Pengobatan tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis mempunyai tujuan tertentu - menghilangkan tanda-tanda klinis tuberkulosis dan penyembuhan permanen perubahan tuberkulosis dengan pemulihan kemampuan kerja dan status sosial pasien.

Kriteria efektivitas pengobatan pasien tuberkulosis:

• hilangnya tanda-tanda klinis dan laboratorium peradangan tuberkulosis:
• penghentian ekskresi bakteri secara terus-menerus, dikonfirmasi oleh penelitian mikroskopis dan bakteriologis;
• regresi manifestasi radiologis tuberkulosis (fokal, infiltratif, destruktif);
• pemulihan kemampuan fungsional dan kapasitas kerja.

Baru-baru ini, telah dilakukan upaya untuk menggunakan konsep “kualitas hidup” guna menilai efektivitas pengobatan tuberkulosis. Konsep ini cukup umum dan telah menunjukkan nilai praktis dalam berbagai penyakit.

Pengobatan tuberkulosis harus dilakukan secara komprehensif dengan latar belakang pola makan yang higienis. Komponen utama pengobatan pasien tuberkulosis adalah kemoterapi, pembedahan, pengobatan patogenetik, dan terapi kolaps.

Kemoterapi (pengobatan antituberkulosis etiotropik untuk tuberkulosis) merupakan komponen utama pengobatan tuberkulosis. Terapi antituberkulosis harus dikombinasikan ("polikemoterapi"), yaitu beberapa obat antituberkulosis digunakan secara bersamaan dalam jangka waktu yang cukup lama.

Perawatan bedah tuberkulosis pada organ pernapasan dilakukan sesuai indikasi, baik pada pasien yang baru terdiagnosis maupun pada pasien yang menderita tuberkulosis kronis. Indikasi ini ditentukan berdasarkan perkembangan komplikasi tuberkulosis, keberadaan mikobakteri yang resistan terhadap obat, dan intoleransi terhadap obat antituberkulosis. Perawatan bedah tuberkulosis merupakan komponen terapi terpenting untuk bentuk tuberkulosis kronis yang tidak dapat diobati dengan pengobatan terapeutik konvensional.

Pengobatan patogenetik tuberkulosis memiliki efek antiinflamasi dan antihipoksia, mencegah perkembangan efek alergi-toksik dari obat antituberkulosis, merangsang proses reparatif. Penggunaan agen patogenetik harus sesuai dengan tahapan proses tuberkulosis dan fase terapi antituberkulosis etiotropik.

Isi pengobatan didasarkan pada standar, yaitu rejimen pengobatan untuk kelompok pasien tertentu, dengan mempertimbangkan bentuk dan fase proses tuberkulosis. Dalam standar tersebut, individualisasi taktik pengobatan dilakukan, dengan mempertimbangkan karakteristik dinamika penyakit, sensitivitas obat terhadap patogen, farmakokinetik obat yang digunakan dan interaksinya, toleransi obat, dan adanya penyakit latar belakang dan penyakit penyerta. Prinsip ini memungkinkan penggabungan standar pengobatan penyakit dan taktik pengobatan individual pasien.

Pengobatan tuberkulosis dilakukan di bawah pengawasan dokter spesialis penyakit dalam, yang bertanggung jawab terhadap ketepatan dan efektivitas pengobatan.

Seluruh rangkaian pengobatan untuk pasien tuberkulosis atau tahap-tahapnya dapat dilakukan di rumah sakit dengan rawat inap 24 jam atau hanya rawat jalan, di sanatorium, di tempat rawat jalan. Bentuk organisasi pengobatan ditentukan dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, risiko epidemi pasien, kondisi material dan kehidupannya, karakteristik psikologis pasien, tingkat adaptasi sosial, dan kondisi setempat.

Apapun bentuk organisasinya, persyaratan standar pengobatan dan pengendalian pelaksanaannya, serta kesinambungan antar institusi medis ketika terjadi pergantian bentuk organisasi pengobatan ke bentuk organisasi pengobatan yang lain, harus tetap dipenuhi.

Hasil pengobatan dinilai menggunakan semua kriteria efektivitas dan dokumentasi terkait disiapkan. Efektivitas pengobatan tuberkulosis dipantau oleh lembaga antituberkulosis yang lebih tinggi.

Analisis kohort triwulanan menggunakan definisi hasil standar diperlukan untuk menilai efektivitas setiap rangkaian kemoterapi.

Untuk memilih kemoterapi kompleks secara individual, perlu mempertimbangkan tidak hanya bentuk klinis, prevalensi tuberkulosis, sensitivitas obat terhadap mycobacterium tuberculosis, penyakit penyerta, tetapi juga fitur interaksi obat anti-tuberkulosis pada tingkat mikrobiologis dan farmakokinetik.

Obat anti tuberkulosis

Obat antituberkulosis dibagi menjadi dua kelompok utama. Kelompok pertama meliputi isoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid, streptomisin. Obat-obatan tersebut disebut obat esensial atau lini pertama. Obat-obatan tersebut terutama digunakan untuk mengobati pasien yang baru pertama kali didiagnosis menderita tuberkulosis dan patogennya sensitif terhadap obat-obatan tersebut. Obat lini kedua meliputi protionamida, etionamida, rifabutin, asam aminosalisilat, sikloserin, fluorokuinolon: ofloksasin, lomefloksasin, levofloksasin, kanamisin, kapreomisin. Obat lini kedua disebut obat cadangan. Obat-obatan tersebut digunakan untuk mengobati pasien tuberkulosis dalam kasus-kasus di mana patogennya resistan terhadap obat lini pertama atau jika obat-obatan tersebut tidak toleran. Saat ini, karena tuberkulosis yang memburuk. Mengingat pertumbuhan resistensi obat pada Mycobacterium tuberculosis, kedua kelompok obat antituberkulosis tersebut harus dianggap penting dan diperlukan.

Obat lini pertama

• Isoniazid
• Rifampisin
• Pirazinamid
• Etambutol
• Streptomisin

Obat lini ke-2

• Kanamisin (amikasin)
• Etionamida (protionamida)
• Sikloserin
• Kapreomisin
• Asam aminosalisilat
• Fluorokuinolon

Obat Radiasi ke 3*

• Klaritromisin
• Amoksisilin + asam klavulanat
• Klofazimin
• Obat Linezolid

* Tidak ada dasar bukti untuk penggunaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Obat kombinasi antituberkulosis

Obat antituberkulosis kombinasi adalah bentuk sediaan dua, tiga, empat, dan lima komponen dengan dosis tetap masing-masing zat. Obat kombinasi tidak kalah efektifnya dengan komponennya jika digunakan secara terpisah. Obat kombinasi memberikan kontrol yang lebih andal terhadap asupan obat, mengurangi risiko overdosis obat antituberkulosis individual, mudah digunakan di rumah sakit dan, khususnya, di tempat rawat jalan, serta untuk kemoprofilaksis tuberkulosis. Di sisi lain, obat ini dapat membatasi kemungkinan pemilihan terapi individual karena intoleransi terhadap obat antituberkulosis individual dan resistensi obat terhadap Mycobacterium tuberculosis.

Perbandingan parameter farmakokinetik dan kepatuhan dosis obat kombinasi dengan obat antituberkulosis yang diresepkan secara terpisah telah terbukti. Obat-obatan tersebut digunakan baik dalam proses akut maupun dalam fase tindak lanjut. Obat antituberkulosis kombinasi digunakan terutama dalam pengobatan tuberkulosis yang baru didiagnosis sensitif terhadap obat. Pengecualiannya adalah lomecomb dan prothiocomb, yang dapat digunakan dalam kasus resistensi sedang terhadap isoniazid dan rifampisin. Kehadiran lomefloxacin memungkinkan untuk meningkatkan efektivitas pengobatan dalam perjalanan tuberkulosis progresif, dengan penambahan flora non-spesifik. Sifat efek samping obat kombinasi identik dengan efek samping obat antituberkulosis individual.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kemoterapi untuk tuberkulosis

Kemoterapi tuberkulosis merupakan pengobatan etiotropik (spesifik) tuberkulosis yang bertujuan untuk menghancurkan populasi mikobakteri (efek bakterisida) atau menekan reproduksinya (efek bakteriostatik). Kemoterapi memegang peranan penting dalam pengobatan pasien tuberkulosis.

Prinsip utama kemoterapi tuberkulosis: penggunaan obat antituberkulosis yang terbukti dan disetujui secara ilmiah di Rusia, kompleksitas, kontinuitas, durasi terapi yang memadai, dan pengendaliannya. Di Rusia dan luar negeri, pengalaman luas telah terkumpul dalam penggunaan obat antituberkulosis, yang memungkinkan pengembangan prinsip utama kemoterapi pada pasien tuberkulosis. Dokter spesialis penyakit dalam negeri selalu menggunakan kemoterapi dalam kombinasi dengan metode pengobatan lainnya.

Efektivitas kemoterapi selalu dinilai dari perspektif klinis. Sasaran utamanya bukan hanya penghentian ekskresi bakteri secara terus-menerus, tetapi juga penghapusan manifestasi klinis penyakit secara menyeluruh dan penyembuhan fokus tuberkulosis pada organ yang terkena, serta pemulihan fungsi tubuh yang terganggu dan kapasitas kerja secara maksimal. Efektivitas klinis obat antituberkulosis dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti: jumlah populasi mikobakteri, sensitivitasnya terhadap obat yang digunakan, konsentrasi obat, tingkat penetrasi obat ke area yang terkena dan aktivitasnya di dalamnya, kemampuan obat untuk bekerja pada mikobakteri tuberkulosis ekstraseluler dan intraseluler (yang difagositosis). Saat menilai efektivitas kemoterapi, perlu dibayangkan bahwa dalam fokus peradangan spesifik yang aktif terdapat 4 populasi mikobakteri tuberkulosis, yang berbeda dalam lokalisasi (terletak di ekstraseluler atau intraseluler), resistensi obat, dan aktivitas metabolik. Aktivitas metabolik lebih tinggi pada mikobakteri tuberkulosis ekstraseluler, lebih rendah pada mikobakteri intraseluler, dan minimal pada bentuk persisten.

Saat melakukan kemoterapi, resistensi obat terhadap mikobakteri tuberkulosis sangat penting. Dalam populasi mikobakteri yang besar dan aktif berkembang biak, selalu ada sejumlah kecil mutan "liar" yang resistan terhadap obat anti-tuberkulosis. Bakteri mutan yang resistan terhadap isoniazid atau streptomisin muncul dengan frekuensi 1:1.000.000, resistan terhadap rifampisin - 1:100.000.000, resistan terhadap etambutol - 1:100.000. Karena rongga dengan diameter 2 cm mengandung sekitar 100 juta mikobakteri tuberkulosis, tentu saja ada mutan yang resistan terhadap obat anti-tuberkulosis. Jika kemoterapi dilakukan dengan benar, keberadaan mutan ini tidak penting. Namun, dengan rejimen kemoterapi yang tidak memadai, penggunaan kombinasi obat anti-tuberkulosis yang tidak rasional, dan penggunaan dosis yang dihitung secara tidak tepat, muncul kondisi yang menguntungkan untuk reproduksi mikobakteri tuberkulosis yang resistan terhadap obat. Faktor risiko utama terjadinya resistensi obat pada mycobacteria tuberculosis adalah pengobatan yang tidak efektif, terutama pengobatan yang terputus-putus dan tidak tuntas.

Saat peradangan tuberkulosis mereda selama kemoterapi, populasi mikobakteri menurun karena penghancuran mikobakteri tuberkulosis. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan oleh penurunan jumlah bakteri dalam dahak.

Selama kemoterapi, beberapa mikobakteri tuberkulosis tetap berada di dalam tubuh pasien. Mereka berada dalam kondisi persisten. Mikobakteri tuberkulosis persisten sering kali hanya terdeteksi melalui pemeriksaan mikroskopis, karena mereka tidak tumbuh saat disemai pada media nutrisi. Salah satu varian persistensi mikobakteri tuberkulosis adalah transformasi mereka menjadi bentuk-L, bentuk yang sangat kecil dan dapat disaring. Pada tahap ini, ketika reproduksi intensif populasi mikobakteri digantikan oleh kondisi persisten, patogen sering kali sebagian besar berada di dalam sel (di dalam fagosit). Isoniazid, rifampisin, protionamida. Etambutol, sikloserin, dan fluorokuinolon memiliki aktivitas yang hampir sama terhadap mikobakteri tuberkulosis intra dan ekstraseluler. Aminoglikosida dan kapreomisin memiliki aktivitas bakteriostatik yang jauh lebih rendah terhadap bentuk intraseluler. Pirazinamid, dengan aktivitas bakteriostatik yang relatif rendah, meningkatkan aksi isoniazid, rifampisin, etambutol, dan obat-obatan lainnya, menembus sel dengan sangat baik dan memiliki aktivitas yang nyata dalam lingkungan asam, yang terjadi pada fokus lesi kaseosa. Pemberian beberapa obat anti-tuberkulosis secara bersamaan (setidaknya 4) memungkinkan Anda untuk menyelesaikan pengobatan sebelum munculnya resistensi obat terhadap mikobakterium tuberkulosis atau untuk mengatasi resistensi patogen terhadap satu atau dua obat.

