Kelenjar paratiroid

Pada tahun 1879, ilmuwan Swedia S. Sandstrom mendeskripsikan kelenjar paratiroid pada manusia dan memberinya nama. Kelenjar paratiroid adalah organ vital. Fungsinya adalah untuk memproduksi dan mengeluarkan hormon paratiroid (PTH), salah satu pengatur utama metabolisme kalsium dan fosfor.

Kelenjar paratiroid superior (glandula parathyroidea superior) dan kelenjar paratiroid inferior (glandula parathyroidea inferior) yang berpasangan adalah badan berbentuk bulat atau oval yang terletak di permukaan belakang setiap lobus kelenjar tiroid: satu kelenjar di bagian atas, yang lain di bagian bawah. Panjang setiap kelenjar adalah 4-8 mm, lebarnya 3-4 mm, dan tebalnya 2-3 mm. Jumlah kelenjar ini tidak konstan dan dapat bervariasi dari 2 hingga 7-8, rata-rata ada empat. Massa total kelenjar rata-rata 1,18 g.

Kelenjar paratiroid berbeda dari kelenjar tiroid karena warnanya yang lebih terang (pada anak-anak, warnanya merah muda pucat, pada orang dewasa, berwarna cokelat kekuningan). Seringkali kelenjar paratiroid terletak di tempat penetrasi jaringan tiroid oleh arteri tiroid inferior atau cabang-cabangnya. Kelenjar paratiroid dipisahkan dari jaringan di sekitarnya oleh kapsul fibrosanya sendiri, tempat lapisan jaringan ikat meluas ke dalam kelenjar. Yang terakhir mengandung sejumlah besar pembuluh darah dan membagi kelenjar paratiroid menjadi kelompok sel epitel.

Parenkim kelenjar dibentuk oleh paratirosit utama dan paratirosit asidofilik, yang membentuk tali dan gugusan yang dikelilingi oleh berkas serat jaringan ikat tipis. Kedua jenis sel tersebut dianggap sebagai tahap perkembangan paratirosit yang berbeda. Paratirosit utama memiliki bentuk polihedral, sitoplasma basofilik dengan sejumlah besar ribosom. Di antara sel-sel ini, dibedakan sel-sel gelap (aktif mengeluarkan) dan sel-sel terang (kurang aktif). Paratirosit asidofilik berukuran besar, dengan kontur yang jelas, mengandung banyak mitokondria kecil dengan partikel glikogen.

Hormon kelenjar paratiroid, paratiroksin (hormon paratiroid), merupakan protein dalam komposisinya dan terlibat dalam pengaturan metabolisme fosfor-kalsium. Hormon paratiroid mengurangi ekskresi kalsium dalam urin dan meningkatkan penyerapannya dalam usus dengan adanya vitamin D. Tirokalsitonin merupakan antagonis hormon paratiroid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Embriogenesis kelenjar paratiroid

Kelenjar paratiroid berkembang dari epitel kantong insang III dan IV yang berpasangan. Pada minggu ke-7 perkembangan, dasar epitel badan terpisah dari dinding kantong insang dan, dalam proses pertumbuhan, bergerak ke arah kaudal. Selanjutnya, kelenjar paratiroid yang terbentuk menempati posisi permanen bagi mereka di permukaan posterior lobus kanan dan kiri kelenjar tiroid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pembuluh dan saraf kelenjar paratiroid

Pasokan darah ke kelenjar paratiroid disediakan oleh cabang-cabang arteri tiroid superior dan inferior, serta cabang-cabang esofagus dan trakea. Darah vena mengalir keluar melalui vena-vena dengan nama yang sama. Persarafan kelenjar paratiroid mirip dengan persarafan kelenjar tiroid.

