Skoliosis: pengobatan dan pendekatan bedah

Perawatan bedah memiliki tiga tujuan: menghentikan perkembangan deformitas, mengembalikan keseimbangan tulang belakang terbaik dalam tiga bidang, dan menstabilkan koreksi yang telah dicapai. Untuk skoliosis idiopatik remaja, fiksasi posterior dengan instrumen yang diikuti oleh fusi tulang belakang tetap menjadi standar, memberikan koreksi yang stabil dan kualitas hidup yang sebanding dengan populasi umum selama tindak lanjut jangka panjang. [1]

Pada beberapa pasien, strategi non-fusi dimungkinkan. Misalnya, pada remaja yang sedang tumbuh dengan cadangan pertumbuhan yang signifikan, penambatan anterior badan vertebra digunakan, yang mendistribusikan kembali pertumbuhan dan mengoreksi kurva secara perlahan tanpa fusi. Pendekatan ini masih dalam tahap pengembangan, tetapi memerlukan pemilihan yang cermat berdasarkan usia pematangan tulang dan morfologi kurva. [2]

Pada anak-anak muda dengan skoliosis dini, tujuan utamanya bukan hanya untuk mengoreksi kelengkungan tetapi juga untuk mempertahankan pertumbuhan dada dan kapasitas paru-paru. Perangkat yang mempertahankan pertumbuhan digunakan di sini, termasuk batang pertumbuhan yang dikontrol secara magnetis, yang memungkinkan pemanjangan tulang secara rawat jalan tanpa operasi ulang yang besar. [3]

Pada orang dewasa, pembedahan paling sering ditujukan untuk meredakan nyeri, gejala radikular, dan memulihkan keseimbangan sagital. Keputusan bergantung pada derajat deformitas, kekakuan, osteoporosis, dan risiko somatik secara keseluruhan, sementara parameter kesejajaran target ditentukan oleh klasifikasi dan skala modern yang menghubungkan geometri tulang belakang dengan luaran dan risiko komplikasi mekanis. [4]

Kapan operasi benar-benar diindikasikan

Pada masa remaja, operasi biasanya dipertimbangkan ketika sudut Cobb sekitar 45 hingga 50 derajat dan menunjukkan kecenderungan pertumbuhan lengkung lebih lanjut, atau setelah penyangga gagal. Untuk beberapa skoliosis yang berkembang pesat, operasi mungkin direkomendasikan bahkan pada sudut yang lebih kecil jika prognosisnya tidak baik. [5]

Pada remaja yang kerangkanya belum matang, penambatan non-fusi kompleks penyangga anterior dianggap sebagai pilihan untuk kurva berukuran sedang dan pertumbuhan residual yang signifikan. Hasil akhir studi yang menggunakan teknologi ini mengonfirmasi efikasi klinisnya, tetapi menekankan perlunya persetujuan berdasarkan informasi karena risiko revisi dan kegagalan penambatan. [6]

Pada anak kecil, pembedahan diindikasikan untuk deformitas berat dan progresif yang mengancam pertumbuhan dada dan fungsi pernapasan. Dalam skenario ini, sistem pemeliharaan pertumbuhan lebih disukai, dengan mempertimbangkan persyaratan persetujuan dan pengawasan yang diperbarui untuk perangkat yang dimodifikasi. [7]

Pada orang dewasa, indikasi ditentukan oleh kombinasi parameter klinis dan radiologis. Faktor-faktor penting meliputi gejala yang refrakter terhadap terapi konservatif, gangguan keseimbangan yang signifikan, dan prognosis perburukan jika deformitas menetap. Rencana ini didasarkan pada tujuan alinyemen sagital dan risiko yang dapat diterima oleh masing-masing pasien. [8]

