Pengobatan syok septik

Terapi intensif untuk syok septik dilakukan bersama-sama oleh seorang resusitasi dan dokter spesialis kandungan dan ginekologi, jika diperlukan dengan melibatkan seorang nefrologi, urologi, dan hematologi-koagulologi.

Pelaksanaan tindakan terapeutik memerlukan observasi yang konstan (sebaiknya pemantauan). Perlu dilakukan pemantauan wajib terhadap suhu tubuh, kondisi kulit, laju pernapasan dan denyut nadi, indeks CVP dan hematokrit, EKG, diuresis per jam, komposisi asam-basa dan elektrolit plasma, proteinogram, kandungan limbah nitrogen dan bilirubin dalam darah, koagulogram. Sebaiknya ditentukan BCC dan nilai curah jantung: Pengobatan dilakukan secara komprehensif. Ditujukan untuk mengatasi syok dan infeksi, mencegah dan mengobati komplikasi syok septik: gagal ginjal dan pernapasan akut serta perdarahan akibat gangguan sistem pembekuan darah.

Penanganan syok harus difokuskan pada pemulihan aliran darah jaringan, perbaikan gangguan metabolisme, dan pemeliharaan kecukupan pertukaran gas.

Dua tugas pertama diselesaikan dengan melakukan terapi infus, yang harus dimulai secepat mungkin dan dilakukan dalam jangka waktu lama. Untuk tujuan ini, kateter permanen dimasukkan ke dalam vena besar (biasanya subklavia).

Karena hipovolemia terjadi cukup awal pada syok septik, yang merupakan konsekuensi dari perbedaan antara kapasitas dasar pembuluh darah dan volume BCC, upaya melawan syok terutama terdiri dari pengisian kembali BCC.

Turunan dekstran (400-800 ml rheopolyglucin dan/atau polyglucin) dan polivinilpirolidon (400 ml Hemodez) lebih disukai sebagai media infus pada tahap awal pengobatan. Obat-obatan ini memulihkan dan meningkatkan sifat reologi darah dan dengan demikian membantu mengurangi viskositas, menghilangkan stasis dan agregasi elemen yang terbentuk, dan meningkatkan mikrosirkulasi. Selain itu, pengganti darah ini secara signifikan meningkatkan BCC dengan menarik cairan interstisial. Keuntungan penting dari media infus ini adalah kemampuannya untuk menyerap racun dan mengeluarkannya dari tubuh.

Larutan gelatin, terutama gelatinol yang telah didekalsifikasi, yang dapat diberikan hingga 1000 ml, digunakan dalam terapi infus untuk syok septik. Obat ini ditoleransi dengan baik oleh pasien, dapat dicampur dengan darah donor dalam proporsi apa pun tanpa menyebabkan penggumpalan eritrosit, dan cepat dikeluarkan oleh ginjal, sehingga memudahkan detoksifikasi.

Saat melakukan terapi infus pada pasien syok, perlu mematuhi dosis rata-rata pengganti plasma, karena jika terjadi overdosis, efek samping yang tidak diinginkan dari media ini dapat muncul. Dekstran bermolekul besar mampu memblokir sistem retikuloendotelial, sedangkan yang bermolekul rendah - menyebabkan nefrosis osmotik. Gelatinol dapat meningkatkan pelepasan histamin dan memiliki efek agregasi pada sel darah.

Untuk meningkatkan tekanan koloid-osmotik guna mengangkut cairan dari ruang interstisial ke aliran darah, digunakan preparat protein: 400 ml larutan albumin 5-10%, 500 ml protein. Preparat ini menghilangkan hipoproteinemia, yang selalu ada pada syok septik, dan juga memiliki efek detoksifikasi yang nyata. Transfusi plasma kering dan asli berguna, yang menjaga tekanan osmotik dengan baik dan dengan demikian mendorong pemulihan BCC.

Transfusi darah bukanlah cara utama untuk menghilangkan hipovolemia pada syok septik. Transfusi darah, atau lebih baik lagi, massa sel darah merah, diperlukan jika indeks hematokrit di bawah 30. Biasanya, sejumlah kecil darah atau massa sel darah merah diberikan paling lambat pada hari ke-3 penyimpanan (300-500 ml). Transfusi darah dilakukan bersamaan dengan infus pengganti plasma yang aktif secara reologi atau larutan kristaloid dalam mode hemodilusi. Efek terbaik dicapai dengan menggunakan darah heparinisasi "hangat". Jika syok septik disertai perdarahan, maka transfusi darah harus sesuai dengan tingkat kehilangan darah.

Terapi infus meliputi larutan glukosa 10% atau 20% dalam jumlah 300-500 ml dengan dosis insulin yang memadai. Keuntungan larutan glukosa pekat adalah bahwa larutan tersebut, selain mengisi kembali pengeluaran energi tubuh, juga memiliki sifat diuretik osmotik, yang penting dalam pengobatan pasien dengan syok septik.