Fitur terkait usia pada kelenjar paratiroid

Total massa kelenjar paratiroid pada bayi baru lahir berkisar antara 6 dan 9 mg. Selama tahun pertama kehidupan, total massa kelenjar paratiroid meningkat 3-4 kali lipat, pada usia 5 tahun menjadi dua kali lipat lagi, dan pada usia 10 tahun menjadi tiga kali lipat. Setelah 20 tahun, total massa keempat kelenjar paratiroid mencapai 120-140 mg dan tetap konstan hingga usia tua. Pada semua usia, massa kelenjar paratiroid pada wanita sedikit lebih besar daripada pada pria.

Biasanya seseorang memiliki dua pasang kelenjar paratiroid (atas dan bawah), yang terletak di permukaan belakang kelenjar tiroid, di luar kapsulnya, dekat kutub atas dan bawah. Namun, jumlah dan lokasi kelenjar paratiroid dapat bervariasi; terkadang hingga 12 kelenjar paratiroid ditemukan. Mereka dapat terletak di jaringan kelenjar tiroid dan timus, di mediastinum anterior dan posterior, di perikardium, di belakang esofagus, di area percabangan arteri karotis. Kelenjar paratiroid atas berbentuk lonjong pipih, yang lebih rendah berbentuk bulat. Dimensinya sekitar 6x3 hingga 4x1,5 - 3 mm, berat totalnya 0,05 hingga 0,5 g, warnanya kemerahan atau coklat kekuningan. Suplai darah ke kelenjar paratiroid dilakukan terutama oleh cabang-cabang arteri tiroid inferior, aliran keluar vena terjadi melalui vena kelenjar tiroid, esofagus, dan trakea. Kelenjar paratiroid dipersarafi oleh serabut simpatis dari saraf laring rekuren dan superior, persarafan parasimpatis dilakukan oleh saraf vagus. Kelenjar paratiroid ditutupi dengan kapsul jaringan ikat tipis; septa yang memanjang darinya menembus ke dalam kelenjar. Mereka mengandung pembuluh darah dan serabut saraf. Parenkim kelenjar paratiroid terdiri dari paratirosit, atau sel utama, di antaranya, menurut tingkat pewarnaan, sel terang atau mengkilap yang aktif secara hormonal, serta sel gelap yang sedang beristirahat, dibedakan. Sel-sel utama membentuk gugusan, tali dan gugusan, dan pada orang tua - folikel dengan koloid di rongga. Pada orang dewasa, sel-sel muncul, terletak terutama di sepanjang pinggiran kelenjar paratiroid, diwarnai dengan eosin - sel eosinofilik atau oksifilik, yang merupakan sel utama yang mengalami degenerasi. Di kelenjar paratiroid, bentuk transisi antara sel utama dan oksifilik juga dapat ditemukan.

Keberhasilan pertama dalam mengklarifikasi masalah sintesis, menguraikan struktur, mempelajari metabolisme hormon paratiroid dicapai setelah tahun 1972. Hormon paratiroid adalah polipeptida rantai tunggal yang terdiri dari 84 residu asam amino, tanpa sistein, dengan berat molekul sekitar 9500 dalton, terbentuk di kelenjar paratiroid dari bioprekursor - hormon proparatiroid (proPTH), yang memiliki 6 asam amino tambahan di ujung NH ₂. ProPTH disintesis dalam sel-sel utama kelenjar paratiroid (dalam retikulum endoplasma granularnya) dan dalam proses pembelahan proteolitik di aparatus Golgi diubah menjadi hormon paratiroid. Aktivitas biologisnya secara signifikan lebih rendah daripada aktivitas PTH. Rupanya, proPTH tidak ada dalam darah orang sehat, tetapi dalam kondisi patologis (dengan adenoma kelenjar paratiroid) ia dapat disekresikan ke dalam darah bersama dengan PTH. Baru-baru ini, prekursor proPTH, preproPTH, ditemukan mengandung 25 residu asam amino tambahan di ujung NH2. Jadi, preproPTH mengandung 115 residu asam amino, proPTH - 90, dan PTH - 84.

