Pengobatan ensefalopati disirkulasi

Tujuan pengobatan insufisiensi sirkulasi serebral kronik adalah stabilisasi, penangguhan proses destruktif iskemia serebral, memperlambat laju perkembangan, aktivasi mekanisme sanogenetik kompensasi fungsi, pencegahan stroke primer dan berulang, terapi penyakit latar belakang utama dan proses somatik bersamaan.

Pengobatan penyakit somatik kronis yang berkembang secara akut (atau memburuk) dianggap wajib, karena dengan latar belakang ini, fenomena kegagalan sirkulasi serebral kronis meningkat secara signifikan. Mereka, dalam kombinasi dengan ensefalopati dismetabolik dan hipoksia, mulai mendominasi gambaran klinis, yang mengarah pada diagnosis yang salah, rawat inap yang tidak terspesialisasi, dan perawatan yang tidak memadai.

Indikasi untuk rawat inap

Insufisiensi serebrovaskular kronis tidak dianggap sebagai indikasi untuk rawat inap kecuali perjalanan penyakitnya dipersulit oleh perkembangan stroke atau patologi somatik yang parah. Selain itu, rawat inap pasien dengan gangguan kognitif, menjauhkan mereka dari lingkungan mereka yang biasa hanya dapat memperburuk perjalanan penyakit. Perawatan pasien dengan insufisiensi serebrovaskular kronis ditugaskan ke layanan rawat jalan dan poliklinik; jika penyakit serebrovaskular telah mencapai stadium III ensefalopati discirculatory, perawatan di rumah diperlukan.

Pengobatan medis untuk insufisiensi serebrovaskular

Pilihan pengobatan ditentukan oleh arah utama terapi yang disebutkan di atas.

Arah utama terapi dasar dalam pengobatan insufisiensi sirkulasi serebral kronis dianggap sebagai 2 arah - normalisasi perfusi otak dengan memengaruhi berbagai tingkat sistem kardiovaskular (sistemik, regional, mikrosirkulasi) dan pengaruh pada hubungan trombosit hemostasis. Kedua arah ini, sambil mengoptimalkan aliran darah otak, secara bersamaan melakukan fungsi neuroprotektif.

Terapi etiopatogenetik dasar, yang memengaruhi proses patologis yang mendasarinya, terutama melibatkan pengobatan hipertensi arteri dan aterosklerosis yang memadai.

[ 1 ], [ 2 ]

Terapi antihipertensi

Mempertahankan tekanan darah yang adekuat berperan penting dalam mencegah dan menstabilkan manifestasi insufisiensi sirkulasi serebral kronis. Literatur berisi informasi tentang efek positif dari normalisasi tekanan darah dalam memulihkan respons dinding pembuluh darah yang adekuat terhadap komposisi gas darah, hiperkapnia dan hipokapnia (pengaturan metabolik pembuluh darah), yang memengaruhi optimalisasi aliran darah serebral. Mempertahankan tekanan darah pada 150-140/80 mmHg mencegah perkembangan gangguan mental dan motorik pada pasien dengan insufisiensi sirkulasi serebral kronis. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditunjukkan bahwa obat antihipertensi memiliki sifat neuroprotektif, yaitu melindungi neuron yang masih hidup dari kerusakan degeneratif sekunder setelah stroke dan/atau iskemia serebral kronis. Selain itu, terapi antihipertensi yang adekuat membantu mencegah perkembangan kecelakaan serebrovaskular akut primer dan berulang, yang latar belakangnya sering kali adalah insufisiensi serebrovaskular kronis.

