Pengobatan megoureteritis

Penanganan megaureter selalu melibatkan intervensi bedah (kecuali untuk varian penyakit yang bergantung pada kandung kemih). Dalam kasus di mana megaureter merupakan konsekuensi dari ureterocele, batu oklusif di ureter distal atau penyumbatan lain pada aliran keluar urin, penanganan bedah megaureter harus ditujukan untuk menghilangkannya, dan jika perlu, dikombinasikan dengan koreksi ureter dan operasi plastik antirefluks pada lubang.

Kelompok perawatan bedah megaureter tergantung pada akses ke area sfingter vesikoureteral:

• intravesikal;
• ekstravesikal;
• digabungkan.

Metode reimplantasi ureter intravesikal yang paling populer adalah operasi Cohen (1975). Operasi Barry adalah varian ureterocystoanastomosis ekstravesikal yang paling berhasil. Di antara metode ureterocystoanastomosis dari pendekatan gabungan, operasi Politano-Lidbetter adalah yang paling aktif dilakukan.

Pemodelan ureter

Fitur ureterocystoanastomosis seperti pemodelan layak dibahas lebih luas dalam artikel ini. Sangat jelas bahwa dengan perluasan UUT yang jelas dalam megaureter, tidak cukup hanya dengan memulihkan evakuasi urin. Dalam kondisi ini, perlu untuk mengurangi diameter ureter yang melebar, yaitu, untuk melakukan "penyempitannya". Di antara metode "penyempitan" ureter, metode Kalitsinsky, Matissen, Hodson dan Hendren, Lopatkin-Pugachev telah menemukan aplikasinya. Lopatkin-Lopatkina.

Setelah ureter terputus dari kandung kemih, ureter dikosongkan, yang menyebabkan kontraksi parsialnya.

Metode tajam dan tumpul digunakan untuk meluruskan lipatan secara bertahap dan memajukan ureter ke arah ginjal. Dalam kebanyakan kasus, megaureter ditutupi dengan membran jaringan ikat embrionik ("perlengketan"), yang bertindak sebagai mekanisme pengikat untuk lengkungan ureter. Pembedahan "perlengketan" ini memungkinkan ureter, yang biasanya memanjang tajam, diluruskan. "Pembukaan" semacam itu tidak mengganggu suplai darah dan persarafannya, yang dikonfirmasi oleh data pemeriksaan lanjutan pasien yang dioperasi dengan aktivitas kontraktil ureter yang normal (adanya sistoid pada urogram ekskretoris).

Tahap pemodelan berikutnya adalah reseksi transversal ureter untuk memastikan panjangnya yang diperlukan untuk pemasangan ureterosisto-anastomosis yang benar. Jaringan dinding ureter yang direseksi dikirim untuk pemeriksaan histologis, yang sangat penting dalam menentukan waktu pemasangan bidai anastomosis pascaoperasi dan prognosis untuk pemulihan kontraktilitas.

Tahap berikutnya dari perawatan bedah megaureter melibatkan reseksi oblik longitudinal ureter distal. Bergantung pada usia pasien, panjang reseksi longitudinal dapat bervariasi, tetapi, sebagai aturan, itu sesuai dengan sepertiga bagian bawah. NA Lopatkin melakukan duplikasi ureter daripada reseksi untuk meminimalkan trauma pada ureter dan mempertahankan elemen neuromuskularnya semaksimal mungkin. Saat melakukan duplikasi, disarankan untuk menggunakan jahitan terputus, dan menerapkan ureterocystoanastomosis sesuai dengan prinsip "tinta-tumpahan-tahan".

Ureter dijahit sepanjang dinding lateral menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap secara terus menerus. Lumen ureter setelah pemodelan harus memastikan aliran urin tanpa hambatan dalam kondisi fungsi evakuasi yang berkurang, dan diameternya harus sesuai dengan ukuran terowongan antirefluks dinding kandung kemih. Perawatan bedah megaureter lebih lanjut tidak berbeda dari teknik standar melakukan ureterocystoanastomosis. Segera sebelum pemasangan anastomosis, ureter dibelat dengan tabung drainase intubasi dengan diameter yang diperlukan (10-12 CH). Bergantung pada tingkat ekspresi perubahan sklerotik di dinding, yang ditentukan oleh pemeriksaan histologis, pembelahan ureter dilakukan selama 7 hingga 14 hari.