Karena keadaan populasi mikobakteri yang berbeda pada berbagai tahap penyakit, secara ilmiah dibenarkan untuk membagi kemoterapi tuberkulosis menjadi dua periode atau dua fase pengobatan. Fase pengobatan awal, atau intensif, ditujukan untuk menekan reproduksi cepat dan metabolisme aktif populasi mikobakteri. Tujuan dari periode pengobatan ini juga untuk mengurangi jumlah mutan yang resistan terhadap obat dan mencegah perkembangan resistensi obat sekunder. Untuk pengobatan tuberkulosis pada fase intensif, 5 obat anti-tuberkulosis utama digunakan: isoniazid, rifampisin, pirazinamid. Etambutol atau streptomisin selama 2-3 bulan. Isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid membentuk inti kombinasi saat bekerja pada mikobakteri tuberkulosis. Perlu ditegaskan bahwa isoniazid dan rifampisin sama-sama efektif terhadap semua kelompok populasi mikobakteri yang terletak di fokus peradangan tuberkulosis. Isoniazid memiliki efek bakterisida terhadap mikobakteri tuberkulosis yang sensitif terhadap kedua obat tersebut dan membunuh patogen yang resistan terhadap rifampisin. Rifampisin juga membunuh mikobakteri tuberkulosis yang sensitif terhadap kedua obat tersebut dan, yang terpenting, memiliki efek bakterisida terhadap mikobakteri tuberkulosis yang resistan terhadap isoniazid; rifampisin efektif terhadap mikobakteri tuberkulosis persisten jika mereka mulai "bangun" dan meningkatkan aktivitas metabolismenya. Dalam kasus ini, lebih baik menggunakan rifampisin daripada isoniazid. Penambahan pirazinamid, etambutol, dan fluorokuinolon pada obat-obatan ini meningkatkan efek pada patogen dan mencegah pembentukan resistensi obat sekunder.

Pada kasus tuberkulosis yang resistan terhadap obat, timbul pertanyaan tentang penggunaan obat antituberkulosis cadangan, yang kombinasinya dan lamanya pemberiannya masih bersifat empiris.

Pada fase lanjutan pengobatan, populasi mikobakteri yang tersisa dan berkembang biak secara perlahan akan terpengaruh. Aktivitas metabolisme mikobakteri tuberkulosis pada populasi tersebut rendah, patogen terutama bersifat intraseluler dalam bentuk bentuk persisten. Pada tahap ini, tugas utamanya adalah mencegah reproduksi aktif bakteri yang tersisa, serta merangsang proses reparatif di paru-paru. Pengobatan harus dilakukan dalam jangka waktu yang lama untuk menetralkan populasi mikobakteri, yang karena aktivitas metabolismenya yang rendah, sulit dihancurkan dengan obat antituberkulosis.

Penting bagi pasien untuk minum obat antituberkulosis secara teratur selama seluruh periode pengobatan. Metode yang memastikan kontrol atas keteraturan asupan obat terkait erat dengan bentuk organisasi pengobatan di tempat rawat inap, sanatorium, dan rawat jalan, ketika pasien harus minum obat yang diresepkan hanya di hadapan tenaga medis.

Dalam penggunaan obat antituberkulosis, perlu diingat bahwa efektivitas obat tertentu juga bergantung pada dosis dan rute pemberian. Dosis harian obat antituberkulosis diberikan sekaligus, dan hanya jika terjadi efek samping dapat dibagi menjadi maksimal 2 dosis. Dalam situasi seperti itu, interval antar dosis harus seminimal mungkin. Dari sudut pandang efektivitas efek pada agen penyebab tuberkulosis, rejimen penggunaan obat antituberkulosis seperti itu dianggap optimal. Namun, masalah yang terkait dengan kemungkinan efek samping obat antituberkulosis sering muncul. Dalam kasus ini, perubahan rejimen penggunaan obat tidak dapat dihindari. Anda dapat menggunakan pemberian fraksional harian dari dosis harian obat atau pemberian dosis penuh secara berkala (3 kali seminggu), Anda dapat meningkatkan interval antara penggunaan obat yang berbeda, mengubah rute pemberian obat.

Selain pemberian obat kemoterapi setiap hari, terdapat metode pemberian obat secara berselang-seling. Pemberian obat secara berselang-seling atau intermiten mengurangi kemungkinan terjadinya reaksi yang tidak diharapkan. Metode ini didasarkan pada efek samping obat kemoterapi yang memiliki efek bakteriostatik terhadap mikobakteri tuberkulosis tidak hanya dalam kondisi konsentrasi tinggi dalam serum darah, tetapi juga setelah dikeluarkan dari tubuh selama 2 hari atau lebih. Hampir semua obat antituberkulosis cocok untuk penggunaan intermiten: isoniazid, rifampisin, streptomisin, kanamisin, amikasin, etambutol, pirazinamid. Obat-obatan tersebut cukup efektif jika digunakan 3 kali seminggu. Dengan kemoterapi intermiten, dosis obat harus lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian hariannya.

Perlu dicatat bahwa obat antituberkulosis individual dapat diberikan tidak hanya secara oral atau intramuskular, tetapi juga secara intravena melalui infus atau jet. Infus intrabronkial, inhalasi aerosol, dan pemberian rektal (enema, supositoria) digunakan.

Analisis kohort triwulanan digunakan untuk menilai efektivitas kemoterapi (sekelompok pasien dengan durasi pengobatan yang sama diamati). Pendekatan ini memungkinkan kita untuk mengevaluasi hasil rejimen kemoterapi standar baik untuk mengendalikan keteraturan minum obat anti-tuberkulosis maupun untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan koreksi taktik pengobatan secara individual.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Regimen Kemoterapi Tuberkulosis

Regimen kemoterapi tuberkulosis, yaitu pemilihan kombinasi obat antituberkulosis yang optimal, dosis, rute pemberian, ritme penggunaan dan lama pengobatan, ditentukan dengan mempertimbangkan:

• sifat sensitivitas obat regional Mycobacterium tuberculosis terhadap obat anti-tuberkulosis;
• bahaya epidemiologi (penularan) pasien;
• sifat penyakit (kasus baru terdiagnosis, kambuh, perjalanan penyakit kronis);
• prevalensi dan tingkat keparahan proses;
• resistensi obat Mycobacterium tuberculosis;
• dinamika indikator klinis dan fungsional;
• dinamika ekskresi bakteri;
• involusi perubahan lokal di paru-paru (resorpsi infiltrasi dan penutupan rongga).

Regimen kemoterapi dapat berupa standar atau individual. Regimen kemoterapi standar dilakukan dengan menggunakan kombinasi obat antituberkulosis yang paling efektif. Pilihan ini karena penentuan sensitivitas obat terhadap mikobakteri tuberkulosis memerlukan waktu 2,5-3 bulan. Setelah menerima informasi tentang sensitivitas obat patogen, terapi disesuaikan dan pengobatan individual ditentukan.

Dengan mempertimbangkan perlunya pendekatan yang berbeda terhadap kemoterapi untuk pasien yang berbeda, pasien dibagi menjadi beberapa kelompok menurut rejimen kemoterapi.

Saat memilih rejimen kemoterapi, hal-hal yang perlu diperhatikan:

• menentukan indikasi penggunaan obat anti tuberkulosis dan regimen kemoterapi yang tepat;
• memilih bentuk organisasi rasional kemoterapi (pengobatan dalam kondisi rawat jalan, rawat inap atau sanatorium) untuk setiap pasien atau kelompok pasien individu;
• untuk menentukan rejimen kemoterapi yang paling tepat dalam kondisi tertentu, yang paling efektif untuk bentuk proses tertentu, dengan toleransi tertentu terhadap obat anti-tuberkulosis, serta dengan sensitivitas spesifik mycobacterium tuberculosis terhadap obat-obatan tersebut;
• memastikan pemberian obat antituberkulosis yang terkontrol sesuai resep kepada pasien selama seluruh periode perawatan, baik di rumah sakit maupun sanatorium, dan di fasilitas rawat jalan;
• menyelenggarakan observasi apotik terhadap pasien selama proses pengobatan, memeriksanya secara berkala untuk memantau efektivitas pengobatan dan mengevaluasi hasilnya;
• memilih metode pemeriksaan pasien yang rasional dan menentukan waktu optimal penggunaannya.

Masalah-masalah ini dan masalah lain yang terkait dengan kemoterapi diputuskan oleh dokter secara individual untuk setiap pasien. Dalam kasus di mana efek terapeutik tidak mencukupi, pemeriksaan harus membantu menentukan penyebab kegagalan dan memilih strategi pengobatan lain; mengubah metode kemoterapi atau bentuk organisasinya, meresepkan obat tambahan, dan menggunakan metode pengobatan lain, seperti terapi kolaps, perawatan bedah, dll. Pilihan taktik pengobatan ditentukan, di satu sisi, oleh karakteristik proses tuberkulosis dan dinamikanya, dan di sisi lain, oleh kemampuan dokter.

Regimen I kemoterapi

Regimen kemoterapi I diresepkan kepada pasien yang pertama kali didiagnosis menderita tuberkulosis paru, dan data pemeriksaan mikroskopis dahak menunjukkan adanya ekskresi bakteri. Regimen ini juga diresepkan kepada pasien dengan bentuk tuberkulosis paru yang meluas, yang ekskresi bakterinya belum diketahui. Regimen kemoterapi I hanya efektif di wilayah dengan tingkat MDR primer mycobacterium tuberculosis tidak melebihi 5%, serta pada pasien dengan pelestarian sensitivitas patogen terhadap obat antituberkulosis utama secara lengkap.

Tahap intensif pengobatan melibatkan pemberian empat obat dari agen anti-tuberkulosis utama (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol atau streptomisin) selama 2-3 bulan (sampai data penentuan mikrobiologis tidak langsung dari kerentanan obat patogen dengan metode konsentrasi absolut diperoleh). Selama periode ini, pasien harus minum setidaknya 60 dosis obat anti-tuberkulosis yang diresepkan. Dengan demikian, durasi fase pengobatan ini ditentukan oleh jumlah dosis obat yang diperlukan. Perhitungan durasi pengobatan tersebut digunakan untuk semua rejimen kemoterapi.

Penggunaan streptomisin sebagai pengganti etambutol harus didasarkan pada data prevalensi resistensi obat Mycobacterium tuberculosis terhadap obat ini dan isoniazid di wilayah tertentu. Dalam kasus resistensi primer terhadap isoniazid dan streptomisin, Etambutol digunakan sebagai obat ke-4, karena dalam rejimen ini secara efektif mempengaruhi Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap isoniazid dan streptomisin.

Indikasi untuk transisi ke fase lanjutan terapi adalah penghentian ekskresi bakteri dan dinamika klinis dan radiologis positif dari proses di paru-paru. Jika sensitivitas mikobakteri terhadap obat dipertahankan, pengobatan dilanjutkan selama 4 bulan (120 dosis) dengan isoniazid dan rifampisin. Obat diminum setiap hari atau sesekali. Regimen alternatif dalam fase lanjutan pengobatan adalah penggunaan isoniazid dan etambutol selama 6 bulan. Total durasi pengobatan utama adalah 6-7 bulan.

Jika resistensi obat terhadap mycobacterium tuberculosis terdeteksi, tetapi ekskresi bakteri berhenti pada akhir fase pengobatan awal setelah 2 bulan, transisi ke fase lanjutan kemoterapi dimungkinkan, tetapi dengan koreksi wajib dan perpanjangan durasinya. Dalam kasus resistensi obat awal patogen terhadap isoniazid dan/atau streptomisin, pengobatan dalam fase lanjutan dilakukan dengan rifampisin, pirazinamid, dan etambutol selama 6 bulan atau rifampisin dan etambutol selama 8 bulan. Total durasi pengobatan dalam kasus ini adalah 8-10 bulan.

