Pengobatan hipotrofi

Penanganan hipotrofi pada anak derajat pertama biasanya dilakukan secara rawat jalan, sedangkan pada anak dengan hipotrofi derajat kedua dan ketiga dilakukan di rumah sakit. Penanganan hipotrofi pada anak tersebut harus dilakukan secara komprehensif, yaitu meliputi dukungan gizi seimbang dan terapi diet, farmakoterapi, perawatan dan rehabilitasi yang memadai bagi anak yang sakit.

Pada tahun 2003, para ahli WHO mengembangkan dan menerbitkan rekomendasi untuk penanganan anak-anak dengan gizi buruk, yang mengatur semua tindakan untuk merawat anak-anak dengan gizi buruk. Mereka mengidentifikasi 10 langkah utama:

• pencegahan/pengobatan hipoglikemia;
• pencegahan/pengobatan hipotermia;
• pencegahan/pengobatan dehidrasi;
• koreksi ketidakseimbangan elektrolit;
• pencegahan/pengobatan infeksi;
• koreksi kekurangan zat gizi mikro;
• memulai pemberian makan dengan hati-hati;
• memastikan penambahan berat badan dan pertumbuhan;
• memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional;
• rehabilitasi lebih lanjut.

Kegiatan dilakukan secara bertahap dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi anak yang sakit, dimulai dengan koreksi dan pencegahan terhadap kondisi yang mengancam jiwa.

Langkah pertama ditujukan untuk mengobati dan mencegah hipoglikemia dan kemungkinan gangguan kesadaran terkait pada anak-anak dengan hipotrofi. Jika kesadaran tidak terganggu, tetapi kadar glukosa serum darah di bawah 3 mmol/l, maka anak tersebut diperlihatkan pemberian bolus 50 ml larutan glukosa atau sukrosa 10% (1 sendok teh gula per 3,5 sendok makan air) secara oral atau melalui selang nasogastrik. Kemudian anak-anak tersebut diberi makan secara sering - setiap 30 menit selama 2 jam dalam volume 25% dari volume pemberian makan tunggal biasa, diikuti dengan pemindahan ke pemberian makan setiap 2 jam tanpa istirahat malam. Jika anak tidak sadar, lesu, atau mengalami kejang hipoglikemia, maka ia perlu diberikan larutan glukosa 10% secara intravena dengan kecepatan 5 ml/kg. Kemudian, glikemia dikoreksi dengan pemberian larutan glukosa (50 ml larutan 10%) atau sukrosa melalui selang nasogastrik dan pemberian makanan sering setiap 30 menit selama 2 jam, kemudian setiap 2 jam tanpa istirahat malam. Semua anak dengan kadar glukosa serum abnormal dianjurkan menjalani terapi antibakteri dengan obat spektrum luas.

Langkah kedua adalah mencegah dan mengobati hipotermia pada anak-anak dengan BEM. Jika suhu rektal anak di bawah 35,5 °C, ia harus segera dihangatkan: kenakan pakaian hangat dan topi, bungkus dengan selimut hangat, letakkan di tempat tidur bayi yang dipanaskan atau di bawah sumber panas yang memancar. Anak tersebut harus segera diberi makan, diberi resep antibiotik spektrum luas, dan dipantau secara teratur untuk mengetahui kadar glikemia serum.

Langkah ketiga adalah pengobatan dan pencegahan dehidrasi. Anak-anak dengan hipotrofi memiliki gangguan metabolisme air-elektrolit yang nyata, BCC mereka mungkin rendah bahkan dengan latar belakang edema. Karena risiko dekompensasi kondisi yang cepat dan perkembangan gagal jantung akut pada anak-anak dengan hipotrofi, rute intravena tidak boleh digunakan untuk rehidrasi, kecuali dalam kasus syok hipovolemik dan kondisi yang memerlukan perawatan intensif. Larutan garam standar yang digunakan untuk terapi rehidrasi untuk infeksi usus dan, pertama-tama, untuk kolera, tidak digunakan untuk anak-anak dengan hipotrofi karena kandungan ion natriumnya yang terlalu tinggi (90 mmol / l Na ⁺ ) dan jumlah ion kalium yang tidak mencukupi. Dalam kasus malnutrisi, larutan khusus untuk rehidrasi anak-anak dengan hipotrofi harus digunakan - ReSoMal (Larutan Rehidrasi untuk Malnutrisi), yang 1 liternya mengandung 45 mmol ion natrium, 40 mmol ion kalium dan 3 mmol ion magnesium,