Sebagai aturan, pemeriksaan histologis menunjukkan penurunan tajam pada serabut saraf dan elastis, sklerosis yang jelas pada lapisan otot dengan atrofi hampir lengkap pada kumpulan otot, fibrosis pada lapisan submukosa, ureteritis segmental.

Efektivitas ureterocystoanastomosis pada megaureter, tergantung pada metode pembedahan, adalah 93-99%.

Bila terjadi penurunan yang sangat nyata pada kapasitas sekresi ginjal (kegagalan sekresi selama nefroskintigrafi dinamis lebih dari 95%), dilakukan nefroureterektomi.

Jika terjadi ancaman langsung terhadap nyawa pasien akibat gagal ginjal atau komplikasi purulen-septik dengan megaureter, dilakukan ureterokutaneostomi "penyelamatan" (suspensi, berbentuk T, terminal), yang memungkinkan pasien dikeluarkan dari kondisi serius. Selanjutnya, setelah penyebab utama megaureter dihilangkan, dilakukan ureterokutaneostomi.

Metode alternatif pengalihan urin dari UUT adalah nefrostomi tusukan perkutan, yang dianggap kurang traumatis dibandingkan dengan ureterokutaneostomi. Selanjutnya, tidak perlu melakukan perawatan bedah berulang pada megaureter untuk menutup ureterokutaneostomi.

Pengobatan megaureter: metode minimal invasif

Baru-baru ini, berbagai metode minimal invasif untuk mengobati megaureter semakin aktif diperkenalkan:

• diseksi endoskopi;
• bougienase;
• dilatasi balon;
• Pemasangan stent PMS untuk megaureter obstruktif;
• pengenalan endoskopik agen pengisi ke dalam lubang ureter pada megaureter yang mengalami refluks.

Namun, kurangnya data tentang konsekuensi jangka panjang dari metode minimal invasif untuk pengobatan megaureter menyebabkan terbatasnya penggunaan metode ini. Metode minimal invasif terutama digunakan pada pasien yang lemah; dengan adanya penyakit penyerta yang parah dan kontraindikasi lain terhadap metode bedah terbuka yang diterima secara umum untuk pengobatan megaureter.

Dengan demikian, penanganan bedah megaureter pada displasia neuromuskular ureter ditujukan untuk memulihkan aliran urin dari pelvis ginjal melalui ureter ke kandung kemih, mengurangi panjang dan diameter tanpa melanggar integritas aparatus neuromuskularnya, dan menghilangkan VUR. Lebih dari 200 metode koreksi displasianya telah diusulkan. Pilihan metode dan metode intervensi bedah ditentukan oleh sifat dan tingkat manifestasi klinis penyakit, adanya komplikasi, dan kondisi umum pasien.

Pengobatan konservatif megaureter tidak menjanjikan. Pengobatan ini dapat digunakan pada periode pra operasi, karena dengan pemilihan agen antibakteri yang paling cermat, remisi pielonefritis dapat dicapai selama beberapa minggu dan sangat jarang - selama beberapa bulan.

Namun, jika fungsi ginjal normal ditetapkan (metode penelitian radioisotop), disarankan untuk menghentikan sementara perawatan bedah megaureter, karena diagnostik diferensial antara displasia neuromuskular ureter, obstruksi fungsional, dan ketidakseimbangan pertumbuhannya pada anak kecil sangat sulit.

Jika hilangnya fungsi ginjal terdeteksi, perawatan bedah megaureter diindikasikan.

Operasi paliatif (nefro-, pielo-, uretero- dan epikistostomi) tidak efektif. Metode radikal untuk mengobati displasia neuromuskular ureter diindikasikan. Hasil terbaik diperoleh pada pasien yang dioperasi pada stadium 1 dan 2 penyakit. Sebagian besar pasien dirujuk ke klinik untuk pemeriksaan dan pengobatan urologi pada stadium 3 atau 2 penyakit. Pada stadium 3, indikasi untuk operasi relatif, karena saat ini proses di ginjal dan ureter praktis tidak dapat diubah. Akibatnya, efektivitas pengobatan megaloureter dapat ditingkatkan, pertama-tama, dengan meningkatkan diagnostik cacat perkembangan ini, yaitu dengan pengenalan metode pemeriksaan uroroentgenologi yang lebih luas ke dalam praktik rumah sakit dan klinik anak-anak somatik.