Sangat penting untuk memulai terapi hipotensi sejak dini, sebelum perkembangan "keadaan lakuna" yang jelas yang menentukan pemutusan struktur otak dan perkembangan sindrom neurologis utama ensefalopati discirculatory. Saat meresepkan terapi hipotensi, fluktuasi tajam dalam tekanan darah harus dihindari, karena dengan perkembangan insufisiensi sirkulasi serebral kronis, mekanisme autoregulasi aliran darah otak berkurang, yang sudah akan sangat bergantung pada hemodinamik sistemik. Dalam hal ini, kurva autoregulasi akan bergeser ke arah tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, dan hipotensi arteri (<110 mm Hg) akan berdampak buruk pada aliran darah otak. Dalam hal ini, obat yang diresepkan harus mengendalikan tekanan sistemik secara memadai.

Saat ini, sejumlah besar obat antihipertensi dari berbagai kelompok farmakologis telah dikembangkan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis, yang memungkinkan untuk memastikan kontrol tekanan arteri. Namun, data yang diperoleh tentang peran penting sistem renin-angiotensin-aldosteron dalam perkembangan penyakit kardiovaskular, serta tentang hubungan antara kandungan angiotensin II dalam sistem saraf pusat dan volume iskemia jaringan otak, memungkinkan saat ini dalam pengobatan hipertensi arteri pada pasien dengan patologi serebrovaskular untuk memberikan preferensi pada obat yang mempengaruhi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Ini termasuk 2 kelompok farmakologis - penghambat enzim pengubah angiotensin dan antagonis reseptor angiotensin II.

Baik penghambat enzim pengubah angiotensin maupun antagonis reseptor angiotensin II tidak hanya memiliki efek antihipertensi, tetapi juga efek organoprotektif, melindungi semua organ target yang terkena hipertensi arteri, termasuk otak. Studi PROGRESS (penggunaan penghambat enzim pengubah angiotensin perindopril), MOSES, dan OSCAR (penggunaan antagonis reseptor angiotensin II eprosartan) telah membuktikan peran serebroprotektif terapi antihipertensi. Peningkatan fungsi kognitif dengan latar belakang penggunaan obat-obatan ini harus ditekankan secara khusus, mengingat bahwa gangguan kognitif pada tingkat tertentu hadir pada semua pasien dengan insufisiensi serebrovaskular kronis dan merupakan faktor penonaktif yang dominan dan paling dramatis pada tahap insufisiensi serebrovaskular yang parah.

Menurut literatur, pengaruh antagonis reseptor angiotensin II pada proses degeneratif yang terjadi di otak, khususnya pada penyakit Alzheimer, tidak dapat dikesampingkan, yang secara signifikan memperluas peran neuroprotektif obat-obatan ini. Diketahui bahwa akhir-akhir ini sebagian besar jenis demensia, terutama pada usia lanjut, dianggap sebagai gabungan gangguan kognitif vaskular-degeneratif. Perlu juga dicatat efek antidepresan antagonis reseptor angiotensin II, yang sangat penting dalam pengobatan pasien dengan insufisiensi sirkulasi serebral kronis, yang sering mengalami gangguan afektif.

Selain itu, sangat penting bahwa penghambat enzim pengubah angiotensin diindikasikan bagi pasien dengan tanda-tanda gagal jantung, komplikasi nefritik diabetes melitus, dan antagonis reseptor angiotensin II mampu memberikan efek angioprotektif, kardioprotektif, dan renoprotektif.

Khasiat antihipertensi dari kelompok obat yang diindikasikan meningkat bila dikombinasikan dengan agen antihipertensi lain, paling sering dengan diuretik (hidroklorotiazid, indapamida). Penambahan diuretik terutama diindikasikan dalam pengobatan wanita lanjut usia.

Terapi hipolipidemik (pengobatan aterosklerosis)

Selain diet dengan lemak hewani terbatas dan penggunaan lemak nabati yang dominan, disarankan untuk meresepkan agen hipolipidemik, khususnya statin (atorvastatin, simvastatin, dll.), yang memiliki efek terapeutik dan profilaksis, kepada pasien dengan lesi vaskular serebral aterosklerotik dan dislipidemia. Obat-obatan ini lebih efektif pada tahap awal insufisiensi serebrovaskular. Obat-obatan ini telah terbukti mampu mengurangi kadar kolesterol, meningkatkan fungsi endotel, mengurangi viskositas darah, menghentikan perkembangan proses aterosklerotik di arteri utama kepala dan pembuluh koroner jantung, memiliki efek antioksidan, dan memperlambat akumulasi beta-amiloid di otak.

