Organisasi deteksi pasien dengan tuberkulosis

Identifikasi pasien tuberkulosis secara sistematis, pasti teratur dan didukung oleh dokumen peraturan aktivitas lembaga perawatan kesehatan yang bertujuan untuk mengidentifikasi individu dengan dugaan tuberkulosis dengan pemeriksaan selanjutnya untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis ini.

[1], [2], [3],

Identifikasi pasien saat pengobatan

Salah satu prioritas dalam sistem tindakan anti-tuberkulosis dalam kondisi modern adalah deteksi tuberkulosis di fasilitas kesehatan dari berbagai profil di antara mereka yang melamar untuk perawatan medis. Identifikasi pasien tuberkulosis di antara mereka yang mencari perawatan medis di institusi jaringan pengobatan umum dilakukan oleh karyawan lembaga ini.

Pasien harus diperiksa:

• dengan gejala penyakit bronkopulmoner inflamasi (gejala pernafasan):
  • adanya batuk yang berkepanjangan (lebih dari 2-3 minggu) dengan discharge dahak:
  • hemoptisis dan perdarahan paru;
  • Nyeri dada berhubungan dengan pernapasan;
• dengan gigih lebih dari 2-3 minggu gejala keracunan:
  • peningkatan suhu tubuh;
  • kelemahan;
  • Berkeringat meningkat, terutama di malam hari;
  • kehilangan berat badan

Dalam kondisi pembentukan layanan kesehatan masyarakat dari setiap profil, semua orang dengan gejala penyakit pernafasan diobati:

• pemeriksaan klinis: keluhan belajar, anamnesis, melakukan pemeriksaan fisik;
• Studi laboratorium: tiga kali dahak diperiksa di bawah mikroskop (jika ada) untuk mikotakteri asam-puasa, dengan menggunakan pewarnaan Tsiol-Nelsen;
• Pemeriksaan sinar X organ dada dalam volume yang mudah diakses untuk institusi (pilihan terbaik adalah penggunaan fluorografi digital). Sebagian besar pasien dengan bentuk menular tuberkulosis memiliki gejala penyakit. Oleh karena itu, pemeriksaan dahak mikroskopik pada orang yang pergi ke institusi medis dengan keluhan TB yang mencurigakan adalah cara tercepat untuk mengidentifikasi bola mata yang berbahaya secara epidemi. Sampel sputum pertama dan kedua diambil di hadapan seorang pekerja medis pada hari perawatan pasien (dengan interval 1,5-2 jam), maka dia diberikan sebuah piring untuk mengumpulkan dahak pagi sebelum kunjungan kedua ke dokter.

Jika pasien tinggal jauh dari institusi medis atau dalam kondisi tidak memuaskan, dia dirawat di rumah sakit selama 2-3 hari untuk pemeriksaan.

Di daerah terpencil perlu melatih paramedis atau petugas medis lainnya dalam teknik pengumpulan dan pengawetan dahak. Di rumah sakit terapeutik, pulmonologis dan rumah sakit lainnya dari profil mana pun, di mana pasien dengan penyakit peradangan akut dan kronis dari sistem pernapasan masuk, mikroskop apusan dahak yang bernoda menurut Tsilyu-Nelsen adalah komponen wajib survei. Sputum yang terkumpul harus segera dikirim sesegera mungkin ke laboratorium. Jika hal ini tidak memungkinkan, bahan tersebut disimpan di kulkas pada suhu udara 4-10 C. Jika laboratorium berada di kejauhan dari institusi perawatan kesehatan, pengiriman bahan untuk penelitian dilakukan 1 atau 2 kali seminggu.

Dengan tidak adanya mikobakteri asam-cepat di semua tiga pemeriksaan dahak yang diperiksa, namun adanya tanda-tanda klinis dan radiologis peradangan di paru-paru, dimungkinkan untuk melakukan terapi uji hingga 2 minggu dengan antibiotik spektrum luas. Dalam kasus ini, jangan menggunakan obat yang memiliki aktivitas anti tuberkulosis (streptomisin, kanamisin, amikasin, capreomisin, rifampisin, rifabutin, kelompok fluoroquinolones, dll.). Jika terapi antibiotik tidak efektif, pasien harus dirujuk ke institusi anti-tuberkulosis.

Jika peralatan yang diperlukan tersedia di fasilitas kesehatan dari setiap profil, terutama di rumah sakit terapeutik dan pulmonologis, metode penelitian instrumental harus digunakan untuk konfirmasi morfologi, sitologi dan mikrobiologis untuk diagnosis tuberkulosis. Pemeriksaan invasif dilakukan di rumah sakit atau, jika mungkin, di rumah sakit suatu hari nanti. Hari rumah sakit atau kondisi substitusi stasioner lainnya

Ruang lingkup pemeriksaan pasien dengan dugaan tuberkulosis ditentukan oleh kebutuhan untuk mendapatkan konfirmasi yang dapat dipercaya atau pengecualian diagnosis TB. Jika tidak mungkin di lembaga ini memastikan bahwa studi yang diperlukan dilakukan, pasien harus dirujuk ke institusi perawatan kesehatan di mana ada kesempatan semacam itu.

Pada poin kebidanan di klinik rawat jalan, rumah sakit kabupaten, klinik rawat jalan harus dikumpulkan dan dianalisis keluhan dan anamnesis, triply dilakukan sputum BTA mikroskop dengan warna Ziehl-Nelsenu untuk mendeteksi basil tahan asam, membuat darah dan tes urine umum, dan pada anak-anak dan remaja - Mantoux tuberculin test.

Pada tingkat rumah sakit kota dalam penelitian ini harus ditambahkan radiografi (x-ray) pemeriksaan pasien dan konsultasi yang diperlukan dengan para ahli penyakit paru ketika diindikasikan (ahli saraf, ahli urologi, bedah ortopedi, dokter kandungan, dokter mata, dll ..).

Dalam lembaga pemeriksaan regional, regional, nasional dan federal dapat dilengkapi dengan metode teknologi tinggi radiodiagnostics (computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography), pemeriksaan endoskopi, imunologi dan metode khusus spesialis pemeriksaan untuk paru sitologi patologi dan histologi mempelajari spesimen biopsi. Di rumah sakit besar dan klinik profil terapeutik, pulmonologis dan bedah, metode genetik molekuler untuk mendeteksi mikobakteri tuberkulosis, metode invasif bedah diagnostik berteknologi tinggi juga dapat digunakan sesuai indikasi.