Tabel 1. Indikator pembedahan berdasarkan kelompok usia

Kelompok	Bacaan utama	Tujuan intervensi	Catatan
Remaja	Sudut Cobb sekitar 45-50 derajat, perkembangan, ketidakefektifan penyangga	Koreksi dan stabilisasi yang andal	Fiksasi posterior dengan spondylodesis sebagai standar
Tumbuh kembang remaja	Lengkungan berukuran sedang dengan pertumbuhan sisa yang signifikan	Koreksi dengan pelestarian mobilitas segmen	Penambatan anterior badan vertebra
Anak usia dini	Deformitas yang berkembang pesat, risiko pembatasan pertumbuhan dada	Mengendalikan deformasi sambil mempertahankan pertumbuhan	Struktur yang berkembang, perluasan rawat jalan
Orang dewasa	Nyeri, gejala neurologis, ketidakseimbangan, penurunan kualitas hidup	Mengembalikan keseimbangan dan dekompresi	Strategi penyelarasan multimoda

Cara mengurangi risiko sebelum operasi

Sebelum prosedur, penilaian komprehensif dilakukan, termasuk analisis kebugaran fisik umum, fungsi pernapasan, kepadatan tulang, faktor kehilangan darah, status gizi, dan kondisi kulit di area insisi yang direncanakan. Indikator pertumbuhan dan tahap pematangan tulang penting bagi remaja, sementara untuk dewasa, penilaian osteoporosis dan sarkopenia sebagai faktor risiko komplikasi mekanis diperlukan. [9]

Tim mendiskusikan rencana koreksi dan target penyelarasan terlebih dahulu. Untuk deformitas dewasa, tolok ukurnya meliputi perbedaan antara indeks panggul dan lordosis lumbal, sumbu vertikal sagital, dan kemiringan panggul. Penyelarasan target ini mengurangi risiko koreksi berlebih dan kegagalan mekanis. [10]

Persiapan mencakup elemen-elemen protokol pemulihan yang ditingkatkan setelah operasi. Protokol ini menstandardisasi manajemen nyeri, pencegahan mual, tromboprofilaksis, mobilisasi dini, dan dukungan nutrisi, yang memperpendek lama rawat inap dan mengurangi insiden komplikasi. [11]

Strategi penghematan darah telah didiskusikan sebelumnya. Efek antifibrinolitik, terutama asam traneksamat, telah terbukti, demikian pula kelayakan penggunaan reinfusi sel darah merah ketika diperkirakan akan terjadi kehilangan darah. Dosis dan kombinasi dipilih secara individual, dengan mempertimbangkan usia pasien dan luasnya operasi. [12]

Tabel 2. Optimalisasi risiko pra operasi

Mempertaruhkan	Apa yang harus dievaluasi	Apa yang harus dilakukan
Kehilangan darah tinggi	Hemostasis, volume operasi, berat badan	Antifibrinolitik, persiapan reinfusi, termoregulasi
Infeksi	Kulit, fokus infeksi kronis, nutrisi	Sanitasi fokus, optimalkan status nutrisi, profilaksis antibakteri
Fungsi pernapasan	FVC, penyakit penyerta	Pelatihan pernapasan, latihan latihan pernapasan
Kualitas tulang	Kepadatan tulang, kekurangan vitamin D	Pengobatan osteoporosis, koreksi kekurangan
Risiko Neurologis	Kelainan sumsum tulang belakang, stenosis	Rencana neuromonitoring intraoperatif

Teknologi utama saat ini

Fiksasi posterior dengan sekrup segmental dan pembentukan blok tulang selanjutnya tetap menjadi pilihan pengobatan untuk skoliosis idiopatik remaja. Rantai sekrup modern dan batang titanium memungkinkan derotasi tiga dimensi dan pemulihan profil torsi. Data jangka panjang menunjukkan stabilitas koreksi. [13]

Pendekatan anterior lebih jarang digunakan, dan khususnya, lebih sering untuk lengkung lumbal yang terisolasi. Orang dewasa dengan deformitas kaku seringkali memerlukan kombinasi bertahap fiksasi interbody lateral dan koreksi posterior untuk mengembalikan tinggi diskus dan mencapai lordosis yang diinginkan tanpa osteotomi berlebihan. [14]

Teknologi perencanaan dan kustomisasi mencakup batang khusus pasien dan pemodelan rekayasa 3D, yang membantu mencapai sudut target secara lebih akurat dan mengurangi tekanan mekanis pada struktur. Pendekatan ini semakin terbukti dan digunakan dalam kasus-kasus kompleks. [15]