Perawatan bedah megaureter diindikasikan pada usia berapa pun setelah diagnosis dan persiapan praoperasi sesuai dengan persyaratan umum. Taktik menunggu untuk penyakit ini tidak dapat dibenarkan. Operasi plastik memberikan hasil yang lebih baik jika dilakukan lebih awal.

Nefroureterektomi hanya digunakan pada kasus-kasus perubahan destruktif ireversibel pada ginjal, penurunan tajam pada fungsinya dan adanya ginjal kontralateral yang sehat.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) percaya bahwa tugas utama bedah plastik rekonstruktif untuk displasia neuromuskular ureter adalah pengangkatan area yang menyebabkan obstruksi, pemodelan diameter ke kaliber normal, neoimplantasi ke dalam kandung kemih, dan operasi antirefluks.

Pengalaman menunjukkan bahwa reimplantasi ureter sederhana gagal menciptakan bukaan yang berfungsi memuaskan, karena reseksi bagian distal merusak seluruh mekanisme antirefluks yang kompleks. Perawatan bedah megaureter harus ditujukan untuk menormalkan urodinamik dan menghilangkan VUR. Ureterocystoneostomy langsung atau tidak langsung tanpa koreksi antirefluks dipersulit oleh VUR pada sebagian besar pasien, yang berkontribusi pada perkembangan proses destruktif ireversibel di parenkim ginjal. Operasi antirefluks dapat berhasil asalkan dibuat kanal submukosa yang panjang. Diameter ureter yang diimplantasi ulang harus mendekati normal. Oleh karena itu, saat merekonstruksi ureter, tidak cukup hanya dengan reseksi kelebihan panjang bagian tersebut.

Operasi megaureter

Operasi oleh Bischoff

Setengah bagian kandung kemih dan bagian pelvis ureter yang sesuai dimobilisasi. Ureter dibedah, dengan tetap mempertahankan bagian pelvis dari bagian tersebut. Bagian distal yang melebar direseksi. Sebuah tabung dibentuk dari bagian yang tersisa dan dijahit dengan bagian intramural ureter yang dipertahankan. Jika terjadi anomali bilateral, perawatan bedah megaureter dilakukan pada kedua sisi.

J. Williams, setelah reseksi megaloureter, menanamkan ureter ke dinding kandung kemih dalam arah miring, menciptakan "manset" dari dinding.

Operasi menurut V. Gregor

Dibuat sayatan pararektal bawah. Kantung peritoneum dibedah tumpul dan dipindahkan ke sisi yang berlawanan. Ureter diekspos dan diisolasi secara ekstraperitoneal dari lubang di kandung kemih. Kemudian dinding posterior kandung kemih diisolasi dan dibedah hingga selaput lendir dari tempat ureter masuk ke arah apeks pada jarak 3 cm. Ureter ditempatkan di luka, dan dinding kandung kemih dijahit di atasnya dengan jahitan simpul. Luka dijahit dengan erat.

V. Politano, V. Leadbetter: ureter yang ditanam kembali pertama-tama dilewatkan di bawah selaput lendir kandung kemih selama 1-2 cm dan baru kemudian dibawa ke permukaan dan difiksasi.

Beberapa penulis mengangkat penyempitan lubang ureter dan menjahit ujungnya ke lubang yang terbentuk di dinding kandung kemih.

Operasi menurut NA Lopatkin - A.Yu. Pembagi

Setelah ureter terbentuk menggunakan metode M. Bishov, ureter tersebut direndam di bawah membran serosa kolon desendens, yaitu dilakukan ureteroenteropeksi. Menurut penulis, ureter "tertanam" dengan baik di jaringan sekitarnya, dan jaringan pembuluh darah terbentuk antara usus dan ureter, yang menyediakan suplai darah tambahan. Kerugian dari perawatan megaureter ini adalah hanya dapat dilakukan di sisi kiri. Di sisi kanan, perendaman hanya dapat bersifat antiperistaltik, yang mengganggu jalannya urin. Selain itu, operasi ini tidak menghilangkan perluasan kista ureter bagian bawah. Kerugian yang signifikan dari metode ini adalah perlunya mobilisasi lengkap kista bagian bawah, yang menyebabkan avaskularisasi dan denervasi lengkap.