Jika terjadi resistensi awal terhadap rifampisin dan/atau streptomisin, pada fase lanjutan pengobatan digunakan isoniazid, pirazinamid, dan etambutol selama 8 bulan atau isoniazid dan etambutol selama 10 bulan. Dalam kasus ini, total durasi pengobatan adalah 10-12 bulan.

Jika ekskresi bakteri berlanjut dan tidak ada dinamika klinis dan radiologis yang positif dari proses di paru-paru, fase pengobatan intensif dengan rejimen kemoterapi standar harus dilanjutkan selama 1 bulan lagi (30 dosis) sampai data tentang resistensi obat terhadap patogen diperoleh.

Jika resistensi obat terhadap mikobakteri tuberkulosis terdeteksi, kemoterapi disesuaikan. Kombinasi obat primer, yang masih sensitif terhadap patogen, dan obat cadangan dapat dilakukan. Namun, kombinasi tersebut harus terdiri dari lima obat, yang paling sedikit dua di antaranya adalah obat cadangan. Hanya satu obat cadangan yang tidak boleh ditambahkan ke rejimen kemoterapi karena risiko mengembangkan resistensi obat pada patogen.

Setelah kemoterapi dikoreksi, fase intensif pengobatan dengan kombinasi baru obat antituberkulosis dimulai lagi dan berlanjut selama 2-3 bulan hingga diperoleh data baru tentang sensitivitas obat terhadap patogen. Taktik pengobatan lebih lanjut dan transisi ke fase lanjutan kemoterapi, serta durasinya, ditentukan oleh efektivitas fase intensif dan data dari studi berulang tentang sensitivitas obat terhadap mycobacterium tuberculosis.

Jika patogen ditemukan MDR terhadap isoniazid dan rifampisin, pasien diberi resep kemoterapi IV.

Regimen kemoterapi IIa

Regimen kemoterapi IIa diresepkan untuk pasien dengan kekambuhan tuberkulosis paru dan pasien yang telah menerima kemoterapi yang tidak memadai selama lebih dari 1 bulan (kombinasi obat yang salah dan dosis yang tidak mencukupi), dengan risiko rendah mengembangkan resistensi obat terhadap Mycobacterium tuberculosis. Regimen kemoterapi Pa hanya efektif di wilayah-wilayah di mana tingkat MDR primer Mycobacterium tuberculosis tidak melebihi 5%, atau pada pasien dengan pelestarian lengkap sensitivitas patogen terhadap obat anti-tuberkulosis utama.

Regimen ini melibatkan pemberian lima obat antituberkulosis utama dalam fase intensif pengobatan selama 2 bulan: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin, dan empat obat selama 1 bulan: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Selama periode ini, pasien harus menerima 90 dosis obat yang diresepkan. Dalam fase intensif, penggunaan streptomisin dibatasi hingga 2 bulan (60 dosis). Fase intensif terapi dapat dilanjutkan jika ekskresi bakteri berlanjut dan dinamika klinis dan radiologis penyakit negatif, hingga data tentang sensitivitas obat terhadap Mycobacterium tuberculosis diperoleh.

Indikasi untuk transisi ke fase lanjutan pengobatan adalah penghentian ekskresi bakteri dan dinamika klinis dan radiologis positif dari proses spesifik. Jika sensitivitas mikobakteri tuberkulosis dipertahankan, pengobatan dilanjutkan selama 5 bulan (150 dosis) dengan tiga obat: isoniazid, rifampisin, etambutol. Obat-obatan dapat diminum setiap hari atau sesekali.

Jika pada akhir fase perawatan intensif ekskresi bakteri berlanjut dan resistensi obat patogen terhadap aminoglikosida, isoniazid atau rifampisin terdeteksi, perubahan dilakukan pada rejimen kemoterapi. Obat utama yang masih sensitif terhadap mikobakteri tuberkulosis dibiarkan, dan setidaknya dua obat kemoterapi cadangan juga dimasukkan ke dalam rejimen, yang menyebabkan perpanjangan fase intensif selama 2-3 bulan lagi. Total durasi perawatan adalah 8-9 bulan.

Jika terdeteksi MDR mycobacterium tuberculosis terhadap isoniazid dan rifampisin, pasien akan diberi resep kemoterapi IV.

Kemoterapi Regimen IIb

Regimen IIb kemoterapi digunakan pada pasien dengan risiko tinggi mengembangkan resistensi obat pada patogen. Kelompok ini mencakup pasien yang memiliki indikasi epidemiologis (tingkat regional Mycobacterium tuberculosis MDR primer melebihi 5%), anamnesis (kontak dengan pasien yang diketahui oleh apoteker mengeluarkan Mycobacterium tuberculosis MDR), sosial (orang yang dibebaskan dari lembaga pemasyarakatan) dan klinis (pasien dengan pengobatan yang tidak efektif sesuai dengan rejimen I, Ila, III kemoterapi, dengan pengobatan yang tidak memadai pada tahap sebelumnya, dengan gangguan dalam pengobatan, dengan bentuk tuberkulosis paru yang luas, baik yang baru didiagnosis maupun yang kambuh) untuk meresepkan rejimen ini.

Pengobatan kelompok pasien ini menurut rejimen kemoterapi I dan IIa secara signifikan menjadi rumit oleh apa yang disebut fenomena induksi peningkatan resistensi obat polivalen dari mikobakteri tuberkulosis. Fenomena ini memanifestasikan dirinya pada pasien dengan MDR awal patogen. Dalam kasus ini, pengobatan pasien menurut rejimen kemoterapi I dan IIa pada akhir bulan ke-2-3 menginduksi pembentukan resistensi obat pada mikobakteri tuberkulosis tidak hanya terhadap pirazinamid, etambutol dan aminoglikosida, tetapi juga terhadap protionamida (etionamida) dan, dalam beberapa kasus, terhadap obat cadangan lainnya.

Pada pasien tersebut, regimen kemoterapi standar digunakan dalam fase intensif pengobatan selama 2-3 bulan hingga diperoleh data tentang resistensi obat terhadap mycobacterium tuberculosis. Regimen tersebut meliputi isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, kanamisin (amikasin), fluorokuinolon, atau protionamida.

Studi in vitro tentang aksi gabungan fluoroquinolones (siprofloksasin, lomefloksasin, ofloksasin, levofloksasin) dan obat lini pertama: rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol mengungkapkan efek aditif. Analisis berbagai rejimen pengobatan untuk pasien dengan tuberkulosis yang baru didiagnosis dan pasien dengan kekambuhan penyakit menunjukkan bahwa kemoterapi gabungan dengan obat anti-tuberkulosis utama dalam kombinasi dengan fluoroquinolones lebih efektif daripada etambutol. Selain aktivitas bakterisida yang tinggi terhadap Mycobacterium tuberculosis dan farmakokinetik yang optimal, menyediakan konsentrasi tinggi fluoroquinolones dalam jaringan dan cairan paru-paru dan dalam sel-sel sistem fagositosis, tidak adanya hepatotoksisitas dan rendahnya insiden efek samping sangat penting. Kemoterapi rejimen IIb saat ini merupakan rejimen pengobatan standar utama untuk pasien dengan tuberkulosis paru dengan isolasi Mycobacterium tuberculosis sampai data dari studi kerentanan obat patogen diperoleh.

Pilihan ini disebabkan oleh fakta bahwa situasi epidemi saat ini ditandai dengan akumulasi pasien dengan bentuk kronis tuberkulosis paru di apotek anti-tuberkulosis, yang merupakan ekskretor konstan Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap banyak obat anti-tuberkulosis. Pasien tersebut, sebagai reservoir infeksi, menginfeksi individu yang sehat dengan strain patogen yang sudah resistan terhadap obat. Akibatnya, rejimen kemoterapi I dan IIa tidak selalu efektif, pertama, karena risiko tinggi infeksi primer dengan strain Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap obat dan, kedua, karena risiko tinggi mengembangkan resistensi obat sekunder dari patogen pada pasien dengan tuberkulosis paru jika rejimen yang diindikasikan tidak tepat.

Dengan demikian, dalam kondisi epidemiologi modern dengan tingkat resistensi obat primer dan sekunder yang signifikan terhadap Mycobacterium tuberculosis, rejimen kemoterapi IIb harus menjadi yang utama dalam pengobatan tuberkulosis paru destruktif dengan ekskresi bakteri baik pada pasien dengan proses yang baru didiagnosis maupun pada pasien dengan kekambuhan penyakit, dan fluorokuinolon harus mengambil tempat yang layak dalam kelompok obat anti-tuberkulosis dasar.

Perlu diperhatikan, bagi pasien tuberkulosis yang baru terdiagnosis maupun bagi pasien yang penyakitnya kambuh, fase perawatan intensif yang dilaksanakan di rumah sakit merupakan hal yang penting dan sangat menentukan keberhasilan kemoterapi.

Rangkaian obat antituberkulosis yang diusulkan dalam rejimen kemoterapi IIb biasanya memberikan efek bakterisida, karena rifampisin, isoniazid, dan etambutol menekan reproduksi mikobakteri tuberkulosis yang sensitif terhadap obat-obatan tersebut, pirazinamid memengaruhi bakteri yang terletak di area kaseosa, dan obat dari kelompok fluorokuinolon memberikan efek pada adanya resistensi obat terhadap isoniazid atau rifampisin. Pada MDR, efek bakterisida diberikan oleh obat dari kelompok fluorokuinolon, pirazinamid, dan etambutol. Obat-obatan ini juga menghambat perkembangan resistensi terhadap obat antituberkulosis lainnya.

Setelah menerima data tentang sensitivitas obat Mycobacterium tuberculosis, kemoterapi disesuaikan dan taktik serta durasi pengobatan lebih lanjut ditentukan dengan menggunakan metode patogenetik, terapi kolaps dan intervensi bedah.

Jika terdeteksi MDR mycobacterium tuberculosis terhadap isoniazid dan rifampisin, pasien akan diberi resep kemoterapi IV.

Kemoterapi Regimen III

Kemoterapi modus III diresepkan kepada pasien dengan bentuk tuberkulosis paru kecil yang baru terdiagnosis tanpa ekskresi bakteri. Pasien-pasien ini terutama menderita tuberkulosis dan tuberkuloma infiltratif fokal dan terbatas.

Selama fase intensif kemoterapi selama 2 bulan, digunakan 4 obat antituberkulosis: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Pengenalan obat ke-4, etambutol, ke dalam rejimen kemoterapi disebabkan oleh tingginya resistensi awal mikobakterium tuberkulosis terhadap streptomisin. Fase intensif kemoterapi berlangsung selama 2 bulan (60 dosis). Jika informasi tentang keberadaan ekskresi bakteri diterima, tetapi tidak ada data tentang sensitivitas obat patogen, pengobatan dilanjutkan bahkan jika durasi fase intensif melebihi 2 bulan (60 dosis).

Jika tidak ada dinamika klinis dan radiologis positif dari proses di paru-paru, fase intensif pengobatan dengan rejimen kemoterapi standar harus diperpanjang selama 1 bulan lagi (30 dosis). Taktik pengobatan lebih lanjut ditentukan oleh dinamika proses di paru-paru dan data penelitian mikrobiologi.

Indikasi untuk transisi ke fase lanjutan pengobatan adalah dinamika klinis dan radiologis penyakit yang sangat positif. Kemoterapi dengan isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan (120 dosis), menggunakan pemberian obat secara harian dan berkala. Pilihan lainnya adalah penggunaan isoniazid dan etambutol selama 6 bulan.

Kelompok pasien ini juga mencakup pasien yang memiliki perubahan terbatas pada paru-paru dengan aktivitas yang meragukan. Jika tidak ada dinamika klinis dan radiologis setelah akhir fase intensif pengobatan, proses tersebut dinilai tidak aktif dan pengobatan dihentikan. Jika dinamika radiologis positif, proses tersebut dinilai aktif dan pasien dipindahkan ke fase lanjutan pengobatan. Total durasi pengobatan adalah 6-8 bulan.