Jika anak dengan hipotrofi secara klinis menunjukkan tanda-tanda dehidrasi atau diare encer, maka ia harus menjalani terapi rehidrasi secara oral atau melalui selang nasogastrik dengan larutan ReSoMal dengan kecepatan 5 ml/kg setiap 30 menit selama 2 jam. Dalam 4-10 jam berikutnya, larutan diberikan dengan kecepatan 5-10 ml/kg per jam, menggantikan pemberian larutan rehidrasi dengan pemberian susu formula atau ASI pada pukul 4, 6, 8, dan 10 pagi. Anak-anak tersebut juga perlu diberi makan setiap 2 jam tanpa istirahat malam. Mereka harus menjalani pemantauan kondisi mereka secara konstan. Setiap 30 menit selama 2 jam, dan kemudian setiap jam selama 12 jam, denyut nadi dan laju pernapasan, frekuensi dan volume buang air kecil, tinja, dan muntah harus dinilai.

Langkah keempat ditujukan untuk mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit pada anak dengan hipotrofi. Seperti disebutkan di atas, anak dengan hipotrofi berat ditandai dengan kelebihan natrium dalam tubuh, bahkan jika kadar natrium serum berkurang. Kekurangan ion kalium dan magnesium memerlukan koreksi selama 2 minggu pertama. Edema pada hipotrofi juga dikaitkan dengan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan hipotrofi tidak boleh menggunakan diuretik, karena ini hanya dapat memperburuk gangguan yang ada dan menyebabkan syok hipovolemik. Penting untuk memastikan asupan mineral esensial secara teratur dalam jumlah yang cukup ke dalam tubuh anak. Dianjurkan untuk menggunakan kalium dalam dosis 3-4 mmol / kg per hari, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg per hari. Makanan untuk anak dengan hipotrofi harus disiapkan tanpa garam, hanya larutan ReSoMal yang digunakan untuk rehidrasi. Untuk mengoreksi gangguan elektrolit, larutan elektrolit-mineral khusus digunakan, mengandung (dalam 2,5 l) 224 g kalium klorida, 81 g kalium sitrat, 76 g magnesium klorida, 8,2 g seng asetat, 1,4 g tembaga sulfat, 0,028 g natrium selenat, 0,012 g kalium iodida, dengan takaran 20 ml larutan ini per 1 l makanan.

Langkah kelima adalah pengobatan tepat waktu dan pencegahan komplikasi infeksi pada anak-anak dengan kekurangan gizi dan defisiensi imun gabungan sekunder.

Langkah keenam digunakan untuk mengoreksi defisiensi mikronutrien, yang merupakan ciri khas dari semua bentuk hipotrofi. Langkah ini memerlukan pendekatan yang sangat seimbang. Meskipun insiden anemia cukup tinggi, pengobatan hipotrofi tidak memerlukan penggunaan preparat besi pada tahap awal perawatan. Sideropenia dikoreksi hanya setelah kondisinya stabil, tanpa adanya tanda-tanda proses infeksi, setelah pemulihan fungsi utama saluran pencernaan, nafsu makan dan penambahan berat badan yang stabil, yaitu, tidak lebih awal dari 2 minggu setelah dimulainya terapi. Jika tidak, terapi ini dapat secara signifikan meningkatkan keparahan kondisi dan memperburuk prognosis ketika infeksi terjadi. Untuk mengoreksi defisiensi mikronutrien, perlu untuk memastikan asupan zat besi dengan dosis 3 mg/kg per hari, seng - 2 mg/kg per hari, tembaga - 0,3 mg/kg per hari, asam folat (pada hari pertama - 5 mg, dan kemudian - 1 mg/hari) dengan resep sediaan multivitamin berikutnya, dengan mempertimbangkan toleransi individu. Dimungkinkan untuk meresepkan sediaan vitamin individual:

