Pengobatan refluks vesikoureteral

Pengobatan modern untuk refluks vesikoureteral mencakup serangkaian tindakan (terapeutik dan bedah) yang bertujuan untuk menghilangkan penyebab refluks dan menghilangkan konsekuensinya. Pengobatan refluks vesikoureteral tentu saja ditentukan oleh penyebab dan bentuknya.

Jika penyebab perkembangan penyakit adalah proses peradangan pada kandung kemih, maka paling sering (ini terutama menyangkut anak perempuan) disfungsi ginjal ringan dan penyakit stadium I-II terdeteksi pada pasien. Dalam kasus ini, sistoskopi mengungkapkan tanda-tanda khas sistitis kronis pada pasien, lubang terletak di tempat yang biasa dan memiliki bentuk seperti celah atau kerucut menurut Lyon. Perlu untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan konservatif yang sebelumnya dilakukan oleh pasien: dalam kasus penggunaan obat yang tidak teratur atau tidak adanya pengobatan patogenetik yang kompleks, terapi konservatif diresepkan. Jika terapi yang dilakukan sebelumnya (lebih dari 6-8 bulan) tidak memberikan efek dan penurunan fungsi ginjal terdeteksi, maka tidak ada gunanya untuk melanjutkannya: dalam kasus ini, koreksi bedah diindikasikan. Jika dinamika positif ditentukan, pengobatan konservatif dilanjutkan. Pada sebagian besar pasien dari kelompok ini, sistitis kronis didiagnosis selama sistoskopi, dan juga ditentukan bahwa lubang anatomi ureter terletak pada posisi normal di segitiga kandung kemih.

Pengobatan medis untuk refluks vesikoureteral

Taktik konservatif ditujukan untuk menghilangkan proses inflamasi dan memulihkan fungsi detrusor. Terapi kompleks pada anak perempuan dilakukan bersama dengan dokter kandungan anak. Saat merencanakan tindakan terapeutik, sifat perjalanan sistitis kronis diperhitungkan, terutama pada anak perempuan dan wanita. Penghapusan infeksi sistem genitourinari merupakan mata rantai utama dalam pengobatan refluks vesikoureteral sekunder. Skema pengobatan antibakteri modern:

• aminopenisilin semisintetik beta-laktam:
• amoksisilin dengan asam klavulanat - 40 mg/kg per hari, secara oral selama 7-10 hari;
• Sefalosporin generasi ke-2: sefuroksim 20-40 mg/kg per hari (dalam 2 dosis) 7-10 hari: sefaklor 20-40 mg/kg per hari (dalam 3 dosis) 7-10 hari;
• Sefalosporin generasi ketiga: sefiksim 8 mg/kg per hari (dalam 1 atau 2 dosis) 7-10 hari: seftibuten 7-14 mg/kg per hari (dalam 1 atau 2 dosis) 7-10 hari:
• fosfomycin 1,0-3,0 g/hari.

Setelah menggunakan obat bakterisida (antibiotik), pengobatan uroseptik jangka panjang untuk refluks vesikoureteral diresepkan:

• turunan nitrofuran: nitrofurantoin 5-7 mg/kg per hari secara oral selama 3-4 minggu;
• turunan kuinolon (non-fluorinasi): asam nalidiksat 60 mg/kg per hari secara oral selama 3-4 minggu: asam pipemidat 400-800 mg/kg per hari secara oral selama 3-4 minggu; nitroksolin 10 mg/kg per hari secara oral selama 3-4 minggu:
• sulfonamida: kotrimoksazol 240-480 mg/hari secara oral selama 3-4 minggu,

Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan sistitis pada anak yang lebih besar, terapi lokal digunakan - pemasangan intravesikal, yang harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tingkat penyakit yang tinggi. Penting untuk diingat bahwa volume larutan tidak boleh melebihi 20-50 ml.

Solusi untuk pemasangan intravesika:

• proteinat perak
• solkoseril;
• hidrokortison;
• klorheksidin;
• nitrofural.

Perawatan ini dihitung selama 5-10 kali pemasangan, dengan sistitis bulosa, 2-3 kali pemasangan diulang. Efektivitas perawatan dipengaruhi secara positif oleh penambahan terapi lokal dengan fisioterapi.

Jika penyebab penyakitnya adalah disfungsi neurogenik kandung kemih, maka pengobatan harus ditujukan untuk menghilangkan disfungsi detrusor. Dalam kasus hiporefleksia detrusor dan disinergi detrusor-sfingter dengan sejumlah besar urin residual, drainase kandung kemih dengan kateter uretra sering digunakan, dengan latar belakang pengobatan etiologi konservatif refluks vesikoureteral dilakukan.

Penghapusan gangguan fungsional saluran kemih merupakan tugas yang kompleks dan memerlukan waktu lama.

Jika terjadi hiporefleksi detrusor, dianjurkan:

• rezim buang air kecil paksa (setiap 2-3 jam);
• mandi dengan garam laut;
• glisin 10 mg/kg per hari secara oral selama 3-4 minggu;
• elektroforesis dengan neostigmin metil sulfat, kalsium klorida; paparan ultrasound pada area kandung kemih; stimulasi listrik;
• kateterisasi kandung kemih steril intermiten.

