Herpes mata

Virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) dan virus varicella-zoster (VZV) tetap menjadi patogen virus paling umum yang menyebabkan berbagai gangguan mata. Herpes mata secara tradisional dianggap disebabkan oleh HSV-1.

Meskipun demikian, sejumlah peneliti mengutip data tentang persentase signifikan kasus deteksi HSV-2 pada lesi mata, yang lebih sering menyebabkan herpes genital. Pertanyaan tentang kemungkinan peranHSV tipe 6 dalam patogenesis keratitis herpes parah masih bisa diperdebatkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi oftalmoherpes

Sayangnya, herpes mata tidak tunduk pada pendaftaran wajib di Ukraina, sehingga penyebaran infeksi mata ini hanya dapat dinilai secara perkiraan, berdasarkan data statistik serupa dari penulis asing.

Dalam struktur herpes oftalmik, kornea mata (keratitis) paling banyak terkena. Keratitis herpes (HK) merupakan 20-57% dari semua penyakit radang kornea pada orang dewasa dan 70-80% dari semua penyakit radang kornea pada anak-anak. Penelitian yang dilakukan pada periode 1985-1987 di Klinik Mata Bristol (Inggris) menunjukkan bahwa 120 kasus keratitis herpes primer tercatat setiap tahun untuk populasi 863.000, yang sesuai dengan tingkat kejadian keratitis herpes primer sekitar 1:8000. Perhitungan ini konsisten dengan data yang sebelumnya dilaporkan oleh berbagai penulis.

Herpes kornea berulang terjadi pada 25% kasus setelah serangan mata pertama dan pada 75% setelah serangan berulang. Faktor-faktor yang menyebabkan perkembangan penyakit ini adalah reaktivasi virus persisten atau infeksi ulang dengan virus herpes eksogen. Herpes kornea berulang merupakan penyakit yang telah menjadi salah satu penyebab utama kekeruhan kornea yang melumpuhkan dan kebutaan kornea di negara-negara beriklim sedang.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis oftalmoherpes

Patogenesis herpes mata ditentukan oleh sifat-sifat virus dan reaksi imun spesifik dari makroorganisme yang terjadi sebagai respons terhadap masuknya HSV. Virus tersebut menyerang jaringan mata ketika ia mengatasi mekanisme pertahanan lokal, yang meliputi produksi antibodi sekretori (S-IgA) oleh sel-sel jaringan limfoid subepitelial, produksi interferon lokal, dan limfosit yang tersensitisasi.

Masuk ke jaringan mata secara eksogen (melalui epitel), secara neurogenik atau hematogenik, HSV mulai berkembang biak secara aktif di sel-sel epitel kornea, yang, karena proses sitopatik dan distrofik, mengalami nekrosis dan pengelupasan. Pada keratitis superfisial (epitel kornea terutama terpengaruh), pada tahap ini reproduksi virus lebih lanjut di kornea berhenti, defek jaringan kornea mengalami epitelisasi, dan virus masuk ke keadaan persisten. Dalam keadaan persisten, virus dapat ditemukan tidak hanya di ganglion trigeminal, tetapi juga di kornea itu sendiri.

Virus persisten dapat diaktifkan dalam kondisi yang tidak menguntungkan. Penyebab yang paling umum adalah stres, kehamilan, trauma, insolasi, infeksi, hipotermia. Dalam publikasi terisolasi dari penulis asing, tidak adanya ketergantungan frekuensi kekambuhan HS pada usia, jenis kelamin, musim, manifestasi kulit dari infeksi herpes dicatat. Dalam beberapa tahun terakhir, data tentang terjadinya kekambuhan herpes oftalmik setelah paparan laser dan dengan latar belakang pengobatan dengan prostaglandin (latanoprost) mulai muncul dalam literatur. Data diberikan tentang kekambuhan herpes oftalmik selama pengobatan dengan imunosupresan - siklofosfamid dan deksametason. Peran latanoprost sebagai faktor yang memicu perkembangan eksaserbasi HS dikonfirmasi oleh pekerjaan eksperimental pada kelinci.