Dengan mempertimbangkan kekurangan tersebut, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) mengembangkan metode baru penanganan bedah megaureter, yaitu dengan membentuk katup intramural sambil menjaga vaskularisasi dan persarafan ureter, lapisan ototnya, serta mempersempit lumen bagian yang melebar menjadi seperti celah dengan cara duplikasi.

Operasi oleh N. Lopatkin-LN Lopatkina

Bahasa Indonesia: Sayatan lengkung dibuat di daerah inguinal. Sudut atas sayatan dapat mencapai lengkungan kosta. Bagian ureter yang melebar dimobilisasi. Ciri khusus dari tahap ini adalah sikap yang sangat hati-hati terhadap pembuluh ureter. Area yang paling terpengaruh yang telah kehilangan kontraktilitas (biasanya sistoid bawah) direseksi bukan di sepanjang tepi stenosis interkistoid, tetapi mundur 1 cm, yaitu, di sepanjang sistoid bawah. Duplikasi ureter terbentuk di sepanjang sistoid yang melebar yang tersisa (dengan pengawetan penuh pembuluhnya) pada bidai dengan jahitan kontinu dari catgut kromik, mulai dari stenosis interkistoid. Jahitan harus konvergen. Ciri khusus ureterocystoanastomosis adalah pembentukan punggungan antirefluks dari flap sistoid bawah (di depan bukaannya).

Pembukaan menyerupai bentuk seperti siput. Dengan demikian, duplikasi ureter mempersempit lumen, dan saluran buntu yang dihasilkan berfungsi sebagai katup anatomi: pada saat buang air kecil atau ketika tekanan intravesikal meningkat, aliran urin mengalir deras ke ureter dan mengisi kedua salurannya. Saluran buntu, yang terisi penuh dengan urin, menyentuh saluran tembus dengan dindingnya dan menghalangi aliran urin dari kandung kemih ke panggul.

Perawatan bedah megaureter yang diusulkan oleh NA Lopatkin dan LN Lopatkina (1978) secara kualitatif berbeda dari intervensi berdasarkan reseksi ureter berdasarkan lebarnya. Penulis mencapai penyempitan lumen ureter bukan dengan memotong strip dengan lebar tertentu darinya, tetapi dengan membuat duplikasi. Teknik ini memiliki sejumlah keuntungan. Reseksi berdasarkan lebar mengganggu suplai darah ke ureter abnormal dalam jarak yang signifikan. Ketika permukaan luka yang panjang mengalami sikatriks, ureter berubah menjadi tabung kaku dengan kontraktilitas yang sangat terganggu. Pembentukan duplikasi tidak mengganggu suplai darahnya, dan karena "penggandaan" dinding, aktivitas peristaltik ureter agak meningkat. Dengan neoimplantasi, dinding yang "digandakan", membentuk punggungan di sekitar lubang buatan, mencegah refluks.

AV Lyulko (1981) melakukan operasi ini sebagai berikut. Ureter diekspos secara ekstraperitoneal melalui sayatan berbentuk tongkat dan dimobilisasi sepanjang bagian yang melebar. Kemudian, mundur 2 cm dari dinding kandung kemih, sistoid bagian bawah direseksi dan ujung distalnya diinvaginasi ke dalam kandung kemih melalui lubang tersebut. Sepanjang sistoid yang melebar yang tersisa dari bagian tengah ureter, sambil mempertahankan mesenterium dan pembuluh darahnya, duplikasi dibentuk dengan menerapkan jahitan catgut kontinu pada belat. Setelah ini, ujung tengah dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui ujung distalnya yang terinvaginasi menggunakan klem yang dibuat khusus. Kedua ujungnya dijahit dengan jahitan catgut terputus. Jika ujung distal ureter yang terinvaginasi sangat sempit dan tidak mungkin untuk melewati ujungnya, ia dibedah memanjang dan juga difiksasi ke duplikasi dengan jahitan catgut terpisah.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) melakukan studi eksperimental yang menunjukkan bahwa "papilla" yang terbentuk tidak mengalami atrofi, tetapi mendatar dan ditutupi oleh epitel kandung kemih. Bahkan ketika menciptakan tekanan intravesikal yang tinggi, anastomosis yang terbentuk dalam banyak kasus mencegah terjadinya VUR.