Jika efek samping toksik yang tidak dapat dihindari dari isoniazid atau rifampisin terjadi, tetapi mikobakteri tuberkulosis tetap sensitif terhadapnya, obat-obatan tersebut dapat diganti. Obat tersebut hanya dapat diganti dengan analognya, dan tidak dengan obat antituberkulosis cadangan lainnya. Dengan demikian, isoniazid dapat diganti dengan phenazid, ftivazid atau metazid, dan rifampisin dengan rifabutin. Jika reaksi alergi yang tidak dapat dihindari terjadi, penggantian dengan analog tidak diindikasikan, dan obat-obatan dari kelompok ini dikecualikan dari rejimen kemoterapi. Dalam kasus ini, isoniazid atau rifampisin diganti dengan dua obat cadangan.

Perlu dicatat bahwa ketika melakukan regimen kemoterapi I, IIa, IIb dan III pada pasien dengan tuberkulosis paru, penggunaan obat antituberkulosis kombinasi dapat dibenarkan. Kombinasi optimal obat antituberkulosis utama dalam satu tablet memungkinkan kemoterapi terkontrol ketat, yang merupakan prioritas dalam pengobatan pasien dengan tuberkulosis.

Regimen kemoterapi standar di atas untuk pengobatan pasien yang baru terdiagnosis dan pasien dengan kekambuhan tuberkulosis paru, ditetapkan dalam perintah Kementerian Kesehatan Rusia No. 109 tanggal 21 Maret 2003, dalam kondisi epidemiologi saat ini, lebih memiliki kepentingan historis dan memerlukan revisi.

Disarankan untuk memilih hanya dua regimen kemoterapi standar untuk pengobatan pasien yang baru terdiagnosis dan pasien dengan kekambuhan tuberkulosis paru. Regimen kemoterapi pertama harus digunakan untuk mengobati pasien dengan risiko rendah mengembangkan resistensi obat terhadap patogen. Kelompok ini mencakup pasien yang baru terdiagnosis yang tidak mengeluarkan mikobakteri tuberkulosis, dengan proses terbatas di paru-paru, tanpa kerusakan jaringan paru-paru, dari daerah di mana tingkat MDR primer tidak melebihi 5%. Dalam kasus ini, dalam fase pengobatan intensif, kombinasi obat anti-tuberkulosis harus mencakup isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol.

Regimen kemoterapi kedua harus digunakan untuk mengobati pasien dengan risiko tinggi mengembangkan resistensi obat pada patogen. Kelompok ini mencakup pasien yang baru terdiagnosis dan pasien dengan kekambuhan tuberkulosis paru, yang mengeluarkan mikobakteri tuberkulosis, dari daerah-daerah di mana tingkat MDR primer melebihi 5%. Regimen ini juga digunakan pada pasien yang telah terbukti melakukan kontak dengan pasien yang mengeluarkan mikobakteri tuberkulosis yang resistan terhadap obat, serta pada pasien dengan interupsi pengobatan lebih dari 1 bulan. Dalam kasus ini, pada fase pengobatan intensif, kombinasi obat anti-tuberkulosis harus mencakup isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, kanamisin (amikasin), obat dari kelompok fluoroquinolone, atau protionamida.

Regimen kemoterapi IV

Regimen kemoterapi IV ditujukan untuk pasien dengan tuberkulosis paru, yang melepaskan mikobakteri tuberkulosis MDR. Sebagian besar pasien tersebut adalah pasien dengan pneumonia kaseosa, fibrokavernosa, tuberkulosis paru kronis diseminata dan infiltratif, dengan adanya perubahan destruktif. Sebagian kecil adalah pasien dengan tuberkulosis sirosis.

Menurut definisi WHO, MDR mycobacteria tuberculosis mencakup patogen tuberculosis yang resistan terhadap setidaknya isoniazid dan rifampicin. Akan tetapi, klasifikasi ini murni bersifat epidemiologis dan penggunaannya dalam pengaturan klinis tidak dibenarkan, karena dokter di samping tempat tidur pasien harus mengetahui resistensi spesifik patogen terhadap obat anti-tuberkulosis. Dari sudut pandang klinis, klasifikasi yang paling dibenarkan adalah klasifikasi V. Yu. Mishin, yang menurutnya pasien dengan tuberculosis paru, yang mengeluarkan MDR mycobacteria tuberculosis, dibagi menjadi dua kelompok:

• pasien dengan MDR mycobacterium tuberculosis terhadap obat anti tuberkulosis utama:
• pasien dengan MDR mycobacterium tuberculosis terhadap kombinasi obat anti-tuberkulosis primer dan cadangan.

Pasien dalam Kelompok 1 memiliki prognosis yang lebih baik karena mereka dapat menggunakan kombinasi obat antituberkulosis cadangan sesuai dengan regimen kemoterapi IV. Pasien dalam Kelompok 2 memiliki prognosis yang tidak baik, dan pengobatan mereka menimbulkan kesulitan tertentu karena mereka tidak memiliki obat antituberkulosis cadangan yang lengkap.

Sebelum memulai kemoterapi, perlu untuk menentukan sensitivitas obat terhadap mikobakteri tuberkulosis, dan juga untuk memeriksa pasien sebelum memulai pengobatan. Dalam hal ini, disarankan untuk menggunakan metode pemeriksaan bakteriologis yang dipercepat dan penentuan sensitivitas obat.

Perawatan dilakukan sesuai dengan rejimen kemoterapi masing-masing pasien. Pasien dirawat di lembaga antituberkulosis khusus, di mana kontrol kualitas studi mikrobiologi dilakukan secara terpusat dan tersedia seperangkat obat antituberkulosis cadangan yang diperlukan.

Fase intensif pengobatan menurut rejimen kemoterapi IV adalah 6 bulan, di mana kombinasi setidaknya lima obat anti-tuberkulosis diresepkan. Dalam kasus ini, kombinasi obat cadangan dan obat utama dimungkinkan jika patogen tetap sensitif terhadap obat tersebut.

Ada berbagai pilihan untuk regimen kemoterapi IV pada pasien dengan tuberkulosis paru yang mengeluarkan MDR Mycobacterium tuberculosis.

Tahap intensif harus dilanjutkan hingga dinamika klinis dan radiologis positif dan setidaknya dua hasil negatif dari mikroskopi dan kultur sputum. Selama periode ini, pneumothoraks buatan dan intervensi bedah merupakan komponen penting dari pengobatan kompleks tuberkulosis paru yang disebabkan oleh mikobakteri tuberkulosis MDR. Namun, kemoterapi harus dilakukan secara penuh.

Indikasi untuk transisi ke fase lanjutan pengobatan adalah penghentian ekskresi bakteri, dinamika klinis dan radiologis positif dari proses spesifik di paru-paru, dan stabilisasi perjalanan penyakit. Kombinasi obat antituberkulosis harus mencakup setidaknya tiga obat cadangan atau utama yang masih sensitif terhadap patogen. Durasi pengobatan harus setidaknya 12 bulan.

Namun, tidak dapat disepakati bahwa hasil kemoterapi, bahkan dengan metode pengobatan yang tepat, hanya bergantung pada sensitivitas patogen terhadap obat antituberkulosis. Dalam proses tuberkulosis kronis dengan perkembangan perubahan fibrosa pada jaringan paru-paru, sirkulasi darah dan limfatik di daerah yang terkena terganggu, yang menyebabkan perlambatan signifikan dalam difusi obat. Dalam situasi seperti itu, bahkan isoniazid, yang memiliki efek bakterisida dan menembus dengan baik ke dalam jaringan, berada di dinding dan isi rongga fibrosa dalam konsentrasi yang lebih rendah dibandingkan dengan serum darah. Studi morfologi paru-paru pada pasien yang telah lama dirawat dengan obat antituberkulosis cadangan juga mengkonfirmasi data tentang penyembuhan lambat dari fokus kaseosa yang luas. Dalam hal ini, ketika merawat pasien tersebut, perlu untuk mengangkat masalah penggunaan metode bedah. Penting untuk menekankan bahwa pembedahan harus dilakukan sebelum komplikasi berkembang yang dapat mengganggu perawatan bedah. Peran obat antituberkulosis dalam pengobatan pasien dengan bentuk tuberkulosis seperti itu dilebih-lebihkan. Dengan demikian, dalam perkembangan proses destruktif kronis dengan pelepasan mikobakteri dengan MDR, jika tidak mungkin untuk menstabilkan penyakit dan menghentikan pelepasan bakteri menggunakan obat anti-tuberkulosis, intervensi bedah diperlukan. Pembedahan diperlukan ketika prosesnya terbatas, karena pembedahan dapat menjadi ekonomis, dan kemoterapi selanjutnya akan membantu menjaga kesehatan. Dengan perkembangan yang baik, penyembuhan dapat dicapai dengan adanya cacat anatomi kecil.

Total durasi pengobatan pasien ditentukan oleh sifat awal dan prevalensi proses spesifik di paru-paru, sifat patogen MDR, laju dan waktu resorpsi fokus patologis, penutupan rongga di paru-paru, penghentian ekskresi bakteri dan hilangnya manifestasi klinis penyakit. serta kemungkinan menggunakan terapi kolaps dan perawatan bedah. Karena risiko efektivitas pengobatan yang tidak memadai dengan kombinasi obat anti-tuberkulosis cadangan dan kemungkinan perkembangan kekambuhan tuberkulosis yang disebabkan oleh mikobakteri dengan MDR, kemoterapi dilakukan setidaknya selama 12-18 bulan. Dalam hal ini, sangat penting untuk memastikan pengobatan jangka panjang pasien tersebut dengan obat anti-tuberkulosis cadangan.

Deteksi patogen dengan MDR terhadap kombinasi obat primer dan cadangan pada pasien dengan tuberkulosis paru menempatkan dokter dalam posisi yang sangat sulit dalam hal kemungkinan kemoterapi. Dalam kasus ini, rejimen kemoterapi dipaksakan, dan rejimen pengobatan dapat mencakup obat cadangan yang sensitivitasnya dipertahankan, dan beberapa obat primer, seperti pirazinamid dan etambutol. Resistensi obat terhadap obat-obatan ini dan asam aminosalisilat berkembang cukup lambat, sementara mereka sampai batas tertentu mencegah perkembangannya terhadap obat anti-tuberkulosis lainnya. Pada saat yang sama, kombinasi pirazinamid, etambutol, obat dari kelompok fluoroquinolone dan kapreomisin aktif terhadap strain MDR, tetapi, sayangnya, efektivitasnya lebih rendah daripada kombinasi yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid terhadap patogen yang sensitif.

Regimen kemoterapi yang dipaksakan terutama diperlukan saat mempersiapkan pasien untuk intervensi bedah dan pada periode pascaoperasi. Saat ini, rejimen kemoterapi berikut dianggap paling efektif:

• suatu regimen yang mencakup kombinasi obat anti-tuberkulosis utama: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol untuk pengobatan tuberkulosis paru yang baru terdiagnosis yang disebabkan oleh mikobakteri yang sensitif terhadap obat-obatan ini;
• suatu regimen yang mencakup kombinasi obat anti-tuberkulosis esensial yang dikombinasikan dengan fluorokuinolon dan kanamisin (kapreomisin) untuk pengobatan pasien dengan tuberkulosis yang baru terdiagnosis dan pasien dengan kekambuhan tuberkulosis paru yang disebabkan oleh mikobakteri MDR.

Tidak ada konsensus mengenai rejimen kemoterapi yang digunakan untuk mengobati pasien dengan tuberkulosis paru yang disebabkan oleh mikobakteri MDR, termasuk kombinasi obat antituberkulosis cadangan. Dalam kebanyakan kasus, rejimen kemoterapi ini dan waktu penggunaannya bersifat empiris.

Metode Bedah Pengobatan Tuberkulosis

Di negara-negara makmur secara ekonomi di Eropa, Amerika Utara, Australia, dan Jepang, seiring menurunnya prevalensi tuberkulosis, kebutuhan akan operasi dan jumlahnya pun menurun secara signifikan.

Dengan latar belakang morbiditas yang tinggi, pengobatan bedah tuberkulosis terus menjadi metode yang diperlukan dan meluas. Lebih dari 10 ribu pasien dioperasi setiap tahunnya.

Indikasi untuk operasi

Pada pasien tuberkulosis paru, pembedahan biasanya diindikasikan pada kasus berikut:

• efektivitas kemoterapi yang kurang memadai, terutama pada kasus Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap banyak obat;
• perubahan morfologi ireversibel pada paru-paru, bronkus, pleura, kelenjar getah bening yang disebabkan oleh proses tuberkulosis;
• komplikasi dan akibat tuberkulosis yang mengancam jiwa, mempunyai manifestasi klinis atau dapat menimbulkan akibat yang tidak diinginkan.

