Pengobatan osteoartritis: penggunaan glukokortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid sistemik pada osteoartritis tidak diindikasikan, tetapi suntikan intra-artikular dan periartikular dari bentuk kortikosteroid yang diperpanjang (depot) memberikan efek simtomatik yang signifikan, meskipun sementara.

Beragamnya NSAID di pasaran farmasi modern dan banyaknya informasi yang sering kali saling bertentangan tentang farmakodinamik, khasiat, dan keamanannya membuat sulit untuk memilih obat. Tidak selalu mungkin untuk mengekstrapolasi hasil studi terkontrol multisenter tentang khasiat pada pasien tertentu. Seperti disebutkan di atas, fitur utama yang membedakan NSAID satu sama lain adalah tolerabilitasnya.

Tidak ada bukti keunggulan beberapa NSAID atas yang lain dalam hal sifat analgesik dan anti-inflamasi. Selain itu, mengingat penemuan baru-baru ini tentang mekanisme yang lebih kompleks dari partisipasi COX-1 dan COX-2 dalam proses patologis dan fisiologis, menjadi jelas bahwa inhibitor COX-2 selektif dan bahkan spesifik (coxib) bukanlah NSAID yang "ideal". Untuk memastikan pengobatan yang efektif dan aman, pertama-tama, pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien diperlukan untuk menyingkirkan faktor risiko untuk pengembangan efek samping. Jika risiko gastropati terdeteksi, adalah rasional untuk meresepkan inhibitor COX-2 selektif atau spesifik. Jika NSAID non-selektif menunjukkan kemanjuran yang signifikan pada pasien tertentu, dapat diresepkan dalam kombinasi dengan misoprostol, inhibitor pompa proton atau antagonis reseptor _H2.

Bila terdapat tanda-tanda gagal ginjal, tidak tepat untuk meresepkan NSAID, namun bila diperlukan pemberian NSAID, sebaiknya diberikan inhibitor COX-2 tertentu, dan pengobatan harus dilakukan dengan pemantauan ketat kadar kreatinin dalam serum darah. Pasien yang berisiko mengalami trombosis selama pengobatan dengan inhibitor COX-2 harus tetap mengonsumsi asam asetilsalisilat dalam dosis rendah dan memantau kondisi saluran cerna secara cermat.

Saat memilih NSAID dari kelompok non-selektif untuk pasien lanjut usia, preferensi harus diberikan pada turunan asam propionat, yang merupakan NSAID jangka pendek (cepat diserap dan dikeluarkan), yang tidak terakumulasi saat proses metabolisme terganggu. Jika pasien tidak termasuk dalam kelompok risiko untuk mengembangkan efek samping, pengobatan dapat dimulai dengan inhibitor COX-2 non-selektif atau selektif atau spesifik. Jika obat tidak efektif atau kurang efektif, obat tersebut harus diganti.

Obat utama bentuk depot kortikosteroid

Persiapan	Kandungan zat aktif dalam 1 ml suspensi
Kenalog 40	40 mg triamsinolon asetonida
Diprospan	2 mg betametason dinatrium fosfat dan 5 mg betametason dipropionat
Depo-medrol	40 mg metilprednisolon asetat

Ciri khas sediaan kortikosteroid yang digunakan untuk pemberian intra-artikular adalah efek anti-inflamasi dan analgesik yang berkepanjangan. Dengan mempertimbangkan durasi efeknya, kortikosteroid depot dapat disusun dalam urutan berikut:

1. hidrokortison asetat - tersedia dalam bentuk suspensi mikrokristalin dalam botol 5 ml (125 mg obat); bila diberikan secara intra-artikular, praktis tidak diserap dari rongga, efeknya berlangsung dari 3 hingga 7 hari; karena efeknya yang relatif lemah dan singkat, akhir-akhir ini sangat jarang digunakan;
2. triamcinolone acetonide - tersedia dalam bentuk suspensi kristal berair, dalam ampul 1 dan 5 ml (40 mg/ml); efek anti-inflamasi dan analgesik terjadi 1-2 hari setelah injeksi dan berlangsung 2-3 (lebih jarang 4) minggu; kerugian utamanya adalah seringnya terjadi atrofi kulit dan lemak subkutan, nekrosis tendon, ligamen atau otot di tempat suntikan;
3. metilprednisolon asetat - tersedia dalam bentuk suspensi berair, dalam ampul 1, 2 dan 5 ml (40 mg/ml); dalam hal durasi dan tingkat keparahan efek, hampir tidak berbeda dari obat triamsinolon asetonida; bila digunakan dalam dosis yang dianjurkan, risiko timbulnya atrofi dan nekrosis jaringan lunak di tempat suntikan minimal; hampir tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid;
4. obat kombinasi (nama dagang terdaftar di Ukraina - Diprospan, Flosteron), mengandung 2 mg betametason dinatrium fosfat (ester yang sangat larut, cepat diserap, memberikan efek cepat) dan 5 mg betametason dipropionat (fraksi depot yang sukar larut, lambat diserap, memiliki efek yang berkepanjangan), tersedia dalam ampul 1 ml, komposisi obat menentukan efek yang cepat (sudah 2-3 jam setelah pemberian intra-artikular) dan efek yang berkepanjangan (3-4 minggu); struktur kristal suspensi yang dimikronisasi memastikan suntikan tanpa rasa sakit.

Injeksi intra-artikular lokal triampinolon heksasetonida menyebabkan pengurangan nyeri jangka pendek pada sendi lutut yang terkena osteoartrosis; hasil pengobatan lebih baik dalam kasus aspirasi awal eksudat dari rongga sendi sebelum injeksi. RA Dieppe dkk. (1980) menunjukkan bahwa injeksi kortikosteroid intra-artikular lokal menghasilkan pengurangan nyeri yang lebih nyata daripada plasebo.