Sangat sulit untuk mengembangkan rencana perawatan bagi pasien dengan displasia neuromuskular bilateral ureter pada stadium III penyakit dengan gejala gagal ginjal kronis. Pada pasien tersebut, perawatan bedah dapat dilakukan dalam dua tahap. Pertama, tabung nefrostomi dipasang, dan kemudian intervensi bedah radikal dilakukan pada bagian distal. Dalam beberapa tahun terakhir, taktik ini telah ditinggalkan. Pertama, terapi detoksifikasi intensif, perawatan antibakteri, dan rezim buang air kecil yang sering dilakukan.

Setelah kondisi membaik, aktivitas gejala pielonefritis menurun, operasi radikal dilakukan dengan drainase ureter dan kandung kemih yang lebih lama. Pada pasien tersebut, operasi satu tahap pada kedua sisi efektif, karena pada periode pascaoperasi terdapat risiko yang sangat tinggi untuk memperburuk pielonefritis atau mengembangkan bentuk purulennya di ginjal yang dikeringkan oleh ureter yang tidak dioperasi. Dalam kasus di mana kondisi pasien tidak memungkinkan operasi korektif satu tahap pada kedua sisi, nefrostomi diterapkan pada sisi kedua.

Operasi untuk displasia neuromuskular ureter harus dianggap sebagai salah satu tahap dalam terapi kompleks. Sebelum dan sesudah operasi, pasien harus diberi resep obat antiinflamasi yang ketat di bawah kendali antibiogram. Anak kecil (di bawah 3 tahun) dan anak yang lebih tua dengan manifestasi klinis gagal ginjal kronis pada periode pasca operasi langsung, selain perawatan antibakteri intensif, diresepkan terapi infus selama 5-7 hari. Pemantauan dan koreksi komposisi elektrolit plasma darah, normalisasi keseimbangan asam-basa diperlukan. Transfusi darah dalam dosis fraksional tergantung pada usia anak dengan interval 2-3 hari, terapi vitamin diindikasikan. Untuk membersihkan saluran kemih ureter lebih cepat, perlu untuk mencuci tabung drainase yang dimasukkan ke dalam ureter dan kandung kemih dengan larutan dimetil sulfoksida atau antiseptik lainnya.

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus berada di bawah pengawasan apoteker ahli urologi, dan pasien anak-anak - di bawah pengawasan dokter anak. Setiap 10-14 hari terus menerus selama 10-12 bulan, perlu dilakukan pengobatan antibakteri dengan penggantian obat, sebaiknya berdasarkan data analisis bakteriologis urin dan antibiogram. Dianjurkan untuk menggabungkan pemberian agen antibakteri secara oral dengan penggunaan lokalnya dengan iontophoresis (iontophoresis antiseptik, kalium iodida, neostigmin metil sulfat, striknin, inductothermium, stimulasi listrik). Penunjukan hialuronidase, basa pirimidin, aloe dan stimulan biogenik lainnya pada periode pasca operasi membantu meningkatkan suplai darah ke ureter yang dioperasi, mengurangi sklerosis dan meningkatkan proses reparatif di dinding saluran kemih dan jaringan di sekitarnya.

Manajemen lebih lanjut

Pemantauan pasien rawat jalan yang telah menjalani perawatan bedah megaureter harus dilakukan oleh ahli urologi dan nefrologi, dan untuk pasien anak - oleh dokter anak. Patensi PMS yang baik dan tidak adanya eksaserbasi pielonefritis selama 5 tahun memungkinkan anak tersebut dikeluarkan dari daftar.

Ramalan

Prognosis pascaoperasi untuk megaureter sangat bergantung pada pemeliharaan fungsi ginjal.