Perawatan bedah paling sering digunakan untuk tuberkuloma dan tuberkulosis fibrokavernosa, lebih jarang untuk sirosis paru, empiema tuberkulosis pada pleura, lesi nekrotik kaseosa pada kelenjar getah bening, dan pneumonia kaseosa.

Perawatan bedah dianjurkan untuk komplikasi dan konsekuensi dari proses tuberkulosis;

• pendarahan paru-paru;
• pneumotoraks spontan dan piopneumotoraks;
• fistula nodulobronkial;
• stenosis sikatrikial pada bronkus utama atau lobar;
• bronkiektasis dengan supurasi;
• bronkolitis (batu bronkus);
• pneumofibrosis dengan hemoptisis;
• melindungi terhadap radang selaput dada atau perikarditis dengan gangguan fungsi pernafasan dan peredaran darah.

Sebagian besar operasi tuberkulosis dilakukan secara terencana. Namun, terkadang operasi harus dilakukan untuk menghilangkan ancaman langsung terhadap nyawa pasien, dan indikasi operasi mungkin mendesak atau bahkan darurat.

Indikasi yang mungkin untuk operasi darurat:

• perkembangan proses tuberkulosis dengan latar belakang kemoterapi intensif;
• perdarahan paru berulang. Indikasi yang mungkin untuk operasi darurat:
• pendarahan paru-paru yang hebat;
• pneumotoraks ketegangan.

Pada pasien yang baru didiagnosis, dalam kondisi kemoterapi gabungan, indikasi untuk reseksi paru yang direncanakan dan pilihan waktu untuk operasi ditentukan secara individual. Biasanya, perawatan dilanjutkan hingga kemoterapi memberikan dinamika positif pada proses tersebut. Penghentian dinamika positif menjadi dasar untuk membahas masalah intervensi bedah.

Sebagian besar pasien dengan lesi tuberkulosis terbatas tidak memiliki ekskresi bakteri yang terdeteksi di laboratorium setelah 4-6 bulan pengobatan, tetapi gambaran radiografi yang stabil dari perubahan patologis dapat menjadi dasar untuk reseksi paru minor. Secara total, di antara pasien yang baru didiagnosis dengan tuberkulosis aktif, indikasi untuk operasi terjadi pada sekitar 12-15%. Dalam kasus tuberkuloma, reseksi paru yang tepat waktu mencegah perkembangan proses tuberkulosis, memperpendek masa pengobatan, dan memungkinkan rehabilitasi lengkap pasien dalam hal klinis, persalinan, dan sosial. Dalam beberapa kasus, operasi mencegah kesalahan yang sering terjadi dalam diagnosis banding tuberkuloma dan kanker paru perifer.

Pada pasien dengan tuberkulosis fibrosa-kavernosa, pengobatan konservatif merupakan pengecualian, bukan aturan. Sayangnya, di antara kelompok ini, sangat sering terdapat kontraindikasi terhadap pengobatan bedah. Biasanya, hanya 15% dari pasien tersebut yang dapat dioperasi.

Pada tuberkulosis sirosis dan kerusakan paru-paru akibat pneumonia kaseosa, masalah taktik perawatan juga penting dalam menilai bukan hanya indikasi tetapi juga kontraindikasi terhadap perawatan bedah.

Pada kasus Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap banyak obat, reseksi paru, jika memungkinkan, merupakan alternatif kemoterapi jangka panjang dengan obat lini kedua atau melengkapi terapi tersebut jika tidak efektif.

Kontraindikasi terhadap pembedahan

Dalam kebanyakan kasus, kontraindikasi untuk perawatan bedah pada pasien dengan tuberkulosis paru disebabkan oleh prevalensi prosesnya. Kontraindikasi yang sering terjadi untuk pembedahan juga adalah kondisi umum pasien yang buruk, usia lanjut, disfungsi pernapasan, peredaran darah, hati, dan ginjal. Pendekatan multidisiplin terhadap pasien diperlukan untuk menilai gangguan ini.

Perlu diingat bahwa pada banyak pasien, setelah sumber utama infeksi dan keracunan dihilangkan, indikator fungsional membaik dan bahkan kembali normal. Hal ini paling sering terjadi pada pneumonia kaseosa, perdarahan paru, empiema pleura kronis dengan fistula bronkopleural yang lebar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Persiapan untuk operasi

Selama persiapan pasien untuk operasi, perlu untuk meningkatkan kondisi umum pasien secara maksimal, menghentikan atau mengurangi pelepasan Mycobacterium tuberculosis, mengurangi keracunan, membatasi proses, menekan flora non-spesifik. Dalam semua intervensi bedah untuk tuberkulosis, kemoterapi gabungan dilakukan pada periode pra operasi dan pasca operasi. Terapi patogenetik, desensitisasi dan imun, pengobatan penyakit penyerta juga digunakan. Menurut indikasi khusus, hemosorpsi, plasmaferesis, nutrisi parenteral dilakukan. Setelah operasi, sejumlah pasien harus dikirim ke sanatorium. Dianjurkan untuk melakukan operasi dalam fase remisi, yang ditentukan oleh data klinis, laboratorium dan radiologis. Perlu diperhitungkan bahwa persiapan pasien yang terlalu lama untuk operasi seringkali berbahaya. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan resistensi obat Mycobacterium tuberculosis dan wabah lain dari proses tuberkulosis. Pengalaman klinis juga menunjukkan bahwa dalam kasus waktu tunggu yang lama untuk operasi, pasien sering menolak intervensi bedah yang diusulkan.

Jenis operasi pada tuberkulosis paru

Untuk tuberkulosis paru-paru, pleura, kelenjar getah bening intratoraks, dan bronkus, intervensi bedah berikut digunakan:

• reseksi paru-paru, pneumonektomi:
• torakoplasti:
• pengisian ekstrapleural;
• operasi kavernosa (drainase, kavernotomi, kavernoplasti);
• sanitasi torakoskopik dengan bantuan video pada rongga pleura;
• pleurektomi, dekortikasi paru-paru;
• torakostomi;
• operasi pada bronkus (oklusi, reseksi dan bedah plastik, reamputasi tunggul);
• pengangkatan kelenjar getah bening intrathoraks;
• penghancuran perlengketan pleura untuk memperbaiki pneumotoraks buatan.

Secara terpisah, perlu disebutkan pengangkatan granulasi atau bronkolit secara endoskopik selama bronkoskopi dan oklusi endovaskular sinar-X pada arteri bronkial selama pendarahan paru. Operasi pada saraf dan pembuluh darah utama paru-paru sebagai intervensi independen tidak dilakukan saat ini.

Semua operasi pada dinding dada, paru-paru, pleura, kelenjar getah bening intratoraks dan bronkus dilakukan dengan anestesi dengan intubasi trakea atau bronkus dan ventilasi buatan pada paru-paru.

Reseksi paru, pneumonektomi

Reseksi paru dapat berupa operasi dengan volume yang bervariasi. Pada pasien tuberkulosis, yang disebut reseksi kecil atau ekonomis paling sering digunakan. Dalam operasi tersebut, sebagian lobus paru diangkat (segmentektomi, irisan, marginal, reseksi planar). Yang lebih ekonomis lagi adalah reseksi presisi ("presisi tinggi") ketika konglomerat fokus, tuberkuloma atau rongga diangkat dengan lapisan jaringan paru yang sangat kecil. Implementasi teknis sebagian besar reseksi paru kecil difasilitasi secara signifikan oleh penggunaan alat penjahitan dan penerapan jahitan mekanis dengan staples tantalum. Reseksi presisi dilakukan dengan menggunakan elektrokoagulasi titik atau laser neodymium. Ligatur diterapkan pada cabang vaskular dan bronkial yang relatif besar.

Pengangkatan satu lobus paru-paru (lobektomi) atau dua lobus (bilobektomi) biasanya dilakukan pada kasus tuberkulosis kavernosa atau fibrokavernosa dengan satu atau lebih rongga di satu lobus paru-paru. Lobektomi juga dilakukan pada kasus pneumonia kaseosa, tuberkuloma besar dengan fokus besar di satu lobus, sirosis lobus paru-paru, stenosis sikatrikial bronkus lobar atau segmental. Jika bagian paru-paru yang tersisa tidak cukup untuk mengisi seluruh rongga pleura, pneumoperitoneum juga diterapkan untuk mengangkat diafragma. Kadang-kadang, untuk mengurangi volume separuh dada yang sesuai, bagian posterior dari tiga atau empat tulang rusuk direseksi.

Reseksi paru-paru, terutama yang kecil, dapat dilakukan pada kedua sisi. Dalam kasus ini, dibedakan antara operasi berurutan dengan interval waktu (3-5 minggu) dan intervensi satu tahap. Reseksi paru-paru kecil dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan sangat efektif. Sebagian besar pasien yang menjalani operasi sembuh dari tuberkulosis.

Pneumonektomi dilakukan terutama pada kasus lesi unilateral yang meluas - proses polikavernosa pada satu paru, tuberkulosis fibrokavernosa dengan penyemaian bronkogenik, kavernosa raksasa, pneumonia kaseosa, stenosis sikatrikial pada bronkus utama. Pada kasus lesi paru yang luas yang dipersulit oleh empiema rongga pleura, pleuropneumonektomi diindikasikan, yaitu pengangkatan paru dengan kantung pleura purulen. Pneumonektomi seringkali merupakan satu-satunya operasi yang memungkinkan, benar-benar diindikasikan, dan efektif.

Torakoplasti

Operasi ini melibatkan reseksi tulang rusuk di sisi paru-paru yang terkena. Akibatnya, volume separuh dada yang sesuai berkurang dan tegangan elastis jaringan paru-paru berkurang. Ekskursi pernapasan paru-paru menjadi terbatas karena pelanggaran integritas tulang rusuk dan fungsi otot-otot pernapasan. Kemudian, tulang yang tidak bergerak terbentuk kembali dari periosteum kosta yang tersisa. Pada paru-paru yang kolaps, penyerapan produk-produk beracun berkurang, kondisi diciptakan untuk kolapsnya rongga dan perkembangan fibrosis. Dengan demikian, torakoplasti, bersama dengan efek mekanis, menyebabkan perubahan biologis tertentu yang berkontribusi pada perbaikan pada tuberkulosis.

Rongga setelah torakoplasti jarang menutup dengan membentuk bekas luka atau fokus kaseosa yang padat dan terbungkus. Lebih sering, rongga berubah menjadi celah sempit dengan dinding bagian dalam yang berepitel. Dalam banyak kasus, rongga hanya mengempis, tetapi tetap dilapisi dari dalam dengan jaringan granulasi dengan fokus nekrosis kaseosa. Tentu saja, pelestarian rongga seperti itu dapat menjadi penyebab eksaserbasi proses dan perkembangannya pada berbagai waktu setelah operasi.

Torakoplasti biasanya dilakukan pada kasus-kasus yang memiliki kontraindikasi terhadap reseksi paru. Operasi dilakukan pada fase stabilisasi proses tuberkulosis dengan rongga berukuran kecil dan sedang, jika fibrosis yang nyata belum berkembang pada jaringan paru dan dinding rongga. Indikasi mendesak untuk torakoplasti mungkin pendarahan dari rongga. Pada pasien dengan rongga pleura residual pada empiema pleura kronis dengan fistula bronkopleural, torakoplasti yang dikombinasikan dengan operasi plastik otot (torakomioplasti) sering kali menjadi operasi efektif yang sangat diperlukan.

Torakoplasti dapat ditoleransi dengan baik oleh orang muda dan setengah baya. Indikasinya terbatas pada orang berusia di atas 55-60 tahun. Torakoplasti tahap tunggal dengan reseksi bagian posterior 5-7 tulang rusuk atas paling sering digunakan. Tulang rusuk diangkat satu atau dua di bawah lokasi tepi bawah rongga (menurut radiografi anteroposterior). Dalam kasus rongga lobus atas yang besar, 2-3 tulang rusuk atas harus diangkat hampir seluruhnya. Setelah operasi, perban tekan dipasang selama 1,5-2 bulan.

Atelektasis paru pada sisi operasi dapat menjadi komplikasi setelah torakoplasti. Untuk mencegahnya, perlu dilakukan pengendalian pengeluaran dahak dan, jika perlu, sanitasi cabang bronkial selama fibrobronkoskopi.