Dengan hasil pemeriksaan positif atau meragukan dari pemeriksaan di fasilitas kesehatan dari profil apapun, pasien dikirim ke institusi anti-tuberkulosis untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis tuberkulosis dan membawa pasien tersebut dalam catatan.

Untuk menilai tingkat organisasi pendeteksian tepat waktu pasien tuberkulosis, indikator dan kriteria berikut digunakan:

• cakupan populasi dengan pemeriksaan skrining (harus 60-70% dari jumlah orang yang tinggal di wilayah ini);
• proporsi pasien dengan tuberkulosis aktif, terungkap saat check-up di antara semua yang pertama kali terdaftar (70-75%);
• proporsi pasien yang terdeteksi secara aktif oleh mikroskop smear sputum di antara semua pasien TB yang baru didiagnosis dengan organ pernafasan - deteksi dini (tidak lebih dari 10%);
• proporsi pasien tuberkulosis berserat pada pasien yang baru didiagnosis (tidak lebih dari 1-1,5%);
• proporsi pasien yang meninggal karena tuberkulosis di tahun pertama tindak lanjut, di antara semua orang yang meninggal karena tuberkulosis;
• proporsi pasien dengan diagnosis anumerta di antara semua orang yang meninggal karena tuberkulosis (5%) dan di antara semua yang pertama kali terdaftar (1%).

Deteksi aktif pasien tuberkulosis

Di bawah deteksi aktif tuberkulosis di Rusia, adalah kebiasaan untuk memahami identifikasi pasien dalam survei yang dilakukan tanpa memperhatikan ada tidaknya tanda tuberkulosis. Deteksi aktif tuberkulosis dilakukan pada survei skrining (skrining) (biasanya disebut "pencegahan"), saat memeriksa kelompok berisiko atau saat memeriksa orang-orang yang telah mengajukan permohonan ke institusi medis untuk mengetahui penyakit dan keluhan yang tidak terkait dengan proses tuberkulosis.

Tanggung jawab untuk pekerjaan pendeteksian tepat waktu pasien tuberkulosis ditanggung oleh kepala institusi medis. Kepala otoritas kesehatan kota dan Rospotrebnadzor mengawasi pendeteksian pasien tuberkulosis. Bantuan organisasi dan metodologis disediakan oleh pekerja dari institusi anti-TB.

Selama bertahun-tahun, dasar untuk deteksi aktif tuberkulosis organ pernafasan pada orang dewasa di Rusia adalah metode penyelidikan fluorografi, yang dilakukan oleh seluruh populasi setiap 1-2 tahun. Survei fluorografi massal mencakup sebagian besar populasi dan memungkinkan mendeteksi pasien dengan tuberkulosis pernafasan pada tahap awal penyakit, terutama dengan proses yang terbatas, sedikit atau tidak ada manifestasi klinis dari penyakit ini.

Sistem deteksi aktif pasien tuberkulosis saat ini sedang menjalani masa modernisasi dan transisi ke teknologi organisasi baru dan metode penelitian.

Dalam kondisi modern, deteksi aktif tuberkulosis di antara kelompok populasi yang paling sering didiagnosis dengan tuberkulosis diakui sebagai prioritas dalam kelompok berisiko tinggi untuk tuberkulosis. Pada saat yang sama, semua metode yang tersedia untuk mendeteksi tuberkulosis dapat digunakan.

Tiga metode digunakan untuk mengidentifikasi pasien tuberkulosis secara aktif:

• ray (terutama metode fluorografi, sebaiknya menggunakan peralatan sinar-X digital). Metode ini digunakan untuk mendeteksi tuberkulosis pada populasi orang dewasa dan remaja;
• Pemeriksaan mikrobiologi dahak dan urin pada orang dengan gejala penyakit pernafasan dan ginjal. Diterapkan untuk pemeriksaan orang dewasa, remaja dan kurang sering anak;
• diagnostik tuberkulin Digunakan sebagai metode skrining untuk memeriksa anak-anak dan, sebagian, remaja.

Hal utama dalam mendeteksi tuberkulosis adalah metode pemeriksaan fluorografi. Saat menguji pemeriksaan fluorografi, bentuk paru tuberkulosis terdeteksi pada tahap awal, bila gejala penyakit (subjektif dan obyektif) tidak ada atau sedikit yang diungkapkan. Metode pemeriksaan dahak mikrobiologis adalah metode tambahan yang sangat penting untuk mengidentifikasi pasien dengan bentuk infeksi TBC.

Kelompok populasi berikut tunduk pada survei 2 kali dalam setahun:

• prajurit militer yang menjalani tugas militer wajib militer;
• karyawan rumah sakit bersalin (departemen);
• orang-orang yang berada dalam kontak dekat rumah tangga atau profesional dengan sumber infeksi tuberkulosis;
• Orang-orang dikeluarkan dari catatan apotik di institusi anti-tuberkulosis khusus pengobatan dan profilaksis sehubungan dengan pemulihan - dalam 3 tahun pertama setelah ditarik;
• orang yang menderita tuberkulosis dan yang memiliki perubahan residu di paru-paru - dalam 3 tahun pertama sejak pendeteksian penyakit;
• Terinfeksi HIV;
• pasien yang melakukan pendaftaran apotik di institusi narkotika dan psikiatri;
• orang yang dibebaskan dari pusat penahanan pra-sidang dan fasilitas pemasyarakatan - selama 2 tahun pertama setelah dibebaskan;
• tahanan yang sedang diselidiki, ditahan di pusat penahanan pra-sidang, dan narapidana yang ditahan di fasilitas pemasyarakatan.

Kelompok populasi berikut tunduk pada survei setahun sekali:

• pasien dengan penyakit nonspesifik kronis pada sistem pernafasan, saluran gastrointestinal, sistem genitourinari;
• pasien diabetes melitus:
• orang yang menerima terapi kortikosteroid, radiasi dan sitostatik;
• Orang yang termasuk dalam kelompok sosial berisiko tinggi terkena tuberkulosis:
  • tanpa tempat tinggal tertentu;
  • migran, pengungsi, pengungsi internal;
  • tinggal di institusi perawatan sosial in-patient dan institusi perawatan sosial untuk orang-orang tanpa tempat tinggal dan pekerjaan tertentu;
• orang yang bekerja:
  • dalam pelayanan sosial untuk anak-anak dan remaja;
  • dalam profil medis-profilaktik, sanatorium-resor, pendidikan, peningkatan dan olahraga untuk anak-anak dan remaja.

