Pankreatitis kronis - Diagnosis

Diagnosis pankreatitis kronis menghadirkan kesulitan yang signifikan karena letak anatomi pankreas, hubungan fungsionalnya yang erat dengan organ lain di saluran pencernaan, dan kurangnya metode penelitian yang sederhana dan dapat diandalkan.

Metode pemeriksaan koprologi tidak kehilangan signifikansinya, terutama jika dilakukan berulang kali (3-4-5 kali atau lebih dengan interval pendek) - dalam hal ini hasil penelitian menjadi lebih dapat diandalkan. Berdasarkan hasil pemeriksaan koprologi, dimungkinkan untuk menilai keadaan proses pencernaan, yang sebagian besar bergantung pada fungsi pankreas. Pada gangguan pencernaan pankreatogenik, pencernaan lemak paling terganggu (karena terjadi secara eksklusif karena lipase pankreas), oleh karena itu dalam kasus ini, pemeriksaan koprologi terutama mengungkapkan steatorrhea, dan pada tingkat yang lebih rendah, creato- dan amylorrhea.

Metode untuk menentukan enzim pankreas dalam serum darah dan urin telah digunakan secara luas dalam pengobatan praktis untuk mendiagnosis penyakit pankreas.

Keuntungan utama metode ini adalah kesederhanaannya yang relatif dan padat karya.

Enzim pankreas memasuki aliran darah melalui beberapa cara: pertama, dari saluran sekretori dan saluran kelenjar, kedua, dari sel asinus ke dalam cairan interstisial dan dari sana ke dalam getah bening dan darah (yang disebut fenomena penghindaran enzim), ketiga, penyerapan enzim terjadi di bagian proksimal usus halus.

Peningkatan kadar enzim dalam darah dan urin terjadi ketika terjadi penyumbatan aliran keluar sekresi pankreas dan peningkatan tekanan di saluran pankreas, yang menyebabkan kematian sel-sel sekretori. Tanda eksaserbasi pankreatitis kronis hanya dapat berupa peningkatan signifikan aktivitas amilase dalam urin - puluhan kali lipat, karena peningkatan sedikit atau sedang pada indikator ini juga ditemukan pada penyakit akut lain pada organ perut. Banyak penulis lebih mementingkan penentuan enzim dalam serum darah, lebih sering dilakukan studi tentang kadar amilase, lebih jarang - tripsin, penghambat tripsin, dan lipase.

Perlu diingat bahwa kadar amilase dalam urin bergantung pada keadaan fungsi ginjal, oleh karena itu, dalam kasus yang meragukan, dengan gangguan fungsi ginjal dan tanda-tanda eksaserbasi pankreatitis kronis, apa yang disebut pembersihan amilase-kreatin (atau koefisien) ditentukan.

Yang sangat penting dalam menilai kondisi pankreas pada pankreatitis kronis adalah studi tentang fungsi eksokrin, derajat dan sifat gangguan yang dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan penyakit.

Hingga saat ini, metode yang paling umum adalah pemeriksaan duodenum menggunakan berbagai stimulan sekresi pankreas: sekretin, pankreozim, atau serulein (tacus). Pada pankreatitis kronis, terjadi penurunan bikarbonat dan semua enzim, terutama pada bentuk yang parah.

Untuk mempelajari fungsi endokrin pankreas dengan kadar glukosa darah puasa yang normal, digunakan uji toleransi glukosa. Jika kadar glukosa darah puasa meningkat, dilakukan studi tentang apa yang disebut profil gula.

Metode sinar-X banyak digunakan dalam diagnosis pankreatitis. Kadang-kadang, bahkan pada gambar polos rongga perut, adalah mungkin untuk mendeteksi area kalsifikasi yang biasanya kecil di pankreas (area kalsifikasi dari zona nekrosis sebelumnya, batu di saluran kelenjar).

Duodenografi dalam kondisi hipotensi buatan duodenum, yang memungkinkan untuk mendeteksi pembesaran kepala pankreas dan perubahan BSD, belum kehilangan nilai diagnostiknya hingga hari ini.