• asam askorbat dalam bentuk larutan 5% secara intravena atau intramuskular 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 kali sehari selama fase adaptasi untuk hipotrofi tingkat II-III atau secara oral 50-100 mg 1-2 kali sehari selama 3-4 minggu selama fase perbaikan;
• vitamin E - secara oral 5 mg/kg per hari dalam 2 dosis di sore hari selama 3-4 minggu selama fase adaptasi dan perbaikan;
• kalsium pantotenat - secara oral 0,05-0,1 g 2 kali sehari selama 3-4 minggu selama fase perbaikan dan peningkatan nutrisi;
• piridoksin - secara oral 10-20 mg sekali sehari sebelum pukul 8 pagi selama 3-4 minggu selama fase adaptasi dan perbaikan;
• retinol - secara oral 1000-5000 IU dalam 2 dosis di sore hari selama 3-4 minggu selama fase perbaikan dan peningkatan nutrisi.

Langkah ketujuh dan kedelapan meliputi terapi diet seimbang dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi, gangguan fungsi gastrointestinal, dan toleransi makanan. Penanganan hipotrofi berat sering kali memerlukan terapi intensif, tingkat gangguan proses metabolisme dan fungsi sistem pencernaan sangat besar sehingga terapi diet konvensional tidak mampu memperbaiki kondisi secara signifikan. Itulah sebabnya, pada bentuk hipotrofi berat, dukungan nutrisi kompleks diindikasikan menggunakan nutrisi enteral dan parenteral.

Nutrisi parenteral pada periode awal harus dilakukan secara bertahap hanya dengan menggunakan preparat asam amino dan larutan glukosa pekat. Emulsi lemak pada hipotrofi ditambahkan ke program nutrisi parenteral hanya setelah 5-7 hari sejak dimulainya terapi karena penyerapannya yang tidak mencukupi dan risiko tinggi timbulnya efek samping dan komplikasi. Untuk menghindari risiko timbulnya komplikasi metabolik yang parah, seperti sindrom hiperalimentasi dan "sindrom refeeding" , dalam kasus PEM, nutrisi parenteral yang seimbang dan minimal diperlukan. "Sindrom refeeding" adalah kompleks gangguan patofisiologis dan metabolik yang disebabkan oleh penipisan berturut-turut, kelebihan jenuh, pergeseran dan gangguan interaksi fosfor, kalium, magnesium, air-natrium dan metabolisme karbohidrat, serta polihipovitaminosis. Konsekuensi dari sindrom ini terkadang berakibat fatal.