Pemeriksaan kesehatan yang luar biasa untuk mendeteksi tuberkulosis tunduk pada:

• orang yang hidup bersama ibu hamil dan bayi baru lahir;
• warga yang direkrut untuk dinas militer atau memasuki dinas militer berdasarkan kontrak;
• Orang yang terinfeksi HIV didiagnosis untuk pertama kalinya.

Ketika menganalisis cakupan populasi dengan pemeriksaan dan proporsi pasien yang baru didiagnosis dengan tuberkulosis aktif, perlu untuk membandingkan indikator ini dengan tingkat kejadian tuberkulosis.

Mengurangi cakupan populasi dengan pemeriksaan skrining dan mengurangi kualitas pemeriksaan ini menciptakan ilusi kesejahteraan, yang tidak memungkinkan pengembangan tepat waktu langkah-langkah tepat untuk memperbaiki pendeteksian pasien tuberkulosis.

Pada tahun 2005, 51594 pasien dengan tuberkulosis aktif didiagnosis selama tes skrining.

Dengan demikian, tanpa menggunakan metode fluorografi, sekitar setengah dari pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis (49,5%) akan tetap tidak diketahui, dan tindakan pengobatan dan profilaksis terhadap mereka dan orang-orang di sekitar mereka tidak akan dilakukan. Analisis hasil metode penelitian bakteriologis untuk deteksi aktif pasien tuberkulosis menunjukkan aplikasi mereka yang tidak memadai dan kebutuhan untuk memperbaiki pekerjaan ke arah ini.

Efektivitas pemeriksaan fluorografi bergantung pada:

• akuntansi penuh tentang orang-orang yang mengikuti survei dan perencanaan survei mereka;
• pengorganisasian pemeriksaan di lemari fluorografi;
• organisasi survei terhadap orang-orang dengan perubahan yang teridentifikasi.

Perencanaan survei, organisasi dan pelaporan disediakan oleh kepala lembaga profil medis-medis sesuai dengan catatan populasi individu sesuai dengan prinsip teritorial atau produksi teritorial. Survei dilakukan di kantor fluorografi poliklinik, rumah sakit, apotek TB di tempat tinggal, di tempat kerja, saat meminta bantuan medis. Sangat penting untuk mempertimbangkan semua data pada skala wilayah untuk pemrosesan statistik dan medis, yang mungkin terjadi jika ada satu sistem informasi. Sistem ini harus tersedia untuk institusi medis jika terjadi pemeriksaan ulang pasien. Pengenalan sistem seperti ini akan memungkinkan:

• mengurangi beban radiasi pada pasien;
• mengecualikan duplikasi survei;
• gunakan kemungkinan penelitian retrospektif terhadap penelitian sinar-X pada tahun-tahun sebelumnya. Mengurangi waktu diagnosis dan, sebagai konsekuensinya, mulai dari terapi yang tepat waktu sebelumnya;
• mengidentifikasi proses tuberkulosis pada tahap awal pengembangan, yang akan meningkatkan keefektifan pengobatan dan menyebabkan penurunan angka kematian;
• membuat bank data untuk analisis ilmiah tentang tren dalam pengembangan proses tuberkulosis dan pertukaran informasi.

Pada pemeriksaan fluorografi pemeriksaan, selain tuberkulosis, perubahan posttuberkulosis, kanker paru-paru, lesi paru metastatik, tumor jinak, sarkoidosis terungkap. Pneumokoniosis emfisema paru-paru, pneumofibrosis. Adhesi pleura, adhesi, kalsifikasi, patologi mediastinum, patologi jantung, skoliosis tulang belakang, pilihan pengembangan dan perubahan patologis tulang rusuk, dll.

Perkembangan teknologi digital yang cepat dalam diagnostik sinar-X selama 10 tahun terakhir telah memungkinkan untuk mengurangi dosis pasien berkali-kali dan memanfaatkan pemrosesan gambar komputer. Pengenalan aktif untuk perawatan kesehatan praktis dari teknik radiografi digital secara dramatis mengubah sikap terhadap status pemeriksaan fluorografi dan meningkatkan kemampuan diagnostik metode untuk mendeteksi tuberkulosis dan penyakit paru lainnya. Hal ini mendorong untuk dicatat bahwa industri dalam negeri saat ini dapat memberi negara tersebut fluorografi digital berkualitas baik. Pada saat yang sama, biaya mereka 4-5 kali lebih rendah dari biaya analog asing.

Sebuah langkah baru dalam pengembangan teknologi digital dalam diagnostik sinar-X adalah penciptaan perangkat digital dosis rendah generasi berikutnya dengan resolusi tinggi (dari 2,3 pasang garis per 1 mm dan lebih tinggi), yang memungkinkan tidak hanya untuk mendeteksi perubahan di paru-paru, tetapi juga untuk mendiagnosis tuberkulosis pada tahap awal.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Deteksi tuberkulosis pada anak-anak dan remaja

Gambaran karakteristik tuberkulosis pada anak-anak adalah keterlibatan dalam proses patologis sistem limfatik keseluruhan, terutama nodus limfatik intrathoracic, dan lambatnya perubahan spesifik perubahan pada mereka. Pelokalan agen penyebab penyakit pada sistem limfatik adalah salah satu alasan yang membatasi kemungkinan konfirmasi diagnosis bakteriologis (setidaknya 90% anak-anak dan 50% remaja yang baru didiagnosis tuberkulosis paru-paru dan kelenjar getah bening intrathoracic tidak bakterial). Dalam kasus ini, diagnosis tuberkulosis didasarkan pada kombinasi data riwayat, hasil diagnostik tuberkulin, data radiologi klinis, dan hasil uji laboratorium.

Pilihan metode untuk melakukan penelitian menentukan karakteristik usia biologis kontingen remaja dan remaja. Sebagai konsekuensinya, ciri-ciri perjalanan infeksi tuberkulosis pada anak. Tugas dokter jaringan medis umum dan pencegahan di lokasi, di institusi anak-anak (sekolah pembibitan, sekolah), dokter umum, dokter keluarga mencakup diagnosis tuberkulin massal, vaksinasi anti-TB pada bayi baru lahir yang tidak divaksinasi di rumah sakit, dan vaksinasi BCG.