Kecepatan dan jumlah cairan yang diinfus bergantung pada respons pasien terhadap terapi. Denyut nadi, tekanan arteri, tekanan vena sentral, dan diuresis menit harus dinilai setelah infus setiap 500 ml cairan. Jumlah total cairan selama hari pertama biasanya 3000-4500 ml, tetapi dapat mencapai 6000 ml. Volume media infus harus dibandingkan dengan diuresis, kehilangan cairan melalui kulit dan paru-paru (700 ml - 400 ml untuk setiap derajat peningkatan suhu tubuh), muntah, dll.

Kriteria klinis utama yang menunjukkan penghapusan hipovolemia dan pemulihan volume darah yang bersirkulasi adalah normalisasi warna kulit, nilai CVP optimal (5,0-100 mm H2O), diuresis yang cukup (lebih dari 30 ml/jam tanpa penggunaan diuretik, 60-100 ml/jam - dengan diuresis paksa). Jika memungkinkan, sebaiknya tentukan volume darah yang bersirkulasi dan nilai curah jantung. Tekanan darah pada syok septik dapat tetap pada nilai yang relatif rendah untuk waktu yang lama - 90 mm Hg. Tidak perlu memaksakan peningkatannya dengan cara apa pun jika ada tanda-tanda perbaikan mikrosirkulasi (warna kulit, diuresis per jam yang cukup).

Dengan latar belakang pengisian BCC dan perbaikan sifat reologi darah, perlu menggunakan agen jantung dan vasoaktif untuk memperbaiki hemodinamik dan memulihkan aliran darah jaringan. Glikosida jantung diberikan secara intravena bersama dengan 20 ml larutan glukosa 40% dalam dosis biasa: 0,5-1 ml larutan strophanthin 0,05%, atau 0,5-1 ml larutan korglikon 0,06%, atau 1-2 ml larutan celanide (isolanide) 0,02%, 1-2 ml larutan digoksin 0,025%. Setelah menghilangkan hipovolemia, disarankan untuk menggunakan larutan curantil 0,5%, yang, karena kemungkinan penurunan tekanan arteri sistemik, harus diberikan secara perlahan dalam jumlah 2-4 ml. Curantil melebarkan pembuluh koroner, meningkatkan toleransi miokard terhadap hipoksia dan, sebagai tambahan, menghambat agregasi trombosit.

Dosis kecil dopamin (dopamin) berhasil digunakan. Obat ini meningkatkan tekanan darah, meningkatkan kontraksi jantung, dan meningkatkan curah jantung. Selain itu, dosis kecil dopamin (1-5 mcg/(kg • menit) mengurangi resistensi pembuluh darah ginjal, meningkatkan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus, yang meningkatkan efektivitas obat dalam syok septik. 5 ml larutan dopamin 0,5% diencerkan dalam 125 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5% dan diberikan secara intravena sangat lambat dengan kecepatan 2-10 tetes per menit.

Setelah volume BCC terisi kembali, dengan kolaps vasomotor yang persisten, tetes angiotensinamide yang lambat dapat digunakan (dengan hati-hati). Biasanya, infus obat dimulai dengan kecepatan 3-5 mcg/menit, meningkatkan dosis menjadi 10-20 mcg/menit jika perlu. Ketika efek yang diinginkan tercapai (peningkatan tekanan darah menjadi 90-100 mmHg), dosis yang diberikan dapat dikurangi. Untuk menyiapkan konsentrasi 1 mcg/ml, 1 vial (1 mg) obat dilarutkan dalam 1000 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%, dan untuk konsentrasi 2 mcg/ml - dalam 500 ml pelarut.

Dalam pengobatan syok septik, vasodilator seperti aminofilin, papaverin, no-shpa atau komplamin banyak digunakan untuk melebarkan pembuluh darah perifer. Obat-obatan ini diresepkan setelah mengisi kembali BCC dengan pemantauan wajib angka tekanan arteri. Dosis obatnya biasa: 5-10 ml larutan aminofilin 2,4%, 2 ml larutan papaverin 2%. 2-4 ml larutan no-shpa 2%. Komplamin sangat aktif melebarkan arteriol dan venula. Pada saat yang sama, seiring dengan penurunan resistensi perifer, curah jantung meningkat. Larutan obat 15% dalam jumlah 2 ml diberikan secara intravena dengan sangat lambat.

Beta-blocker seperti anaprilin atau oxyprenolone meningkatkan sirkulasi darah di paru-paru, di organ perut, mengoptimalkan aliran darah koroner, dan memfasilitasi penutupan pirau arteri dan vena. Khasiat obat ini telah dicoba untuk digunakan dalam pengobatan pasien dengan syok septik. Akan tetapi, efek inotropik dan kronotropik negatif pada jantung membatasi cakupan aplikasinya.

Masalah penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan syok septik masih terus diperdebatkan. Data literatur dan pengalaman klinis kami sendiri mendukung obat-obatan ini. Kortikosteroid tidak hanya memperbaiki hemodinamik, tetapi juga memiliki efek positif pada banyak hubungan patogenetik syok septik. Glukokortikoid, meningkatkan curah jantung, mengoptimalkan aktivitas jantung; memiliki sifat vasodilatasi sedang, meningkatkan mikrosirkulasi; mengurangi aliran tromboplastin jaringan dan mencegah peningkatan agregasi trombosit, mengurangi keparahan sindrom DIC. Selain itu, obat-obatan ini melemahkan efek endotoksin, merangsang aktivitas enzim yang terlibat dalam proses oksidatif, meningkatkan toleransi seluler terhadap kekurangan oksigen, mendorong stabilisasi membran, mencegah perkembangan syok paru, dan memiliki sifat antihistamin.