Larutan pengawet pertumbuhan digunakan pada anak kecil. Batang yang dimodifikasi dengan kendali magnet, setelah pembaruan desain dan evaluasi biologis, telah disetujui kembali di Inggris dengan pengawasan pasca-pemasaran yang lebih ketat, sementara generasi sebelumnya tidak direkomendasikan untuk implantasi. Hal ini penting untuk dipertimbangkan saat memilih alat dan memberi tahu keluarga. [16]

Tabel 3. Perbandingan metode utama

Metode	Untuk siapa	Kelebihan	Kontra
Fiksasi posterior dengan spondylodesis	Remaja, dewasa	Koreksi yang andal, hasil jangka panjang yang terbukti	Hilangnya mobilitas pada tingkat fiksasi
Pendekatan depan	Busur yang dipilih	Bekas luka posterior lebih sedikit, koreksi yang terarah	Penerapan yang sempit, kompleksitas teknis
Penambatan anterior badan vertebra	Remaja dengan tinggi badan	Menjaga mobilitas, modulasi pertumbuhan	Risiko putusnya tali pengikat, revisi
Sistem yang mempertahankan pertumbuhan	Usia dini	Pemeliharaan pertumbuhan, pemanjangan rawat jalan	Riwayat penarikan kembali perangkat, perlunya pemantauan

Penambatan non-fusi pada remaja

Penambatan anterior badan vertebra mengencangkan sumsum tulang pada sisi cembung lengkung dan, melalui penghambatan pertumbuhan asimetris, secara bertahap meluruskan tulang belakang. Teknik ini diindikasikan untuk pasien dengan pertumbuhan residual yang signifikan, lengkung sedang, dan fleksibilitas yang memadai. [17]

Dokumen regulasi mendukung penunjukan tethering sebagai pilihan nonfusi untuk skoliosis idiopatik, dengan teknik dan pemilihan implan yang jelas. Isu-isu praktis meliputi pemilihan tingkat jangkar, tegangan awal, dan pengelolaan risiko koreksi berlebih. [18]

Seri klinis jangka panjang menunjukkan koreksi yang memuaskan, tetapi telah terdokumentasikan fraktur tether dan perlunya revisi pada beberapa pasien, termasuk konversi ke fusi. Hal ini menekankan pentingnya komunikasi keluarga yang realistis dan pengambilan keputusan bersama. [19]

Sistem non-fusi baru berbasis bahan perekat lunak juga sedang menjalani evaluasi pasca-pemasaran. Sistem ini dirancang untuk mendukung pertumbuhan dan mobilitas sekaligus mengendalikan deformitas, tetapi data perbandingan definitif mengenai efikasi dan keamanan masih dikumpulkan. [20]

Tabel 4. Tethering pada remaja - fakta penting

Parameter	Inti sari
Siapa saja yang cocok menggunakannya?	Pasien yang sedang tumbuh dengan lengkungan idiopatik berukuran sedang
Apa yang dijanjikannya?	Koreksi dengan mempertahankan mobilitas tanpa spondylodesis
Risiko utama	Putusnya tali pusat, hiperkoreksi, revisi
Apa yang penting terlebih dahulu	Diskusi jujur tentang risiko dan ekspektasi, rencana B

Sistem pemeliharaan pertumbuhan pada anak kecil

Batang penumbuh tradisional memerlukan operasi berkala untuk pemanjangan. Batang yang dikontrol secara magnetis memungkinkan pemanjangan rawat jalan menggunakan perangkat eksternal. Hal ini mengurangi intervensi bedah tetapi memerlukan pemantauan pasca-pemasaran yang cermat dan pertimbangan penarikan kembali serta modifikasi. [21]

Laporan awal mengenai kegagalan mekanis dan masalah biokompatibilitas menyebabkan perancangan ulang dan evaluasi ulang program pemantauan secara menyeluruh. Akibatnya, versi yang dimodifikasi hanya menerima persetujuan terbatas dengan syarat pemantauan keamanan jangka panjang, sementara generasi yang lebih tua tidak lagi direkomendasikan untuk implantasi. [22]