[11], [12],

Deteksi tuberkulosis saat mencari pertolongan medis

Saat mencari pertolongan medis, TBC terdeteksi pada 40-60% anak-anak dan remaja yang lebih tua, pada mayoritas anak-anak di tahun pertama kehidupan. Dalam kasus ini, sebagai aturan, formulir yang paling umum dan parah ditemukan. Hampir semua bayi dengan tuberkulosis datang ke departemen medis umum dengan diagnosis seperti: pneumonia, infeksi virus pernapasan akut, meningitis. Dengan tidak adanya dinamika positif dalam perawatan, kecurigaan terhadap tuberkulosis muncul, setelah itu anak-anak dirawat di rumah sakit di departemen tuberkulosis khusus anak-anak.

Remaja (siswa di institusi pendidikan khusus sekunder, yang bekerja, tidak terorganisir) harus diperiksa dengan menggunakan metode sinar-X (fluorografi) dalam kasus berikut:

• pada setiap referensi ke dokter, jika fluorografi tidak dilakukan pada tahun berjalan;
• ketika mengacu ke dokter dengan gejala yang dapat diduga tuberkulosis (tentu saja berlarut-larut paru penyakit (lebih dari 14 hari), efusi pleura, subakut dan limfadenitis kronis, eritema nodosum, penyakit kronis mata, saluran kemih, dll) akan;
• sebelum penunjukan pengobatan fisioterapis;
• sebelum penunjukan terapi kortikosteroid;
• Remaja remaja yang sering dan berusia lanjut diperiksa selama eksaserbasi, terlepas dari waktu fluorografi sebelumnya.

[13], [14], [15],

Deteksi tuberkulosis selama pemeriksaan preventif

Diagnosis tuberkulin massal dilakukan dengan menggunakan reaksi Mantoux dengan 2 unit tuberkulin (TE) pada anak-anak dan remaja yang divaksinasi terhadap tuberkulosis. Sampel dilakukan setahun sekali sejak usia satu tahun. Anak-anak dan remaja yang tidak divaksinasi terhadap tuberkulosis diuji setiap enam bulan sekali sejak usia 6 bulan sebelum menerima vaksinasi.

Fluorografi diberikan kepada remaja di tempat kerja atau sekolah. Bekerja di usaha kecil dan tidak terorganisir - di poliklinik dan PDD.

Fluorografi dilakukan oleh remaja dari 15 sampai 17 tahun setiap tahun, dan di masa depan sesuai dengan skema pemeriksaan populasi orang dewasa - minimal 1 kali dalam 2 tahun. Remaja yang datang ke institusi pendidikan dari daerah lain di Rusia dan negara-negara CIS diberi fluorografi jika belum diberikan atau sudah lebih dari 6 bulan sejak awal.

Sebelum kelahiran anak dalam 6 bulan pertama kehamilan, fluorografi dilakukan oleh semua orang yang akan tinggal bersama anak di apartemen yang sama.

Tes bakteriologis untuk diagnosis tuberkulosis dilakukan jika anak memiliki:

• penyakit pernafasan kronis (pemeriksaan dahak);
• penyakit kronis pada sistem urin (urin);
• Meningitis (periksa cairan serebrospinal pada mycobacterium tuberculosis, fibrin film).

Deteksi saat pemeriksaan melalui kontak. Jika ada kasus tuberkulosis aktif (orang sakit, hewan yang sakit) terdeteksi, anak-anak dan remaja yang bersentuhan dengannya dikirim untuk konsultasi ke spesialis TB dan mengamati di apotek tuberkulosis di Departemen Apotik Negara Bagian IV. Kontak yang mungkin:

• rumah tangga (keluarga, terkait);
• tinggal di apartemen yang sama;
• tinggal di satu tangga;
• tetap berada di wilayah lembaga tuberkulosis;
• tinggal di keluarga penjaga ternak, yang memiliki hewan ternak yang sakit atau yang bekerja di peternakan tuberkulosis yang tidak endemik.

Dokter spesialis jaringan rawat jalan umum harus dapat mengidentifikasi anak-anak yang termasuk dalam kelompok berisiko untuk pengembangan TB, melakukan tindakan diagnostik dan pengobatan yang diperlukan dan tindakan pencegahan untuk anak-anak dari kelompok-kelompok ini, secara benar dan sistematis menerapkan metode untuk mendeteksi infeksi tuberkulosis dan mencegah perkembangan penyakit pada masa kanak-kanak.

[16], [17], [18], [19],

Identifikasi tuberkulosis di institusi jaringan medis umum

Di institusi jaringan medis umum, diagnosis banding primer tuberkulosis dengan penyakit etiologi non-tuberkulosis dilakukan. Untuk melakukan ini:

• mengumpulkan anamnesis kepekaan terhadap tuberkulin pada tahun-tahun sebelumnya dan informasi tentang imunisasi dengan vaksin BCG;
• Lakukan diagnosa tuberkulin individu.
• anak-anak dan remaja disarankan oleh phthisiatrist;
• atas rekomendasi phthisiatrician melakukan diagnosa tuberkulin klinis, pemeriksaan sinar X, dll.

Deteksi tuberkulosis di apotek TB

Salah satu tugas PDD adalah pengorganisasian pemeriksaan klinis primer anak-anak dan remaja yang berisiko terkena tuberkulosis (GDU 0, IV dan VI). Minimum diagnostik wajib untuk survei yang dilakukan dalam kondisi PDD meliputi:

• keakraban dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik anak-anak dan remaja dari kelompok berisiko untuk pengembangan penyakit;
• diagnosis tuberkulin individu;
• diagnostik laboratorium (tes darah dan urine);
• diagnostik bakteriologis: mikroskopi luminescence dan kultur urin, dahak atau smear dari tenggorokan pada mycobacterium tuberculosis (tiga kali);
• X-ray dan (atau) pemeriksaan tomografi.

