Pencegahan komplikasi inflamasi pasca operasi pada ginekologi

Profilaksis antibakteri komplikasi pasca operasi inflamasi dalam ginekologi

Bersamaan dengan aspek pembedahan (persiapan praoperasi patogenetik, taktik pembedahan rasional, manajemen aktif periode pascaoperasi, perawatan jaringan yang cermat selama pembedahan, pengangkatan radikal lokasi kerusakan, trauma bedah dan kehilangan darah minimal) dan aspek organisasi (pelatihan teoritis personel, pelatihan teknik pembedahan), profilaksis antibiotik rasional sangat penting untuk hasil intervensi pembedahan yang baik. Kontaminasi mikroba pada luka bedah tidak dapat dihindari, dan dalam 80-90% kasus menjadi berbenih. Oleh karena itu, frekuensi komplikasi inflamasi pascaoperasi tidak cenderung menurun dan, menurut berbagai penulis, berkisar antara 7 hingga 25%.

Akan tetapi, saat ini, di kalangan dokter di berbagai departemen ginekologi dan obstetri di berbagai institusi perawatan kesehatan praktis, telah terbentuk dan mengakar pandangan yang tidak sesuai dengan pendekatan modern terhadap masalah ini: mulai dari mengabaikan sepenuhnya peran antibiotik (karena penganut sudut pandang ini percaya bahwa komplikasi pascaoperasi hanyalah cacat dalam pekerjaan dokter bedah) hingga keinginan untuk meresepkan antibiotik "profilaksis" yang berlangsung selama 3 hingga 7 hari setelah operasi apa pun.

Faktor serius yang menentukan efektivitas profilaksis antibiotik adalah waktu pemberian obat. Tampaknya logis bahwa konsentrasi bakterisida obat antibakteri dalam jaringan luka bedah harus dipertahankan sepanjang durasi operasi hingga selesai (jahitan diterapkan).

Pemberian antibiotik profilaksis jauh sebelum operasi tidak dibenarkan, karena tidak memberikan sterilisasi pra operasi pada pasien, dan risiko munculnya mikroorganisme yang resistan terhadap antibiotik meningkat secara signifikan.

Diketahui bahwa 3 jam pertama sejak bakteri memasuki luka sangat penting untuk berkembangnya infeksi pascaoperasi.

Telah dibuktikan bahwa pemberian antibiotik lebih dari 2 jam sebelum operasi atau 3 jam setelah operasi berhubungan dengan risiko lebih tinggi timbulnya infeksi (masing-masing 3,8 dan 3,3%) dibandingkan pemberiannya pada saat perioperatif (0,5%), yaitu penggunaan antibiotik setelah operasi dalam kebanyakan kasus tidak diperlukan dan tidak menyebabkan pengurangan lebih lanjut pada persentase infeksi.

Sayangnya, kesalahpahaman yang cukup umum adalah bahwa memperpanjang profilaksis antibakteri selama beberapa hari setelah operasi setidaknya tidak akan membahayakan, dan kemungkinan besar akan mengurangi risiko komplikasi infeksi.

Data eksperimental dan klinis yang diperoleh sebagai hasil dari studi acak multisenter telah membuktikan secara meyakinkan bahwa profilaksis antibiotik rasional dalam praktik bedah mengurangi kejadian komplikasi pascaoperasi dari 40-20% menjadi 5-1,5%.

Hasil meta-analisis yang dilakukan di AS berdasarkan data literatur menunjukkan bahwa profilaksis antibiotik rasional dapat mengurangi kejadian komplikasi bakteri setelah aborsi hingga 50%.

Secara umum, masalah profilaksis antibiotik telah teratasi di dunia pada akhir tahun 1970-an, dan saat ini tidak ada yang mempertanyakan manfaatnya. Saat ini, literatur tidak membahas pertanyaan apakah profilaksis antibiotik harus diresepkan, tetapi membahas obat tertentu yang harus digunakan dari sudut pandang efektivitas klinis dan farmakoekonominya. Penggunaan obat antibakteri untuk tujuan profilaksis harus dibenarkan, dan indikasi untuk pemberian antibiotik profilaksis harus dibedakan dan dipertimbangkan.