Poin praktis yang penting adalah komunikasi yang baik dengan keluarga mengenai keuntungan dan keterbatasan yang sebenarnya, termasuk risiko inspeksi yang tidak terjadwal dan pengalaman kegagalan mekanis yang telah lama ada. Pada saat yang sama, sistem tanam tradisional tetap berfungsi ketika perangkat magnetik tidak cocok. [23]

Pendekatan komprehensif untuk anak usia dini tidak hanya menilai tulang belakang tetapi juga pertumbuhan dada, pencegahan gangguan pernapasan restriktif, dan kalibrasi ulang strategi secara berkala seiring pertumbuhan mereka. Hal ini membantu meminimalkan kerusakan jangka panjang pada fungsi pernapasan. [24]

Tabel 5. Struktur yang mempertahankan pertumbuhan: keuntungan dan keterbatasan

Larutan	Keuntungan	Pembatasan
Batang yang dikontrol secara magnetis	Pemanjangan tanpa operasi ulang besar, manajemen rawat jalan	Riwayat kegagalan mekanis dan masalah biokompatibilitas pada versi awal, persyaratan pemantauan
Sistem pertumbuhan tradisional	Desain sederhana, ketersediaan luas	Serangkaian intervensi yang berulang, beban pada keluarga dan anak

Koreksi deformitas pada orang dewasa

Pada orang dewasa dengan deformitas berat, strategi gabungan digunakan untuk mengembalikan tinggi diskus dan lordosis melalui operasi interbody lateral yang diikuti dengan koreksi posterior. Pada kasus yang kompleks, osteotomi dengan kedalaman yang bervariasi digunakan, dari posterior wedge hingga three-column, meskipun risiko komplikasi neurologis dan mekanis lebih tinggi pada osteotomi profunda. [25]

Pemilihan tingkat dan luas koreksi didasarkan pada kriteria global alignment modern. Perbedaan antara indeks panggul dan lordosis lumbal, kemiringan panggul, dan sumbu vertikal sagital berkorelasi dengan luaran dan risiko komplikasi. Alat perencanaan membantu memprediksi kebutuhan revisi dan kegagalan mekanis. [26]

Manajemen risiko meliputi pencegahan kifosis persimpangan proksimal, manajemen osteoporosis, dan tujuan koreksi yang cermat untuk menghindari pelurusan berlebih. Pilihan untuk mengurangi kepadatan implan pada tingkat transisi sedang dieksplorasi sebagai tindakan pencegahan yang memungkinkan untuk masalah persimpangan dan sedang dipelajari secara aktif. [27]

Usia lanjut dan komorbiditas memerlukan pendekatan bertahap; intervensi dua tahap dengan stabilisasi sementara dimungkinkan. Hal ini mengurangi beban fisiologis dan mengelola kehilangan darah serta risiko neurologis dengan lebih baik. [28]

Tabel 6. Algoritma pemilihan strategi pada orang dewasa

Situasi	Taktik yang disukai	Komentar
Deformasi fleksibel sedang	Kombinasi implan interbody dan fiksasi posterior	Mencapai lordosis tanpa osteotomi yang dalam
Deformasi yang parah dan jelas	Osteotomi dengan neuromonitoring yang cermat	Semakin dalam osteotom, semakin tinggi risikonya
Osteoporosis parah	Fiksasi diperpanjang, sementasi sekrup, terapi obat	Pencegahan masalah persimpangan
Risiko somatik tinggi	Koreksi bertahap	Mengurangi stres fisiologis

Bagaimana keselamatan dipantau selama operasi?

Neuromonitoring intraoperatif dengan perekaman potensial somatosensori dan motorik memungkinkan deteksi dini potensi kerusakan jalur konduksi dan intervensi bedah yang tepat. Hal ini mengurangi risiko defisit neurologis selama koreksi deformitas dan direkomendasikan untuk kasus kompleks dan fiksasi jangka panjang. Jenis anestesi memengaruhi akurasi, sehingga tim menyepakati protokol terlebih dahulu. [29]

Strategi hemat darah meliputi mempertahankan normotermia, manajemen tekanan darah rasional, penggunaan antifibrinolitik, dan penggunaan sistem reinfusi ketika diperkirakan terjadi kehilangan darah yang signifikan. Pada seri remaja, asam traneksamat dosis tinggi menunjukkan efikasi tertinggi, tetapi dosisnya disesuaikan secara individual berdasarkan pertimbangan keamanan. [30]