Efek anti-syok kortikosteroid terwujud saat dosis sedang dan tinggi obat diberikan. 250-500 mg hidrokortison diberikan sekaligus; atau 60-120 mg prednisolon, atau 8-16 mg deksametason. Setelah 2-4 jam, pemberian obat diulang.

Kriteria efektivitas penyertaan kortikosteroid dalam tindakan terapeutik yang kompleks adalah kondisi umum pasien, warna dan suhu kulit, tekanan darah dan diuresis per jam.

1000-3000 mg hidrokortison atau jumlah prednisolon dan deksametason yang setara diberikan setiap hari. Dosis tersebut digunakan selama 1-2 hari, jadi tidak perlu khawatir akan efek negatif kortikosteroid eksogen pada aktivitas fungsional kelenjar adrenal dan sifat imun tubuh. Tidak adanya efek pada dosis glukokortikoid yang signifikan (1000 mg hidrokortison atau jumlah prednisolon atau deksametason yang sesuai) menunjukkan perubahan ireversibel tingkat lanjut pada organ vital dan merupakan tanda prognosis yang buruk. Dalam kasus seperti itu, tidak perlu melanjutkan terapi steroid.

Dengan mempertimbangkan perubahan dalam sistem histamin-histaminase pada syok septik, perlu diberikan antihistamin: 1-2 ml larutan difenhidramin 1%, 1-2 ml larutan pipolfen 2,5%, 1-2 ml larutan suprastin 2% atau 2 ml tavegil.

Bersamaan dengan normalisasi hemodinamik, terapi infus untuk syok septik harus bertujuan untuk memperbaiki homeostasis asam-basa dan elektrolit.

Pada syok septik, asidosis metabolik berkembang cukup cepat, yang pada awalnya dapat dikompensasi oleh alkalosis pernapasan. Untuk mengoreksi asidosis, perlu untuk memasukkan 500 ml laktasol, 500 ml Ringer laktat atau 150-200 ml larutan natrium bikarbonat 4-5% dalam terapi infus. Jumlah larutan yang tepat ditentukan tergantung pada defisit basa (-BE).

Untuk meningkatkan proses oksidasi-reduksi, dianjurkan untuk menggunakan larutan glukosa dengan jumlah insulin dan vitamin yang cukup: 1-2 ml larutan vitamin B2 6%, 1-2 ml larutan vitamin B6 5%, 400-500 mcg vitamin B12, 100-200 mg kokarboksilase, 5-10 ml larutan asam askorbat 5%. Harus diingat bahwa vitamin B tidak dapat dicampur dalam jarum suntik yang sama. Untuk meningkatkan fungsi hati, selain vitamin dan koenzim, disarankan untuk menggunakan kolin klorida dalam jumlah 200 ml sebagai larutan 1%, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar atau agen hepatotropik lainnya.

Syok septik dengan cepat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Sudah pada tahap awal perkembangannya ada penurunan kandungan ion K, Na, Ca, Mg dalam plasma. Pada hari pertama pengobatan, perlu untuk memperbaiki kekurangan ion-ion ini dengan infus infus intravena. Untuk tujuan ini, Anda dapat menggunakan Panangin dalam jumlah 10-20 ml atau larutan kalium klorida 4% dalam jumlah 10-20 ml, atau larutan kalium klorida 4% dalam jumlah 50 ml dengan 400-500 ml larutan glukosa isotonik, jangan lupa untuk memasukkan 10 ml larutan kalsium klorida 10% atau 100 ml larutan 1% dari obat yang sama. Penggunaan larutan poliionik energik dengan komposisi berikut dilaporkan berhasil: 3 g kalium klorida, 0,8 g kalsium klorida dan 0,4 g magnesium klorida ditambahkan ke 1 liter larutan glukosa 25%. Dosis insulin yang cukup harus diberikan. Kebutuhan untuk pemberian larutan elektrolit lebih lanjut harus dikonfirmasi oleh data laboratorium, dan kehati-hatian khusus harus diberikan jika ada tanda-tanda gagal ginjal akut.

Sejalan dengan pemulihan gangguan hemodinamik dan koreksi gangguan metabolik, sangat penting untuk memastikan oksigenasi yang memadai. Pemberian oksigen harus dimulai sejak menit pertama pengobatan, dengan menggunakan semua metode yang tersedia untuk ini, termasuk ventilasi paru buatan (ALV). Indikasi absolut untuk ALV adalah penurunan P ₀₂ di bawah 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) selama menghirup oksigen 100% melalui masker.

Bersamaan dengan tindakan anti-syok, bagian integral dari perawatan intensif untuk syok septik adalah melawan infeksi.