Terapi antiplatelet

Diketahui bahwa gangguan iskemik disertai dengan aktivasi hubungan trombosit-vaskular hemostasis, yang menentukan resep wajib obat antiplatelet dalam pengobatan insufisiensi sirkulasi serebral kronis. Saat ini, efektivitas asam asetilsalisilat telah dipelajari dan dibuktikan secara menyeluruh. Bentuk yang larut dalam enterik terutama digunakan dengan dosis 75-100 mg (1 mg / kg) setiap hari. Jika perlu, agen antiplatelet lainnya (dipyridamole, clopidogrel, ticlopidine) ditambahkan ke pengobatan. Resep obat dalam kelompok ini juga memiliki efek pencegahan: mengurangi risiko infark miokard, stroke iskemik, trombosis vaskular perifer hingga 20-25%.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa terapi dasar (antihipertensi, antiplatelet) saja tidak selalu cukup untuk mencegah perkembangan ensefalopati vaskular. Dalam hal ini, selain asupan konstan kelompok obat di atas, pasien diberi resep pengobatan dengan agen yang memiliki efek antioksidan, metabolik, nootropik, dan vasoaktif.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapi antioksidan

Seiring dengan perkembangan gagal sirkulasi serebral kronis, terjadi penurunan mekanisme sanogenetik protektif, termasuk sifat antioksidan plasma. Dalam hal ini, penggunaan antioksidan seperti vitamin E, asam askorbat, etilmetilhidroksipiridina suksinat, dan aktovegin dianggap dapat dibenarkan secara patogenetik. Etilmetilhidroksipiridina suksinat (mexidol) dapat digunakan dalam bentuk tablet untuk iskemia serebral kronis. Dosis awal adalah 125 mg (satu tablet) 2 kali sehari dengan peningkatan dosis secara bertahap menjadi 5-10 mg/kg per hari (dosis harian maksimum adalah 600-800 mg). Obat ini digunakan selama 4-6 minggu, dosisnya dikurangi secara bertahap selama 2-3 hari.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Penggunaan obat kombinasi

Mengingat keragaman mekanisme patogenetik yang mendasari insufisiensi sirkulasi serebral kronis, selain terapi dasar yang disebutkan di atas, pasien diberi resep obat yang menormalkan sifat reologi darah, mikrosirkulasi, aliran keluar vena, dan memiliki efek antioksidan, angioprotektif, neuroprotektif, dan neurotropik. Untuk mengecualikan polifarmasi, preferensi diberikan kepada obat yang memiliki efek gabungan, kombinasi zat obat yang seimbang yang menghilangkan kemungkinan ketidakcocokan obat. Saat ini, sejumlah besar obat tersebut telah dikembangkan.

Berikut ini adalah obat-obatan yang paling umum dengan efek gabungan, dosis dan frekuensi penggunaannya:

• ekstrak daun ginkgo biloba (40-80 mg 3 kali sehari);
• vinpocetine (5-10 mg 3 kali sehari);
• dihidroergokriptin + kafein (4 mg 2 kali sehari);
• hexobendine + etamivan + etofillin (1 tablet mengandung 20 mg hexobendine, 50 mg etamivan, 60 mg etofillin) atau 1 tablet forte, yang mengandung 2 kali lebih banyak dari 2 obat pertama (diminum 3 kali sehari);
• piracetam + cinnarizine (400 mg niracetam dan 25 mg cinnarizine, 1-2 kapsul 3 kali sehari);
• vinpocetine + piracetam (5 mg vinpocetine dan 400 mg piracetam, satu kapsul 3 kali sehari);
• pentoksifilin (100 mg 3 kali sehari atau 400 mg 1 hingga 3 kali sehari);
• trimetilhidrazinium propionat (500-1000 mg sekali sehari);
• nicergoline (5-10 mg 3 kali sehari).