Tanda-tanda khas gambaran rontgen kerusakan kepala pankreas pada duodenografi:

• peningkatan dalam pembukaan lengkung duodenum,
• lekukan pada dinding bagian dalam bagian menurunnya,
• Tanda Frostberg - deformasi kontur internal bagian duodenum yang menurun dalam bentuk bayangan cermin angka 3,
• kontur ganda pada dinding bagian dalam (“gejala culio”) dan kontur bagian dalam duodenum yang bergerigi.

Tidak seperti pankreatitis, tumor kepala pankreas menunjukkan lekukan pada area terbatas kontur internal duodenum, kekakuan dan ulserasi dindingnya.

Untuk studi yang lebih rinci tentang area BSD, bagian terminal dari saluran empedu umum dan keadaan saluran pankreas, ERCP digunakan. Metode ini secara teknis rumit dan tidak aman: dalam 1-2% kasus memberikan komplikasi yang parah, jadi harus digunakan hanya untuk indikasi serius (diagnosis diferensial antara tumor, dll.), tetapi sangat penting, terutama ketika diagnostik diferensial pankreatitis kronis dan kanker pankreas diperlukan. Ada informasi dalam literatur bahwa ERCP memberikan informasi yang dapat diandalkan pada pankreatitis kronis pada 94% kasus, pada stenosis BSD - pada 75-88,8%, lesi ganas - pada 90%.

Menurut pankreatogram, tanda-tanda pankreatitis kronis meliputi deformasi kontur saluran utama, lumennya tidak merata dengan area stenosis dan dilatasi (berbentuk manik), perubahan pada saluran lateral, penyumbatan saluran kecil (tingkat pertama dan kedua) dengan pembentukan dilatasi kistik, heterogenitas kontras segmen kelenjar, gangguan pengosongan saluran utama (dipercepat - kurang dari 2 menit, lambat - lebih dari 5 menit).

Zat kontras disuntikkan ke dalam saluran pankreas menggunakan duodenofibroskop melalui kanula dalam jumlah 3-6 ml. Penyuntikan volume yang lebih besar harus dihindari, karena ini meningkatkan tekanan intraduktal, yang pada gilirannya dapat menyebabkan eksaserbasi pankreatitis, hingga perkembangan nekrosis.

Dalam kasus-kasus yang secara diagnostik rumit, angiografi selektif diindikasikan. Meskipun kandungan informasinya signifikan, metode ini memiliki aplikasi klinis yang sangat terbatas karena kompleksitas penelitiannya, terutama untuk diagnostik diferensial dengan proses neoplastik dan dalam bentuk pankreatitis kronis yang parah dan menyakitkan. Saat ini, sejumlah tanda angiografi dasar pankreatitis kronis telah diidentifikasi: penyempitan lumen arteri dan vena yang tidak merata, ruptur arteri; perpindahan arteri dan vena, yang terjadi karena peningkatan ukuran kelenjar dan proses perekat yang terjadi di jaringan sekitarnya; penguatan atau pelemahan pola vaskular pankreas; akumulasi zat kontras di pankreas; pembesaran sebagian atau seluruh organ. Dalam kasus kista pankreas, angiogram mengungkapkan area yang sama sekali tidak memiliki pembuluh darah.

CT sangat penting dalam diagnosis dan diagnosis banding pankreatitis. Dengan bantuannya, tumor dan proses inflamasi di pankreas dikenali dengan akurasi hingga 85%. Pada pankreatitis kronis, sensitivitas CT adalah 74%.

Dalam beberapa tahun terakhir, USG pankreas telah banyak digunakan dalam praktik klinis. Perlu ditegaskan bahwa ini adalah salah satu dari sedikit metode yang tidak memerlukan banyak tenaga dan tidak memberatkan pasien. Diagnosis pankreatitis kronis yang ditegakkan berdasarkan USG bertepatan dengan diagnosis klinis akhir pada 60-85% kasus.

Tanda-tanda utama ultrasonografi untuk kelainan pankreas adalah perubahan dalam struktur, dengan sinyal gema yang intensitasnya rendah (akibat edema parenkim) atau meningkat (akibat restrukturisasi fibrosa parenkim); perubahan dalam ukuran (terbatas atau menyebar); perubahan kontur, yang dapat kabur (akibat peradangan, edema), tidak rata, bergerigi (pada peradangan kronis, tumor), atau bergaris luar (pada kista, abses, tumor).