Jika agen penyebab sepsis diketahui, maka dilakukan terapi terarah, seperti terapi antipseudomonal (antipseudomonal). Namun, pada sebagian besar kasus, karena kurangnya pengujian bakteriologis yang memadai, pengobatan sepsis empiris dilakukan, yang, karena resep obat dengan spektrum aksi seluas mungkin, seringkali berhasil. Dengan demikian, terapi antimikroba empiris awal pada pasien dengan sepsis efektif pada 91% kasus dan diperpanjang setelah hasil pengujian darah bakteriologis diketahui.

Pengobatan dilakukan dengan dosis tunggal dan harian maksimum, durasinya 6-8 hari. Pengobatan dilanjutkan hingga suhu tubuh kembali normal setidaknya selama 3-4 hari. Dalam beberapa kasus, perlu mengganti antibiotik dan melanjutkan terapi.

Sekali lagi saya ingin menekankan bahwa pengobatan konservatif hanya efektif dalam kasus sanitasi bedah pada fokus purulen, dan persistensi dan, terutama, peningkatan tanda-tanda klinis keracunan dan manifestasi lain dari proses infeksi dengan latar belakang terapi antibakteri yang memadai dapat menunjukkan sifat operasi yang tidak radikal atau munculnya fokus pyemik yang besar, yang memerlukan identifikasi dan sanitasi.

Dalam praktik klinis, obat-obatan berikut atau kombinasinya berhasil digunakan untuk mengobati sepsis:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - TIC/CC - tikarsilin/asam klavulanat (timentin) dalam dosis tunggal 3,1, dosis harian 18,6 g;
• sefalosporin generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazol, misalnya, sefotaksim (claforan) + clion (metronidazol) atau seftazidime (fortum) + clion (metronidazol); sefotaksim (claforan) dalam dosis tunggal 2 g, dosis harian 6 g, dosis kursus 48 g;
  • aminoglikosida, sefalosporin (generasi III), ampisilin + sulbaktam, amoksisilin + asam klavulanat, piperasilin + tazobaktam, tikarsilin + asam klavulanat.
  • ceftazidime (Fortum) dalam dosis tunggal 2 g, dosis harian 6 g, dosis kursus 48 g;
  • clion (metronidazole) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
• kombinasi linkosamin dan aminoglikosida, misalnya linkomisin + gentamisin (netomisin) atau klindamisin + gentamisin (netomisin);
  • linkomisin dalam dosis tunggal 0,9 g, dosis harian 2,7 g; klindamisin dalam dosis tunggal 0,9 g, dosis harian 2,7 g; gentamisin dalam dosis harian 0,24 g; netromisin dalam dosis harian 0,4 g, dosis kursus 2,0 g secara intravena;
• monoterapi dengan meropenem, misalnya: meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g; gienam dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g.

Bersamaan dengan antibiotik, dalam kasus yang sangat parah, penggunaan antiseptik dianjurkan: dioksidan hingga 1,2 g/hari - 120 ml larutan 1% secara intravena atau furagin hingga 0,3-0,5 g/hari.

Terapi infus untuk sepsis ditujukan untuk mempertahankan volume darah yang bersirkulasi, perfusi jaringan yang memadai, memperbaiki gangguan homeostasis dan memenuhi kebutuhan energi.

Karena prevalensi proses katabolik pada pasien dengan sepsis, kebutuhan energi tubuh selama nutrisi parenteral adalah 200-300 g glukosa/hari dengan insulin dan setidaknya 1,5 g/kg protein.

Cairan tersebut diisi ulang dengan infus kristaloid (larutan glukosa dengan insulin, glucasteryl, ionosteryl), koloid (terutama larutan oxyethyl starch-plasmasteryl, 6 dan 10% HAES-steryl), larutan plasma beku segar dan albumin. Volume infus bersifat individual dan ditentukan oleh sifat tekanan vena sentral dan jumlah diuresis. Rata-rata, 2-2,5 liter media infus diberikan.

Terapi antibakteri untuk syok septik sangat mendesak, tidak ada waktu untuk mengidentifikasi flora dan menentukan sensitivitasnya terhadap antibiotik, sehingga pengobatan dimulai dengan pemberian antibiotik spektrum luas. Dosis biasanya jauh lebih tinggi daripada rata-rata. Garam natrium benzilpenisilin diberikan hingga 40.000.000-60.000.000 IU per hari secara intravena dalam 2-3 dosis. Garam kalium benzilpenisilin diberikan secara intravena hanya dengan hipokalemia yang dikonfirmasi laboratorium. Perlu diperhatikan bahwa 1.000.000 IU garam kalium benzilpenisilin mengandung 65,7 mg kalium, yaitu 25.000.000 IU antibiotik dapat memenuhi kebutuhan harian minimum tubuh akan kalium.