Kolaps paru juga dapat terjadi melalui pneumolisis ekstrapleura. Pemeliharaan rongga ekstrapleura dapat dilakukan melalui pengisian udara secara berkala atau dengan memasukkan bahan pengisi, seperti pengisi silikon.

Operasi gua

Untuk drainase, kateter dimasukkan ke dalam rongga dengan menusuk dinding dada. Melalui kateter, aspirasi isi rongga dilakukan secara konstan menggunakan sistem penghisapan khusus. Zat obat disuntikkan secara berkala ke dalam rongga. Saat menggunakan kateter drainase tipis (mikroirigator), sanitasi rongga yang cukup lama dengan aplikasi sediaan obat lokal dimungkinkan.

Pada kasus yang menguntungkan, pasien mengalami perbaikan klinis yang signifikan. Isi rongga secara bertahap menjadi lebih cair, transparan dan memperoleh karakter serosa, mikobakteri tuberkulosis dalam isi rongga menghilang. Rongga berkurang ukurannya. Namun, penyembuhan rongga biasanya tidak terjadi. Dalam hal ini, drainase sering digunakan sebagai metode tambahan sebelum operasi lain - reseksi, torakoplasti atau kavernoplasti.

Pembukaan dan perawatan rongga (kavernotomi) digunakan untuk rongga besar dan raksasa dengan dinding kaku, ketika operasi lain dikontraindikasikan - biasanya karena sifat proses yang meluas atau keadaan fungsional pasien yang buruk. Sebelum operasi, perlu untuk menentukan lokasi rongga secara akurat menggunakan computed tomography. Setelah operasi, perawatan lokal terbuka dengan tamponade dengan kemoterapi dilakukan selama 4-5 minggu. Rongga dirawat dengan ultrasound frekuensi rendah atau laser. Dinding rongga dibersihkan secara bertahap, ekskresi bakteri berhenti, dan keracunan berkurang. Pada tahap kedua perawatan bedah, rongga ditutup dengan torakoplasti, operasi plastik otot, atau kombinasi dari metode ini - torakomioplasti.

Dengan sanitasi yang baik dari satu rongga dan tidak adanya mikobakteri tuberkulosis dalam isinya, operasi satu tahap dapat dilakukan - kavernotomi dengan kavernoplasti. Untuk ini, rongga dibuka, dindingnya dikikis dan diobati dengan antiseptik, mulut bronkus yang mengalir dijahit dan kemudian rongga di paru-paru. Dimungkinkan juga untuk menutup rongga dengan penutup otot pada kaki (kavernomioplasti). Terkadang kavernoplasti dimungkinkan dengan dua rongga yang berjarak dekat. Selama operasi, keduanya dihubungkan satu sama lain menjadi satu rongga. Kavernoplasti satu tahap adalah operasi yang efektif secara klinis yang dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.

Sanitasi torakoskopik rongga pleura dengan bantuan video

Inti dari operasi ini adalah pembuangan nanah, massa kaseosa, dan endapan fibrin secara mekanis dari rongga pleura. Akumulasi isi patologis dihilangkan, dan rongga dicuci dengan larutan obat antiseptik antituberkulosis. Sanitasi semacam itu, sebagai suatu peraturan, merupakan kelanjutan dari videotorakoskopi diagnostik. Setelah memeriksa rongga pleura dengan torakoskop optik yang terhubung ke monitor, tempat dipilih untuk torakoport kedua. Sebuah aspirator, forsep, dan instrumen lain untuk sanitasi dimasukkan ke dalam rongga pleura melaluinya. Setelah manipulasi selesai, 2 saluran drainase dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui torakoport untuk aspirasi konstan.

Pleurektomi, dekortikasi paru-paru

Pada tuberkulosis, operasi semacam itu dilakukan pada pasien dengan empiema pleura kronis, pyopneumothorax, pleuritis eksudatif kronis. Operasi tersebut melibatkan pengangkatan seluruh kantung berisi nanah, massa kaseosa, dan fibrin. Ketebalan dinding kantung ini, yang dibentuk oleh pleura parietal dan endapan pada pleura viseral, dapat melebihi 2-3 cm. Operasi ini terkadang disebut "empiemektomi", yang menekankan sifat radikalnya dalam kasus empiema pleura. Pada sejumlah pasien dengan empiema dan kerusakan paru-paru secara bersamaan, pengangkatan kantung empiema dikombinasikan dengan reseksi paru-paru. Dalam beberapa kasus, seluruh paru-paru harus diangkat bersama dengan kantung pleura purulen (pleuropneumonektomi).

Setelah kantung empiema dan cangkang fibrosa dikeluarkan dari paru-paru, kantung tersebut akan lurus dan mengisi separuh rongga dada yang sesuai. Fungsi pernapasan paru-paru akan membaik secara bertahap. Tidak seperti torakoplasti, pleurektomi dengan dekortikasi paru-paru merupakan operasi restoratif.

Torakostomi

Inti dari operasi ini adalah reseksi 2-3 segmen tulang rusuk dengan pembukaan rongga empiema. Tepi kulit dijahit ke lapisan dalam luka. Sebuah "jendela" terbentuk di dinding dada. Ini memungkinkan perawatan terbuka empiema pleura dengan mencuci dan tamponade rongga, mengobatinya dengan ultrasound frekuensi rendah, dan penyinaran laser. Sebelumnya, torakostomi untuk empiema tuberkulosis banyak digunakan sebagai tahap pertama sebelum torakoplasti. Saat ini, indikasi untuk torakostomi telah dipersempit.

Bedah bronkial

Menjahit dan menyilangkan bronkus lobus paru yang terkena menyebabkan atelektasis obstruktifnya. Akibatnya, tercipta kondisi untuk proses reparatif di area rongga, dan penutupan lumen bronkial membantu menghentikan ekskresi bakteri. Namun, efektivitas klinis operasi yang ditujukan untuk menciptakan atelektasis obstruktif seringkali rendah karena rekanalisasi bronkus. Dalam hal ini, mereka jarang digunakan, menurut indikasi khusus. Yang jauh lebih penting adalah reseksi bronkus dengan pengenaan anastomosis bronkial. Ini diindikasikan untuk pasien dengan stenosis pasca-tuberkulosis pada bronkus utama, bronkolit, fistula bronkonodular. Eksisi bagian bronkus yang terkena dan pemulihan patensi bronkial memungkinkan pelestarian seluruh paru-paru atau sebagiannya pada beberapa pasien.

Pengangkatan kelenjar getah bening

Pada tuberkulosis primer kronis, kelenjar getah bening nekrotik-caseous di akar paru-paru dan mediastinum sering menjadi sumber keracunan dan penyebaran infeksi tuberkulosis. Kadang-kadang, lesi bronkial tuberkulosis simultan, terobosan massa caseous ke dalam lumen bronkus dengan fistula bronko-nodular, dan pembentukan batu di bronkus - bronkolit - diamati. Ukuran kelenjar yang terkena, topografinya, tingkat kalsifikasi dan kemungkinan komplikasi sangat bervariasi. Operasi pengangkatan kelenjar getah bening nekrotik-caseous adalah operasi yang sangat efektif. Jumlah komplikasi minimal, dan hasil langsung dan jangka panjangnya bagus. Jika intervensi bilateral diperlukan, operasi dapat dilakukan secara berurutan atau bersamaan.

Komplikasi setelah operasi

Operasi darurat untuk komplikasi tuberkulosis paru jarang digunakan dalam praktik klinis. Namun, operasi ini penting, karena mungkin merupakan satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pasien. Dalam kasus pendarahan paru, bersama dengan reseksi paru, pneumonektomi, atau intervensi terapi kolaps, operasi endovaskular sinar-X sangat efektif. Operasi ini terdiri dari kateterisasi arteri bronkial, arteriografi bronkial, dan oklusi terapeutik arteri berikutnya dengan bahan khusus yang dimasukkan melalui kateter.

Jika terjadi tension pneumothorax, tindakan segera yang harus dilakukan adalah drainase aspirasi rongga pleura. Tindakan ini menghilangkan ancaman kematian langsung. Kemudian, jika terjadi ruptur rongga atau bula paru, pertanyaan tentang perlu tidaknya pembedahan paru diputuskan.

Setelah reseksi paru minor, angka kematian saat ini di bawah 1%, jumlah orang yang sembuh dari tuberkulosis mencapai 93-95%. Setelah lobektomi, angka kematian 2-3%, setelah pneumonektomi - 7-8%. Periode rehabilitasi pasca operasi dengan perjalanan penyakit yang tidak rumit bervariasi dari 2-3 minggu (setelah reseksi minor) hingga 2-3 bulan (setelah pneumonektomi). Hasil fungsional setelah reseksi minor dan lobektomi biasanya baik. Kapasitas kerja dipulihkan dalam 2-3 bulan. Setelah pneumonektomi, hasil fungsional pada orang muda dan setengah baya biasanya cukup memuaskan. Pada orang tua, kondisinya lebih buruk, aktivitas fisik bagi mereka harus dibatasi.

Pada pasien dengan resistensi obat ganda Mycobacterium tuberculosis terhadap agen kemoterapi, komplikasi infeksi dan komplikasi pascaoperasi lainnya biasanya disebabkan bukan oleh fakta resistensi obat itu sendiri, tetapi oleh banyak alasan lainnya. Yang utama adalah perjalanan penyakit yang panjang, proses destruktif yang luas dan rumit, kekebalan yang melemah, kompleksitas operasi, toleransi obat yang buruk. Untuk meningkatkan hasil pengobatan pasien dengan tuberkulosis paru, penting untuk menggunakan kemungkinan pembedahan dan, jika diindikasikan, mengoperasi pasien tepat waktu. Dalam hal ini, jika pengobatan konservatif tidak efektif dan perjalanannya rumit, disarankan untuk berkonsultasi dengan pasien dengan tuberkulosis paru dengan ahli bedah toraks.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pengobatan Tuberkulosis Ekstra Paru

Pengobatan tuberkulosis ekstra paru mempunyai tujuan sebagai berikut:

• penghapusan proses spesifik lokal dan komplikasinya;
• pemulihan fungsi organ yang terpengaruh;
• penghapusan risiko berkembangnya konsekuensi penyakit yang dapat diprediksi.

Solusi dari masalah ini tidak selalu mungkin dilakukan tanpa perawatan bedah yang tepat waktu dan memadai. Meskipun metode intervensi bedah bersifat individual (untuk setiap lokasi tuberkulosis ekstra paru), prinsip umum dan jenis operasi dapat diidentifikasi.

Tergantung pada tujuannya, perbedaan dibuat antara operasi diagnostik, terapeutik, atau terapeutik-diagnostik (manipulasi).

Tujuan bedah diagnostik (manipulasi):

• klarifikasi struktur dan sifat pembentukan patologis;
• memperoleh bahan untuk penelitian (bakteriologis, sitologis, histologis, biokimia);
• klarifikasi tingkat prevalensi proses patologis, hubungan organ yang terkena;
• pemeriksaan visual pada organ yang terpengaruh.

Intervensi diagnostik meliputi tusukan dan biopsi abses, fokus patologis, organ dan jaringan, absesografi dan fistulografi, prosedur endoskopi (artroskopi, laparoskopi, sistoskopi), kuretase diagnostik, dan intervensi lainnya.

Intervensi terapeutik digunakan untuk mencapai efek klinis tertentu. Ada operasi radikal, restoratif, rekonstruktif, dan tambahan.

Operasi radikal adalah intervensi yang dilakukan dengan membuang seluruh jaringan patologis organ yang terkena. Metode operasi radikal adalah nekrektomi (pengangkatan jaringan patologis), reseksi (pengangkatan bagian organ yang terkena di dalam jaringan sehat), ekstirpasi (pengangkatan seluruh organ), serta kombinasinya dengan pengangkatan abses dan fistula.

Untuk mencapai hasil anatomi dan fungsional terbaik, operasi radikal biasanya dilengkapi dengan intervensi restoratif dan rekonstruktif. Dalam kasus seperti itu, operasi radikal merupakan tahap utama dari intervensi gabungan.

Bedah rekonstruksi adalah pemulihan struktur anatomi bagian organ yang rusak atau dipotong melalui penggantian plastik dengan jaringan serupa (atau serupa dalam struktur) atau bahan buatan.

Bedah rekonstruksi digunakan untuk kerusakan organ yang parah, di mana struktur anatomi yang hilang (hancur atau diangkat) dipulihkan dengan memindahkan organ atau fragmennya secara artifisial, jaringan ke posisi yang tidak alami. Salah satu pilihan untuk bedah rekonstruksi adalah endoprostetik (mengganti bagian yang rusak atau seluruh organ dengan prostesis buatan).