Patogenesis bentuk GC yang dalam (dengan keterlibatan stroma kornea yang dalam) masih belum jelas. Di satu sisi, HSV memiliki efek merusak langsung pada sel, menyebabkan kematian sel dengan perkembangan reaksi inflamasi berikutnya. Di sisi lain, sejumlah penulis menunjukkan kemampuan HSV untuk meniru antigen dengan munculnya antigen yang bereaksi silang yang bertanggung jawab untuk memicu reaksi autoimun di kornea.

Bentuk klinis dan gejala herpes mata

Klasifikasi paling lengkap, yang mencakup varian patogenetik dan klinis herpes oftalmik, adalah klasifikasi Profesor AA Kasparov (1989). Klasifikasi ini memperhitungkan bentuk patogenetik (primer dan rekuren) dan klinis-anatomi (lesi pada bagian anterior dan posterior mata) herpes oftalmik.

Herpes oftalmik primer sebagai bentuk independen cukup langka (menurut berbagai penulis - tidak lebih dari 10% dari semua kasus lesi mata herpes). Mayoritas (lebih dari 90%) adalah herpes oftalmik rekuren (sekunder), dengan lesi pada satu mata paling sering diamati.

Lesi pada segmen anterior mata dibagi menjadi bentuk superfisial - blepharoconjunctivitis, konjungtivitis, vesikular, dendritik, keratitis geografis dan marginal, erosi kornea berulang, episkleritis, dan bentuk dalam:

Lesi mata posterior meliputi retinochoroiditis neonatal, chorioretinitis, uveitis, neuritis optik, perivaskulitis, sindrom nekrosis retina akut, retinopati serosa sentral, dan retinopati iskemik anterior.

Di antara bentuk kerusakan superfisial pada segmen anterior mata (keratitis superfisial), keratitis dendritik adalah yang paling umum. Kelompok cacat vesikular kecil terbentuk di epitel kornea, yang cenderung terbuka dan membentuk area yang terkikis. Saat penyakit berkembang, mereka bergabung, membentuk apa yang disebut cacat dendritik dengan tepi yang menonjol dan edematous, yang terlihat jelas saat diperiksa dengan lampu celah. Dalam setengah kasus, ulserasi dendritik terlokalisasi di pusat optik kornea. Secara klinis, keratitis dendritik disertai dengan lakrimasi, blefarospasme, fotofobia, injeksi perikornea, dan nyeri neuralgik. Sensitivitas kornea yang menurun sering diamati. Keratitis dendritik umumnya dianggap sebagai bentuk patognomonik GI mata, dan bentuk ulkus yang khas tersebut disebabkan oleh penyebaran virus di sepanjang saraf superfisial kornea yang bercabang secara dikotomis.

Keratitis geografis biasanya berkembang dari keratitis dendritik akibat perkembangan atau pengobatan yang tidak tepat dengan kortikosteroid. Keratitis marginal ditandai dengan infiltrat perilimbal yang dapat bergabung.

Peran etiologi HSV dalam perkembangan erosi kornea berulang masih belum jelas, karena alasan keberadaannya mungkin, bersama dengan infeksi virus, trauma mata sebelumnya, distrofi kornea, dan gangguan endokrin.

Bentuk yang dalam (dengan keterlibatan stroma kornea yang dalam) dalam kebanyakan kasus dikombinasikan dengan peradangan pada saluran pembuluh darah anterior, yaitu, pada dasarnya adalah keratoiridocyclitis. Keratoiridocyclitis herpes biasanya dibagi menjadi dua varian tergantung pada sifat lesi kornea - dengan ulserasi (metaherpetik) dan tanpanya (varietas - fokal, diskoid, bulosa, interstisial). Keratoiridocyclitis herpes ditandai dengan karakteristik klinis yang umum: perjalanan kronis, adanya iridocyclitis dengan efusi serosa atau serosa-fibrin dan presipitasi besar pada permukaan posterior kornea, edema iris, hipertensi oftalmik.