Penisilin semisintetik banyak digunakan. Garam natrium metisilin diberikan 1-2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena. Untuk infus tetes intravena, setiap gram obat diencerkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik. Dosis harian maksimum adalah 12 g. Garam natrium oksasilin dan dikloksasilin digunakan 1 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena (untuk pemberian tetes intravena, obat diencerkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik), dosis harian maksimum adalah 6 g. Garam natrium ampisilin (pentrexil) digunakan 1,5-2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena dengan 20 ml larutan natrium klorida isotonik; Dosis harian maksimum adalah 12 g. Garam dinatrium karbenisilin (pyopen) diberikan 2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena dalam 40 ml larutan natrium klorida isotonik; dosis harian adalah 12 g.

Saat memilih obat, perlu diingat bahwa ampisilin dan karbenisilin memiliki spektrum aksi terluas. Metisilin, dikloksasilin, dan oksasilin ditandai dengan resistensi terhadap penisilinase, oleh karena itu obat-obatan tersebut memiliki efek yang nyata pada mikroorganisme yang menghasilkan penisilinase. Karbenisilin memiliki efek bakterisida pada Pseudomonas aeruginosa, yang resistan terhadap antibiotik lain dari seri penisilin.

Obat golongan sefalosporin berhasil digunakan. Sefaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol), sefalexin diresepkan sebanyak 1 g setiap 4 jam atau 2 g setiap 6 jam secara intramuskular atau intravena; dosis maksimum adalah 8 g.

Antibiotik aminoglikosida memiliki spektrum aksi antimikroba yang luas. Dosis harian maksimum adalah: kanamisin sulfat - 2 g (0,5 g diberikan setiap 6 jam); gentamisin sulfat - 240 mg (obat diberikan 80 mg setiap 8 jam); tobramisin sulfat digunakan dalam dosis yang sama; amikasin (kanamisin sulfat semi-sintetik) - 2 g (0,5 g diberikan setiap 6 jam). Aminoglikosida biasanya diberikan secara intramuskular, tetapi dalam kasus sepsis berat, pemberian infus intravena dimungkinkan selama 2-3 hari. Dosis tunggal obat diencerkan dalam 200 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%; laju pemberian adalah 60-80 tetes per menit.

Natrium suksinat levomycetin (kloramfenikol) tidak kehilangan perannya dalam terapi antibakteri syok septik; dapat digunakan secara intravena atau intramuskular sebanyak 1 g setiap 6-8 jam; dosis harian maksimum adalah 4 g. Selain obat-obatan yang telah terbukti di atas, dimungkinkan untuk menggunakan antibiotik spektrum luas generasi terbaru.

Dosis obat sangat ditentukan oleh fungsi ekskresi ginjal. Dengan diuresis normal, dan terutama tinggi, jumlah antibiotik maksimum digunakan.

Untuk meningkatkan efek antimikroba dan memperluas spektrum aksi, antibiotik dapat dikombinasikan satu sama lain. Saat memilih kombinasi obat, perlu mempertimbangkan sifat interaksinya (indiferen, aditif, serotonin atau antagonis), kemungkinan penjumlahan efek sampingnya dan kemungkinan pemberian intravena setidaknya satu di antaranya. Kombinasi antibiotik yang paling umum digunakan adalah: ampisilin dengan oksasilin, penisilin alami dan semi-sintetik dengan aminoglikosida, sefalosporin dengan aminoglikosida, kloramfenikol dengan gentamisin atau linkomisin.

Mengingat meluasnya prevalensi infeksi anaerob, sediaan metronidazol (100 ml larutan 0,5% 2-3 kali sehari) harus dimasukkan dalam kompleks agen antibakteri.

Seperti diketahui, upaya melawan infeksi mencakup penghilangan sumber infeksi. Dalam praktik bedah, masalah penghilangan fokus septik secara dini dan menyeluruh tidak diragukan lagi. Tidak mudah untuk menyelesaikan masalah penghilangan sumber infeksi dalam praktik ginekologi jika sumber ini adalah rahim. Oleh karena itu, banyak penulis yang sangat berwibawa dalam syok yang disebabkan oleh aborsi septik merekomendasikan pengosongan rahim secara hati-hati dengan terapi anti-syok dan antibakteri secara bersamaan dengan terapi anti-syok dan antibakteri secara masif. Penulis lain percaya bahwa manipulasi dalam rongga rahim berdampak buruk pada jalannya syok septik dan memperburuk prognosis. Pengalaman kami menegaskan bahaya intervensi semacam itu. Tentu saja, pendapat bahwa aliran mikroorganisme atau toksinnya yang konstan ke dalam aliran darah pasien jauh lebih berbahaya daripada terobosan satu kali selama pengosongan rahim secara instrumental itu menarik. Namun, praktik klinis menunjukkan bahwa dalam syok septik, terutama yang berkembang di serambi aborsi di luar rumah sakit, infeksi jarang terbatas pada sel telur janin. Lebih sering, miomstriae, vena uterus terlibat dalam proses tersebut, atau infeksi menyebar ke luar uterus. Dalam kasus seperti itu, pengangkatan sel telur secara instrumental tidak menghasilkan efek yang diinginkan.