Penanganan hipotrofi berat dilakukan dengan pemberian makanan lewat selang enteral terus-menerus: aliran nutrisi yang lambat dan terus-menerus ke dalam saluran pencernaan (lambung, duodenum, jejunum) dengan pemanfaatan yang optimal, meskipun terjadi proses patologis. Laju aliran campuran nutrisi ke dalam saluran pencernaan tidak boleh melebihi 3 ml/menit, beban kalori tidak boleh lebih dari 1 kkal/ml, dan osmolalitas tidak boleh lebih dari 350 mosmol/l. Perlu menggunakan produk khusus. Yang paling dibenarkan adalah penggunaan campuran berdasarkan hidrolisat protein susu yang dalam, yang memastikan penyerapan nutrisi maksimum dalam kondisi penghambatan signifikan terhadap kapasitas pencernaan dan penyerapan saluran pencernaan. Persyaratan lain untuk campuran bagi anak-anak dengan hipotrofi berat adalah tidak adanya atau rendahnya kandungan laktosa, karena anak-anak ini memiliki defisiensi disakaridase yang parah. Saat melakukan pemberian makanan lewat selang enteral terus-menerus, perlu untuk mematuhi semua aturan asepsis, dan jika perlu, untuk memastikan sterilitas campuran nutrisi, yang hanya mungkin dilakukan saat menggunakan campuran nutrisi cair yang sudah jadi. Karena pengeluaran energi untuk pencernaan dan asimilasi nutrisi jauh lebih rendah dibandingkan dengan pemberian bolus campuran nutrisi, jenis nutrisi ini paling dibenarkan. Jenis terapi diet ini meningkatkan pencernaan rongga dan secara bertahap meningkatkan kapasitas penyerapan usus. Pemberian makanan enteral terus-menerus melalui selang menormalkan motilitas saluran gastrointestinal bagian atas. Komponen protein (terlepas dari diet semi-elemental atau polimer) dalam nutrisi tersebut memodulasi fungsi sekresi dan pembentukan asam lambung, mempertahankan fungsi eksokrin pankreas yang memadai dan sekresi kolesistokinin, memastikan motilitas normal sistem bilier dan mencegah perkembangan komplikasi seperti lumpur bilier dan kolelitiasis. Protein yang memasuki jejunum memodulasi sekresi kimotripsin dan lipase. Durasi periode pemberian makanan enteral terus-menerus melalui selang bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa minggu tergantung pada tingkat keparahan gangguan toleransi makanan (anoreksia dan muntah). Dengan meningkatkan kandungan kalori makanan secara bertahap dan mengubah komposisinya, dilakukan transisi ke pemberian bolus campuran nutrisi dengan pemberian makanan 5-7 kali sehari dengan pemberian makanan melalui selang secara terus-menerus di malam hari. Ketika volume pemberian makanan pada siang hari mencapai 50-70%, pemberian makanan melalui selang secara terus-menerus dihentikan sepenuhnya.

Pengobatan hipotrofi sedang dan ringan dilakukan dengan menggunakan terapi diet tradisional berdasarkan prinsip peremajaan makanan dan perubahan pola makan secara bertahap dengan alokasi:

• tahap adaptasi, hati-hati, nutrisi minimal;
• tahap nutrisi reparatif (menengah);
• tahap gizi optimal atau ditingkatkan.

Selama periode penentuan toleransi terhadap makanan, anak disesuaikan dengan volume yang dibutuhkannya dan metabolisme air-mineral dan protein diperbaiki. Selama periode perbaikan, metabolisme protein, lemak dan karbohidrat diperbaiki, dan selama periode peningkatan nutrisi, beban energi ditingkatkan. Jika ada hipotrofi, maka pada periode awal pengobatan, volume dikurangi dan frekuensi pemberian makan ditingkatkan. Volume makanan harian yang dibutuhkan untuk anak dengan hipotrofi adalah 200 ml / kg, atau 1/5 dari berat badan sebenarnya. Volume cairan dibatasi hingga 130 ml / kg per hari, dan dalam kasus edema parah - 100 ml / kg per hari.

Regimen pemberian makan yang dianjurkan untuk malnutrisi pada tahap “Cautious feeding” (WHO, 2003)

Hari	Frekuensi	Volume tunggal, ml/kg	Volume harian, ml/kg per hari
1-2	Dalam 2 jam	11	130
3-5	Dalam 3 jam	16	130
6-7+	Dalam 4 jam	22	130

Pada tingkat pertama hipotrofi, periode adaptasi biasanya berlangsung 2-3 hari. Pada hari pertama, 2/3 dari volume makanan harian yang dibutuhkan diresepkan. Selama periode penentuan toleransi makanan, volumenya ditingkatkan secara bertahap. Setelah mencapai volume makanan harian yang dibutuhkan, nutrisi yang ditingkatkan diresepkan. Dalam hal ini, jumlah protein, lemak, dan karbohidrat dihitung berdasarkan berat badan yang dibutuhkan (mari kita asumsikan bahwa jumlah lemak dihitung berdasarkan berat badan rata-rata antara berat aktual dan yang dibutuhkan). Pada tingkat kedua hipotrofi, pada hari pertama, 1/2-2/3 dari volume makanan harian yang dibutuhkan diresepkan. Volume makanan yang hilang diisi ulang dengan meminum larutan rehidrasi secara oral. Periode adaptasi berakhir ketika volume makanan harian yang dibutuhkan tercapai.