Obat-obatan yang diindikasikan diresepkan dalam jangka waktu 2-3 bulan 2 kali setahun, bergantian sesuai pilihan individu.

Efektivitas sebagian besar obat yang memengaruhi aliran darah dan metabolisme otak ditunjukkan pada pasien dengan insufisiensi serebrovaskular tahap awal, yaitu dengan stadium I dan II. Penggunaannya pada stadium yang lebih parah dari kegagalan sirkulasi serebral kronis (pada stadium III insufisiensi serebrovaskular) dapat memberikan efek positif, tetapi efeknya jauh lebih lemah.

Kendatipun semuanya mempunyai serangkaian sifat yang telah dijelaskan di atas, kita dapat fokus pada beberapa selektivitas tindakannya, yang mungkin penting dalam memilih obat dengan mempertimbangkan manifestasi klinis yang teridentifikasi.

• Ekstrak daun ginkgo biloba mempercepat proses kompensasi vestibular, meningkatkan memori jangka pendek, orientasi spasial, menghilangkan gangguan perilaku, dan juga memiliki efek antidepresan sedang.
• Dihidroergokriptin + kafein bekerja terutama pada tingkat mikrosirkulasi, meningkatkan aliran darah, trofisme jaringan, dan ketahanannya terhadap hipoksia dan iskemia. Obat ini membantu meningkatkan penglihatan, pendengaran, menormalkan sirkulasi darah perifer (arteri dan vena), mengurangi pusing, tinitus.
• Hexobendine + etamivan + etofylline meningkatkan konsentrasi, aktivitas otak integratif, menormalkan fungsi psikomotorik dan kognitif, termasuk memori, berpikir, dan kinerja. Dianjurkan untuk meningkatkan dosis obat ini secara perlahan, terutama pada pasien lanjut usia: pengobatan dimulai dengan 1/2 tablet per hari, meningkatkan dosis sebanyak 1/2 tablet setiap 2 hari, hingga mencapai 1 tablet 3 kali sehari. Obat ini dikontraindikasikan pada sindrom epilepsi dan peningkatan tekanan intrakranial.

Terapi metabolik

Saat ini, terdapat sejumlah besar obat yang dapat memengaruhi metabolisme neuron. Obat-obatan ini berasal dari hewan dan kimia yang memiliki efek neurotropik, analog kimia dari zat aktif biologis endogen, agen yang memengaruhi sistem neurotransmitter otak, nootropik, dll.

Tindakan neurotropik diberikan oleh obat-obatan seperti Cerebrolysin dan polipeptida korteks serebral sapi (campuran polipeptida yang berasal dari hewan). Perlu diperhatikan bahwa untuk meningkatkan daya ingat dan perhatian, pasien dengan gangguan kognitif yang disebabkan oleh patologi serebral vaskular harus diberikan dosis yang cukup besar:

• Cerebrolysin - 10-30 ml secara intravena melalui infus, per kursus - 20-30 infus;
• polipeptida korteks serebral sapi (korteksin) - 10 mg intramuskular, per kursus - 10-30 suntikan.

Obat-obatan domestik glisin dan semax adalah analog kimia dari zat aktif biologis endogen. Selain efek utamanya (peningkatan metabolisme), glisin dapat menghasilkan efek sedatif ringan, dan semax - efek yang menggairahkan, yang harus diperhitungkan saat memilih obat untuk pasien tertentu. Glisin adalah asam amino yang dapat diganti yang memengaruhi sistem glutamatergik. Obat ini diresepkan dalam dosis 200 mg (2 tablet) 3 kali sehari, kursusnya 2-3 bulan. Semax adalah analog sintetis hormon adrenokortikotropik, larutan 0,1%-nya diberikan 2-3 tetes di setiap saluran hidung 3 kali sehari, kursusnya 1-2 minggu.

