan lahir. Tepi lubang di tengkorak setelah perforasi yang dilakukan oleh perforator Fenomenov memiliki permukaan yang relatif halus dan karenanya kurang berbahaya saat dikeluarkan melalui jalan lahir.

Perforasi dilakukan di area kepala yang terletak di sepanjang sumbu utama pelvis kecil. Dalam kasus insersi sinklitik kepala dan presentasi oksipital, sutura sagital atau ubun-ubun kecil dapat diakses untuk perforasi. Dalam kasus insersi asinkron, kepala dilubangi melalui tulang. Dalam kasus presentasi sefalik anterior, lokasi perforasi adalah ubun-ubun besar, dalam kasus presentasi alis - tulang frontal atau sutura frontal, dalam kasus presentasi wajah - bukaan mata atau langit-langit keras, dalam kasus presentasi bagian lain kepala - fosa suboksipital atau daerah submandibular.

Ekserebrasi

Sendok tumpul besar (sendok Fenomenov) atau kuret besar dimasukkan ke dalam lubang perforasi, yang digunakan untuk menghancurkan dan mengevakuasi otak janin. Aspirator vakum dapat digunakan.

Jika hidrosefalus parah, cukup dengan menusuk kepala dan mengeluarkan cairan. Setelah itu, ukuran kepala mengecil, dan di kemudian hari, kelahiran spontan janin mungkin terjadi.

Untuk mengeluarkan kepala yang berlubang, dapat digunakan forcep kepala kulit atau beberapa klem buaya bercabang banyak. Jika kondisi ibu memuaskan dan persalinan berjalan lancar, kelahiran dapat berakhir spontan. 

Jika ada indikasi untuk segera mengakhiri persalinan, maka kranioklas dilakukan dengan anestesi. Untuk tujuan ini, kranioklas Brown digunakan.

Kranioklas dibuat seperti kranioklas dan terdiri dari dua cabang - eksternal dan internal. Seperti forsep obstetrik, kranioklas terdiri dari cabang, kunci, pegangan dengan perangkat sekrup dan mur. Sendok kranioklas memiliki kelengkungan panggul. Sendok internal sangat besar, padat, ada alur melintang di permukaan internal. Sendok eksternal berfenestrasi, lebih lebar dari yang internal.

Sendok bagian dalam selalu dimasukkan ke dalam lubang perforasi di bawah kendali jari-jari tangan kiri terlebih dahulu. Setelah ini, gagang sendok yang dimasukkan diserahkan kepada asisten. Sendok bagian luar juga dimasukkan di bawah kendali tangan kiri agar tidak melukai dinding vagina, dan diaplikasikan pada permukaan luar tengkorak sehingga sesuai dengan posisi cabang bagian dalam. Cabang bagian luar diaplikasikan dengan sangat hati-hati dan arahnya dipantau agar tidak membuat kesalahan dan tidak menangkap jaringan lunak di dekat os serviks. Setelah memastikan bahwa cabang-cabang kranioklas diterapkan dengan benar, mekanisme sekrup dan mur diterapkan dan ditutup dengan mengencangkannya. Keadaan memaksa kranioklas untuk diterapkan pada bagian tengkorak yang paling mudah diakses, tetapi jika ada pilihan, yang terbaik adalah menerapkan kranioklas pada bagian wajah atau oksipital tengkorak.

Sebelum memulai traksi, dokter kandungan akan memeriksa kembali ketepatan pemasangan cabang kranioklas. Uji coba traksi pertama biasanya menunjukkan seberapa tepat kranioklas dipasang, apakah kepala lentur. Arah dan sifat traksi harus sama seperti saat memasang forsep obstetrik: jika kepala tinggi - ke bawah, jika kepala berada di dasar panggul - horizontal; saat fosa suboksipital muncul - ke atas. Sendok kranioklas dilepas segera setelah kepala dikeluarkan dari celah genital.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pemenggalan kepala

Setelah kepala dipisahkan dari tubuh, tubuh dan kepala yang terpenggal dikeluarkan satu per satu. Setelah operasi, pemeriksaan manual rahim dan pemeriksaan jalan lahir wajib dilakukan. Karena kemungkinan trauma pada jalan lahir ibu, dalam beberapa kasus, meskipun janin telah meninggal, operasi caesar tetap menjadi pilihan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasi pemenggalan kepala

Posisi janin melintang tingkat lanjut.

Prasyarat untuk penerapannya:

• pembukaan os serviks yang lengkap;
• aksesibilitas leher janin untuk pemeriksaan dan manipulasi;
• dimensi panggul yang cukup (s. vera > 6 cm).

Alat - Gunting Brown Hook dan Gunting Siebold.

Teknik operasi pemenggalan kepala

Lengan janin yang prolaps diamankan dengan kain kasa dan diteruskan ke asisten, yang menggerakkannya ke bawah dan ke arah ujung panggul janin. 