Pada minggu pertama masa transisi, jumlah protein dan karbohidrat dihitung berdasarkan berat yang sesuai dengan berat badan pasien yang sebenarnya ditambah 5% darinya, dan lemak - pada berat yang sebenarnya. Pada minggu kedua, jumlah protein dan karbohidrat dihitung berdasarkan berat yang sebenarnya ditambah 10% darinya, dan lemak - pada berat yang sebenarnya. Pada minggu ketiga, frekuensi pemberian makan sesuai dengan usia, jumlah protein dan karbohidrat dihitung berdasarkan berat yang sebenarnya ditambah 15% darinya, dan lemak - pada berat yang sebenarnya. Pada minggu keempat, jumlah protein dan karbohidrat dihitung kira-kira berdasarkan berat badan yang diharapkan, dan lemak - pada berat yang sebenarnya.

Selama periode peningkatan gizi, kandungan protein dan karbohidrat secara bertahap ditingkatkan, jumlahnya dihitung berdasarkan berat yang diharapkan, jumlah lemak - berdasarkan berat rata-rata antara berat aktual dan berat yang diharapkan. Dalam hal ini, beban energi dan protein pada berat badan aktual melebihi beban pada anak-anak yang sehat. Hal ini disebabkan oleh peningkatan biaya energi yang signifikan pada anak-anak selama masa pemulihan dengan hipotrofi. Di masa mendatang, pola makan anak dibawa mendekati parameter normal dengan memperluas jangkauan produk, meningkatkan volume makanan harian yang dikonsumsi dan mengurangi jumlah pemberian makan. Komposisi campuran yang digunakan diubah, kandungan kalori dan kandungan nutrisi penting ditingkatkan. Selama periode peningkatan gizi, campuran nutrisi hiperkalori digunakan. Konsumsi protein dikoreksi dengan keju cottage, modul protein; konsumsi lemak - dengan campuran modul lemak, krim, sayur atau mentega; konsumsi karbohidrat - dengan sirup gula, bubur (berdasarkan usia).

Perkiraan komposisi susu formula bayi* (WHO, 2003)

	F-75 (peluncuran)	F-100 (selanjutnya)	F-135 (lanjutan)
Energi, kkal/100 ml	75	100	135
Protein, gram/100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktosa, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na2S, mmol/100ml	0.6	1.9	2,2
Satuan ukuran, mmol/100ml	0.43	0.73	0.8
Seng, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0.34
Kandungan energi protein, %	5	12	10
Porsi energi dari lemak, %	36	53	57
Osmolalitas, mosmol/l	413	419	508

* Untuk negara berkembang yang miskin.

Volume pemberian makanan harus ditingkatkan secara bertahap dengan pengawasan ketat terhadap kondisi anak (denyut nadi dan laju pernapasan). Jika selama 2 kali pemberian makanan berdurasi 4 jam berikutnya laju pernapasan meningkat 5 kali per menit, dan denyut nadi meningkat 25 kali atau lebih per menit, maka volume pemberian makanan dikurangi, dan peningkatan volume pemberian makanan tunggal berikutnya diperlambat (16 ml/kg per pemberian makanan - 24 jam, kemudian 19 ml/kg per pemberian makanan - 24 jam, kemudian 22 ml/kg per pemberian makanan - 48 jam, kemudian tingkatkan setiap pemberian makanan berikutnya sebanyak 10 ml). Jika ditoleransi dengan baik, pada tahap peningkatan nutrisi, diberikan nutrisi berkalori tinggi (150-220 kkal/kg per hari) dengan kandungan nutrisi yang meningkat, tetapi jumlah protein tidak melebihi 5 g/kg per hari, lemak - 6,5 g/kg per hari, karbohidrat - 14-16 g/kg per hari. Durasi rata-rata tahap peningkatan nutrisi adalah 1,5-2 bulan.