Istilah "nootropik" menyatukan berbagai obat yang mampu meningkatkan aktivitas integratif otak, yang memiliki efek positif pada memori dan proses pembelajaran. Piracetam, salah satu perwakilan utama kelompok ini, memiliki efek yang disebutkan hanya jika diresepkan dalam dosis besar (12-36 g / hari). Perlu diingat bahwa penggunaan dosis tersebut oleh orang lanjut usia dapat disertai dengan agitasi psikomotorik, mudah tersinggung, gangguan tidur, dan juga memicu eksaserbasi insufisiensi koroner dan perkembangan paroksisma epilepsi.

Pengobatan simtomatik insufisiensi serebrovaskular

Dalam perkembangan sindrom demensia vaskular atau campuran, terapi latar belakang ditingkatkan dengan agen yang memengaruhi pertukaran sistem neurotransmitter utama otak (kolinergik, glutamatergik, dopaminergik). Inhibitor kolinesterase digunakan - galantamine pada 8-24 mg / hari, rivastigmine pada 6-12 mg / hari, modulator reseptor glutamat NMDA (memantine pada 10-30 mg / hari), agonis reseptor dopamin D2 / D3 dengan aktivitas a2-noradrenergik piribedil pada 50-100 mg / hari. Obat terakhir yang diindikasikan lebih efektif pada tahap awal ensefalopati discirculatory. Penting bahwa seiring dengan peningkatan fungsi kognitif, semua obat yang disebutkan di atas mampu memperlambat perkembangan gangguan afektif yang mungkin resisten terhadap antidepresan tradisional, serta mengurangi keparahan gangguan perilaku. Untuk mencapai efeknya, obat harus diminum setidaknya selama 3 bulan. Obat-obatan ini dapat dikombinasikan, diganti satu sama lain. Jika hasilnya positif, dianjurkan untuk mengonsumsi obat yang efektif dalam jangka panjang.

Pusing secara signifikan memperburuk kualitas hidup pasien. Obat-obatan yang disebutkan di atas seperti vinpocetine, dihydroergocryptine + kafein, ekstrak daun ginkgo biloba dapat menghilangkan atau mengurangi keparahan vertigo. Jika tidak efektif, ahli otoneurologi merekomendasikan mengonsumsi betahistin 8-16 mg 3 kali sehari selama 2 minggu. Obat tersebut, selain mengurangi durasi dan intensitas pusing, juga melemahkan keparahan gangguan vegetatif dan kebisingan, serta meningkatkan koordinasi gerakan dan keseimbangan.

Perawatan khusus mungkin diperlukan jika pasien mengalami gangguan afektif (neurotik, cemas, depresi). Dalam situasi seperti itu, antidepresan yang tidak memiliki efek antikolinergik (amitriptilin dan analognya) digunakan, serta obat penenang berkala atau benzodiazepin dosis kecil.

Perlu dicatat bahwa pembagian pengobatan ke dalam kelompok-kelompok sesuai dengan mekanisme patogenetik utama obat sangat kondisional. Untuk pengenalan yang lebih luas dengan agen farmakologis tertentu, ada buku referensi khusus, tujuan dari panduan ini adalah untuk menentukan arah dalam pengobatan.

Pengobatan bedah insufisiensi serebrovaskular

Dalam kasus lesi oklusif-stenotik pada arteri utama kepala, disarankan untuk mengajukan pertanyaan tentang eliminasi bedah obstruksi patensi vaskular. Operasi rekonstruksi paling sering dilakukan pada arteri karotis interna. Ini adalah endarterektomi karotis, aposisi arteri karotis. Indikasi untuk penerapannya adalah adanya stenosis yang signifikan secara hemodinamik (tumpang tindih lebih dari 70% diameter pembuluh darah) atau plak aterosklerotik yang longgar, yang darinya mikrotrombus dapat terlepas, menyebabkan tromboemboli pembuluh darah otak kecil.

