Pencegahan komplikasi pascaoperasi inflamasi pada ginekologi

Antibodi profilaksis komplikasi pascaoperasi inflamasi pada ginekologi

Seiring dengan pembedahan (persiapan sebelum operasi patogenetik, taktik bedah rasional, manajemen aktif periode pasca operasi, sikap hati-hati terhadap jaringan selama operasi, penghapusan fokus lesi secara radikal, cedera operasi minimal dan kehilangan darah) dan aspek teknikal (pelatihan teoritis, pelatihan teknik bedah) profilaksis antibiotik yang rasional penting untuk hasil intervensi intervensi yang menguntungkan. Kontaminasi mikroba pada luka operasi tidak dapat dihindari, dan pada 80-90% kasus itu diunggulkan. Oleh karena itu, kejadian komplikasi inflamasi pasca operasi tidak cenderung menurun dan jumlahnya, menurut penulis yang berbeda, dari 7 sampai 25%.

Namun, pada pandangan hadir dan mengakar terbentuk di antara dokter dari berbagai departemen ginekologi dan obstetri fasilitas pelayanan kesehatan praktis yang tidak memenuhi pendekatan modern untuk masalah ini: dari mengabaikan lengkap untuk peran antibiotik (sebagai penganut pandangan ini percaya bahwa komplikasi pasca operasi - hanya cacat dalam pekerjaan ahli bedah) dengan keinginan untuk meresepkan antibiotik "preventif" operasi yang berlangsung dari 3 sampai 7 hari.

Faktor penting yang menentukan keefektifan profilaksis antibiotik adalah waktu pemberian obat. Tampaknya logis bahwa konsentrasi bakteri obat antibakteri dalam jaringan luka operasi harus dijaga sepanjang durasi operasi sampai berakhir (jahitan).

Hal ini tidak dibenarkan untuk mencegah pengenalan antibiotik jauh sebelum operasi, karena mereka tidak memberikan sterilisasi pra-operasi pada pasien, dan risiko mikroorganisme resisten antibiotik meningkat secara signifikan.

Diketahui bahwa yang menentukan untuk pengembangan infeksi pasca operasi adalah 3 jam pertama dari saat bakteri memasuki luka.

Hal itu menunjukkan bahwa penunjukan antibiotik lebih dari 2 jam sebelum operasi atau 3 jam setelah dikaitkan dengan risiko infeksi yang lebih besar (3,8% dan 3,3%) dari pada pemberian perioperatif (0,5%), . Penggunaan antibiotik setelah akhir operasi dalam banyak kasus tidak berguna dan tidak menyebabkan penurunan persentase infeksi lebih lanjut.

Sayangnya, sudut pandang yang keliru bahwa perpanjangan profilaksis antibakteri selama beberapa hari setelah operasi setidaknya tidak berbahaya, namun cenderung mengurangi risiko komplikasi menular, sangat umum terjadi.

Data eksperimental dan klinis yang diperoleh sebagai hasil percobaan acak multisenter telah secara meyakinkan menunjukkan bahwa perilaku rasional profilaksis antibiotik dalam praktik bedah mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi dari 40-20% sampai 5-1,5%.

Hasil meta-analisis yang dilakukan di Amerika Serikat berdasarkan data literatur menunjukkan bahwa profilaksis antibiotik yang rasional memungkinkan pengurangan 50% jumlah komplikasi bakteri setelah operasi aborsi.

Secara umum, masalah yang mendukung profilaksis antibiotik dipecahkan di dunia pada akhir tahun 1970an, dan saat ini tidak ada yang mempertanyakan kelebihannya. Saat ini dalam literatur pertanyaannya adalah bukan apakah profilaksis antibiotik harus diresepkan, namun obat tertentu yang harus digunakan dalam hal efektivitas klinis dan farmikoekonomi dibahas. Penggunaan obat antibakteri untuk tujuan pencegahan harus dibenarkan, dan indikasi penggunaan antibiotika profilaksis dibedakan dan ditimbang.