Indikator utama kecukupan terapi diet adalah penambahan berat badan. Penambahan berat badan yang baik adalah yang melebihi 10 g/kg per hari, penambahan berat badan rata-rata adalah 5-10 g/kg per hari, dan penambahan berat badan yang rendah adalah kurang dari 5 g/kg per hari. Kemungkinan alasan penambahan berat badan yang buruk:

• gizi kurang (tidak menyusui di malam hari, perhitungan gizi tidak tepat atau tidak memperhitungkan penambahan berat badan, pembatasan frekuensi atau volume pemberian makan, tidak mematuhi aturan penyiapan campuran gizi, tidak dilakukan koreksi pada saat menyusui atau pemberian makan teratur, perawatan anak kurang baik);
• kekurangan nutrisi tertentu, vitamin;
• proses infeksi saat ini;
• masalah mental (merenung, muntah, kurangnya motivasi, penyakit mental).

Langkah kesembilan melibatkan stimulasi sensorik dan dukungan emosional. Anak-anak dengan hipotrofi membutuhkan perawatan yang lembut dan penuh kasih sayang, komunikasi yang penuh kasih sayang antara orang tua dan anak, pijat, latihan terapi, prosedur air secara teratur, dan jalan-jalan di udara segar. Anak-anak perlu diajak bermain setidaknya selama 15-30 menit per hari. Suhu udara yang paling optimal untuk anak-anak dengan hipotrofi adalah 24-26 °C dengan kelembaban relatif 60-70%.

Langkah kesepuluh melibatkan rehabilitasi jangka panjang, termasuk:

• gizi yang cukup frekuensi dan volumenya, cukup kalori dan kandungan zat gizi essensialnya;
• perawatan yang baik, dukungan sensorik dan emosional;
• pemeriksaan kesehatan rutin;
• imunoprofilaksis yang memadai;
• koreksi vitamin dan mineral.

Farmakoterapi berkaitan erat dengan koreksi pola makan. Terapi penggantian diresepkan untuk semua anak dengan hipotrofi. Terapi ini mencakup enzim, yang paling optimal adalah bentuk pankreatin mikrosferis dan mikrokapsul. Sediaan enzim diresepkan untuk waktu yang lama dengan kecepatan 1000 U/kg per hari lipase dalam 3 dosis selama makan atau selama makan utama. Kondisi wajib untuk pengobatan hipotrofi adalah resep sediaan vitamin dan mikroelemen (langkah 6). Dalam fase adaptasi, serta dalam fase lain dengan toleransi makanan rendah atau tanpa penambahan berat badan, dibenarkan untuk meresepkan insulin dengan kecepatan 1 U per 5 g dalam kombinasi dengan pemberian larutan glukosa pekat secara intravena. Dalam fase pemulihan metabolisme, dengan peningkatan berat badan yang konstan, untuk konsolidasi dan beberapa stimulasi, resep obat lain dengan efek anabolik diindikasikan:

• inosin - secara oral sebelum makan, 10 mg/kg per hari dalam 2 dosis di sore hari selama 3-5 minggu;
• asam orotik, garam kalium - secara oral sebelum makan, 10 mg/kg per hari dalam 2 dosis di sore hari selama 3-5 minggu selama fase nutrisi yang ditingkatkan dengan toleransi makanan yang memuaskan (atau saat mengonsumsi sediaan enzim), dengan penambahan berat badan yang buruk;
• levocarnitine - larutan 20% secara oral 30 menit sebelum makan, 5 tetes (untuk bayi prematur), 10 tetes (untuk anak di bawah satu tahun), 14 tetes (untuk anak dari 1 tahun hingga 6 tahun) 3 kali sehari selama 4 minggu;
• atau siproheptadin secara oral 0,4 mg/kg sekali sehari pada pukul 8-9 malam selama 2 minggu.

Pengobatan hipotrofi dengan defisit berat badan dan tinggi badan yang nyata dengan latar belakang terapi penggantian (dasar) dengan vitamin dan enzim (dalam kasus keterlambatan usia tulang sejak usia paspor) harus disertai dengan pemberian nandrolone secara intramuskular pada 0,5 mg/kg sebulan sekali selama 3-6 bulan.