Struktur hormon paratiroid sapi dan babi kini telah sepenuhnya terbentuk. Hormon paratiroid manusia telah diisolasi dari adenoma kelenjar paratiroid, tetapi strukturnya baru diuraikan sebagian. Terdapat perbedaan dalam struktur hormon paratiroid, tetapi hormon paratiroid hewan dan manusia menunjukkan imunoreaktivitas silang. Polipeptida yang terdiri dari 34 residu asam amino pertama secara praktis mempertahankan aktivitas biologis hormon alami. Hal ini memungkinkan kita untuk berasumsi bahwa hampir % molekul yang tersisa di ujung karboksil tidak secara langsung terkait dengan efek utama hormon paratiroid. Fragmen 1-29 hormon paratiroid juga menunjukkan aktivitas biologis dan imunologis tertentu. Fragmen 53-84 yang tidak aktif secara biologis juga menunjukkan efek imunologis, yaitu sifat-sifat hormon paratiroid ini ditunjukkan oleh setidaknya 2 bagian molekulnya.

Hormon paratiroid yang beredar dalam darah bersifat heterogen dan berbeda dari hormon asli yang disekresikan oleh kelenjar paratiroid. Setidaknya ada tiga jenis hormon paratiroid yang berbeda yang dibedakan dalam darah: hormon paratiroid utuh dengan berat molekul 9.500 dalton; zat yang tidak aktif secara biologis dari bagian karboksil molekul hormon paratiroid dengan berat molekul 7.000-7.500 dalton; zat yang aktif secara biologis dengan berat molekul sekitar 4.000 dalton.

Bahkan fragmen yang lebih kecil ditemukan dalam darah vena, yang menunjukkan bahwa mereka terbentuk di pinggiran. Organ utama tempat fragmen hormon paratiroid terbentuk adalah hati dan ginjal. Fragmentasi hormon paratiroid dalam organ-organ ini meningkat pada patologi hati dan gagal ginjal kronis (CRF). Dalam kondisi ini, fragmen hormon paratiroid tetap berada dalam aliran darah secara signifikan lebih lama daripada pada individu yang sehat. Hati menyerap sebagian besar hormon paratiroid utuh, tetapi tidak menghilangkan fragmen hormon paratiroid karboksil-terminal atau amino-terminal dari darah. Ginjal memainkan peran utama dalam metabolisme hormon paratiroid. Mereka menyumbang hampir 60% dari pembersihan metabolik hormon imunoreaktif karboksil-terminal dan 45% dari fragmen amino-terminal hormon paratiroid. Area utama metabolisme fragmen amino-terminal aktif hormon paratiroid adalah tulang.

Sekresi hormon paratiroid yang berdenyut terdeteksi, paling intens di malam hari. Setelah 3-4 jam dari awal tidur malam, kandungannya dalam darah 2,5-3 kali lebih tinggi dari kadar rata-rata di siang hari.

Fungsi utama hormon paratiroid adalah untuk menjaga homeostasis kalsium. Pada saat yang sama, kalsium serum (total dan terutama terionisasi) adalah pengatur utama sekresi hormon paratiroid (penurunan kadar kalsium merangsang sekresi hormon paratiroid, sementara peningkatan menekannya), yaitu, pengaturan dilakukan sesuai dengan prinsip umpan balik. Dalam kondisi hipokalsemia, konversi proPTH menjadi hormon paratiroid meningkat. Kandungan magnesium dalam darah juga memainkan peran penting dalam pelepasan hormon paratiroid (peningkatan kadarnya merangsang, sementara penurunan kadarnya menekan sekresi hormon paratiroid). Target utama hormon paratiroid adalah ginjal dan tulang rangka, tetapi efek hormon paratiroid pada penyerapan kalsium di usus, toleransi karbohidrat, kadar lipid serum, perannya dalam perkembangan impotensi, gatal-gatal pada kulit, dll. diketahui.

