Patogenesis gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut berkembang selama beberapa jam hingga beberapa hari sebagai respons terhadap berbagai cedera dan dimanifestasikan oleh azotemia, oligoanuria, ketidakseimbangan asam-basa, dan ketidakseimbangan elektrolit. Kondisi ini terjadi dengan penurunan SCF yang tiba-tiba dan berpotensi reversibel.

Laju filtrasi glomerulus normal dan nilai osmolalitas urin maksimum

Indikator	Bayi baru lahir	1-2 minggu kehidupan	6-12 bulan kehidupan	1-3 tahun	Orang dewasa
SCF, ml/menit per 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Osmolalitas urin maksimum, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Masih menjadi kontroversi pada tingkat berapa penurunan SCF sebesar 50% atau lebih, yang berlangsung setidaknya selama 24 jam, mengindikasikan timbulnya gagal ginjal akut. Hal ini disertai dengan peningkatan konsentrasi kreatinin dalam plasma darah lebih dari 0,11 mmol/l pada bayi baru lahir dan secara proporsional lebih tinggi pada anak yang lebih besar. Tanda diagnostik tambahan adalah oliguria. Hubungan patofisiologis utama dalam perkembangan gejala gagal ginjal akut adalah gangguan air dan elektrolit, asidosis metabolik, akumulasi karbon dioksida, peningkatan ventilasi, kerusakan paru-paru, dan pernapasan patologis.

Sindrom gagal ginjal akut jarang terjadi secara terpisah; sindrom ini sering berkembang sebagai bagian dari kegagalan beberapa organ. Keunikan dari perjalanan sindrom ini adalah siklusnya dengan kemungkinan pemulihan total fungsi ginjal yang terganggu. Meskipun demikian, angka kematian pada gagal ginjal akut adalah 10-75%. Kisaran kelangsungan hidup yang luas dikaitkan dengan perbedaan sifat penyakit yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal akut.

Pada periode neonatal, risiko terjadinya gagal ginjal akut meningkat karena ginjal yang belum matang. Ciri pembeda utama bayi baru lahir cukup bulan adalah SCF rendah dan aliran darah ginjal minimal. Pada bayi baru lahir, kemampuan fisiologis ginjal untuk memekatkan dan mengencerkan urin juga sangat terbatas, oleh karena itu, kemampuan untuk mengatur gangguan hemostasis minimal. Pada saat yang sama, nefron yang berfungsi terletak di lapisan juxtamedullary dan relatif terlindungi dengan baik dari hipoksia. Inilah sebabnya mengapa iskemia ginjal sementara pada bayi baru lahir cukup sering terjadi (dengan proses persalinan yang tidak menguntungkan, perkembangan asfiksia), tetapi jarang menyebabkan nekrosis kortikal sejati. Faktanya, ginjal merespons perubahan hemodinamik dan hipoksia hanya dengan mengurangi laju filtrasi. Setelah normalisasi hemodinamik dan eliminasi agen yang merusak, disfungsi ginjal juga menghilang.

Bila perfusi ginjal atau volume vaskular menurun, penyerapan kembali zat terlarut, termasuk urea, meningkat. Dalam kondisi fisiologis, 30% urea yang disaring di glomerulus diserap kembali. Persentase ini meningkat seiring dengan penurunan perfusi ginjal. Karena kreatinin tidak diserap kembali, peningkatan penyerapan kembali urea menyebabkan peningkatan rasio urea/kreatinin dalam darah. Kondisi ini sering disebut sebagai azotemia prerenal.

Dalam beberapa kasus, perkembangan gangguan hemodinamik dan sirkulasi darah umum, penipisan tajam aliran darah ginjal menyebabkan vasokonstriksi aferen ginjal dengan redistribusi aliran darah ginjal. Pada iskemia parah korteks ginjal, SCF turun ke nilai kritis, hampir ke nol, dengan nekrosis iskemik berikutnya pada epitel tubulus ginjal yang berbelit-belit. Tanda klinis utama nekrosis tubulus akut adalah perkembangan oliguria.

Sindrom gagal ginjal akut dapat disebabkan oleh peradangan pada parenkim ginjal dan interstitium (glomerulonefritis atau nefritis tubulointerstitial). Bersamaan dengan iskemia, kerusakan ginjal parenkim didorong oleh keracunan endogen (toksin mikroba, mediator proinflamasi, zat aktif biologis, radikal oksigen bebas, dll.), yang memengaruhi sistem pembekuan darah.