Elemen-elemen protokol pemulihan yang ditingkatkan mencakup manajemen nyeri multi-komponen dengan minimalisasi opioid, kesadaran dini, dan kriteria pemulangan yang terstandarisasi. Bagi remaja, protokol tersebut telah terbukti mengurangi biaya perawatan dan meningkatkan hasil awal. [31]

Komunikasi di ruang operasi tidak kalah pentingnya dengan teknologi: kesepakatan tentang parameter koreksi target, urutan manuver, kontrol neurosignal dan hemostasis mengurangi kemungkinan kesalahan dan memperpendek durasi intervensi. [32]

Tabel 7. Peralatan keselamatan ruang operasi

Alat	Untuk apa	Apa pengaruhnya?
Pemantauan Saraf	Deteksi dini risiko kerusakan neurologis	Pengurangan kejadian komplikasi neurologis
Antifibrinolitik	Mengurangi kehilangan darah	Transfusi lebih sedikit, hemodinamik lebih stabil
Reinfusi	Pengembalian sel darah merah sendiri	Mengurangi kebutuhan darah donor
Standar anestesi	Stabilitas neurosignal dan hemostasis	Interpretasi yang benar tentang pemantauan

Rehabilitasi dan hasil, apa yang diharapkan

Pascaoperasi, analgesia multimodal digunakan, termasuk obat antiinflamasi nonsteroid, asetaminofen, teknik regional bila diindikasikan, dan, pada beberapa pasien, gabapentin. Pendekatan komprehensif ini mengurangi konsumsi opioid, mempercepat mobilisasi, dan memperpendek masa rawat inap, meskipun efektivitas masing-masing komponen, seperti infus lidokain intravena, dapat bervariasi antar protokol. [33]

Mobilisasi dini di bawah pengawasan terapis fisik mendorong pemulihan kontrol dan keseimbangan otot. Bagi remaja, terdapat tujuan pemulangan fungsional yang jelas yang dapat dicapai lebih cepat dengan manajemen nyeri modern dan protokol pemulihan yang dipercepat. [34]

Pada remaja, koreksi signifikan dan kualitas hidup dapat dipertahankan dalam jangka panjang setelah fiksasi posterior. Pada dewasa, hasil sangat bergantung pada pencapaian tujuan alignment individu dan pencegahan komplikasi mekanis, serta koreksi osteoporosis dan komorbiditas. [35]

Bagian penting dari rencana perawatan adalah rencana pemantauan. Rencana ini mencakup penilaian penyembuhan luka, pemantauan radiografi stabilitas struktur, dan pelatihan aktivitas harian yang aman. Untuk teknologi non-fusi dan teknologi yang mempertahankan pertumbuhan, jadwal pemantauan dan kriteria revisi dibahas terlebih dahulu. [36]

Risiko dan cara mencegahnya

Komplikasi dini meliputi kehilangan darah, infeksi, dan gangguan neurologis. Komplikasi lanjut meliputi kifosis sambungan proksimal, kegagalan mekanis struktur, dan kegagalan blok tulang. Insidensinya bergantung pada usia, luas dan kedalaman koreksi, kualitas tulang, dan ketepatan tujuan penyelarasan. Tingkat komplikasi lebih rendah pada remaja dan lebih tinggi pada dewasa dan dengan osteotomi profunda. [37]

Pencegahan meliputi perlindungan antibakteri yang ketat, konservasi darah, neuromonitoring, tujuan koreksi yang tepat, manajemen osteoporosis, dan perhatian cermat terhadap tingkat fiksasi transisional untuk mengurangi masalah persimpangan. Dalam beberapa tahun terakhir, pendekatan rekayasa untuk mengurangi stres selama transisi dari struktur kaku ke segmen bergerak telah dipelajari. [38]

Dengan penambatan non-fusi, risiko utama tetap berupa putusnya tali pusat dengan hilangnya tegangan dan perlunya revisi atau konversi ke spondilodesis. Persetujuan yang diberikan harus mencakup poin-poin ini dan perkiraan kemungkinan intervensi ulang. [39]