Pengalaman dalam praktik ginekologi menunjukkan bahwa pendekatan untuk menghilangkan sumber infeksi pada syok septik harus benar-benar individual. Dalam kasus keguguran dini yang terinfeksi, tanpa adanya tanda-tanda proses inflamasi di miometrium dan di luar rahim, mengosongkan rongga rahim dengan kuretase yang lembut dapat diterima; kuretase tentu diindikasikan untuk perdarahan yang bukan merupakan konsekuensi dari sindrom DIC. Dalam kasus keguguran lanjut, sel telur yang terinfeksi dihilangkan dengan melakukan terapi stimulasi persalinan dengan pemberian infus oksitosin atau prostaglandin; plasenta yang tertahan dikeluarkan secara instrumental.

Cara paling radikal untuk memerangi sumber infeksi adalah dengan mengangkat rahim. Operasi ini harus dilakukan ketika terapi intensif untuk syok, yang dilakukan selama 4-6 jam, tidak berhasil. Perbedaan utama antara syok septik dan jenis syok lainnya adalah laju perkembangan perubahan yang dalam dan tidak dapat dipulihkan pada organ vital, sehingga faktor waktu menjadi sangat penting saat merawat pasien tersebut. Penundaan dalam pengangkatan fokus septik secara radikal, yang terkait dengan upaya mengatasi hambatan moral dari keniscayaan pengangkatan rahim pada wanita muda dan kebutuhan untuk intervensi bedah pada pasien dalam kondisi yang sangat serius, dapat merenggut nyawa pasien. Operasi pilihan adalah pengangkatan rahim dengan pengangkatan tuba falopi, drainase parametrium dan rongga perut. Dalam beberapa kasus, pada pasien dalam kondisi yang sangat serius, tanpa adanya perubahan yang dinyatakan secara makroskopis pada jaringan rahim, amputasi supravaginal rahim diperbolehkan. Pengangkatan tuba falopi dan drainase rongga perut juga wajib dilakukan dalam kasus ini.

Perkembangan syok septik dengan latar belakang peritonitis terbatas atau difus tentu memerlukan intervensi bedah, pengangkatan sumber infeksi (rahim, pelengkap) dengan drainase rongga perut yang luas.

Koreksi gangguan imun pada pasien sepsis

Imunoterapi untuk sepsis sangatlah kompleks dan dapat dilaksanakan secara efektif dan tepat sasaran hanya dengan studi imunologi yang tepat, sebaiknya oleh seorang imunolog, karena setiap hubungan dalam sistem imun atau banyak hubungannya dapat terganggu.

Jika terjadi defisiensi faktor seluler (sistem T), disarankan untuk memberikan suspensi leukosit (3-4 dosis 300 ml), interferon leukosit manusia dengan dosis 10.000-20.000 IU. Jika terjadi defisiensi faktor imunitas humoral (sistem B), efektif untuk menggunakan plasma hiperimun spesifik 5-7 ml/kg hingga 10 dosis per kursus. Untuk pengobatan imunodefisiensi gabungan, disarankan untuk menggunakan suspensi leukosit, preparat timus - T-acgavin, timalin. Jika terjadi defisiensi gabungan subpopulasi limfosit T dan B atau peningkatan kompleks imun yang bersirkulasi dalam plasma, menurut penulis, hemosorpsi disarankan, yang memiliki efek imunomodulatori.

Jika patogennya diketahui, penggunaan serum imunisasi spesifik yang tepat (antistafilokokus, antipseudomonal) akan efektif.

Baru-baru ini, ada laporan dalam literatur tentang efektivitas metode pengobatan patogenetik, yang tentu saja merupakan fakta yang sangat menggembirakan. Ini adalah penggunaan imunoglobulin poliklonal (pentaglobin) pada konsentrasi endotoksin yang tinggi dalam plasma pasien dengan penyakit toksik septik gram negatif.

Sejumlah penelitian telah melaporkan keberhasilan penggunaan antibodi monoklonal terhadap endotoksin dan sitokin individu yang mampu mengikat TNF, IL-1 dan IFN-gamma dalam pengobatan sepsis dan komplikasinya.

Terapi simptomatik digunakan pada semua pasien dengan sepsis. Terapi ini bersifat individual dan mencakup penggunaan analgesik, antihistamin, antispasmodik, sedatif, vitamin, koenzim, agen yang meningkatkan vaskularisasi jaringan dan proses perbaikan, dan, jika diindikasikan, agen jantung, hepatotropik, neurotropik.

Penghapusan gangguan hemokoagulasi dicapai dengan meresepkan inhibitor protease darah: gordox dengan dosis 300.000-500.000 U, contrical dengan dosis 800.000-1.500.000 U, atau trasylol dengan dosis 125.000-200.000 U per hari.

Pemberian heparin dianjurkan hanya di bawah kendali koagulogram atau agregogram jika terjadi sindrom DIC kronis dan peningkatan sifat agregasi darah. Dosis rata-rata heparin adalah 10 ribu unit per hari (2,5 ribu unit x 4 kali secara subkutan).