Saat ini, profilaksis antibiotik berarti pemberian antibiotik tunggal atau maksimal tiga kali perioperatif yang bekerja melawan kemungkinan patogen utama pada luka dan infeksi lokal.

Terapi antibiotik merupakan pemberian dosis kuat obat selama 5-7 hari penuh yang bekerja melawan patogen potensial utama komplikasi pascaoperasi purulen.

Dalam pembedahan, terdapat empat jenis intervensi bedah: operasi “bersih”, “bersih bersyarat”, “terkontaminasi” dan “kotor” dengan kemungkinan risiko komplikasi infeksi dari 2 hingga 40%.

Untuk menstandardisasi risiko infeksi pascaoperasi pada pasien ginekologi, kami juga mengidentifikasi empat jenis intervensi bedah. Klasifikasi ini merupakan skema kerja dan didasarkan pada tingkat risiko timbulnya komplikasi bakteri jika tidak ada resep obat antibakteri.

Pencegahan selama operasi “bersih” hanya dilakukan jika terdapat faktor risiko, yaitu:

• faktor ekstragenital: usia di atas 60 tahun, anemia, hipotrofi atau obesitas, diabetes melitus, keadaan imunodefisiensi, gagal ginjal atau hati kronis, gagal peredaran darah, infeksi lokalisasi lain (bronkopulmonalis, sistem kemih, dll.);
• Faktor genital: penggunaan IUD, intervensi intrauterin sebelumnya; adanya salpingo-ooforitis kronis, infertilitas atau IMS kronis yang berulang (trikomoniasis, klamidia, vaginosis bakterial, herpes genital, dll.);
• faktor rumah sakit: terapi antibiotik beberapa hari sebelum operasi, jangka panjang (terutama lebih dari 5 hari sebelum operasi) atau rawat inap berulang;
• faktor intraoperatif: durasi intervensi - 2,5 jam atau lebih, kehilangan darah - lebih dari 800-1000 ml, hemostasis (perdarahan) tidak mencukupi, hipotensi selama operasi; penggunaan bahan asing, kualifikasi ahli bedah tidak memadai.

Aktivitas obat antibakteri yang digunakan untuk pencegahan harus mencakup patogen utama infeksi pascaoperasi. Setelah operasi apa pun, dua jenis komplikasi infeksi utama dapat berkembang: pertama, infeksi luka, yang terutama terkait dengan flora gram positif pada kulit (terutama Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis), yang merupakan penyebab peradangan jaringan subkutan pada 70-90% pasien; kedua, infeksi pada jaringan yang berhubungan langsung dengan area intervensi bedah. Dalam kasus terakhir, terdapat spektrum patogen polimikroba, dan oleh karena itu obat antibakteri juga harus aktif terhadap bakteri gram negatif dan mikroorganisme anaerob.

Antibiotik untuk profilaksis harus memiliki spektrum aktivitas yang sempit, yang ditujukan pada patogen utama, tetapi tidak semua kemungkinan penyebab komplikasi pascaoperasi, sedangkan durasi profilaksis harus sesingkat mungkin (hanya satu atau tiga suntikan). Tidak perlu, dan tidak mungkin, untuk mencapai penghancuran bakteri secara menyeluruh - penurunan jumlah bakteri sudah memudahkan kerja sistem kekebalan tubuh dalam mencegah infeksi bernanah.

Persyaratan dasar antibiotik untuk pencegahan:

• obat harus aktif melawan patogen utama yang menyebabkan komplikasi pasca operasi;
• obatnya harus bersifat bakterisida, dengan toksisitas minimal;
• obat harus menembus dengan baik ke dalam jaringan;
• antibiotik dengan tindakan bakteriostatik (tetrasiklin, kloramfenikol, sulfonamida) tidak boleh digunakan;
• obat tersebut tidak boleh meningkatkan risiko pendarahan;
• antibiotik cadangan yang digunakan untuk pengobatan (sefalosporin generasi III-IV, karbapenem, fluorokuinolon, ureidopenisilin) tidak boleh digunakan untuk pencegahan;
• Obat tersebut tidak boleh berinteraksi dengan obat bius.