[20], [21], [22],

Pengawasan apotik

Salah satu kegiatan terpenting lembaga anti-tuberkulosis adalah pengamatan apotik terhadap pasien. Bentuk dan metode kerja apotek telah berubah selama bertahun-tahun keberadaan institusi anti-TBC. Prinsip pengendalian jangka panjang (2-4 tahun) terhadap ketahanan penyembuhan setelah selesai terapi kompleks didasarkan pada semua kelompok apotik yang ada (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Sehubungan dengan penurunan efektivitas pengobatan pasien tuberkulosis, peningkatan jumlah bakteriirus (tiga kali lipat dalam 15 tahun terakhir), prinsip pengamatan apotek terhadap kontingen lembaga anti-TB telah dimodifikasi. Undang-undang Federal "Tentang Pencegahan Penyebaran Tuberkulosis di Federasi Rusia", Keputusan Pemerintah tentang pelaksanaan Undang-undang ini No. 892 tanggal 25 Desember 2001, telah mengeluarkan dasar peraturan dan hukum untuk sistem pengamatan apung dan akuntansi baru untuk kontingen institusi anti-TBC Order No. 109 dari Kementerian Kesehatan Rusia tertanggal 02 Maret 2003. Berdasarkan hal tersebut, prinsip-prinsip pengamatan apotek terhadap kontingen lembaga anti-TB telah direvisi, jumlah kontingen yang terdaftar , Spesialis TB dan fokus pada pasien yang membutuhkan pengobatan. Prinsip berikut didasarkan pada kelompok apotik baru:

• validitas menentukan aktivitas proses tuberkulosis dan melakukan diagnosis banding;
• validitas dan ketepatan waktu untuk memecahkan masalah penyembuhan klinis tuberkulosis;
• konfirmasi ketekunan penyembuhan dalam pengamatan pasien pada kelompok kontrol;
• melakukan kursus pengobatan anti kambuh sesuai indikasi.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Kelompok pengamatan apotik dan registrasi orang dewasa

Ada beberapa kelompok observasi apotik (GDN) dan akun (GDU) kontingen dewasa dari lembaga anti-TB.

Kelompok observasi apotik 0 (GDM 0)

Kelompok ini mencakup individu. Memerlukan diagnosis aktivitas proses tuberkulosis (GDN 0A) dan diagnosis banding (GDN OB). Diagnosis penyakit ini dilakukan baik pada pasien yang pertama kali dioleskan ke lembaga anti tuberkulosis, dan pada pasien yang terdaftar sebelumnya. Durasi periode diagnostik dan masa tindak lanjut dalam HDU 0 harus 2-3 minggu dan tidak lebih dari 3 bulan untuk terapi tes.

Setelah masa diagnostik berakhir, saat menentukan bentuk aktif tuberkulosis, pasien dipindahkan ke GDU I. Jika penyakit non-tuberkulosis atau tuberkulosis tidak aktif terdeteksi, pasien dikeluarkan dari daftar dan dikirim ke klinik dengan rekomendasi yang sesuai. Orang yang terdaftar di GDU III, IV, yang memiliki kebutuhan untuk menentukan aktivitas perubahan yang ada, tidak dipindahkan ke GDN 0. Masalah ini diselesaikan dengan memeriksa dan memantau pasien tersebut dalam kelompok perlakuan yang sama.

Kelompok pengamatan apotik I (PHD I)

Di GDU, saya termasuk pasien dengan bentuk aktif tuberkulosis: di subkelompok IA - dengan penyakit yang baru didiagnosis, di IB - dengan kambuhan tuberkulosis. Kedua sub kelompok dibagi lagi 2 lebih tergantung pada adanya pelepasan bakteri pada pasien: IA (MBT +), IA (MBT-), IB (MBT +) dan IB (MBT-). Selain itu, pada kelompok ini, subkelompok IB diisolasi untuk pasien yang secara spontan menyela pengobatan atau yang tidak diperiksa tepat waktu pada akhir masa pengobatan (misalnya, hasil pengobatan tetap tidak diketahui). Kelompok pasien tuberkulosis organ pernafasan ditunjuk sebagai IA TOD, sekelompok pasien tuberkulosis dengan ekstrapulmoner dan lokalisasi-IA TVL.

Masalah mendaftarkan pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis dan menarik diri dari akun ini diputuskan oleh CEAC atau KEK mengenai penyajian ahli phthisiatric atau spesialis yang tepat di lembaga anti-tuberkulosis (departemen tuberkulosis). Durasi tindak lanjut di GDU I ditentukan oleh waktu hilangnya tanda-tanda tuberkulosis aktif pada sistem pernafasan, namun sebaiknya tidak melebihi 24 bulan sejak tanggal pendaftaran. Setelah lenyapnya tanda-tanda pengobatan TBC aktif dianggap lengkap dan efektif, dan pasien yang sembuh secara klinis dipindahkan ke GDU III untuk kontrol selanjutnya dari persistensi penyembuhan dan pembenaran untuk transfer ke kelompok III.

Kelompok pengamatan apotik II (GDN II TOD, GDN II TVL)

Pada pasien GDU II dengan bentuk aktif tuberkulosis dengan penyakit kronis diamati, terutama dengan ekskresi bakteri dan perubahan destruktif. Kelompok ini mencakup 2 subkelompok. Pada subkelompok IIA, pasien yang memerlukan perawatan intensif diamati, dengan bantuan yang memungkinkan untuk mencapai penyembuhan klinis dan untuk mentransfer pasien ke GDN III. Pada sub kelompok PB mencakup pasien dengan proses yang telah lama hilang, memerlukan pengobatan umum yang bersifat restoratif, simtomatik dan terapi anti-TB secara berkala (jika ada bukti). Waktu pengamatan di GDU II tidak terbatas.

Cara kronis dari bentuk-bentuk aktif tuberkulosis adalah panjang (lebih dari 2 tahun) gelombang seperti (remisi, eksaserbasi) perjalanan penyakit, di mana tanda-tanda klinis, roentgenologis dan bakteriologis aktivitas TBC tetap ada. Cara kronis bentuk aktif tuberkulosis terjadi karena deteksi dini penyakit ini, perawatan yang tidak memadai dan tidak sistematis, gambaran keadaan kekebalan organisme atau adanya penyakit bersamaan yang menyulitkan tuberkulosis.

Tidak diperkenankan untuk mentransfer dari GDU I ke pasien GDN II yang menyelesaikan pengobatan, tanpa perubahan destruktif dan ekskresi bakteri. Untuk mengkonfirmasi keawetan penyembuhannya. Inilah perbedaan mendasar antara sistem pengamatan baru GDN II dan yang pertama.

