Gangguan irama dan konduksi jantung: obat-obatan

Pengobatan tidak selalu diperlukan; pendekatannya tergantung pada manifestasi dan tingkat keparahan aritmia. Aritmia asimtomatik yang tidak terkait dengan risiko tinggi tidak memerlukan pengobatan, bahkan jika terjadi dengan data pemeriksaan yang memburuk. Dalam kasus manifestasi klinis, terapi mungkin diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Aritmia yang berpotensi mengancam jiwa merupakan indikasi untuk pengobatan.

Terapi tergantung pada situasinya. Jika perlu, pengobatan antiaritmia diresepkan, termasuk obat antiaritmia, kardioversi-defibrilasi, pemasangan alat pacu jantung, atau kombinasi dari semuanya.

Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati aritmia. Sebagian besar obat antiaritmia dibagi menjadi empat kelas utama (klasifikasi Williams) tergantung pada efeknya pada proses elektrofisiologis dalam sel. Digoksin dan adenosin fosfat tidak termasuk dalam klasifikasi Williams. Digoksin memperpendek periode refrakter atrium dan ventrikel dan bersifat vagotonik, sehingga memperpanjang konduksi melalui nodus AV dan periode refrakternya. Adenosin fosfat memperlambat atau memblokir konduksi melalui nodus AV dan dapat menghentikan takiaritmia yang melewati nodus ini selama sirkulasi impuls.

Kelas 1

Penghambat saluran natrium (obat penstabil membran) menghambat saluran natrium cepat, memperlambat konduksi melalui jaringan dengan saluran ion cepat (miosit atrium dan ventrikel yang berfungsi, sistem His-Purkinje). Pada elektrokardiogram, efeknya dapat diekspresikan dengan pelebaran gelombang P, kompleks PR, perpanjangan interval, atau kombinasi dari tanda-tanda ini.

Kelas I dibagi lagi tergantung pada laju perkembangan efek saluran natrium, kelas lb dicirikan oleh kinetika cepat, lc - lambat, la - kecepatan sedang. Kinetika blokade saluran natrium menentukan denyut jantung di mana efek elektrofisiologis dari subkelompok obat muncul. Karena kelas lb dicirikan oleh kinetika cepat, efek elektrofisiologisnya hanya muncul pada denyut jantung yang tinggi. Karena alasan ini, elektrokardiogram yang direkam pada ritme normal dengan denyut jantung normal tidak mencerminkan perlambatan konduksi melalui jaringan "saluran cepat" jantung. Obat kelas lb bukanlah agen antiaritmia yang kuat dan memiliki efek minimal pada jaringan atrium. Karena kelas 1c dicirikan oleh kinetika lambat, efek elektrofisiologisnya muncul pada setiap denyut jantung. Dengan demikian, elektrokardiogram yang direkam pada ritme normal dan denyut jantung normal biasanya menunjukkan perlambatan konduksi melalui jaringan "saluran cepat". Obat kelas 1c adalah agen antiaritmia yang lebih kuat. Karena kelas 1a memiliki kinetika menengah, efeknya pada konduksi impuls melalui jaringan "saluran cepat" mungkin terlihat, tetapi mungkin juga tidak ada pada elektrokardiogram yang diperoleh pada ritme normal dengan denyut jantung normal. Obat-obatan kelas 1a juga memblokir saluran kalium repolarisasi, meningkatkan periode refrakter jaringan "saluran cepat". Menurut data EKG, efek ini diekspresikan dengan perpanjangan interval QT bahkan pada denyut jantung normal. Obat-obatan kelas 1b dan 1c tidak secara langsung memblokir saluran kalium.

Obat antiaritmia (klasifikasi Williams)

Persiapan

Dosis

Konsentrasi target

Efek samping

Komentar

Kelas 1a. Aplikasi: PES dan PVCS, penekanan SVT dan VT, penekanan AF, atrial flutter dan VF