Untuk hiperaktivitas detrusor, disarankan:

• tolterodine 2 mg/hari secara oral selama 3-4 minggu;
• oksibutinin 10 mg/hari secara oral selama 3-4 minggu;
• trospium klorida 5 mg/hari secara oral selama 3-4 minggu;
• picamilon 5 mg/kg per hari secara oral selama 3-4 minggu;
• imipramine 25 mg/hari secara oral selama 4 minggu;
• desmopresin (enuresis) 0,2 mg/hari secara oral 3-4 minggu
• Perawatan fisioterapi untuk refluks vesikoureteral: elektroforesis dengan atropin, papaverin; paparan ultrasound pada area kandung kemih; stimulasi listrik pada kandung kemih menggunakan teknik relaksasi; terapi magnetik;
• umpan balik biologis.

Pengobatan fisioterapi refluks vesikoureteral bersifat tambahan, tetapi memainkan peran penting dalam meningkatkan efektivitas terapi; pengobatan ini digunakan baik untuk disfungsi neurogenik kandung kemih maupun untuk penyakit inflamasi pada saluran kemih.

Penyebab paling umum IBO pada pasien adalah katup bawaan uretra posterior. Penanganannya terdiri dari TUR uretra dengan katup.

Pengobatan bedah refluks vesikoureteral

Pengobatan bedah pada refluks vesikoureteral dilakukan bila terapi konservatif tidak efektif, penyakit berada pada stadium III-V, fungsi ginjal berkurang lebih dari 30% atau terjadi kehilangan fungsi secara progresif, infeksi sistem kemih yang terus-menerus dan pielonefritis berulang, serta lubang ureter yang rusak (menganga, distopia lateral, divertikulum paraureteral, ureterocele, penggandaan saluran kemih bagian atas, dan sebagainya).

Gangguan fungsi ginjal tingkat sedang yang dikombinasikan dengan stadium I-II penyakit merupakan indikasi untuk perawatan endoskopi, yang terdiri dari injeksi submukosa transuretra minimal invasif dari bioimplan (pasta Teflon, silikon, kolagen sapi, asam hialuronat, hidrogel poliakrilamid, bekuan plasma, kultur fibroblas dan kondrosit autogen, dll.) di bawah lubang ureter. Sebagai aturan, hingga 0,5-2 ml gel disuntikkan. Metode ini minimal invasif. Oleh karena itu, manipulasi sering dilakukan di rumah sakit satu hari, dan implantasi berulang dimungkinkan. Operasi ini tidak memerlukan anestesi endotrakeal. Perlu dicatat bahwa koreksi endoskopi tidak efektif atau bahkan tidak efektif ketika lubang ureter terletak di luar segitiga Lieto, lubang terus-menerus menganga, atau ada proses inflamasi akut di kandung kemih.

Penurunan fungsi ginjal lebih dari 30% yang dikombinasikan dengan derajat penyakit apa pun, distopia lubang ureter, lubang yang menganga terus-menerus, adanya divertikula kandung kemih di area lubang refluks, operasi berulang pada sambungan vesikoureteral, dan ketidakefektifan koreksi endoskopik lubang merupakan indikasi untuk melakukan ureterocystoanastomosis (ureterocystoneostomy).

Lebih dari 200 metode koreksi anastomosis vesikoureteral dijelaskan dalam literatur. Perawatan bedah refluks vesikoureteral dilakukan dengan anestesi endotrakeal secara ekstraperitoneal dari sayatan di daerah iliaka menurut Pirogov atau dari pendekatan Pfannenstiel.

Makna patogenetik utama dari operasi antirefluks modern adalah pemanjangan bagian intravesikal ureter, yang dicapai dengan membuat terowongan submukosa tempat ureter dilewatkan. Secara konvensional, operasi rekonstruksi pada persimpangan vesikoureteral dapat dibagi menjadi dua kelompok besar. Kelompok pertama intervensi bedah adalah operasi yang dilakukan dengan membuka kandung kemih (teknik intra atau transvesikal). Kelompok ini mencakup intervensi menurut Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, dll. Kelompok kedua (teknik ekstravesikal) mencakup operasi menurut Leach-Paeguar, Barry, dll.

Ureterocystostomy Cohen dilakukan melalui sayatan di dinding anterior kandung kemih dan didasarkan pada prinsip pemanjangan bagian intravesika ureter dengan menanamkannya kembali ke dalam terowongan submukosa yang baru terbentuk. Komplikasi spesifik dari metode ini meliputi perdarahan dari segitiga kandung kemih (Lieto) dan bagian juxtavesika ureter, dan perkembangan sistitis pascaoperasi. Perdarahan pascaoperasi dari segitiga Lieto dikaitkan dengan pembentukan terowongan submukosa di area kandung kemih yang paling banyak disuplai darah, yang disebabkan oleh fitur anatomi. Perdarahan pascaoperasi dari bagian juxtavesika ureter terjadi karena pecahnya pleksus arteri dan vena regional selama traksi buta untuk melewati terowongan submukosa. Kedua jenis perdarahan tersebut memerlukan revisi berulang dari luka bedah, hemostasis, dan memperburuk hasil bedah plastik rekonstruktif. Karena akses transvesikal, kekhasan dan kelemahan ureterocystoanastomosis Cohen adalah ketidakmungkinanan meluruskan kekusutan ureter yang melebar dan melakukan pemodelannya sebelum reimplantasi, kebutuhan yang muncul pada stadium IV dan V penyakit.