Indikasi utama penggunaan kortikosteroid pada osteoartritis adalah sinovitis persisten meskipun telah dilakukan pengobatan konservatif, serta peradangan persisten pada jaringan periartikular (tendovaginitis, bursitis, dll.). Saat merencanakan pemberian glukokortikosteroid intraartikular yang berkepanjangan, perlu diingat bahwa obat golongan ini dikontraindikasikan pada artritis infeksius dengan berbagai etiologi, infeksi kulit dan lemak subkutan atau otot di area suntikan, sepsis, hemartrosis (hemofilia, trauma, dll.), fraktur intraartikular. Jika terjadi sindrom nyeri persisten dan tidak adanya sinovitis yang tidak membaik dengan terapi konservatif, glukokortikosteroid tidak boleh disuntikkan ke dalam sendi, tetapi harus diberikan secara periartikular. Pada stadium III-IV menurut Kellgren dan Lawrence, suntikan glukokortikosteroid intraartikular harus digunakan dengan sangat hati-hati, hanya jika tindakan konservatif tidak efektif.

Persyaratan penting saat melakukan injeksi intra-artikular adalah kepatuhan terhadap aturan aseptik:

• tangan dokter harus bersih, sebaiknya memakai sarung tangan bedah,
• Hanya jarum suntik sekali pakai yang digunakan,
• setelah memasukkan obat ke dalam spuit, segera sebelum pemberian, jarum diganti dengan jarum steril,
• evakuasi cairan intra-artikular dan pemberian obat harus dilakukan dengan spuit yang berbeda,
• daerah suntikan diobati dengan larutan alkohol yodium 5%, kemudian dengan alkohol 70%,
• Setelah pemberian, tempat suntikan ditekan dengan kapas yang dibasahi alkohol 70% dan difiksasi dengan plester atau perban minimal selama 2 jam,
• Selama prosedur, staf dan pasien tidak boleh berbicara.

Setelah menusukkan jarum ke rongga sendi, perlu untuk menyedot cairan sinovial sebanyak-banyaknya, yang sudah memberikan efek analgesik (tekanan intra-artikular berkurang, pemicu peradangan mekanis dan biokimia dikeluarkan dari rongga bersama cairan sinovial), dan juga membebaskan ruang untuk pemberian obat selanjutnya.

Menurut HJ Kreder dkk. (1994), efek negatif suntikan glukokortikosteroid intra-artikular pada kelinci diperkuat oleh aktivitas motoriknya. Setelah pemberian glukokortikosteroid bentuk depot intra-artikular, disarankan untuk tidak membebani sendi selama beberapa waktu, karena mengamati periode istirahat setelah suntikan berkontribusi pada efek yang lebih nyata dan berkepanjangan.

Karena penelitian pada hewan telah menunjukkan kemampuan glukokortikosteroid untuk merusak tulang rawan artikular, dan suntikan intra-artikular bentuk depot glukokortikosteroid yang sering dikaitkan dengan kerusakan jaringan intra-artikular, suntikan tidak direkomendasikan untuk diberikan lebih sering dari 3-4 kali setahun. Namun, HW Balch dkk. (1977), yang secara retrospektif mengevaluasi radiografi sendi setelah suntikan berulang selama periode 4-15 tahun, berpendapat bahwa penggunaan suntikan berulang obat-obatan ini secara rasional tidak menyebabkan percepatan perkembangan penyakit menurut data radiografi.

Komplikasi terapi glukokortikosteroid lokal dapat dibagi menjadi intra-artikular dan ekstra-artikular:

Intra-artikular:

• Ketidakefektifan terapi kortikosteroid intra-artikular akibat resistensi jaringan sendi terhadap glukokortikosteroid diamati pada 1-10% pasien. Dipercayai bahwa mekanisme proses ini didasarkan pada defisiensi reseptor GK pada jaringan sinovial yang meradang,
• peningkatan nyeri dan pembengkakan sendi diamati pada 2-3% pasien, yang dikaitkan dengan perkembangan fagositosis kristal hidrokortison oleh leukosit cairan sinovial;
• osteoporosis dan kerusakan osteochondral. JL Hollander, menganalisis hasil pengobatan jangka panjang dari 200 pasien, bersama dengan efek klinis yang baik, mengamati perkembangan osteoporosis yang cepat pada 16% pasien, erosi tulang rawan artikular pada 4% dan peningkatan kerusakan tulang pada permukaan artikular pada 3% pasien,
• hemarthrosis; GP Matveenkov dan rekan penulis (1989) mengamati dua kasus hemarthrosis selama 19.000 tusukan sendi;
• infeksi rongga sendi dengan perkembangan selanjutnya menjadi artritis purulen; paling sering, infeksi terjadi pada sendi lutut, sebagai aturan, tanda-tanda peradangan muncul 3 hari setelah injeksi.

Ekstra-artikular:

• atrofi kulit di tempat suntikan terjadi ketika obat memasuki jaringan ekstra-artikular dan diamati terutama setelah suntikan glukokortikosteroid ke sendi-sendi kecil: rahang, interphalangeal, metacarpophalangeal; atrofi kulit telah dijelaskan setelah suntikan ke sendi lutut;
• hipopigmentasi linier yang meluas ke arah proksimal dari sendi;
• kalsifikasi periartikular - dapat disertai dengan atrofi kulit di atas sendi,
• reaksi granulomatosa jaringan,
• ruptur ligamen dan tendon, fraktur tulang patologis.