Perkiraan periode ketidakmampuan bekerja

Disabilitas pasien bergantung pada stadium insufisiensi serebrovaskular.

• Pada stadium I, pasien sudah mampu bekerja. Jika terjadi kecacatan sementara, biasanya disebabkan oleh penyakit penyerta.
• Tahap II ensefalopati discirculatory sesuai dengan kelompok disabilitas II-III. Namun, banyak pasien yang terus bekerja, disabilitas sementara mereka dapat disebabkan oleh penyakit penyerta dan peningkatan gejala insufisiensi sirkulasi serebral kronis (proses ini sering terjadi secara bertahap).
• Pasien dengan insufisiensi serebrovaskular stadium III tidak dapat bekerja (stadium ini sesuai dengan kelompok disabilitas I-II).

[ 13 ]

Manajemen lebih lanjut

Pasien dengan gagal sirkulasi serebral kronis memerlukan terapi latar belakang yang konstan. Dasar pengobatan ini adalah cara mengoreksi tekanan arteri dan obat antiplatelet. Jika perlu, zat diresepkan untuk menghilangkan faktor risiko lain untuk perkembangan dan progresi iskemia serebral kronis.

Metode pengaruh non-narkoba juga sangat penting. Metode tersebut meliputi latihan intelektual dan fisik yang memadai, partisipasi yang layak dalam kehidupan sosial. Pada disbasia frontal dengan gangguan inisiasi gaya berjalan, pembekuan, dan ancaman jatuh, senam khusus efektif. Pelatihan stabilometrik berdasarkan prinsip umpan balik biologis membantu mengurangi ataksia, pusing, dan ketidakstabilan postural. Psikoterapi rasional digunakan untuk gangguan afektif.

Informasi untuk pasien

Pasien harus mematuhi anjuran dokter untuk mengonsumsi obat secara teratur dan rutin, memantau tekanan darah dan berat badan, berhenti merokok, menjalankan diet rendah kalori, dan mengonsumsi makanan yang kaya vitamin.

Perlu melakukan senam peningkatan kesehatan, menggunakan latihan senam khusus yang bertujuan untuk menjaga fungsi sistem muskuloskeletal (tulang belakang, persendian), dan berjalan-jalan.

Disarankan untuk menggunakan teknik kompensasi guna menghilangkan gangguan memori, menuliskan informasi yang diperlukan, dan membuat rencana harian. Perlu untuk mempertahankan aktivitas intelektual (membaca, menghafal puisi, berbicara di telepon dengan teman dan keluarga, menonton TV, mendengarkan musik atau program radio yang menarik).

Penting untuk melakukan tugas-tugas rumah tangga yang layak, mencoba menjalani gaya hidup mandiri selama mungkin, menjaga aktivitas fisik sambil mengambil tindakan pencegahan agar tidak terjatuh, dan menggunakan alat pendukung tambahan jika perlu.

Perlu diingat bahwa pada orang lanjut usia setelah terjatuh, tingkat keparahan gangguan kognitif meningkat secara signifikan, mencapai tingkat keparahan demensia. Untuk mencegah jatuh, perlu untuk menghilangkan faktor risiko terjadinya:

• singkirkan karpet yang dapat menyebabkan pasien tersandung;
• kenakan sepatu yang nyaman dan tidak licin;
• jika perlu, atur ulang furnitur;
• pasang pegangan tangan dan pegangan khusus, terutama di toilet dan kamar mandi;
• Mandi sebaiknya dilakukan sambil duduk.

Ramalan

Prognosis bergantung pada stadium ensefalopati discirculatory. Stadium yang sama dapat digunakan untuk menilai laju perkembangan penyakit dan efektivitas pengobatan. Faktor utama yang tidak menguntungkan adalah gangguan kognitif berat, yang sering terjadi bersamaan dengan peningkatan episode jatuh dan risiko cedera, seperti trauma kranioserebral dan fraktur ekstremitas (terutama leher femur), yang menimbulkan masalah medis dan sosial tambahan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]