Metode pemeriksaan instrumental sangat penting dalam menentukan sifat dan tingkat kerusakan pankreas. Masing-masing metode memiliki kemampuan diagnostiknya sendiri dan memberikan informasi tertentu. Oleh karena itu, pemeriksaan pasien harus didasarkan pada penerapan metode ini secara kompleks.

Diagnosis harus dimulai dengan pemeriksaan sederhana dan tidak memberatkan pasien, seperti USG, duodenografi dengan hipotensi buatan. Perlu diperhatikan bahwa USG dan CT memberikan informasi yang hampir sama. Dengan visualisasi USG pankreas yang jelas, CT tidak tepat. Dalam kasus yang tidak jelas, dengan dugaan lesi volumetrik BSD dan bagian terminal duktus biliaris komunis, ERCP dan angiografi selektif harus disertakan dalam rencana pemeriksaan.

Pemeriksaan laboratorium

Metode ujian wajib

• Hitung darah lengkap: peningkatan LED, leukositosis dengan pergeseran ke kiri selama eksaserbasi.
• Analisis urin umum: adanya bilirubin, tidak adanya urobilin pada varian pseudotumor (ikterik); peningkatan a-amilase selama eksaserbasi, penurunan bentuk sklerosis dengan gangguan fungsi eksokrin (normal 28-160 mg/dl).
• Tes darah biokimia: jika terjadi eksaserbasi - peningkatan kandungan a-amilase (normal 16-30 g/hcl), lipase (normal 22-193 U/l), tripsin (normal 10-60 μg/l), y-globulin, asam sialik, seromukoid, bilirubin karena fraksi terkonjugasi dalam bentuk ikterik; glukosa jika terjadi gangguan fungsi endokrin (bentuk sklerosis); penurunan kadar albumin jika terjadi perjalanan bentuk sklerosis yang berkepanjangan.
• Studi fungsi eksokrin pankreas:

Penentuan enzim (lipase, a-amilase, tripsin), alkalinitas bikarbonat dalam isi duodenum sebelum dan sesudah memasukkan 30 ml larutan asam klorida 0,5% ke dalam duodenum: kumpulkan 6 bagian setiap 10 menit, biasanya setelah memasukkan asam klorida dalam dua bagian pertama jus, konsentrasi enzim menurun, dari bagian ke-3-4 meningkat, pada bagian ke-6 mencapai tingkat awal atau bahkan melebihinya. Pada pankreatitis kronis dengan insufisiensi eksokrin, penurunan yang nyata pada enzim dan alkalinitas bikarbonat dicatat di semua bagian. Tes dilakukan dengan menggunakan tabung gastroduodenal dua saluran dengan aspirasi terpisah dari isi lambung dan duodenum;

Tes Lasus: tes urin untuk hiperaminoasiduria. Pada insufisiensi pankreas eksokrin, rasio fisiologis asam amino yang diserap di usus halus, yang diperlukan untuk penggunaannya di hati, terganggu; akibatnya, asam amino tidak diserap dan dikeluarkan dalam jumlah yang meningkat dalam urin. Tes dilakukan sebagai berikut: 30 ml larutan seng sulfat 2% ditambahkan ke 30 ml urin dan setelah 24 jam, mikroskopi urin mengungkapkan kristal polimorfik berwarna hitam-abu-ungu atau kekuningan dalam sedimen urin;

Tes glikoamilase: penentuan kadar alfa-amilase dalam darah sebelum dan 3 jam setelah pemberian glukosa 50 g. Peningkatan konsentrasi alfa-amilase dalam darah lebih dari 25% menunjukkan patologi pankreas;

Tes prozerin: penentuan kandungan alfa-amilase dalam urin (normanya adalah 28-160 g / hl) sebelum pengenalan 1 ml larutan prozerin 0,06% dan setiap 0,5 jam selama dua jam setelah pengenalan. Tingkat alfa-amilase dalam urin setelah pengenalan prozerin meningkat 1,6-1,8 kali dan kembali ke aslinya setelah 2 jam. Pada pankreatitis kronis ringan dan sedang, kadar awal alfa-amilase normal, setelah pengenalan prozerin meningkat lebih dari 2 kali lipat dan tidak kembali normal setelah 2 jam. Dalam kasus eksaserbasi bentuk berulang, konsentrasi awal alfa-amilase di atas normal, setelah pengenalan prozerin meningkat lebih banyak dan tidak kembali normal setelah 2 jam. Dalam bentuk sklerosis, kadar awal alfa-amilase di bawah normal dan tidak meningkat setelah stimulasi.