Kemudian masukkan tangan ke dalam vagina, kemudian ke dalam rahim, dan jika pegangan belum jatuh, temukan leher janin dan pegang, letakkan jari pertama di depan dan empat lainnya di leher dari belakang. Geser sepanjang tangan, masukkan kait pemenggalan kepala (kancing ke bawah) ke dalam rahim dan letakkan di leher janin. Setelah itu, tarik pegangan kait Braun ke bawah dengan kuat dan lakukan gerakan rotasi. Ketika tulang belakang retak, terdengar bunyi berderak yang khas. Setelah melepaskan kait di bawah kendali tangan bagian dalam, gunakan gunting untuk memotong jaringan lunak leher janin. Saat memotong jaringan lunak, sangat penting untuk memegang jaringan lunak kepala dengan satu atau dua instrumen panjang (klem) atau menjahitnya dengan ligatur panjang yang tebal sehingga setelah mengeluarkan tubuh, dimungkinkan untuk membawanya lebih dekat ke serviks.

Biasanya, tubuh mudah dikeluarkan dengan menarik pegangan yang jatuh. Namun, terkadang timbul kesulitan saat mengeluarkan bahu. Dalam kasus seperti itu, klavikula dipotong (dilakukan kleidotomi). Mengeluarkan kepala dikaitkan dengan kesulitan yang signifikan. Kepala dikeluarkan dari rongga rahim dengan tangan. Demi kenyamanan dan keandalan, jari tangan bagian dalam dimasukkan ke dalam mulut janin. Jika upaya mengeluarkan kepala tidak berhasil, dilakukan kraniotomi, kemudian ekserbasi dan kepala dikeluarkan dengan instrumen, sebaiknya dengan forsep bercabang dua.

Setelah operasi selesai, revisi manual dinding rahim wajib dilakukan, dengan terlebih dahulu mengeluarkan plasenta, untuk memastikan integritas dinding rahim. Aturan ini wajib untuk semua jenis operasi yang menghancurkan janin.

Melintasi klavikula

Kleidotomi dilakukan untuk mengurangi volume korset bahu dengan memotong tulang selangka. Operasi ini dilakukan ketika, karena ukuran bahu yang besar, bahu tertahan di jalan lahir dan kelahiran janin tertunda. Komplikasi ini paling sering terjadi pada presentasi gas, tetapi juga terjadi pada presentasi kepala (distosia bahu).

Indikasi: kesulitan mengeluarkan bahu janin.

Lingkar korset bahu dengan kleidotomi unilateral berkurang 2,5-3 cm, dengan kleidotomi bilateral - 5-6 cm. Asisten menarik kepala janin yang lahir ke bawah. Operator memasukkan dua jari tangan kiri ke dalam vagina, meraba klavikula anterior, mengambil gunting tumpul yang kuat (Phenomenov atau Siebold) dengan tangan kanan, meraih klavikula dengannya dan membedahnya. Dengan jari-jari tangan kiri, operator mencapai klavikula posterior, yang dibedahnya dengan cara yang sama. Operasi ini paling sering dilakukan setelah kraniotomi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eviserasi dan spondilotomi

Eksisi (pengangkatan organ dalam dari rongga perut atau dada) dan spondilotomi (pemisahan tulang belakang) dilakukan dalam kasus di mana leher janin tidak dapat diakses atau sulit diakses.

Tidak selalu mungkin untuk mencapai leher janin pada posisi janin melintang lanjut. Leher janin mungkin terletak sangat tinggi, dan dekapigapia menjadi tidak mungkin. Dalam kasus ini, perlu untuk mengurangi volume tubuh janin dengan membuang organ perut atau dada dan mengeluarkan janin dalam bentuk terlipat atau terlipat dua.

Dalam kasus luar biasa, setelah pengeluaran isi, perlu dilakukan diseksi tulang belakang pada tingkat mana pun - spondilotomi.

Teknik Pengoperasian

• memasukkan tangan kiri ke dalam vagina dan mencari tempat untuk melubangi dinding tubuh (rongga dada atau perut);
• pemasangan perforator di bawah kendali tangan bagian dalam; 
• perforasi batang tubuh di ruang interkostal dan pelebaran bertahap dari lubang perforasi. Jika perlu, satu atau dua tulang rusuk dibedah;
• melalui lubang yang terbentuk di dalam tubuh, organ-organ yang rusak dari rongga perut atau toraks secara bertahap dikeluarkan dengan forsep atau tang aborsi. Tulang belakang diiris dengan gunting Fenomenov atau Siebold. Eviserasi juga diindikasikan dalam kasus kembar yang menyatu atau kelainan bentuk yang jelas lainnya. Dalam kasus ini, tergantung pada situasinya, pemenggalan kepala tambahan, eksereterapi kepala tambahan, atau eviserasi rongga toraks atau perut tambahan, dll., dilakukan.

Spondilotomi dilakukan dengan memasukkan gunting ke dalam lubang perforasi. Integritas tulang belakang juga dapat dilanggar dengan menggunakan kait pemenggal kepala, setelah itu, di bawah kendali visual, dinding dada (perut) dibedah dengan gunting dan ujung kepala dan kaki janin dikeluarkan satu per satu.

Setelah operasi destruksi janin apa pun, perlu dilakukan pemeriksaan integritas jalan lahir secara cermat, pemeriksaan dinding rahim secara manual, dan pemeriksaan kandung kemih melalui kateterisasi.