Untuk mengkarakterisasi efek hormon paratiroid pada tulang, perlu diberikan informasi singkat tentang struktur jaringan tulang, fitur resorpsi dan remodeling fisiologisnya.

Diketahui bahwa sebagian besar kalsium dalam tubuh (hingga 99%) terkandung dalam jaringan tulang. Karena ditemukan dalam tulang dalam bentuk senyawa fosfor-kalsium, % dari total kandungan fosfor juga ditemukan dalam tulang. Jaringan tulang, meskipun sifatnya statis, terus-menerus direnovasi, mengalami vaskularisasi aktif, dan memiliki sifat mekanis yang tinggi. Tulang adalah "depot" dinamis fosfor, magnesium, dan senyawa lain yang diperlukan untuk menjaga homeostasis dalam metabolisme mineral. Strukturnya mencakup komponen mineral padat yang terkait erat dengan matriks organik, yang terdiri dari 90-95% kolagen, sejumlah kecil mukopolisakarida, dan protein non-kolagen. Bagian mineral tulang terdiri dari hidroksiapatit - rumus empirisnya adalah Ca10 (PO4) 6 (OH) 2 - dan kalsium fosfat amorf.

Tulang dibentuk oleh osteoblas yang berasal dari sel-sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi. Ini adalah sel-sel mononuklear yang terlibat dalam sintesis komponen-komponen matriks tulang organik. Mereka terletak dalam satu lapisan pada permukaan tulang dan berhubungan erat dengan osteoid. Osteoblas bertanggung jawab atas pengendapan osteoid dan mineralisasi selanjutnya. Produk dari aktivitas vital mereka adalah alkali fosfatase, yang kandungannya dalam darah merupakan indikator tidak langsung dari aktivitas mereka. Dikelilingi oleh osteoid yang termineralisasi, beberapa osteoblas berubah menjadi osteosit - sel mononuklear, yang sitoplasmanya membentuk kanal yang terkait dengan kanal-kanal osteosit tetangga. Mereka tidak berpartisipasi dalam remodeling tulang, tetapi terlibat dalam proses penghancuran perilakuna, yang penting untuk pengaturan cepat kadar kalsium dalam serum darah. Resorpsi tulang dilakukan oleh osteoklas - sel polinuklear raksasa, yang tampaknya dibentuk oleh fusi makrofag mononuklear. Diasumsikan juga bahwa prekursor osteoklas mungkin adalah sel induk hematopoietik dari sumsum tulang. Mereka bergerak, membentuk lapisan yang bersentuhan dengan tulang, terletak di area resorpsi terbesarnya. Karena pelepasan enzim proteolitik dan fosfatase asam, osteoklas menyebabkan degradasi kolagen, penghancuran hidroksiapatit, dan pembuangan mineral dari matriks. Jaringan tulang yang baru terbentuk dengan mineralisasi buruk (osteoid) resisten terhadap resorpsi osteoklastik. Fungsi osteoblas dan osteoklas bersifat independen, tetapi terkoordinasi satu sama lain, yang mengarah pada remodeling rangka normal. Pertumbuhan tulang dalam panjang bergantung pada osifikasi endokondral, pertumbuhan lebar dan tebal - pada osifikasi periosteal. Studi klinis dengan ⁴⁷ Ca telah menunjukkan bahwa hingga 18% dari total kandungan kalsium dalam kerangka diperbarui setiap tahun. Ketika tulang rusak (fraktur, proses infeksi), tulang yang berubah diserap dan tulang baru terbentuk.

Kompleks sel yang terlibat dalam proses lokal resorpsi dan pembentukan tulang disebut unit remodeling multiseluler dasar (BMU). Mereka mengatur konsentrasi lokal kalsium, fosfor, dan ion lainnya, sintesis komponen organik tulang, khususnya kolagen, organisasi dan mineralisasinya.