Uji sekretin-pankreozim: penentuan alkalinitas bikarbonat dan konsentrasi enzim alfa-amilase, lipase dan tripsin dalam isi duodenum basal, dan kemudian setelah pemberian sekretin intravena secara berurutan dengan dosis 1,5 U/kg berat badan (merangsang sekresi bagian cair dari jus pankreas yang kaya akan bikarbonat; setelah pemberian, isi duodenum diekstraksi dalam waktu 30 menit); dan pankreozim dengan dosis 1,5 U/kg berat badan (merangsang sekresi enzim pankreas) dan isi duodenum diperoleh dalam waktu 20 menit. Setelah pemberian sekretin, jumlah bikarbonat meningkat secara normal dibandingkan dengan basal sebanyak 10-11 kali, jumlah enzim dalam 20 menit (laju aliran) meningkat setelah pemberian pankreozim sebagai berikut: alfa-amilase sebanyak 6-9 kali, lipase sebanyak 4-5 kali, tripsin sebanyak 7-8 kali. Pada fase awal pankreatitis kronis, terjadi peningkatan indikator (tipe hipersekresi), dan kemudian, biasanya, terjadi penurunan (tipe hiposekresi).

• Studi fungsi endokrin pankreas - uji toleransi glukosa: toleransi berkurang dalam perjalanan penyakit jangka panjang, terutama pada varian sklerosis.
• Coprocytothramma: konsistensi seperti salep, serat yang tidak tercerna, kreatorre, steatore, amilorea dengan insufisiensi eksokrin yang parah.

Beberapa dokter menyarankan penggunaan uji iodolipol sebagai uji skrining untuk pankreatitis kronis . Uji ini didasarkan pada kemampuan lipase untuk memecah iodolipol, yang menghasilkan pelepasan iodida, yang dikeluarkan melalui urin. Uji ini dilakukan sebagai berikut. Pasien buang air kecil pada pukul 6 pagi, kemudian mengambil 5 ml larutan iodolipol 30% secara oral, mencucinya dengan 100 ml air. Kemudian kumpulkan 4 porsi urin: setelah 1, 1,5, 2 dan 2,5 jam. Dari setiap porsi, ambil 5 ml urin, oksidasi dengan 1 ml larutan asam sulfat 10%, tambahkan 1 ml larutan natrium nitrat 2% dan kloroform, kocok hingga merata. Intensitas dan kecepatan munculnya warna merah (iodin bebas) dalam kloroform berfungsi sebagai indikator aktivitas lipase, ditandai secara semi-kuantitatif dengan tanda plus 1-4. Dengan aktivitas lipase pankreas yang normal, hasil berikut diamati: 1 porsi + atau ±; 2 porsi ++ atau +; 3 porsi +++ atau ++; 4 porsi ++++ atau +++.

Aktivitas lipase yang tidak mencukupi dan, akibatnya, fungsi pankreas yang tidak mencukupi dimanifestasikan oleh penurunan yang signifikan dalam intensitas pewarnaan.

• Tes pankreozim.Pada orang sehat, ketika fungsi eksokrin pankreas dirangsang, kadar enzim pankreas dalam serum darah tidak melebihi batas atas norma. Dalam kasus patologi pankreas, kondisi diciptakan untuk penetrasi enzim yang berlebihan ke dalam darah, oleh karena itu, peningkatan aktivitas dan pembentukan sejumlah besar enzim menyebabkan peningkatan tingkat fermentemia. Ini adalah dasar dari tes pankreozim serum. Di pagi hari dengan perut kosong, 10 ml darah diambil dari vena pasien, pankreozim diberikan melalui jarum yang sama dengan kecepatan 2 U per 1 kg berat badan pada konsentrasi 5 U dalam 1 ml. Kecepatan pemberian obat adalah 20 ml dalam 5 menit. Setelah pankreozim, sekretin segera diberikan dengan kecepatan 2 U per 1 kg berat badan dengan kecepatan yang sama. 1 dan 2 jam setelah stimulasi, 10 ml darah diambil dari vena pasien. Tripsin, penghambatnya, lipase, dan amilase ditentukan dalam tiga bagian darah yang diperoleh.