Kelompok pendaftaran apotek III (GDU III TOD GDU III TVL)

Di GDU III (kontrol), orang-orang yang disembuhkan dari TBC dipertimbangkan dengan perubahan residu besar dan kecil atau tanpa mereka. GDU III adalah kelompok yang berisiko mengalami kambuhnya tuberkulosis. Pada kelompok ini, persistensi penyembuhan klinis dan validitas diagnosis ini dipantau setelah selesai pengamatan di GDU I dan II.

Waktu pengamatan tergantung pada besarnya perubahan residual dan faktor yang memberatkan, termasuk komorbiditas. Durasi pengamatan individu dengan perubahan residual yang besar dengan adanya faktor yang memberatkan adalah 3 tahun, dengan perubahan residu kecil tanpa faktor yang memberatkan - 2 tahun, tanpa perubahan residual - 1 tahun.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan reaktivasi tuberkulosis pada pasien dengan GDU III. Kenaikan jumlah kambuh terjadi, di satu sisi, karena salah evaluasi aktivitas proses (penyembuhan) saat ditransfer ke GDU III, di sisi lain, karena reaktivasi sebenarnya dari penyakit. Dalam hal ini, disarankan untuk meningkatkan waktu pengamatan di GDU III sampai 5 tahun.

Rekening Apotik IV (GDU IV)

Di GDU IV termasuk orang yang kontak dengan pasien tuberkulosis. Ada 2 subkelompok dalam grup. Dalam sub kelompok IVA, orang dipertimbangkan. Terdiri dari kontak rumah tangga (keluarga, perumahan terkait) dengan pasien TB aktif dengan pelepasan bakteri yang tidak diketahui dan tidak teridentifikasi. Durasi pengamatan pada kelompok ini terbatas pada satu tahun setelah berakhirnya pengobatan yang efektif pada pasien tuberkulosis, bertahan dalam wabah atau setelah kematian pasien dari tuberkulosis. Orang-orang ini menjalani dua program kemoprofilaksis selama 3 bulan selama 1 tahun setelah sumber infeksi diidentifikasi. Pemeriksaan menyeluruh terhadap orang-orang yang berhubungan dengan tuberkulosis yang sakit dilakukan 2 kali setahun.

Pada sub kelompok IVB, orang-orang yang memiliki kontak profesional dan produktif dengan pasien TB dengan manusia dan hewan, serta semua individu, dipertimbangkan. Yang memiliki kontak dengan bakteriovydelitelyami di tempat kerja. Lama menginap di Administrasi Perpajakan Negara Bagian IVB ditentukan oleh masa kerja dalam kondisi bahaya kerja dan kontak produksi ditambah 1 tahun setelah penghentiannya. Pemeriksaan kompleks kontrol dilakukan minimal setahun sekali. Orang yang menjadi anggota GDH ini direkomendasikan kegiatan kesehatan umum (sebaiknya di sanatorium, rumah istirahat). Chemoprophylaxis tuberkulosis dilakukan sesuai indikasi.

Kelompok pengamatan apotik dan registrasi anak

Pengelompokan ini disatukan untuk anak-anak di awal, usia lebih tua dan remaja. Kontingen anak-anak dan remaja yang terdaftar di apotik dibagi menjadi 5 kelompok utama.

Kelompok nol (0)

Pada kelompok nol, anak-anak dan remaja diamati untuk mengklarifikasi sifat sensitivitas positif terhadap tuberkulin dan (atau) melakukan aktivitas diagnostik diferensial untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan tuberkulosis dari setiap lokalisasi.

Kelompok pertama (I)

Pada pasien kelompok I dengan bentuk aktif tuberkulosis dari setiap lokalisasi diamati. Dalam kelompok ada 2 subkelompok:

• subkelompok IA. Ini termasuk pasien dengan tuberkulosis stadium lanjut dan rumit;
• subgroup IB, termasuk pasien dengan bentuk tuberkulosis yang kecil dan tidak rumit.

Kelompok kedua (II)

Pada kelompok II pasien dengan bentuk aktif tuberkulosis dari setiap lokalisasi dan kronis penyakit ini diamati. Pasien dapat diamati pada kelompok ini dengan pengobatan lanjutan (termasuk individu) dan lebih dari 24 bulan.

Kelompok ketiga (III)

Pada kelompok III, anak-anak dan remaja dengan risiko kambuhnya tuberkulosis di situs manapun dipertimbangkan. Ini mencakup 2 subkelompok:

• subgroup IIIA. Ini mencakup pasien yang baru didiagnosis dengan perubahan pasca-tuberkulosis residual;
• subkelompok IIIB, yang mencakup orang-orang yang dipindahkan dari kelompok I dan II. Serta subkelompok IIIA.

Kelompok keempat (IV)

Pada kelompok keempat, anak-anak dan remaja yang kontak dengan sumber infeksi tuberkulosis dipertimbangkan. Dalam kelompok ada 2 subkelompok:

• subkelompok IVA. Ini termasuk orang-orang yang berhubungan keluarga, keluarga dan apartemen dengan generator basil, serta kontak dengan pembagi bakteri di institusi anak-anak dan remaja; anak-anak dan remaja yang tinggal di wilayah lembaga tuberkulosis:
• sub kelompok IVB. Ini termasuk orang-orang yang berhubungan dengan pasien dengan tuberkulosis aktif tanpa ekskresi bakteri; Tinggal di keluarga penjaga ternak yang bekerja di peternakan disfungsional tentang tuberkulosis, juga keluarga yang mengandung hewan sakit dengan tuberkulosis.

Kelompok kelima (V)

Pada kelompok kelima, anak-anak dan remaja dengan komplikasi setelah vaksinasi antituberkulosis diamati. Ada 3 subkelompok:

• subkelompok VA, menyatukan pasien dengan lesi umum dan umum;
• subkelompok VB, yang mencakup pasien dengan lesi lokal dan terbatas;
• subkelompok VB Ini mencakup orang-orang dengan komplikasi lokal yang tidak aktif, keduanya baru diidentifikasi dan dipindahkan dari subkelompok VA dan VB.