Efek utama hormon paratiroid pada tulang rangka adalah meningkatkan proses resorpsi, yang memengaruhi komponen mineral dan organik dari struktur tulang. Hormon paratiroid meningkatkan pertumbuhan osteoklas dan aktivitasnya, yang disertai dengan peningkatan efek osteolitik dan peningkatan resorpsi tulang. Dalam hal ini, kristal hidroksiapatit larut dengan pelepasan kalsium dan fosfor ke dalam darah. Proses ini merupakan mekanisme utama untuk meningkatkan kadar kalsium dalam darah. Proses ini terdiri dari tiga komponen: mobilisasi kalsium dari tulang perilakunar (osteosit dalam); proliferasi sel osteoprogenerator menjadi osteoklas; mempertahankan kadar kalsium yang konstan dalam darah dengan mengatur pelepasannya dari tulang (osteosit superfisial).

Dengan demikian, hormon paratiroid awalnya meningkatkan aktivitas osteosit dan osteoklas, meningkatkan osteolisis, menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam darah dan peningkatan ekskresi kalsium dan oksiprolin dalam urin. Ini adalah efek pertama, kualitatif, dan cepat dari hormon paratiroid. Efek kedua hormon paratiroid pada tulang bersifat kuantitatif. Ini terkait dengan peningkatan kumpulan osteoklas. Dengan osteolisis aktif, rangsangan untuk peningkatan proliferasi osteoblas terjadi, resorpsi dan pembentukan tulang dengan dominasi resorpsi diaktifkan. Dengan kelebihan hormon paratiroid, terjadi keseimbangan tulang negatif. Ini disertai dengan ekskresi oksiprolin yang berlebihan - produk degradasi kolagen dan asam sialik yang termasuk dalam struktur mukopolisakarida. Hormon paratiroid mengaktifkan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Peningkatan ekskresi cAMP dalam urin setelah pemberian hormon paratiroid dapat berfungsi sebagai indikator sensitivitas jaringan terhadapnya.

Efek terpenting hormon paratiroid pada ginjal adalah kemampuannya untuk mengurangi reabsorpsi fosfor, sehingga meningkatkan fosfaturia. Mekanisme reduksi di berbagai bagian nefron berbeda: di bagian proksimal, efek hormon paratiroid ini disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dan terjadi dengan partisipasi cAMP, sedangkan di bagian distal, tidak bergantung pada cAMP. Efek fosfaturia hormon paratiroid berubah seiring dengan defisiensi vitamin D, asidosis metabolik, dan penurunan kandungan fosfor. Hormon paratiroid sedikit meningkatkan reabsorpsi kalsium total di tubulus. Pada saat yang sama, hormon ini menurunkannya di bagian proksimal dan meningkatkannya di bagian distal. Yang terakhir ini memiliki kepentingan yang dominan - hormon paratiroid menurunkan klirens kalsium. Hormon paratiroid menurunkan reabsorpsi natrium dan bikarbonat di tubulus, yang dapat menjelaskan perkembangan asidosis pada hiperparatiroidisme. Meningkatkan pembentukan 1,25-dioksikolekalsiferol 1,25(OH ₂ )D ₃ di ginjal - bentuk aktif vitamin D ₃. Senyawa ini meningkatkan penyerapan kembali kalsium di usus halus dengan merangsang aktivitas protein pengikat kalsium (CaBP) tertentu di dindingnya.

Kadar normal hormon paratiroid rata-rata 0,15-0,6 ng/ml. Kadar ini bervariasi tergantung pada usia dan jenis kelamin. Kadar rata-rata hormon paratiroid dalam darah orang berusia 20-29 tahun adalah (0,245±0,017) ng/ml, 80-89 tahun - (0,545±0,048) ng/ml; kadar hormon paratiroid pada wanita berusia 70 tahun adalah (0,728±0,051) ng/ml, pada pria dengan usia yang sama - (0,466±0,40) ng/ml. Dengan demikian, kadar hormon paratiroid meningkat seiring bertambahnya usia, tetapi pada tingkat yang lebih tinggi pada wanita.