Peningkatan kadar enzim sebanyak 40% dibandingkan dengan kadar dasar dianggap sebagai hasil tes yang positif.

Data instrumental

Pemeriksaan ultrasonografi pankreas. Tanda-tanda khas pankreatitis kronis adalah:

• heterogenitas struktur pankreas dengan area ekogenisitas yang meningkat;
• kalsifikasi kelenjar dan batu saluran pankreas;
• saluran Wirsung yang melebar tidak merata;
• pembesaran dan pemadatan kepala pankreas pada bentuk penyakit pseudotumor;
• kontur pankreas yang tidak rata;
• peningkatan/penurunan ukuran pankreas;
• peningkatan difus dalam ekogenisitas pankreas;
• perpindahan kelenjar yang terbatas saat bernafas, kekakuannya saat palpasi;
• nyeri saat palpasi yang dikontrol secara ekoskopi di area proyeksi kelenjar;
• tidak adanya perubahan pada USG pankreas pada tahap awal pankreatitis kronis.

Pemeriksaan sinar X(duodenografi dalam kondisi hipotensi) memungkinkan kita mendeteksi tanda-tanda karakteristik berikut:

• kalsifikasi pankreas pada radiografi polos (tanda pankreatitis kalsifikasi kronis);
• melebarnya lengkung duodenum atau stenosisnya (akibat peningkatan kepala pankreas);
• lekukan pada dinding bagian dalam bagian duodenum yang menurun; tanda Frostberg - deformasi kontur bagian dalam bagian duodenum yang menurun dalam bentuk bayangan cermin angka 3; kontur ganda dinding posterior ("gejala kumis"), bergeriginya kontur bagian dalam duodenum;
• pembesaran ruang retrogastrik (menunjukkan peningkatan ukuran badan pankreas);
• refluks kontras ke dalam saluran pankreas (duodenografi di bawah kompresi).

Kolangiopankreatografi retrograd endoskopikmenunjukkan tanda-tanda pankreatitis kronis berikut:

• ekspansi saluran Wirsung yang tidak merata, sifatnya yang putus-putus, deformasi kontur;
• batu saluran pankreas;
• heterogenitas kontras segmen kelenjar;
• gangguan pengosongan saluran pankreas utama.

Tomografi terkomputasi dan pencitraan resonansi magnetik pankreasmenunjukkan adanya penurunan atau peningkatan ukuran, perubahan kepadatan kelenjar, kalsifikasi, pseudokista.

Pemindaian radioisotop pankreasmenggunakan metionina berlabel selenium-75 - ditandai dengan peningkatan atau penurunan ukurannya, akumulasi isotop yang tidak merata dan menyebar.

Diagnosis banding pankreatitis kronis

Penyakit tukak lambung: anamnesis khas, nyeri terkait dengan asupan makanan, musim eksaserbasi, tidak adanya diare.

Penyakit batu empedu dan kolesistitis: ditandai dengan nyeri di hipokondrium kanan dengan penyinaran ke kanan dan ke atas, ke belakang, di bawah tulang belikat kanan, nyeri tekan saat palpasi di hipokondrium kanan, gejala Kerr, Ortner, Murphy. Ultrasonografi dan kolesistografi dilakukan untuk mendeteksi batu.

Penyakit radang usus halus dan besar: ditandai dengan tidak adanya gangguan fungsi ekso dan endokrin pankreas yang nyata. Untuk diagnosis banding, sinar-X, pemeriksaan endoskopi usus besar dan, jika diindikasikan, usus halus, pemeriksaan bakteriologis tinja digunakan.

Sindrom iskemik abdomen: murmur sistolik di daerah epigastrium dan perubahan atau penyumbatan pada batang seliaka atau arteri mesenterika superior menurut aortogram.

Kanker pankreas: perubahan karakteristik diamati selama USG, angiografi selektif, CT, laparoskopi dengan biopsi.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

• Dokter bedah: jika perawatan bedah diperlukan.
• Ahli onkologi: ketika kanker pankreas terdeteksi.
• Ahli endokrinologi: dalam pengembangan insufisiensi endokrin dan diabetes melitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]