Penetapan etiologi virus herpes pada lesi posterior mata cukup ambigu, karena pada beberapa kasus (neuropati iskemik anterior, retinopati serosa sentral) gambaran klinisnya sedikit berbeda dari gambaran penyakit ini pada genesis lain. Dokter mungkin akan terdorong untuk berpikir tentang virus herpes simpleks sebagai penyebab oftalmopatologi posterior mata karena: usia pasien yang masih muda, adanya infeksi virus pernapasan akut sebelumnya pada anamnesis, herpes berulang pada kulit wajah.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis herpes mata

Gambaran klinis khas herpes oftalmik (dalam 70% kasus bermanifestasi sebagai keratitis), sifat perjalanan penyakit yang berulang, infeksi herpes dalam anamnesis, dinamika positif dengan latar belakang penggunaan agen antivirus tertentu - semua ini memungkinkan dalam banyak kasus untuk menegakkan diagnosis yang benar. Dalam kasus yang meragukan, dengan manifestasi herpes oftalmik atipikal, terutama dengan perjalanan penyakit yang parah, perlu untuk memverifikasi etiologi virus herpes untuk meresepkan pengobatan etiotropik yang tepat waktu. Meskipun banyak metode yang diusulkan selama lima puluh tahun terakhir untuk mendeteksi virus itu sendiri dan antibodi spesifik, metode antibodi fluoresen (FAM) yang dimodifikasi oleh AA Kasparov telah membuktikan dirinya dalam praktik klinis yang luas. Inti dari metode ini didasarkan pada deteksi partikel virus dalam sel konjungtiva mata yang sakit menggunakan serum yang mengandung antibodi berlabel. Untuk mengecualikan pembawa virus yang biasa, reaksi dilakukan dalam beberapa pengenceran serum sekaligus (standar, 10 kali lipat, 100 kali lipat dan 1000 kali lipat). Peningkatan luminesensi sebanyak 10-100 kali lipat dibandingkan luminesensi dalam pengenceran standar dikaitkan dengan lesi herpes sejati pada mata. Pada saat yang sama, seperti metode diagnostik laboratorium lainnya, hasil MFA bergantung pada bentuk keratitis, periode penyakit, pengobatan sebelumnya, dll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan herpes mata

Saat ini, arah utama pengobatan dan pencegahan herpes mata adalah kemoterapi, imunoterapi atau kombinasi metode-metode ini, serta metode pengobatan mikrosurgis (mikrodiatermokoagulasi, berbagai jenis keratoplasti, terapi sitokin autoekspresi lokal). Era kemoterapi penyakit mata akibat virus dimulai pada tahun 1962 oleh NE Kaipapp, yang secara ilmiah membuktikan dan berhasil menggunakan 5-iodine-2-deoxyuridine (IDU) di klinik untuk mengobati pasien dengan keratitis herpes.

IDU - 5-iodo-2-deoxyuridine (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - sangat efektif dalam pengobatan GC superfisial, tetapi tidak efektif dalam bentuk keratitis herpes yang dalam dan iridocyclitis terisolasi. Penyaringan senyawa dari kelompok ini yang mengikuti penemuan IDU memungkinkan terciptanya sejumlah obat yang sekarang dikenal luas, seperti asiklovir, TFT (triflurotimidine), vidarabin, gansiklovir, valasiklovir (valtrex), famsiklovir, foskarnet, brivudin, dan sorivudin.

Trifluorotimidin (TFT, viroptic, trigerpin) memiliki struktur dan mekanisme kerja yang mirip (analog timidin) dengan IDU, tetapi tidak seperti itu, TFT kurang beracun dan lebih mudah larut. TFT digunakan sebagai instilasi larutan 1% ke dalam kantung konjungtiva setiap 2 jam (hingga 8-10 kali sehari), dan salep 2% dioleskan (5-6 kali sehari). TFT lebih efektif daripada IDU dalam bentuk superfisial, serta dalam mencegah komplikasi yang disebabkan oleh penggunaan kortikosteroid.

Adenin-arabinosida-9-ß-D-arabinofuranosal-adenin (vidarabin, Ara-A) digunakan untuk keratitis herpes dalam bentuk salep 3% 5 kali sehari, khasiat terapeutiknya sama atau sedikit lebih tinggi, dan toksisitasnya lebih rendah daripada IDU. Vidarabin efektif untuk strain HSV yang resistan terhadap IDU.