Kelompok keenam (VI)

Pada kelompok keenam, orang dengan peningkatan risiko pengembangan tuberkulosis lokal diamati. Ini mencakup 3 subkelompok:

• sub kelompok VIA, yang mencakup kasus "dan remaja pada periode awal infeksi tuberkulosis primer (reaksi tuberkulin):
• sub kelompok VIB. Ini termasuk anak-anak dan remaja yang terinfeksi sebelumnya dengan reaksi hiperglik terhadap tuberkulin;
• sub kelompok VIB. Yang meliputi anak-anak dan remaja dengan peningkatan sensitivitas tuberkulin.

Definisi yang digunakan untuk pengamatan apotik dan memperhitungkan aktivitas proses tuberkulosis

Tuberkulosis aktivitas yang meragukan. Istilah ini mengacu pada perubahan tuberkulosis di paru-paru dan organ tubuh lainnya, aktivitasnya tidak jelas.

TBC aktif. Bentuk aktif tuberkulosis adalah proses inflamasi spesifik yang disebabkan oleh mikobakteri tuberkulosis dan ditentukan oleh tanda klinis, laboratorium dan radiologis (x-ray). Pasien dengan tuberkulosis aktif perlu melakukan kegiatan terapeutik, diagnostik, anti-epidemi, rehabilitasi dan sosial.

Masalah mendaftarkan pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis dan menarik diri dari akun ini diputuskan oleh CEC pada presentasi seorang ahli phthisiatric atau spesialis yang tepat di lembaga anti-tuberkulosis (departemen tuberkulosis). Tentang pengambilan di bawah pengawasan apotik dan saat menghentikan pengamatan pasien memberitahukan lembaga anti-TBC secara tertulis dengan mengisi pemberitahuan tersebut. Tanggal notifikasi dicatat dalam jurnal khusus.

Pengobatan klinis adalah hilangnya semua tanda-tanda proses tuberkulosis aktif sebagai hasil pengobatan utama yang komprehensif. Kriteria efektivitas pengobatan penderita tuberkulosis:

• hilangnya tanda klinis dan laboratorium peradangan tuberkulosis;
• penghentian ekskresi bakteri secara terus-menerus, dikonfirmasi oleh penelitian mikroskopis dan kultur;
• regresi terhadap manifestasi radiografi residual tuberkulosis dengan latar belakang terapi yang memadai selama 2 bulan terakhir.

Resistansi multidrug terhadap patogen - resistensi mycobacterium tuberculosis terhadap dua atau lebih obat antituberkulosis, kecuali resistansi simultan terhadap isoniazid dan rifampisin.

Beberapa resistensi obat dari agen penyebab adalah resistensi mycobacteria tuberculosis terhadap tindakan dan isoniazid dan rifampisin, terlepas dari ada tidaknya resistensi terhadap obat anti-tuberkulosis lainnya.

Monoresistensi agen penyebab adalah resistensi mycobacterium tuberculosis terhadap satu (satu) obat anti-tuberkulosis.

Fokus epidemi (fokus penyakit menular) adalah lokasi sumber infeksi dan daerah sekitarnya dimana penyebaran agen infeksius mungkin dilakukan. Orang yang bersentuhan dengan sumber infeksi adalah mereka yang berhubungan dengan bakteri virus. Fokus epidemi diperhitungkan di tempat tinggal pasien yang sebenarnya. Fasilitas anti-TB (perkantoran, perkantoran) juga dianggap sebagai sarang infeksi tuberkulosis. Atas dasar ini, para pekerja lembaga anti-tuberkulosis dirujuk ke orang-orang yang kontak dengan ekskavator bakteri dan dicatat oleh GDU IVB.

Bakteriovideliteli - pasien dengan bentuk aktif tuberkulosis, di mana bakteri biologis dan / atau bahan patologis dilepaskan ke lingkungan luar ditemukan mycobacterium tuberculosis. Pasien dengan bentuk tuberkulosis ekstrapulmoner dianggap basil jika mereka memiliki mycobacterium tuberculosis pada fistula, urine, darah menstruasi, atau sekresi organ lainnya. Pasien semacam itu dianggap berbahaya secara bakteriologis bagi orang lain. Pasien yang telah menerima pertumbuhan mycobacterium tuberculosis saat menabur tusukan, biopsi atau bahan pembedahan, karena bacilli tidak dipertimbangkan.

Pasien diambil sebagai ekskresi bakteri dalam kasus berikut:

• dengan adanya data klinis dan roentgenologis, menunjukkan aktivitas proses tuberkulosis. Dalam kasus ini, pasien diperhitungkan bahkan dengan satu deteksi mycobacteria tuberculosis:
• pada deteksi 2 kali lipat tuberkulosis mycobacterium dengan metode pemeriksaan mikrobiologis tanpa tanda klinis dan radiografi TBC aktif. Dalam kasus ini, sumber pelepasan bakteri dapat berupa endobronkitis, terobosan nodus limfa caseous ke dalam lumen bronkus atau disintegrasi fokus kecil yang sulit ditentukan dengan metode roentgenologis,

Sebuah deteksi tunggal Mycobacterium tuberculosis pada pasien dengan tidak adanya SRA III tanda-tanda klinis dan radiologis mengkonfirmasikan reaktivasi tuberkulosis memerlukan penggunaan klinis mendalam, radial, metode laboratorium dan pemeriksaan berperan di rumah sakit untuk membangun sumber isolasi bakteri dan ada tidaknya TB kambuh.

Setiap pasien tuberkulosis harus hati-hati memeriksa dahak (mencuci air dari tabung bronkial) dan patologis lainnya dilepas minimal 3 kali dengan bakteriosopi dan menabur sebelum memulai pengobatan. Pengendalian pemeriksaan mikrobiologi dan radiologi dilakukan dalam waktu satu bulan sejak awal pengobatan dan ulangi 1 kali dalam 2-3 bulan sampai akhir pengamatan di GDM I.

Bakteriologis (abacillation) - bakteri hilangnya Myco TB-dialokasikan dari lingkungan eksternal cairan biologis dan organ cairan yang abnormal dari pasien, dikonfirmasi dengan dua negatif berturut-turut (mikroskop dan budaya) studi dengan interval 2-3 bulan setelah analisis negatif pertama.

Pada akhir TB yang merusak di rongga yang terisi atau sanitasi (termasuk setelah thoracoplasty dan cavernotomy), pasien dikeluarkan dari daftar epidemiologi setelah 1 tahun sejak ekskresi bakteri.