Disopiranida	Pemberian intravena: awalnya 1,5 mg/kg selama 5 menit, kemudian lanjutkan infus pada 0,4 mg/kg per jam. Pemberian oral (sediaan lepas cepat): 100 atau 150 mg setiap 6 jam. Pemberian oral (bentuk lepas lambat): 200-300 mg setiap 12 jam.	2-7,5 mcg/ml	Efek antikolinergik (retensi urin, glaukoma, mulut kering, penglihatan ganda, gangguan gastrointestinal), hipoglikemia, torsades de pointes, VT	Obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi LV. Dosis dikurangi pada gagal ginjal. Efek samping dapat menyebabkan penghentian obat. Jika kompleks QRS melebar (>50% dengan garis dasar <120 ms atau >25% dengan garis dasar >120 ms), jumlah infus atau dosis harus dikurangi (atau obat dihentikan). Bentuk intravena tidak tersedia di AS
Prokainamid	Pemberian intravena: 10-15 mg/kg bolus dengan kecepatan 25-50 mg/menit, kemudian infus kontinyu 1-4 mg/menit. Pemberian oral: 250-625 mg (kadang-kadang hingga 1 g) setiap 3-4 jam	4-8 gram/ml	Hipotensi arteri (dengan pemberian intravena), perubahan serologis (terutama AHA) pada hampir 100% dari mereka yang mengonsumsi selama 12 bulan, lupus yang diinduksi obat (artralgia, demam, pleuritis) pada 15-20% pasien; agranulositosis pada kurang dari 1%, takikardia tipe pirouette, takikardia ventrikel	Bentuk sediaan lepas lambat memungkinkan Anda menghindari pemberian dosis yang sering. Jika kompleks melebar (lebih dari 50% dengan garis dasar <120 ms atau >25% dengan garis dasar >120 ms), jumlah infus atau dosis harus dikurangi (atau obat harus dihentikan)
Kuinidin	Pemberian oral: 200-400 mg setiap 4-6 jam	2-6 mcg/ml	Diare, kolik dan perut kembung, demam, trombositopenia, disfungsi hati, takikardia tipe pirouette, VT, total proporsi efek samping adalah 30%.	Jika kompleks melebar (lebih dari 50% dengan garis dasar <120 ms atau >25% dengan garis dasar >120 ms), jumlah infus atau dosis harus dikurangi (atau obat harus dihentikan)

Kelas L b. Aplikasi: menekan gangguan irama ventrikel (VES, VT, VF)

Lidokain	Pemberian intravena: 100 mg selama 2 menit diikuti dengan infus 4 mg/menit (2 mg/menit untuk pasien di atas 65 tahun)	2-5 mcg/liter	Tremor, kejang; dengan pemberian yang sangat cepat dapat menyebabkan kantuk, delirium, parestesia	Untuk mengurangi risiko toksisitas, dosis atau jumlah pemberian harus dikurangi menjadi 2 mg/menit setiap 24 jam. Metabolisme lintas pertama yang ekstensif melalui hati
Meksiletin	Pemberian oral (formulasi lepas cepat): 100-250 mg setiap 8 jam. Pemberian oral (formulasi lepas lambat): 360 mg setiap 12 jam. Pemberian intravena: 2 mg/kg dengan kecepatan 25 mg/menit, kemudian lanjutkan pemberian 250 mg dalam 1 jam, 250 mg dalam 2 jam berikutnya dan teruskan dengan kecepatan 0,5 mg/menit.	0,5-2 mcg/ml	Mual, muntah, tremor, kejang	Formulasi oral dan intravena pelepasan diperpanjang tidak tersedia di Amerika Serikat.

Kelas 1c. Aplikasi: penekanan PES dan PVC, SVT dan VT, AF atau atrial flutter, dan VF

Flekainida

Pemberian oral: 100 mg setiap 8-12 jam. Pemberian intravena: 1-2 mg/kg selama 10 menit.

0,2-1 mg/ml

Terkadang penglihatan ganda dan parestesia; meningkatkan mortalitas pada pasien yang pernah mengalami MI dengan VES asimtomatik atau simptomatik minimal

Bentuk intravena tidak tersedia di AS. Jika kompleks QRS melebar (>50% pada awal <120 ms atau >25% pada awal >120 ms) atau interval QTk meningkat >550 ms, laju infus atau dosis harus dikurangi (atau obat dihentikan)

Kelas II (β-blocker). Penggunaan: SVT (PES, ST, SVT, AF, atrial flutter) dan aritmia ventrikel (sering sebagai obat adjuvan)

Propranolol

Pemberian oral 10-30 mg 3-4 kali sehari. Pemberian intravena 1-3 mg (dapat diulang setelah 5 menit jika perlu)

Kelas III (obat penstabil membran). Aplikasi: semua takiaritmia, kecuali VT tipe "pirouette"