Pada pasien dengan sindrom nefrotik murni, gagal ginjal akut dapat dikaitkan dengan edema jaringan interstisial, peningkatan tekanan hidrostatik di tubulus proksimal dan kapsul Bowman, dan, karenanya, dengan penurunan tekanan filtrasi dan nilai SCF. Hemodialisis dengan ultrafiltrasi masif atau pemberian albumin, yang menghilangkan edema interstisial, dapat memulihkan fungsi ginjal.

Dalam beberapa kasus, anuria pada penyakit ginjal glomerulus mungkin merupakan akibat dari obstruksi tubulus oleh massa protein atau bekuan darah, misalnya, pada pasien dengan nefropati IgA dengan episode makrohematuria.

Penurunan SCF mungkin disebabkan oleh proses proliferasi yang berkembang cepat dalam glomerulus dengan kompresi lengkung kapiler dan/atau perubahan tubulointerstitial, serta pelepasan zat vasoaktif dan sitokin dari monosit dan sel lain, yang berfungsi sebagai indikasi langsung untuk plasmaferesis.

Dalam kondisi septik, hubungan patogenetiknya adalah syok bakteri anaerobik yang parah dan hemolisis terkait.

Meskipun faktor etiologi gagal ginjal akut organik beragam, patogenesisnya terdiri dari proses patologis utama berikut:

• vasokonstriksi ginjal yang menyebabkan iskemia jaringan;
• penurunan permeabilitas kapiler glomerulus, yang menyebabkan penurunan SCF;
• penyumbatan tubulus oleh serpihan sel;
• aliran balik transepitel dari filtrat ke dalam ruang peri-tubular.

Faktor hemodinamik memegang peranan dominan dalam patogenesis sindrom ini. Hal ini dijelaskan oleh fenomena yang sudah dikenal luas (umpan balik tubuloglomerular), yang intinya adalah kerusakan sel epitel tubulus proksimal akibat pengaruh beberapa faktor, yang menyebabkan penurunan reabsorpsi garam dan air di bagian awal nefron. Peningkatan aliran ion Na ⁺ dan air ke bagian distal nefron berfungsi sebagai stimulus pelepasan zat vasoaktif (renin) oleh apparatus jukstaglomerular. Renin menyebabkan dan mempertahankan spasme arteriol aferen dengan redistribusi aliran darah ginjal, desolasi arteriol, dan penurunan SCF. Semua ini menyebabkan penurunan ekskresi garam dan air. Sinyal umpan balik yang dikirim oleh tubulus untuk mengurangi aliran darah dan SCF dalam kondisi ekskresi larutan yang berlebihan disebut umpan balik tubuloglomerular. Dalam kondisi fisiologis, hal ini menyediakan mekanisme pengaman untuk membatasi SCF saat kapasitas tubulus kelebihan beban. Namun, pada cedera ginjal akut, aktivasi mekanisme ini semakin mengurangi aliran darah ginjal, membatasi pengiriman nutrisi dan memperburuk cedera tubulus.

Pada stadium oligoanuria gagal ginjal akut, faktor hemodinamik tidak memainkan peran dominan. Bila kerusakan ginjal sudah terjadi, upaya untuk meningkatkan aliran darah ginjal tidak akan meningkatkan SCF secara signifikan dan tidak memperbaiki perjalanan gagal ginjal akut.

Akibat kerusakan signifikan pada kapasitas reabsorpsi nefron, perubahan gradien osmotik kortikomeduler normal dalam kondisi laju filtrasi yang rendah, terjadi peningkatan ekskresi air fraksional atau absolut. Semua mekanisme di atas menjelaskan perkembangan stadium poliurik gagal ginjal akut.

Pada tahap pemulihan, peran faktor hemodinamik kembali mengemuka. Peningkatan aliran darah ginjal secara bersamaan meningkatkan SCF dan meningkatkan diuresis. Durasi tahap pemulihan ditentukan oleh massa sisa nefron aktif. Laju pemulihan ginjal secara langsung bergantung pada aliran darah ginjal dalam fase pemulihan.

Perubahan patologis pada gagal ginjal akut dalam kebanyakan kasus terbatas pada berbagai tingkat perubahan distrofik pada nefron. Penggunaan metode detoksifikasi konservatif dan terapi penggantian ginjal yang tepat waktu pada tahap saat ini memungkinkan kita untuk mengobati sindrom gagal ginjal akut sebagai kondisi yang dapat disembuhkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]