Saat ini, profilaksis antibiotik berarti pemberian antibiotik perioperatif satu atau tiga kali secara maksimal yang bekerja pada kemungkinan patogen utama luka dan infeksi lokal.

Terapi antibiotik - kursus penuh 5-7 hari dengan dosis obat kuat yang bekerja pada patogen potensial utama komplikasi pasca operasi purulen.

Dalam operasi, empat jenis intervensi bedah dibedakan: operasi "bersih", "kondisional bersih", "terkontaminasi" dan "kotor" dengan kemungkinan risiko komplikasi menular dari 2 sampai 40%.

Untuk menstandarisasi risiko infeksi pasca operasi pada pasien ginekologi, kami juga mengidentifikasi empat jenis intervensi bedah. Klasifikasi ini adalah skema kerja dan didasarkan pada tingkat risiko pengembangan komplikasi bakteri karena tidak adanya resep obat antibakteri.

Pencegahan operasi "bersih" hanya dilakukan dengan adanya faktor risiko, antara lain:

• faktor ekstragenital: usia di atas 60 tahun, anemia, hipotensi atau obesitas, diabetes melitus, status imunodefisiensi, insufisiensi ginjal atau hati kronis, insufisiensi peredaran darah, infeksi lokalisasi lainnya (bronkopulmoner, sistem saluran kencing, dll.);
• Faktor genital: penggunaan AKDR, intervensi intra uteri sebelumnya; adanya salpingoophoritis kronis, infertilitas atau IMS rekuren kronis (trikomoniasis, klamidia, vaginosis bakteri, herpes genital, dan lain-lain);
• Faktor rumah sakit: terapi antibiotik selama beberapa hari sebelum operasi, berkepanjangan (terutama lebih dari 5 hari sebelum operasi) atau diulang rawat inap;
• Faktor intraoperatif: durasi intervensi - 2,5 jam atau lebih, kehilangan darah - lebih dari 800-1000 ml, hemostasis tidak cukup (perdarahan), hipotensi selama operasi; penggunaan bahan asing, kualifikasi sarjana bedah yang tidak mencukupi.

Aktivitas obat antibakteri yang digunakan untuk profilaksis harus berlanjut ke patogen utama infeksi pasca operasi. Setelah operasi apa pun, dua jenis komplikasi infeksi utama adalah mungkin: pertama, infeksi luka, terutama terkait dengan flora gram positif kulit (terutama staphylococci muda dan epidermis), yang menyebabkan radang jaringan subkutan pada 70-90% pasien; Kedua, infeksi di jaringan yang berhubungan langsung dengan zona intervensi bedah. Dalam kasus yang terakhir, ada spektrum polimikroba patogen, dan oleh karena itu obat antibakteri diperlukan untuk menunjukkan aktivitas juga terhadap bakteri gram negatif dan mikroorganisme anaerobik.

Antibiotik untuk profilaksis harus memiliki spektrum aktivitas yang sempit yang ditujukan untuk agen penyebab komplikasi pasca operasi utama, tapi tidak semua kemungkinan penyebabnya pasca operasi, dan durasi pencegahan harus sesingkat mungkin (hanya satu atau tiga suntikan). Seharusnya tidak, dan tidak mungkin untuk mencapai penghancuran total bakteri - mengurangi jumlahnya sudah membuat sistem kekebalan tubuh lebih mudah mencegah infeksi purulen.

Persyaratan dasar untuk antibiotik untuk pencegahan:

• obat harus aktif melawan patogen utama komplikasi pasca operasi;
• obat harus bakterisida, dengan toksisitas minimal;
• Persiapan harus menembus dengan baik ke dalam jaringan;
• antibiotik dengan tindakan bakteriostatik (tetrasiklin, kloramfenikol, sulfonamida) tidak boleh digunakan;
• obat seharusnya tidak meningkatkan risiko perdarahan;
• Untuk pencegahan sebaiknya tidak digunakan antibiotik cadangan, yang digunakan untuk pengobatan (sefalosporin III-IV, karbapenem, fluoroquinolones, ureidopenicillin);
• Obat tersebut seharusnya tidak berinteraksi dengan anestesi.