Amiodaron	Oral 600-1200 mg/hari selama 7-10 hari, kemudian 400 mg/hari selama 3 minggu, kemudian dosis pemeliharaan (idealnya 200 mg/hari). Intravena 150-450 mg selama 1-6 jam (tergantung urgensi), kemudian dosis pemeliharaan 0,5-2,0 mg/menit.	1-2,5 mcg/ml	Fibrosis paru (pada sekitar 5% pasien yang diobati selama lebih dari 5 tahun), yang dapat berakibat fatal; perpanjangan QTk; kadang-kadang torsades de pointes, bradikardia	Obat ini memiliki efek penghambat b-adrenoseptif non-kompetitif, menghambat saluran kalsium dan natrium dalam waktu lama. Karena refrakter yang berkepanjangan, amiodarone dapat menyebabkan repolarisasi yang memadai pada seluruh jantung. Bentuk intravena dapat digunakan untuk mengembalikan ritme jantung.
Azimilida	Pemberian oral 100-200 mg sekali sehari	200-1000 ng/ml	VT tipe “pirouette”
Dofetilida	Pemberian intravena 2,5-4 mcg/ml. Pemberian oral 500 mcg 2 kali sehari jika CC > 60 ml/menit; 250 mcg 2 kali sehari jika CC 40-60 ml/menit; 125 mcg 2 kali sehari jika CC 20-40 ml/menit	Tidak terdefinisi	VT tipe “pirouette”	Obat ini dikontraindikasikan jika OTc memanjang lebih dari 440 ms atau jika CC < 20 ml/menit.
Ibutilida	Pemberian intravena pada pasien dengan berat badan 60 kg atau lebih mg melalui infus intravena, pada pasien dengan berat badan kurang dari 60 kg 0,01 mg/kg selama 10 menit, kemudian diulang setelah 10 menit bila pemberian pertama tidak efektif	Tidak terdefinisi	VT tipe “pirouette” (dalam 2% kasus)	Obat ini digunakan untuk mengurangi frekuensi AF (efeknya dimanifestasikan dengan penurunan denyut jantung hingga 40%) dan atrial flutter (masing-masing 65%).
Obat Kuat Sotalol	Pemberian oral 80-160 mg setiap 12 jam. Pemberian intravena 10 mg selama 1-2 menit.	0,5-4 mcg/ml	Mirip dengan kelas II; dapat menekan fungsi LV dan menyebabkan torsades de pointes	Obat ini adalah penghambat b-adrenoblocker; bentuk rasemat (DL) memiliki sifat kelas II, dengan aktivitas kelas III yang dominan pada isomer D. Hanya bentuk rasemat sotalol yang digunakan dalam praktik klinis. Obat ini tidak boleh diresepkan untuk gagal ginjal.
Bretyllium tosilat	Pemberian intravena: Dosis awal 5 mg/kg, kemudian 1-2 mg/menit sebagai infus kontinyu. Untuk infark miokard: Dosis awal 5-10 mg/kg, dapat diulang hingga dosis total 30 mg/kg. Dosis pemeliharaan untuk infark miokard 5 mg/kg setiap 6-8 jam.	0,8-2,4 mcg/ml	Hipotensi arteri	Obat ini memiliki khasiat kelas II. Efeknya dapat berkembang dalam 10-20 menit. Bretilium tosylate digunakan untuk mengobati takiaritmia ventrikel refrakter yang berpotensi mematikan (VT resisten, VF berulang), yang biasanya efektif dalam 30 menit setelah pemberian.

Kelas IV (penghambat saluran kalsium). Kegunaan: menghentikan SVT, memperlambat frekuensi AF dan atrial flutter.

Obat	Pemberian oral 40-120 mg 3 kali atau, bila menggunakan bentuk yang diperpanjang, 180 mg 1 kali sehari hingga 240 mg 2 kali sehari. Pemberian intravena 5-15 mg selama 10 menit. Pemberian oral untuk tujuan profilaksis 40-120 mg 3 kali sehari	Tidak terdefinisi	Dapat memicu perkembangan VF pada pasien dengan VT; memiliki efek inotropik negatif	Bentuk intravena digunakan untuk menghentikan takikardia dengan kompleks ventrikel yang sempit, termasuk takikardia dari nodus AV (frekuensi efektivitas hampir 100% bila menggunakan 5-10 mg intravena selama 10 menit)
Diltiazem	Pemberian oral (sediaan lepas lambat) 120-360 mg 1 kali per hari. Pemberian intravena 5-5 mg/jam hingga 24 jam	0,1-0,4 mcg/ml	Dapat memicu VF pada pasien dengan VT; memiliki efek inotropik negatif	Bentuk intra-artikular paling sering digunakan untuk mengurangi laju ventrikel pada AF atau atrial flutter.