Operasi tambahan digunakan untuk memengaruhi komponen apa pun dari proses patologis selain operasi radikal, restoratif, dan rekonstruktif atau sebagai metode pengobatan independen. Paling sering, operasi tambahan: absesotomi (absesektomi) dan fistulotomi (fistulektomi) - ditujukan untuk menghilangkan komplikasi atau konsekuensi penyakit. Operasi ini dilakukan ketika intervensi radikal tidak memungkinkan, untuk memperbaiki deformasi dan ukuran organ (segmen). Operasi mobilisasi dan stabilisasi (misalnya, fiksasi instrumental), intervensi yang ditujukan untuk meningkatkan suplai darah ke organ yang terkena (revaskularisasi), dan jenis operasi lainnya digunakan.

Operasi yang optimal untuk tuberkulosis aktif harus secara simultan mengatasi beberapa masalah (pengangkatan lengkap jaringan patologis, pemulihan integritas anatomi dan fungsi organ), oleh karena itu operasi yang dilakukan seringkali bersifat gabungan, misalnya, operasi restoratif radikal, rekonstruksi radikal dan korektif (dalam kasus spondilitis tuberkulosis, rekonstruksi radikal tulang belakang dilakukan, termasuk reseksi vertebra, dekompresi kanal tulang belakang, spondilodesis anterior, fiksasi instrumental posterior).

Operasi terapeutik dan diagnostik mencakup unsur-unsur intervensi yang terdaftar.

Akses operasional dan alat yang digunakan:

• metode tradisional (terbuka) dengan akses melalui sayatan kulit, memberikan visibilitas yang cukup;
• metode bedah mikro menggunakan peralatan dan instrumen khusus (intervensi bedah mikro termasuk operasi laser yang dilakukan untuk tuberkulosis organ penglihatan);
• metode endoskopi menggunakan perangkat optik khusus (artroskopi, laparoskopi, sitoskopi).

Pilihan operasi endoskopi - intervensi yang dilakukan dengan dukungan video (operasi dengan asisten video). Operasi dilakukan dari akses tertutup (perkutan) menggunakan manipulator khusus, proses pelaksanaan intervensi dikontrol menggunakan monitor.

Terkadang metode penggantian jaringan yang rusak dan organ yang terpengaruh digunakan. Intervensi plastik paling banyak dilakukan untuk tuberkulosis tulang dan sendi, organ sistem kemih. Bahan plastik yang berasal dari biologis (transplantasi) atau implan sintetis (implan) digunakan. Kemungkinan penggunaan jaringan biologis yang berasal dari hewan dalam pembedahan untuk tuberkulosis ekstra paru sedang dipelajari secara eksperimental. Namun, pembatasan hukum, etika, imunologi, dan epidemiologi yang signifikan terhadap penggunaannya tidak memungkinkan kita untuk berharap pengenalan metode ini ke dalam praktik klinis dalam beberapa tahun mendatang.

Bahan plastik untuk transplantasi diperoleh dari jaringan pasien sendiri (autograft) atau dari donor (allograft). Cangkok tulang kortikal dan spons, cangkok osteochondral, dan cangkok perichondrial digunakan untuk mengganti jaringan tulang dan cacat sendi. Perbedaan dibuat antara cangkok tulang bebas dan tidak bebas. Tangkai makanan dibentuk hanya oleh pembuluh darah atau oleh jaringan (pembuluh darah, periosteum, otot). Revaskularisasi adalah jenis khusus pemberian makanan transplantasi (tangkai makanan yang dibuat secara artifisial).

Dalam intervensi pada sistem genitourinari, operasi plastik dilakukan menggunakan jaringan lokal atau dengan memindahkan fragmen organ berongga pada saluran pencernaan (lambung, usus halus, dan usus besar).

Jenis implantasi khusus yang digunakan untuk lesi tulang dan sendi adalah penggantian lengkap organ (segmen) yang terkena dengan prostesis buatan.

Perkembangan pesat teknologi medis dalam beberapa dekade terakhir telah memperluas penanganan bedah tuberkulosis ekstra paru, komplikasi dan konsekuensinya secara signifikan. Bentuk klinis utama tuberkulosis ekstra paru dan indikasi untuk intervensi bedah telah ditentukan. Indikasi pembedahan didefinisikan sebagai mutlak dalam kasus ketika metode pilihan untuk bentuk tuberkulosis ekstra paru tertentu atau komplikasinya adalah pembedahan. Indikasi individual: pertanyaan tentang melakukan pembedahan tergantung pada karakteristik manifestasi klinis penyakit pada pasien tertentu. Pengembangan ilmu pengetahuan lebih lanjut dapat memperluas (atau mengurangi) indikasi untuk intervensi bedah dalam bentuk tuberkulosis ekstra paru.

Terapi patogenetik tuberkulosis

Istilah "pengobatan patogenetik tuberkulosis" berarti penggunaan cara kerja yang tidak spesifik pada tubuh. Sasaran tindakannya adalah elemen individual dari patogenesis tuberkulosis, mekanisme yang menentukan karakteristik perjalanan penyakit dan hasilnya. Penggunaan agen patogenetik yang rasional hanya mungkin jika mekanisme patogenesis dan pengaruh faktor endogen dan eksogen terhadapnya diperhitungkan.

Pengalaman jangka panjang penggunaan obat antibakteri pada tuberkulosis menunjukkan bahwa mencapai sterilisasi fokus dan menghilangkan perubahan morfologi spesifik di dalamnya tidak cukup untuk pemulihan klinis dan "sosial" pasien. Penyembuhan fokus menyebabkan sklerosis, yang memengaruhi area yang lebih luas daripada lesi tuberkulosis awal. Oleh karena itu, peran agen patogenetik sangat besar, tidak hanya memperkuat aksi agen antibakteri anti-tuberkulosis, tetapi juga memungkinkan pengendalian proses reparatif yang tidak sempurna. Efektivitas pengobatan etiotropik ditentukan oleh keadaan pertahanan tubuh, yang aktivitasnya meningkat sebagai akibat dari pengobatan patogenetik.

Saat ini, gudang agen patogenetik nonspesifik yang tersedia bagi ahli fisiologi sangat luas. Untuk membatasi reaksi inflamasi, glukokortikoid, obat antiinflamasi, dan natrium heparin digunakan; untuk mencegah perkembangan perubahan fibrosa, glukokortikoid, hialuronidase, pirogenal, dan penisilamin digunakan. Efek samping antibiotik dicegah atau dihilangkan dengan menggunakan antihistamin, piridoksin, asam glutamat, piracetam, dan obat-obatan lainnya. Imunomodulator dan imunokorektor digunakan secara luas. Seringkali, dengan latar belakang kemoterapi antituberkulosis jangka panjang, pasien menerima beberapa agen patogenetik dan simtomatik secara bersamaan. Hal ini meningkatkan beban obat pada kemampuan adaptif tubuh.

Perhatian utama diberikan pada agen patogenetik dengan tindakan polivalen, yang mampu secara bersamaan mencegah atau menghilangkan sejumlah gangguan patofisiologis yang disebabkan oleh mekanisme umum.

Perbedaan Jenis Tuberkulosis Paru

Tidak semua pasien memerlukan pengobatan patogenetik. Pada 20% pasien dengan tuberkulosis paru yang baru didiagnosis, penyembuhan klinis dengan perubahan residual minimal pada jaringan paru dapat dicapai selama kemoterapi standar. Namun, banyak pasien memerlukan terapi patogenetik individual, dengan mempertimbangkan manifestasi klinis dan karakteristik perjalanan penyakit (baik sebelum pengobatan maupun pada berbagai tahap pengobatan antibakteri).

Karena kesulitan teknis, tidak selalu mungkin untuk melakukan pemantauan laboratorium yang komprehensif, oleh karena itu perubahan umum pada pasien kelompok individu dengan manifestasi klinis penyakit yang jelas (baik pada saat deteksi penyakit maupun pada berbagai tahap perjalanannya selama terapi) sangat penting.

Ada dua jenis perkembangan tuberkulosis, yang berbeda dalam aspek klinis dan biokimia patogenesis.

Jenis pertama dari perjalanan penyakit ini ditandai dengan timbulnya penyakit secara akut (subakut), manifestasi keracunan tuberkulosis yang nyata, deteksi bakterioskopik terhadap mikobakteri tuberkulosis, gambaran kerusakan jaringan paru-paru pada radiografi survei. Reaksi jaringan eksudatif mendominasi di paru-paru, proses infiltratif terjadi sebagai periscissuritis (infiltrat di fisura interlobar), lobitis dengan pembentukan fokus nekrosis kaseosa.

Jenis perjalanan penyakit yang kedua: manifestasi ringan (atau tidak adanya gejala), perjalanan penyakit yang lamban, tidak adanya fenomena keracunan. Reaksi jaringan produktif di jaringan paru-paru mendominasi; pada saat patogen tuberkulosis terdeteksi pada individu-individu ini, perubahan patologis di paru-paru terbatas, membran jaringan ikat dan fokus fibrosis terbentuk di sekitar fokus nekrosis kaseosa individu. Sebagai aturan, mikobakteri tuberkulosis pada pasien tersebut hanya terdeteksi dengan metode penaburan. Kerusakan jaringan paru-paru didiagnosis hanya dengan pemeriksaan tomografi yang ditargetkan.

Perbedaan jenis tuberkulosis paru disebabkan oleh interaksi hormon antiinflamasi dan proinflamasi. Hormon antiinflamasi meliputi glukokortikoid (memiliki efek antihistamin, mengurangi permeabilitas dinding kapiler dan membran sel, mengurangi proliferasi fibroblas, dan menghambat interaksi antibodi dengan antigen). Mineralokortikoid dan hormon pertumbuhan hipofisis (STH) berkontribusi pada perkembangan inflamasi. Efek proinflamasi dari senyawa ini berbeda: mineralokortikoid menyebabkan mobilisasi histamin endogen, mendorong pematangan granuloma, degenerasi mukopolisakarida dan substansi dasar jaringan ikat; STH memiliki efek antinekrotik, merangsang eksudasi dan peningkatan jumlah fibroblas. Interaksi berbagai hormon biasanya seimbang. Gangguan pada keseimbangan ini berkontribusi pada perkembangan reaksi alergi atau anergi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Penggunaan agen patogenetik non-spesifik secara konsisten

Agen patogenetik non-spesifik dengan latar belakang terapi antibakteri digunakan dengan mempertimbangkan toleransi pasien terhadap obat-obatan dan resistensi mikobakteri tuberkulosis terhadapnya. Penggunaan agen patogenetik tergantung pada tahapan proses tuberkulosis dan fase kemoterapi anti-tuberkulosis etiotropik. Pada fase pengobatan intensif, terapi patogenetik memiliki efek anti-inflamasi dan antihipoksia, mencegah perkembangan efek samping toksik-alergi obat anti-tuberkulosis. Pada fase kedua terapi anti-tuberkulosis, agen patogenetik digunakan untuk merangsang proses reparatif.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoid

Glukokortikoid yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis memiliki sifat-sifat berikut:

• efek anti-inflamasi (kemampuan untuk mengurangi eksudasi dan migrasi sel dari pembuluh);
• efek desensitisasi (sifat imunosupresan dan antihistamin);
• penekanan biosintesis kolagen.

Farmakokinetik

Glukokortikoid alami yang paling aktif, 17-hidroksikortikosteron (hidrokortison, kortisol), saat ini digunakan sebagai terapi pengganti. Dalam praktik klinis, glukokortikoid sintetis dengan aktivitas mineralokortikoid minimal digunakan.

Dalam kondisi alami, glukokortikoid disekresikan dalam tubuh manusia secara berkala, episode peningkatan sekresi terjadi 8-12 kali sehari, pelepasan hormon maksimum terjadi pada pagi hari, pada sore hari dan malam hari sekresi hormon menurun (konsentrasi kortisol dalam darah tergantung pada waktu hari dapat berbeda 10 kali). Untuk setiap individu, ritme sirkadian harian sekresi stabil, hal ini harus diperhitungkan saat melakukan terapi glukokortikoid.