Dasar dari ureterocystoanastomosis Politano-Lidbetter adalah pembuatan terowongan submukosa kandung kemih. Keunikan teknik ini adalah pembukaan kandung kemih yang lebar dan pembukaan selaput lendir kandung kemih di tiga tempat untuk membuat terowongan, sementara ureter dipotong dari luar kandung kemih, karena metode ini melibatkan reseksi ureter yang melebar. Komplikasi khusus dari operasi Politano-Lidbetter adalah perkembangan angulasi bagian prevesikal ureter karena teknik anastomosis dan pembentukan striktur anastomosis vesikoureteral yang tidak dapat dikoreksi secara endoskopi. Gejala radiografi karakteristik angulasi ureter adalah transformasinya menjadi kail ikan. Dalam praktiknya, ini secara signifikan mengurangi kemungkinan kateterisasi ginjal jika perlu (misalnya, dalam kasus urolitiasis ).

Pada usia berapa pun, perawatan bedah terbuka untuk refluks vesikoureteral dilakukan dengan anestesi endotrakeal. Durasi intervensi bedah dalam kasus proses patologis bilateral, terlepas dari pengalaman dokter bedah, setidaknya satu setengah jam.

Ureterocystoanastomosis ekstravesikal merupakan perawatan bedah yang paling efektif untuk refluks vesikoureteral pada anak-anak. Tujuan dari ureterocystoanastomosis meliputi pembuatan mekanisme katup yang andal pada sambungan vesikoureteral, membentuk lumen ureter yang memadai yang tidak mengganggu aliran urin yang bebas. Teknik ureterocystoanastomosis ekstravesikal sepenuhnya memenuhi persyaratan. Penggunaan teknik ekstravesikal memungkinkan penghindaran pembukaan kandung kemih (diseksi detrusor yang lebar) dan pada saat yang sama memungkinkan pembentukan terowongan submukosa pada bagian mana pun dari dinding kandung kemih, dengan memilih zona avaskular. Panjang terowongan juga dapat dipilih secara sewenang-wenang oleh operator.

Duplikasi UUT merupakan salah satu anomali yang paling umum pada sistem urinari. Pada 72% kasus, hal ini mempengaruhi separuh bagian bawah ginjal yang digandakan, pada 20% - kedua bagian, pada 8% - separuh bagian atas. Prevalensi refluks vesikoureteral pada separuh bagian bawah dengan duplikasi ginjal yang lengkap dijelaskan oleh hukum Weigert-Meyer, yang menurutnya ureter dari separuh bagian bawah terbuka secara lateral ke segitiga ureter dan memiliki bagian intravesikal yang pendek. Ketika mendiagnosis penyakit pada satu atau kedua bagian ginjal yang digandakan, operasi antirefluks dilakukan pada satu atau kedua ureter, dan dalam kasus yang jarang terjadi, anastomosis uretero-ureteral.

Menurut data gabungan dari berbagai penulis, setelah perawatan bedah refluks vesikoureteral, refluks vesikoureteral dapat dihilangkan pada 93-98% kasus, fungsi ginjal membaik pada 30%, dan indikator stabilisasi diamati pada 55% pasien. Frekuensi hasil positif yang lebih tinggi tercatat pada anak-anak.

Pada periode pascaoperasi, semua pasien diharuskan menjalani terapi antibakteri profilaksis selama 3-4 hari, diikuti dengan transisi ke terapi uroantiseptik selama 3-6 bulan.

Jika pengobatan refluks vesikoureteral berhasil, pasien harus dipantau selama 5 tahun berikutnya. Selama waktu ini, pasien menjalani pemeriksaan kontrol setiap 6 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian setahun sekali. Pemantauan tes urin rawat jalan dilakukan setiap 3 bulan sekali. Selama pemeriksaan tindak lanjut, pasien menjalani USG sistem kemih, sistografi, dan pemeriksaan radioisotop fungsi ginjal. Jika infeksi saluran kemih terdeteksi, pengobatan uroantiseptik jangka panjang refluks vesikoureteral dilakukan dengan dosis rendah uroantiseptik sekali pada malam hari. Perhatian khusus harus diberikan pada kondisi sistem kemih pada wanita hamil yang sebelumnya memiliki refluks vesikoureteral; pengobatan penyakit pada kelompok pasien ini penting, karena mereka memiliki peningkatan risiko terkena nefropati dan komplikasi kehamilan.