Untuk sistem pemeliharaan pertumbuhan, perhatian khusus diberikan pada versi implan, riwayat modifikasi, dan program pengawasan. Pasien yang sebelumnya menerima perangkat generasi sebelumnya dipantau sesuai rencana individual, dengan mempertimbangkan laporan kegagalan mekanis. [40]

Tabel 8. Komplikasi umum dan faktor risiko indikatif

Komplikasi	Siapa yang paling sering terkena dampaknya?	Apa yang mengurangi risikonya?
Infeksi	Fiksasi jangka panjang, dewasa, komorbiditas	Pencegahan, asepsis, kontrol gula dan nutrisi
Kifosis persimpangan proksimal	Dewasa, osteoporosis, koreksi berlebihan	Target yang cermat, dukungan kualitas tulang, desain yang bijaksana
Pseudoartrosis	Fiksasi jangka panjang, merokok, osteoporosis	Optimalisasi metabolisme tulang, teknik blok tulang
Tali putus	Teknologi non-fusi pada remaja	Pemilihan, teknik, rencana revisi yang tepat
Kerusakan batang yang semakin parah	Generasi awal perangkat	Pemilihan sistem yang dimodifikasi, pengawasan

Pertanyaan yang sering diajukan oleh pasien dan keluarga

Berapa banyak segmen yang biasanya difiksasi dan apakah ini memengaruhi mobilitas? Lama fiksasi ditentukan oleh tingkat lengkungan dan tujuan keseimbangan. Hilangnya mobilitas terutama memengaruhi tingkat fiksasi, sementara aktivitas sehari-hari biasanya tetap terjaga. [41]

Mungkinkah fusi dihindari? Pada pasien yang sedang tumbuh dengan kurva tertentu, tethering merupakan pilihan non-fusi. Pilihan ini bergantung pada usia pematangan tulang dan kesediaan untuk menerima risiko revisi. [42]

Cara mengurangi rasa sakit dan kembali beraktivitas lebih cepat. Protokol pemulihan cepat modern, manajemen nyeri multimoda, dan mobilisasi dini mempersingkat masa rawat inap dan meningkatkan kesejahteraan. [43]

Apa saja risikonya? Pada remaja, tingkat komplikasi relatif rendah, tetapi pada orang dewasa dengan deformitas parah, tingkat komplikasinya lebih tinggi. Perencanaan dan pemantauan personal di ruang operasi secara signifikan mengurangi risiko. [44]

Daftar periksa singkat untuk solusi bersama

1. Tentukan tujuannya: koreksi stabil dengan pedoman keseimbangan, pemeliharaan pertumbuhan, atau strategi nonfusi. 2) Bandingkan indikasi dan alternatif. 3) Diskusikan protokol pemulihan yang ditingkatkan dan rencana manajemen nyeri. 4) Sepakati konservasi darah dan neuromonitoring. 5) Diskusikan risiko, kemungkinan revisi, dan rencana pemantauan. [45]

Tabel 9. Elemen pemulihan yang dipercepat dan dampak yang diharapkan

Elemen	Apa manfaatnya?
Pelatihan pra operasi	Mengurangi kecemasan dan ekspektasi yang lebih akurat
Pereda nyeri multimoda	Lebih sedikit opioid, mobilisasi lebih cepat
Aktivasi dini	Lebih sedikit komplikasi, masa rawat inap lebih pendek
Kriteria pemulangan yang terstandarisasi	Tujuan yang transparan bagi pasien dan keluarga

Tabel 10. Apa yang harus ditanyakan kepada dokter bedah Anda selama konsultasi

Pertanyaan	Untuk apa
Apa saja tujuan penyelarasan yang direncanakan?	Memahami hasil jangka panjang
Apa saja alternatif yang mungkin?	Pilihan yang tepat antara spondylodesis dan opsi nonfusi
Bagaimana keamanan akan dipantau?	Memahami peran neuromonitoring dan konservasi darah
Apa rencana jika terjadi audit?	Kesiapsiagaan terhadap skenario yang jarang terjadi namun mungkin terjadi