Saat ini, lebih efektif untuk meresepkan analog heparin molekul rendah yang berkepanjangan - fraxiparin sebanyak 0,4 ml sekali sehari atau clexane dengan dosis 20 mg (0,2 ml) sekali sehari, yang diberikan secara subkutan di daerah anterior atau posterolateral dinding perut setinggi pinggang. Saat memberikan obat, sejumlah kondisi harus diperhatikan: saat menyuntikkan, jarum harus diposisikan secara vertikal dan melewati seluruh ketebalan kulit, dijepit dalam lipatan; tempat suntikan tidak boleh digosok. Untuk pasien obesitas dengan berat lebih dari 100 kg, dosis heparin dan analognya digandakan.

Semua pasien diberi resep agen antiplatelet. Rheopolyglucin disertakan dalam terapi infus, dan curantil (trental) juga digunakan. Curantil dimasukkan dalam media infus dengan dosis rata-rata 100-200 mg/hari, dan jika perlu (tidak mungkin menggunakan antikoagulan langsung), dosis dapat ditingkatkan menjadi 500 mg/hari dengan pemberian obat secara bertahap.

Penggunaan plasma beku segar juga membantu menghilangkan gangguan koagulasi, sementara plasma beku segar merupakan obat universal yang menghilangkan hipokoagulasi dan hiperkoagulasi, dan diindikasikan untuk semua pasien dengan sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode detoksifikasi ekstrakorporeal

Indikasi penggunaan metode detoksifikasi ekstrakorporeal pada pasien sepsis adalah:

• perkembangan gagal hepatorenal akut;
• manifestasi toksik dari susunan saraf pusat (delirium intoksikasi, koma);
• ketidakefektifan terapi konservatif.

Metode detoksifikasi ekstrakorporeal digunakan pada pasien dengan kegagalan organ multipel yang parah. Pilihan metode detoksifikasi bergantung pada tugas yang perlu diselesaikan, biasanya berdasarkan pada tingkat keparahan kondisi pasien (parah atau sangat parah), dan yang terpenting, pada kemampuan teknis rumah sakit. Jika metode iradiasi ultraviolet darah (UVI) tersedia dan harus digunakan secara luas untuk pengobatan pasien bernanah di hampir semua rumah sakit, maka untuk pengobatan dengan metode lain perlu menggunakan departemen yang sesuai di rumah sakit multidisiplin.

Dengan demikian, sepsis merupakan komplikasi paling parah dari proses purulen, yang penanganannya sulit dan tidak selalu efektif. Oleh karena itu, sangat penting untuk melakukan semua tindakan pencegahan untuk komplikasi berat ini secara tepat waktu, yang utama adalah deteksi dan sanitasi fokus purulen.

Seperti yang dinyatakan di atas, kompleks tindakan terapeutik untuk syok septik harus mencakup agen yang mencegah perkembangan gagal ginjal akut atau memfasilitasi eliminasinya. Pencegahan gagal ginjal akut dicapai dengan pengisian ulang BCC yang cepat dan cukup dengan memasukkan cairan dan agen yang aktif secara reologi (rheopolyglucin, polyglucinn, hemodez, trental) dalam media infus, diikuti dengan pemberian intravena 10 ml larutan aminofilin 2,4%, 2-3 ml larutan no-shpa 2% dan 40 mg lasix.

Dalam kasus gagal ginjal akut, pertolongan pertama diberikan oleh dokter kandungan bersama dengan resusitasi. Jalannya perawatan lebih lanjut disesuaikan oleh dokter spesialis nefrologi, atau pasien dipindahkan ke departemen yang sesuai. Perawatan gagal ginjal akut dimulai dengan pengisian kembali BCC, yang digunakan larutan yang meningkatkan sirkulasi mikro: rheopolyglucin, polyglucin, hemodez. Kemudian, agen yang meredakan kejang vaskular diresepkan: 5-10 ml larutan aminofilin 2,4% dan 2-4 ml larutan no-shpa 2% diberikan setiap 4 jam. Campuran glukosa-novocaine dapat digunakan (250 ml larutan glukosa 20%, 250 ml larutan novocaine 0,25% dan 12 U insulin). Diuretik digunakan secara paralel dengan agen vasoaktif. Lasix saluretik diberikan pada 80-120 mg setiap 3-4 jam. Diuretik osmotik kerja cepat manitol diberikan sebagai larutan 15% dalam jumlah 200 ml. Dengan efek diuretik positif, terapi infus dilanjutkan sesuai dengan jumlah urin yang dikeluarkan. Jika tidak ada efek pada pemberian manitol, laju infus cairan harus diperlambat dan, untuk menghindari edema interseluler pada organ parenkim, diuretik osmotik tidak boleh digunakan lagi. Anuria persisten dengan volume darah sirkulasi yang terisi kembali mengharuskan pembatasan wajib cairan infus menjadi 700-1000 ml/hari.

Pada syok septik, gagal ginjal akut pada stadium oligoanuria ditandai dengan perkembangan azotemia dan hiperkalemia yang cepat, oleh karena itu, setidaknya 500 ml larutan glukosa 20% dengan insulin harus disertakan dalam terapi infus. Glukosa menghambat katabolisme protein dan juga membantu mengurangi hiperkalemia. Larutan kalsium glukonat atau klorida 10% dan larutan natrium bikarbonat 4-5% juga digunakan sebagai penawar kalium. Untuk meningkatkan pembuangan limbah nitrogen, bersama dengan tindakan yang menormalkan fungsi ginjal, orang tidak boleh melupakan metode sederhana seperti lavage lambung dengan larutan natrium bikarbonat diikuti dengan pengenalan Almagel dan enema sifon dengan larutan natrium bikarbonat.