Pemilihan antibiotik yang paling aman untuk tujuan profilaksis tampaknya jauh lebih penting daripada untuk pengobatan, karena dalam kasus ini obat diresepkan kepada hampir semua pasien yang dirujuk untuk perawatan bedah.

Inilah yang membuat penggunaan aminoglikosida tidak masuk akal, yang efek nefrotoksik dan ototoksiknya dapat menyebabkan konsekuensi serius. Selain itu, aminoglikosida, karena interaksi farmakodinamiknya dengan relaksan otot, dapat menyebabkan blokade neuromuskular.

Semua persyaratan yang diperlukan dari gudang besar obat antibakteri dipenuhi terutama oleh penisilin yang dilindungi - antibiotik beta-laktamase dengan penghambat beta-laktamase tetap, misalnya, augmentin (kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat).

Selain fakta bahwa obat dalam kelompok ini memiliki efek bakterisida pada flora gram positif dan gram negatif, keunggulannya juga terletak pada fakta bahwa mereka aktif melawan anaerob dan enterokokus.

Sefalosporin merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk profilaksis antibakteri. Berdasarkan tingkat risiko, penting untuk menentukan situasi di mana penggunaan sefalosporin lebih disukai. Penggunaan sefalosporin generasi kedua (tindakan bakterisida pada sebagian flora gram positif dan gram negatif) sebagai monodrug untuk profilaksis cukup hanya untuk operasi "bersih", ketika kita terutama mencegah infeksi luka; dalam kasus lain, kombinasinya dengan obat antianaerobik, seperti metronidazol, disarankan.

Sefalosporin generasi ketiga tidak boleh menjadi obat “standar” untuk profilaksis antibiotik; penggunaannya harus tetap menjadi cadangan untuk pengobatan komplikasi bakteri yang berkembang.

Profilaksis antibiotik harus bersifat individual, pilihannya harus bergantung tidak hanya pada jenis pembedahan, tetapi juga pada keberadaan faktor risiko, yang keberadaan dan sifatnya mengubah fokus pencegahan dan dalam beberapa kasus mengalihkannya dari pencegahan ke terapi, yang memiliki keuntungan yang tidak dapat disangkal dibandingkan terapi "terlambat" tradisional karena perlindungan perioperatif yang kuat.

Penggunaan profilaksis antibiotik yang meluas (78% dari semua pasien) tidak meningkatkan jumlah komplikasi dan memungkinkan untuk mengurangi kebutuhan antibiotik secara signifikan.

Kami melakukan studi perbandingan tentang efektivitas profilaksis antibiotik dan aturan pemberian antibiotik tradisional: efektivitas klinis pemberian antibiotik perioperatif satu hingga tiga kali melampaui pemberian tradisional dengan hampir tidak adanya efek samping yang terkait dengan penggunaan jangka panjang.

Disarankan untuk melakukan profilaksis antibiotik sesuai dengan skema berikut:

Untuk operasi yang “bersih”, selama induksi anestesi, disarankan untuk memberikan satu suntikan intravena cefuroxime (zinacef) sebanyak 1,5 g.

Pilihan: cefazolin 2,0 g IV.

Untuk operasi “bersih bersyarat”, selama induksi anestesi, disarankan untuk memberikan satu suntikan intravena kombinasi amoksisilin/asam klavulanat (Augmentin) 1,2 g.

Pilihan: cefuroxime (zinacef) 1,5 g intravena dalam kombinasi dengan metronidazole (metrogil) - 0,5 g.

Pada operasi yang “terkontaminasi”, disarankan untuk menggunakan kombinasi amoksisilin/asam klavulanat (Augmentin) 1,2 g sekali selama induksi anestesi dan, jika perlu (adanya dua atau lebih faktor risiko), 2 suntikan lagi sebesar 1,2 g secara intravena setelah 6 dan 12 jam.

Pilihan: cefuroxime (zinacef) 1,5 g intravena selama induksi anestesi dan tambahan 0,75 g intramuskular setelah 8 dan 16 jam dalam kombinasi dengan metronidazole (metrogil) - 0,5 g intravena intraoperatif, serta setelah 8 dan 16 jam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]