Obat antiaritmia lainnya

Adenosin fosfat	6 mg bolus intravena cepat, ulangi 2 kali hingga 12 mg jika diperlukan. Larutkan bolus dalam 20 ml larutan natrium klorida isotonik	Tidak terdefinisi	Dispnea sementara, rasa tidak nyaman di dada, muka memerah (pada 30-60% kasus), bronkospasme	Obat ini memperlambat atau menghalangi konduksi pada tingkat nodus AV. Durasi kerjanya sangat singkat. Kontraindikasi meliputi asma bronkial dan blok AV tingkat tinggi. Dipiridamol meningkatkan efek obat.
Digoksin	Pemberian intravena: dosis awal 0,5 mg. Pemberian oral (dosis pemeliharaan) 0,125-0,25 mg/hari	0,8-1,6 mcg/ml	Anoreksia, mual, muntah, dan seringkali aritmia serius (ekstrasistol ventrikel, takikardia ventrikel; ekstrasistol atrium, takikardia sinus; blok AV derajat 2 dan 3, serta kombinasi dari jenis aritmia ini)	Kontraindikasi meliputi konduksi antegrade atau adanya jalur aksesori yang berfungsi (manifestasi sindrom WPW); efek berlebihan pada miokardium ventrikel dapat berkembang (digoksin mengurangi periode refrakter pada sel jalur konduksi aksesori)

Indikasi utama penggunaan obat golongan 1a dan 1c adalah SVT, dan untuk semua golongan I adalah VT. Efek samping yang paling berbahaya adalah proaritmia, yaitu aritmia yang disebabkan oleh penggunaan obat yang lebih parah dari sebelumnya. Golongan 1a dapat memicu perkembangan VT tipe "pirouette", obat golongan 1a dan 1c menyebabkan takiaritmia atrium hingga mencapai konduksi atrioventrikular dengan rasio 1:1 dengan peningkatan frekuensi konduksi ke ventrikel yang nyata. Semua obat golongan I dapat memperburuk VT. Obat-obatan tersebut juga cenderung menekan kontraktilitas ventrikel. Karena efek samping obat golongan I ini lebih sering terjadi pada pasien dengan penyakit jantung organik, secara umum obat-obatan ini tidak direkomendasikan untuk pasien tersebut. Obat-obatan ini biasanya hanya diresepkan untuk pasien tanpa penyakit jantung struktural atau untuk pasien dengan patologi struktural yang tidak memiliki alternatif pengobatan.

Kelas II

Obat Kelas II diwakili oleh penghambat b-adrenergik, yang bekerja terutama pada jaringan dengan saluran lambat (nodus SA dan AV), yang mengurangi automatisitas, memperlambat kecepatan konduksi, dan memperpanjang periode refrakter. Akibatnya, denyut jantung melambat, interval PR memanjang, dan nodus AV melakukan depolarisasi atrium yang sering pada frekuensi yang lebih rendah. Obat antiaritmia Kelas II digunakan terutama untuk mengobati SVT, termasuk takikardia sinus, masuk kembali pada tingkat nodus AV, AF, dan atrial flutter. Obat-obatan ini juga digunakan untuk mengobati VT untuk meningkatkan ambang fibrilasi ventrikel (VF) dan mengurangi efek proaritmogenik ventrikel dari stimulasi reseptor b-adrenergik. Penghambat b-adrenergik umumnya ditoleransi dengan baik; efek sampingnya meliputi kelelahan cepat, gangguan tidur, dan gangguan gastrointestinal. Obat-obatan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan asma bronkial.

Kelas III

Obat-obatan ini terutama adalah penghambat saluran kalsium yang memperpanjang durasi potensial aksi dan refrakter pada jaringan saluran cepat dan lambat. Akibatnya, kemampuan semua jaringan jantung untuk menghantarkan impuls pada frekuensi tinggi terhambat, tetapi konduksi itu sendiri tidak terganggu secara signifikan. Karena potensial aksi diperpanjang, frekuensi automatisitas menurun. Perubahan utama dalam elektrokardiogram adalah perpanjangan interval QT. Obat-obatan golongan ini digunakan untuk mengobati SVT dan VT. Obat golongan III berisiko menyebabkan proaritmia, terutama VT jenis "pirouette".

Kelas IV

Termasuk penghambat saluran kalsium non-dihidropiridina yang menghambat potensial aksi yang bergantung pada kalsium dalam jaringan yang mengandung saluran kalsium lambat, sehingga mengurangi automatisitas, memperlambat kemampuan konduksi, dan memperpanjang refrakteritas. Denyut jantung melambat, interval PR memanjang, dan nodus AV menghantarkan impuls atrium pada frekuensi yang lebih rendah. Obat-obatan dalam golongan ini digunakan terutama untuk mengobati SVT.