Pengobatan konservatif gagal ginjal akut hanya dapat digunakan dengan laju peningkatan azotemia dan diselektremia yang lambat. Indikasi yang diterima secara umum untuk memindahkan pasien untuk hemodialisis ke bagian ginjal buatan adalah: peningkatan kadar kalium serum hingga 7 mmol/l atau lebih, kadar urea - hingga 49,8 mmol/l atau lebih, kadar kreatinin - hingga 1,7 mmol/l atau lebih, pH kurang dari 7,28, - BE - 12 mmol/l, hiperhidrasi dengan edema paru dan otak.

Untuk pencegahan dan pengobatan gagal napas akut, tindakan berikut diperlukan:

• koreksi keseimbangan air yang ketat, yang terdiri dari, di satu sisi, pengisian BCC yang tepat waktu dan, di sisi lain, dalam pencegahan atau penghapusan hiperhidrasi;
• mempertahankan tingkat tekanan onkotik darah yang diperlukan melalui pemberian preparat protein;
• penggunaan terapi kortikosteroid tepat waktu;
• terapi jantung wajib dan penggunaan vasodilator;
• oksigenasi yang memadai, dan jika hipoksia meningkat, transisi tepat waktu ke ventilasi mekanis.

Dengan demikian, semua tindakan utama yang ditujukan untuk menghilangkan syok septik berfungsi untuk menghilangkan gejala gagal napas akut.

Sindrom DIC merupakan mata rantai penting dalam patogenesis syok septik, oleh karena itu, pencegahan perdarahan yang terkait dengannya, termasuk perdarahan uterus, pada dasarnya terdiri dari penanganan syok yang tepat waktu dan memadai yang bertujuan untuk mengoptimalkan perfusi jaringan. Dimasukkannya heparin sebagai antikoagulan spesifik dalam kompleks terapi tidak dapat disangkal. Terlepas dari semua sifat positif heparin, termasuk kemampuannya untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap hipoksia jaringan dan aksi racun bakteri, penggunaan antikoagulan ini harus benar-benar individual. Biasanya, pengobatan dilakukan oleh ahli hematologi di bawah kendali koagulogram, dengan mempertimbangkan stadium DIC dan sensitivitas individu pasien terhadap heparin.

Efek antikoagulan dan antitrombotik heparin dikaitkan dengan kandungan antitrombin III, yang kadarnya menurun pada syok septik, oleh karena itu terapi heparin harus dikombinasikan dengan transfusi darah donor segar dalam jumlah 200-300 ml.

Penanganan syok septik tahap akhir dengan munculnya sindrom hemoragik, termasuk perdarahan uterus, juga memerlukan pendekatan yang berbeda. Pada sepsis, tubuh pasien, bahkan setelah sanitasi sumber infeksi, mengalami kerusakan hemostasis ganda yang parah: pembekuan darah intravaskular yang meluas dengan gangguan mikrosirkulasi pada organ dan selanjutnya penipisan mekanisme hemostasis dengan perdarahan yang tidak terkontrol.

Tergantung pada hasil koagulogram, terapi penggantian dilakukan (darah donor “hangat”, plasma beku-kering, plasma beku kering, asli, dan segar, fibrinogen) dan/atau obat antifibrinolitik diberikan (contrycal, gordox).

Kriteria efektivitas terapi kompleks untuk syok septik adalah peningkatan kesadaran pasien, hilangnya sianosis, kulit menghangat dan memerah, penurunan takikardia dan dispnea, normalisasi tekanan vena sentral dan tekanan arteri, peningkatan laju buang air kecil, dan eliminasi trombositopenia. Bergantung pada tingkat keparahan syok septik yang terkait dengan karakteristik mikroflora dan reaktivitas mikroorganisme, ketepatan waktu dimulainya dan kecukupan terapi, normalisasi indikator di atas terjadi dalam beberapa jam atau beberapa hari. Namun, mengeluarkan pasien dari syok tidak boleh menjadi sinyal untuk berakhirnya terapi intensif untuk penyakit purulen-septik yang menyebabkan perkembangan syok. Terapi antibakteri, detoksifikasi, dan hemostimulasi yang ditargetkan, pengisian kembali sumber energi dan peningkatan pertahanan tubuh sendiri, normalisasi keseimbangan asam-basa dan homeostasis elektrolit harus dilanjutkan sampai proses infeksi benar-benar hilang.

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien memerlukan observasi apotek selama 5 tahun agar dapat segera mengidentifikasi dan mengobati kemungkinan konsekuensi jangka panjang dari syok septik: gagal ginjal kronis, sindrom Sheehan, sindrom diensefalik seperti penyakit Itsenko-Cushing, diabetes, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]