Sebagai aturannya, beberapa tes yang berbeda harus digunakan untuk diagnosis banding hiperkalsemia.

Kami menyajikan klasifikasi klinis dan patogenetik yang kami kembangkan, berdasarkan klasifikasi OV Nikolaev dan VN Tarkaeva (1974).

Klasifikasi klinis dan patogenetik penyakit yang berhubungan dengan gangguan sekresi hormon paratiroid dan sensitivitas terhadapnya

Hiperparatiroidisme primer

1. Berdasarkan patogenesisnya:
   • adenoma hiperfungsional;
   • hiperplasia OGD;
   • karsinoma paratiroid hiperfungsi;
   • neoplasia endokrin multipel tipe I dengan hiperparatiroidisme (sindrom Wermer);
   • neoplasia endokrin multipel tipe II dengan hiperparatiroidisme (sindrom Sipple).
2. Berdasarkan fitur klinis:
   • bentuk tulang:
     • osteoporosis,
     • osteitis fibrokistik,
     • "Halaman";
   • bentuk visceropatik:
     • dengan kerusakan dominan pada ginjal, saluran pencernaan, bidang neuropsikiatri;
   • bentuk campuran.
3. Hilir:
   • pedas;
   • kronis.

Hiperparatiroidisme sekunder (hiperfungsi sekunder dan hiperplasia kelenjar paratiroid dengan hipokalsemia dan hiperfosfatemia yang berkepanjangan)

1. Patologi ginjal:
   • gagal ginjal kronis;
   • tubulopati (tipe Albright-Fanconi);
   • rakhitis ginjal.
2. Patologi usus:
   • sindrom malabsorpsi.
3. Patologi tulang:
   • osteomalasia senilis;
   • masa nifas;
   • idiopatik;
   • Penyakit Paget.
4. Kekurangan Vitamin D:
   • penyakit ginjal;
   • hati;
   • kekurangan enzim turunan.
5. Penyakit ganas: mieloma.

Hiperparatiroidisme tersier

1. Adenoma kelenjar paratiroid yang berfungsi secara otonom, berkembang dengan latar belakang hiperparatiroidisme sekunder yang sudah berlangsung lama.

Pseudohiperparatiroidisme

1. Produksi hormon paratiroid oleh tumor yang bukan berasal dari paratiroid.

Pembentukan kistik dan tumor kelenjar paratiroid yang tidak aktif secara hormonal

1. Kista.
2. Tumor yang tidak aktif secara hormonal atau karsinoma.

Hipoparatiroidisme

1. Kelainan atau tidak adanya kelenjar paratiroid sejak lahir.
2. Asal idiopatik, autoimun.
3. Pascaoperasi, dikembangkan sehubungan dengan pengangkatan kelenjar paratiroid.
4. Pascaoperasi karena gangguan suplai darah dan persarafan.
5. Kerusakan akibat radiasi, eksogen dan endogen (terapi radiasi sinar eksternal, pengobatan penyakit tiroid dengan yodium radioaktif).
6. Kerusakan kelenjar paratiroid akibat pendarahan atau infark.
7. Lesi infeksius.

Pseudohipoparatiroidisme

• Tipe I - ketidakpekaan organ target terhadap hormon paratiroid, bergantung pada adenilat siklase;
• Tipe II - ketidakpekaan organ target terhadap hormon paratiroid, terlepas dari adenilat siklase, kemungkinan berasal dari autoimun.

Pseudopseudohipoparatiroidisme

Adanya tanda-tanda somatik pseudohipoparatiroidisme pada kerabat sehat dalam keluarga pasien dengan pseudohipoparatiroidisme tanpa kelainan biokimia yang khas dan tanpa tetani.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]