Obat-obatan dengan aktivitas antivirus, tebrofen, florenal, dan riodoxol, yang disintesis pada awal tahun 1970-an, digunakan terutama untuk bentuk GC superfisial dalam bentuk salep dan tetes.

Kemajuan paling signifikan dalam pengobatan herpes mata diuraikan setelah munculnya asiklovir di gudang agen antivirus - obat yang sangat aktif dengan mekanisme aksi selektif yang unik pada HSV. Selama sepuluh tahun terakhir, asiklovir telah dianggap sebagai obat antiherpetik standar. Ada tiga bentuk sediaan asiklovir: salep berbasis parafin 3% (Zovirax, Virolex); tablet 200 mg; garam natrium asiklovir liofilisasi untuk pemberian intravena dalam botol 250 mg. Salep biasanya diresepkan 5 kali sehari dengan interval 4 jam. Dosis yang biasa untuk penggunaan oral adalah 5 tablet per hari selama 5-10 hari. Asiklovir generasi kedua - Valtrex dan Famciclovir dibedakan dengan bioavailabilitas tinggi (70-80%) ketika diminum, yang memungkinkan pengurangan frekuensi pemberian dari 5 menjadi 1-2 kali sehari.

Obat-obatan dari arah pengobatan baru adalah interferon (leukosit manusia dan rekombinan) dan penginduksinya. Dalam oftalmologi, interferon leukosit (a) dengan aktivitas 200 U/ml dan interlock, yang satu ampulnya mengandung 10.000 IU interferon dalam 0,1 ml buffer fosfat, digunakan. Kedua obat tersebut disetujui untuk digunakan hanya dalam bentuk instilasi. Reaferon (interferon a2 rekombinan) digunakan secara lokal dalam bentuk tetes mata dan suntikan periokular untuk keratitis superfisial dan dalam.

Poludan (penginduksi interferonogenesis molekul tinggi) digunakan dalam bentuk instilasi, injeksi periokular; juga memungkinkan untuk memasukkannya melalui elektroforesis dan fonoforesis lokal, serta langsung ke bilik mata depan. Poludan merangsang pembentukan a-IFN, pada tingkat yang lebih rendah, interferon a dan y. Spektrum aksi antivirus Poludan yang luas (virus herpes, adenovirus, dll.) juga disebabkan oleh aktivitas imunomodulatorinya. Selain pembentukan interferon, pengenalan Poludan menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam aktivitas pembunuh alami, yang kadarnya awalnya berkurang pada pasien dengan herpes mata. Dengan pemberian obat yang berulang-ulang, kadar pembentukan interferon dalam serum darah mencapai 110 U/ml. Ada laporan tentang pembuatan supositoria dengan Poludan untuk pengobatan pasien dengan herpes genital dan mata. Efek interferonogenik Poludan ditingkatkan dalam supositoria dengan penambahan asam hialuronat dan antioksidan.

Dalam pengobatan pasien dengan keratitis dendritik, Poludan dan Asiklovir (salep 3%) memiliki potensi yang sama. Pemberian obat secara dini dalam bentuk suntikan subkonjungtiva yang dikombinasikan dengan instillasi (4 kali sehari) menghasilkan penyembuhan pada 60% pasien dengan bentuk lesi kornea herpes yang paling parah dan dalam. Di antara interferonogen lainnya, yang paling banyak digunakan adalah lipopolisakarida yang berasal dari bakteri - pirogenal. Literatur menyajikan data tentang efisiensi tinggi asam para-aminobenzoat (PABA) - aktipol pada pasien dengan berbagai bentuk herpes mata dengan pemberian periokular dan instillasi.