Masalah pengaturan pasien tentang pendaftaran bakteri virus dan mengeluarkannya dari akun ini diputuskan oleh CEC pada saat presentasi dokter yang hadir dengan arahan pemberitahuan terkait ke pusat Rospotrebnadzor.

Perubahan sisa posttuberkuloznye - lesi kalsifikasi padat dan fokus dari berbagai ukuran, parut fibrosa dan perubahan sirosis (termasuk gigi berlubang dibersihkan sisa), lapisan pleura, perubahan pasca operasi di paru-paru, pleura dan organ dan jaringan lain, deviasi fungsional ditentukan setelah deteksi klinis menyembuhkan.

Perubahan residu kecil - tunggal (sampai 3 cm), kecil (sampai 1 cm), padat dan fokus kalsifikasi, fibrosis terbatas (dalam 2 segmen). Perubahan residu yang besar adalah perubahan residu lainnya.

Tuberkulosis yang merusak adalah bentuk aktif dari proses tuberkulosis dengan adanya disintegrasi jaringan, yang ditentukan dengan bantuan metode penelitian radiasi. Metode utama untuk mendeteksi perubahan destruktif pada organ dan jaringan adalah studi radiasi (X-ray: gambaran umum sinar-X pada proyeksi langsung dan lateral, berbagai jenis tomografi, dll.). Selain itu, dengan tuberkulosis organ genitourinari, ultrasound (ultrasound) sangat penting. Penutupan (penyembuhan) dari rongga pembusukan disebut lenyapnya, dikonfirmasi dengan metode diagnosis tomografi dan metode diagnosis radiasi lainnya.

Kemajuan - munculnya tanda-tanda baru proses tuberkulosis aktif setelah masa perbaikan atau peningkatan tanda-tanda penyakit yang ada saat diamati di GDU I dan II sebelum diagnosis penyembuhan klinis. Dengan eksaserbasi dan perkembangan tuberkulosis, pasien diamati pada kelompok catatan apotik yang sama dengan mereka (GDN I, II). Timbulnya eksaserbasi atau perkembangan menunjukkan adanya perawatan yang tidak berhasil dan memerlukan koreksi.

Kambuh - munculnya tanda-tanda tuberkulosis aktif pada individu. Yang sebelumnya pernah mengalami penyakit ini dan disembuhkan saat diobservasi di Rumah Sakit Umum Anak-anak Negara Bagian III atau diambil dari rekening sehubungan dengan pemulihan. Pasien-pasien ini tidak dipertimbangkan di antara pasien tuberkulosis yang baru didiagnosis. Reaktivasi tuberkulosis, yang terjadi pada orang-orang yang telah sembuh secara spontan dan yang sebelumnya tidak terdaftar di apotek TB, dianggap sebagai kasus baru penyakit ini.

Pengobatan utama untuk pasien tuberkulosis adalah kompleks tindakan terapeutik, termasuk fase intensif dan mendukung dan bertujuan untuk mencapai penyembuhan klinis dari proses TB aktif. Metode pengobatan utama adalah kombinasi terapi obat dengan obat anti-tuberkulosis: pemberian beberapa obat anti-tuberkulosis secara bersamaan kepada pasien sesuai dengan skema standar dan koreksi individual yang disetujui. Jika ada indikasi, metode pengobatan bedah harus digunakan.

Faktor yang memberatkan adalah faktor yang berkontribusi terhadap penurunan resistensi terhadap infeksi tuberkulosis, pembobotan jalannya proses tuberkulosis dan perlambatan penyembuhan. Untuk beban meliputi:

• faktor medis: penyakit non-tuberkular, kondisi patologis, kebiasaan buruk;
• faktor sosial: tekanan, pendapatan di bawah minimum subsisten, kondisi perumahan yang buruk, peningkatan beban kerja;
• Faktor profesional: kontak konstan dengan sumber infeksi tuberkulosis.

Faktor yang memberatkan diperhitungkan saat mengamati pasien dalam kelompok perlakuan, saat memilih bentuk organisasi perawatan dan melakukan tindakan pencegahan:

Perumusan diagnosa. Bila pasien terdaftar dengan tuberkulosis aktif (GDN I), diagnosisnya dirumuskan sebagai berikut: disebut penyakit (tuberkulosis), menunjukkan bentuk klinis, lokalisasi, fasa, adanya ekskresi bakteri. Sebagai contoh:

• tuberkulosis, infiltratif, lobus atas paru kanan (S1, S2) pada fase pembusukan dan pembibitan, MBT +;
• spondilitis tuberkulosis pada tulang belakang toraks dengan penghancuran tubuh vertebra TVIII-IX, MBT-;
• tuberkulosis ginjal kanan, kavernosa, MBT +.

Saat mentransfer pasien ke GDU II (pasien dengan tuberkulosis kronis), bentuk klinis tuberkulosis ditunjukkan oleh yang diamati pada saat transfer. Misalnya, jika pendaftaran itu berupa infiltratif tuberkulosis. Dan tentu saja penyakit yang tidak menguntungkan dibentuk tuberkulosis paru fibrocavernous (atau disimpan dengan runtuhnya tuberkuloma besar atau tanpa itu), di Bills epicrisis tuberkulosis fibro-kavitas paru (atau tuberkuloma) harus ditentukan.

Saat mentransfer pasien ke kelompok kontrol (GDU III), diagnosisnya dirumuskan sebagai berikut: "Pengobatan klinis berupa tuberkulosis (diagnosis paling parah dibuat selama periode penyakit) dengan adanya perubahan post-tuberculous residual (besar, kecil) dalam bentuk (tunjukkan sifat dan prevalensi perubahan) ». Sebagai contoh:

• pengobatan klinis TB paru disebarluaskan dengan adanya perubahan posttuberculous residual yang besar dalam bentuk fokus kecil yang padat dan fibrosis luas di lobus atas paru-paru;
• penyembuhan klinis tuberkulosis paru dengan adanya perubahan residu besar dalam bentuk keadaan setelah reseksi ekonomis lobus atas (S1, S2) paru kanan.

Bagi pasien dengan bentuk tuberkulosis ekstrapulmoner, diagnosis dirumuskan sesuai dengan prinsip yang sama. Sebagai contoh:

• penyembuhan klinis tuberkular coxitis di sebelah kanan dengan gangguan parsial fungsi sendi;
• penyembuhan klinis tuberkulosis kavernosa pada ginjal kanan.

[29], [30], [31],