Pilihan antibiotik paling aman untuk tujuan profilaksis jauh lebih penting daripada pengobatan, karena dalam kasus ini obat ini diresepkan untuk hampir semua pasien yang dirujuk untuk perawatan bedah.

Hal ini membuat tidak masuk akal untuk menggunakan aminoglikosida, yang efek nefro dan ototoxicnya dapat menyebabkan konsekuensi serius. Selain itu, aminoglikosida karena interaksi farmakodinamik mereka dengan relaksan otot dapat menyebabkan blokade neuromuskular.

Pertama-tama, penisilin terlindungi - antibiotik beta-laktam dengan penghambat beta-laktamase tetap, misalnya, augmentin (kombinasi asam amoksisilin dan klavulonat) memenuhi semua persyaratan yang diperlukan dari gudang obat antibakteri yang besar.

Selain fakta bahwa obat-obatan dari kelompok ini memiliki efek bakterisida pada flora gram positif dan gram negatif, keuntungan mereka juga terletak pada kenyataan bahwa mereka aktif melawan anaerob dan enterococci.

Sefalosporin adalah obat yang paling banyak digunakan untuk profilaksis antibakteri. Berdasarkan tingkat risiko, penting untuk menentukan situasi di mana penunjukan sefalosporin lebih baik. Aplikasi II sefalosporin generasi (efek bakterisida pada gram positif dan bagian gram tumbuhan) sebagai monoterapi untuk pencegahan cukup hanya dengan operasi "bersih", ketika kita pada dasarnya mencegah infeksi luka, dalam kasus lain kombinasi dengan agen anti-anaerob cocok, misalnya metronidazol.

Sefalosporin generasi ketiga tidak boleh menjadi obat "standar" untuk profilaksis antibiotik, penggunaannya harus tetap menjadi cadangan untuk pengobatan komplikasi bakteri yang dikembangkan.

Profilaksis antibiotik harus bersifat individual, pilihannya harus bergantung tidak hanya pada jenis operasi, tetapi juga mengenai adanya faktor risiko, adanya dan sifat yang mengubah arah pencegahan dan dalam beberapa kasus mengalihkannya dari pencegahan ke terapi, yang memiliki keuntungan yang tak terbantahkan dari terapi tradisional "terlambat". Karena perlindungan perioperatif yang kuat.

Penggunaan antibiotik profilaksis yang meluas (78% dari semua pasien) tidak meningkatkan jumlah komplikasi dan secara signifikan mengurangi kebutuhan akan antibiotik.

Kami melakukan studi komparatif tentang keefektifan profilaksis antibiotik dan skema resep antibiotik tradisional: keampuhan klinis pemberian antibiotik perioperatif satu sampai tiga kali melebihi pemberian tradisional, hampir tidak ada efek samping yang terkait dengan penggunaan jangka panjang.

Dianjurkan untuk melakukan profilaksis antibiotik sesuai dengan skema berikut:

Dalam operasi "bersih" selama anestesi awal, suntikan intravena 1,5 g cefuroxime (zinaceph) dianjurkan.

Varian: cefazolin 2,0 g IV.

Pada operasi "kondisional bersih" selama anestesi pengantar, pemberian intravena tunggal kombinasi asam amoksisilin / klavatonat (augmentin) 1,2 g dianjurkan.

Varian: cefuroxime (zinacef) 1,5 g IV dalam kombinasi dengan metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Dalam kasus operasi "terkontaminasi", disarankan untuk menggunakan kombinasi asam amoksisilin / klavatonat (augmentin) 1,2 g sekali selama anestesi awal dan, jika perlu (dua atau lebih faktor risiko), 2 suntikan 1,2 g IV pada 6 dan 12 h.

Varian: cefuroxime (zinacef) 1,5 g IV selama anestesi induksi dan tambahan pada 0,75 g IM pada 8 dan 16 jam dikombinasikan dengan metronidazol (metrogil) - 0,5 g IV secara intraoperatif, dan juga jam 8 dan 16 h.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]