Banyak diresepkan dalam terapi infeksi herpes secara umum, tidak kalah efektifnya dengan Poludan, penginduksi interferonogenesis molekul rendah sikloferon berhasil digunakan untuk herpes mata sesuai dengan skema berikut: 250 mg sekali sehari setiap dua hari selama 7-10 hari. Sikloferon menormalkan kadar interferon serum dalam cairan lakrimal dan serum darah. Dalam penelitian lain, 18 pasien dengan herpes mata diobservasi oleh dokter mata, menerima terapi kompleks dengan sikloferon, 25 pasien menerima terapi tradisional (BT). Hasil pengobatan pasien dengan herpes mata dengan Poludan disajikan untuk perbandingan. sikloferon digunakan sesuai dengan skema penulis: obat diberikan pada 250 mg sekali sehari, setiap dua hari, secara intravena, selama 7-10 hari tergantung pada tingkat keparahan proses inflamasi. Dosis kursus adalah dari 1250 hingga 2500 mg. Selain itu, pengenalan CF dilakukan dengan elektroforesis endonasal dari kutub positif, dua hari sekali selama 10 hari.

Pengobatan herpes okular dengan CF memberikan efek positif pada 94,4% pasien. Ketajaman penglihatan meningkat pada kelompok pasien yang menerima CF pada 91,6% kasus, dan pada kelompok pasien kontrol - pada 3 orang (12%). Dengan demikian, CF cukup efektif pada lesi mata herpes (67,0-94,4% - bentuk superfisial dan lesi stroma kornea).

Timalin, polipeptida kompleks yang diisolasi dari kelenjar timus sapi, telah terbukti ampuh dalam pengobatan herpes mata yang lambat. Obat ini memiliki sifat interferonogenik, meningkatkan titer interferon dalam cairan air mata hingga 20-40 U/ml, dan diberikan secara periokular.

Saat ini, jumlah total imunokorektor yang digunakan dalam terapi kompleks herpes mata telah melampaui dua lusin. Levamisol digantikan oleh taktivin yang kuat dalam bentuk suntikan, kemudian oleh afinoleukin dalam bentuk suntikan dan tablet amixin dan likopid. Amiksin (penginduksi interferonogenesis molekul rendah) mengurangi waktu perawatan, mempercepat penyembuhan kornea, dan memiliki efek antivirus. Amiksin diresepkan sesuai dengan skema berikut: dua hari pertama, 250 mg (2 tablet), kemudian 1 tablet setiap dua hari.

Salah satu arah yang sangat menjanjikan adalah metode terapi sitokin auto-ekspresi lokal (LAECT), yang diusulkan oleh AA Kasparov.

Literatur masih memperdebatkan pentingnya keratoplasti tembus dalam pengobatan herpes mata berulang. Di satu sisi, keratoplasti memberikan efek anti-relaps tertentu karena menghilangkan fokus peradangan virus aktif di kornea, tetapi tidak sepenuhnya melindungi pasien dari kekambuhan berikutnya. Di sisi lain, pada periode pascaoperasi, penggunaan imunosupresan siklofosfamid dan deksametason jangka panjang diperlukan untuk mencegah penolakan transplantasi, yang dapat memicu perkembangan kekambuhan GC.

Pencegahan Oftalmoherpes

Aspek penting dari penanganan pasien dengan herpes mata adalah pencegahan kekambuhan. Menurut berbagai penulis, tidak ada satu pun metode pengobatan periode akut herpes mata (medis dan bedah mikro) yang ada saat ini yang memiliki efek signifikan terhadap frekuensi kekambuhan. Pada tahun 1966, AK Shubladze, TM Mayevskaya menciptakan vaksin antiherpetik (PHV) berdasarkan galur imunogenik HSV yang paling umum diisolasi di negara kita. Untuk pertama kalinya, vaksin antiherpetik berhasil digunakan untuk mencegah kekambuhan herpes mata pada tahun 1972 oleh AA Kasparov, TM Mayevskaya pada pasien dengan herpes mata yang sering kambuh dalam "periode dingin".

Untuk meningkatkan efektivitas vaksinasi antiherpetik, PGV dapat digunakan dalam kombinasi dengan interferonogen (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan dan Actipol digunakan dalam bentuk instillasi selama 4-7 hari, 2-3 kali sehari. Dianjurkan untuk mulai mengonsumsi Amiksin bersamaan dengan PGV (1 tablet seminggu sekali) dan melanjutkan setelah akhir program vaksinasi sebagai monoterapi.