Glukokortikoid sintetis dinonaktifkan di hati lebih lambat daripada kortisol dan memiliki masa kerja yang lebih lama. Prednisolon dan metilprednisolon adalah glukokortikoid kerja sedang (T _1/2 dari plasma sekitar 200 menit), triamsinolon (T _1/2 lebih dari 200 menit) dan deksametason (T _1/2 lebih dari 300 menit) adalah obat kerja panjang. Deksametason tidak digunakan untuk pengobatan berkelanjutan karena mengganggu ritme sirkadian akibat fluktuasi konsentrasi glukokortikoid dalam darah.

Glukokortikoid sintetis mengikat albumin (sekitar 60%), 40% hormon beredar dalam darah dalam bentuk bebas. Dengan defisiensi albumin, jumlah molekul glukokortikoid aktif biologis yang tidak terikat meningkat dan efek samping berkembang. Beberapa obat (misalnya, indometasin) menggantikan glukokortikoid dari kompleks dengan protein dan meningkatkan efeknya.

Glukokortikoid sintetis utama

Prednisolon (pregnadiene-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 atau δ'-dehidrohidrokortison) merupakan obat standar dalam terapi farmakodinamik, dosis glukokortikoid sering diindikasikan dalam bentuk prednisolon. Rasio aktivitas glukokortikoid terhadap aktivitas mineralokortikoid adalah 300:1.

Metilprednisolon (6-α-metilprednisolon) memiliki kemampuan yang lebih rendah (dibandingkan dengan prednisolon) untuk merangsang nafsu makan, tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid. 4 mg metilprednisolon merupakan dosis yang setara dengan 5 mg prednisolon.

Triamzanolone (9α-fluoro-16α-oxyprednisolone) meningkatkan ekskresi natrium dan meningkatkan diuresis, sedikit merangsang nafsu makan, dan dapat menyebabkan miopati, hirsutisme, dan ruam kulit jika digunakan. Dosis yang setara dengan 5 mg prednisolone adalah 4 mg.

Deksametason (9α-fluoro-16α-metilprednisolon) tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid (glukokortikoid "murni"), menghambat fungsi hipofisis, memiliki efek negatif pada metabolisme kalsium, meningkatkan nafsu makan secara signifikan, dan memiliki efek psikostimulasi. Dosis yang setara dengan 5 mg prednisolon adalah 0,75 mg. Sebagai obat kerja panjang, deksametason tidak cocok untuk penggunaan terus-menerus.

Indikasi untuk penggunaan

Prednisolon diresepkan kepada pasien dengan tuberkulosis tipe pertama pada awal pengobatan (segera setelah penunjukan terapi etiotropik yang memadai). Untuk pasien dengan tipe kedua penyakit ini, glukokortikoid dimasukkan dalam rejimen terapi kompleks 1,3-2 bulan setelah dimulainya pengobatan, karena selama periode ini aktivitas mineralokortikoid meningkat pada pasien.

Glukokortikoid mempercepat pembentukan kolagen dan merangsang pembentukan fibrosis dengan mengaktifkan inhibitor kolagenase. Karena kolagenase adalah satu-satunya enzim yang memecah kolagen matang, penggunaan prednisolon mendorong pembentukan perubahan fibrotik yang tidak terlalu meluas tetapi lebih parah dan persisten.

Stimulasi pembentukan fokus fibrosis di bawah pengaruh prednisolon bersama dengan sejumlah besar kontraindikasi terhadap penggunaannya membenarkan pembatasan penggunaannya. Prednisolon diresepkan untuk perubahan inflamasi masif pada jaringan paru-paru dan reaksi alergi parah.

Kontraindikasi

Penyakit penyerta (diabetes melitus, hipertensi stadium II-III, tukak lambung dan tukak duodenum, kolitis ulseratif, penyakit mental), alkoholisme kronis, adanya luka parut.

[ 30 ]

Metode penggunaan

Dosis glukokortikoid dalam pengobatan patogenetik tuberkulosis adalah (dalam hal prednisolon) 15 mg per hari untuk individu dengan berat badan kurang dari 65 kg dan 20 mg untuk individu dengan berat badan lebih dari 65 kg. Pasien menerima dosis ini selama 4 minggu: pada 9,00 - 10 mg (2 tablet), pada 14,00 - 5 mg (1 tablet) dengan dosis 15 mg per hari: pada 9,00 - 10 mg (2 tablet), pada 14,00 - 10 mg (2 tablet) dengan dosis 20 mg per hari. Tidak dianjurkan untuk mengonsumsi obat setelah pukul 16:00.

Selama pengobatan utama glukokortikoid, dokter yang merawat harus mengukur tekanan darah setidaknya dua kali seminggu, memantau kondisi umum pasien dengan saksama (perhatikan munculnya kecemasan, memburuknya tidur). Selama pengobatan, leukositosis sedang dan pergeseran formula leukosit ke kiri dapat muncul dalam darah. Setelah penghentian glukokortikoid, parameter klinis dan laboratorium yang berubah menjadi normal.

Glukokortikoid dihentikan secara bertahap, mulai dari minggu ke-6 pemberiannya, dosis harian dikurangi 5 mg (dalam hal prednisolon) selama setiap minggu berikutnya hingga penghentian glukokortikoid sepenuhnya. Dalam proses pengurangan dosis obat, perlu untuk memantau kondisi umum pasien dengan saksama.

Jika artralgia, kelemahan, atau kehilangan nafsu makan terjadi selama pengurangan dosis glukokortikoid, pengobatan diperpanjang 1-2 minggu, di mana pasien menerima 2,5 mg prednisolon per hari.

Selama periode penggunaan glukokortikoid, pasien harus menerima preparat yang mengandung kalium (kalium dan magnesium aspartat), asam askorbat dalam dosis standar. Mengingat efek katabolik glukokortikoid, selama penghentian penggunaan dan selama 7 hari setelah penghentian obat, disarankan untuk meresepkan antihistamin dalam dosis standar.

Hialuronidase

Indikasi untuk penggunaan

Hialuronidase digunakan pada awal pengobatan pada pasien dengan tuberkulosis paru tipe kedua. Pada pasien dengan tipe penyakit pertama, hialuronidase diresepkan pada periode kedua 2-3 minggu setelah akhir pengobatan dengan prednisolon, asalkan isolasi mikobakterium tuberkulosis berlanjut. Pada periode ketiga, obat ini digunakan pada pasien dengan tipe penyakit pertama dan kedua untuk mengurangi keparahan perubahan sisa pada jaringan paru-paru.

Kontraindikasi

Efek samping: reaksi alergi terhadap obat antibakteri, pendarahan berulang. Obat ini tidak boleh digunakan selama masa pemulihan setelah operasi, selama masa pemulihan setelah patah tulang.

[ 31 ]

Cara penggunaan

Hialuronidase diberikan secara intramuskular dengan dosis 64 U setiap dua hari. 15 suntikan per kursus. Jika mikobakteri tuberkulosis terus diisolasi, kursus pengobatan diulang. Interval antara dua kursus adalah 1 bulan.

Pirogenal

Pyrogenal diresepkan pada periode kedua (2-4 bulan setelah dimulainya terapi) pengobatan pasien dengan jenis penyakit pertama. Ini bertepatan dengan berakhirnya pengobatan prednisolon. Dianjurkan untuk mempertahankan interval 2-3 minggu antara akhir pengobatan prednisolon dan dimulainya pengobatan pyrogenal.

Indikasi penggunaan pirogenal

Pelestarian rongga dengan latar belakang perubahan fibrosa pada jaringan paru-paru dan area nekrosis kaseosa, kecenderungan untuk membentuk tuberkuloma.

Kontraindikasi

Demam, efek samping alergi parah akibat obat antibakteri, pendarahan paru berulang.

Pada periode ketiga (4 bulan atau lebih sejak dimulainya pengobatan), pyrogenal digunakan dalam terapi kompleks pasien dengan jenis penyakit pertama dan kedua dengan adanya gigi berlubang sisa.

[ 32 ], [ 33 ]

Skema aplikasi

Pyrogenal diberikan secara intramuskular dengan dosis 50 MPD (dosis pirogenik minimum) setiap dua hari, dengan peningkatan dosis secara bertahap sebesar 50-100 MPD, dosis tunggal maksimum mencapai 1800-2000 MPD, dosis kursus adalah 19.000-20.000 MPD.

Reaksi terhadap pemberian pirogenal muncul 2 jam (atau lebih) setelah penggunaan obat dan dinyatakan dalam penurunan kesehatan umum, sakit kepala, artralgia, suhu subfebris. Pada hari berikutnya, fenomena ini berlalu, perubahan dalam formula leukosit muncul (leukositosis hingga 10 ribu, pergeseran formula leukosit ke kiri), peningkatan ESR hingga 15-20 mm / jam. Pada beberapa pasien, meskipun ada perubahan yang dijelaskan, gejala klinis tidak ada.

Jika terjadi reaksi berat (menggigil, peningkatan suhu tubuh hingga 38 ^° C), pirogenal tetap diberikan dalam dosis yang menyebabkan reaksi ini. Jika terjadi reaksi yang lebih berat (maksimum) terhadap pemberian pirogenal (kejang, mual, muntah, peningkatan suhu tubuh hingga 40 °C, peningkatan tajam jumlah leukosit hingga 35.000-40.000, pergeseran yang jelas dalam formula leukosit ke kiri), pemberian pirogenal dihentikan. Biasanya, semua efek samping hilang dalam waktu 24 jam, kondisi pasien kembali normal.

Perlu dicatat bahwa jika tidak timbul efek samping apa pun akibat pemberian pyrogenal, maka efek pengobatan bersifat minimal.

Jika dinamika radiografi positif, pengobatan lain dengan pyrogenal dilakukan setelah istirahat tiga minggu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksidan

Hialuronidase dan pirogenal tidak direkomendasikan untuk digunakan secara terpisah guna membatasi pembentukan perubahan fibrosa atau memengaruhi struktur fibrosa yang terbentuk. Saat merawat pasien dengan tuberkulosis paru, perlu menggunakan agen patogenetik non-spesifik yang memiliki berbagai efek: antiinflamasi, antialergi, antitoksik, antifibrotik, dan merangsang proses reparatif.

Antioksidan memiliki efek tersebut, mengatur proses peroksidasi lipid dalam membran biologis - mekanisme molekuler mendasar untuk pengembangan banyak proses patologis.

Peroksidasi lipid adalah pembentukan radikal bebas berlebih (molekul yang sangat reaktif yang membawa elektron yang tidak berpasangan). Dengan bergabung dengan molekul oksigen, radikal bebas membentuk radikal bebas baru - radikal peroksida. Mereka berinteraksi dengan komponen membran biologis - molekul asam lemak tak jenuh untuk membentuk hidroperoksida dan radikal bebas yang sangat beracun. Proses rantai dapat diganggu hanya dengan interaksi dengan antioksidan (dalam hal ini, radikal antioksidan terbentuk yang tidak mampu melanjutkan rantai). Ketertarikan pada masalah peroksidasi lipid disebabkan oleh fakta bahwa intensifikasi proses ini disertai dengan peningkatan reaksi inflamasi dan pembentukan perubahan fibrosa, perkembangan reaksi toksik dari sistem kardiovaskular, hati, pankreas, dan organ lainnya. Produk LPO menekan proses perbaikan.

Dampak pada proses LPO dengan bantuan antioksidan membuka kemungkinan tambahan dalam pengobatan pasien tuberkulosis. Aktivitas LPO yang terungkap pada tuberkulosis dan ketidakcukupan perlindungan antioksidan pada kedua jenis penyakit (penurunan antioksidan utama tubuh manusia - α-tokoferol) dalam darah menjelaskan kemanfaatan penggunaan antioksidan dalam pengobatan kompleks pasien di klinik fisiologi.

Saat ini, dua antioksidan digunakan: vitamin E dan natrium tiosulfat. Agen-agen ini mampu memengaruhi mekanisme dasar LPO, yang, di bawah tekanan, berkontribusi pada perkembangan kondisi patologis.

Dianjurkan untuk menggunakan antioksidan pada tahap awal pengobatan untuk jenis penyakit pertama, dan untuk jenis kedua - 2-3 bulan setelah dimulainya pengobatan.

Indikasi untuk penggunaan

Vitamin E merupakan komponen struktural penting dari lipid membran, yang mencegah akumulasi peroksida dengan berinteraksi dengan radikal bebas, sehingga menghasilkan pembentukan radikal antioksidan. Natrium tiosulfat tidak memiliki aktivitas antiradikal, tetapi tergolong antioksidan, karena menghambat akumulasi peroksida, sehingga mengurangi intensitas oksidasi asam lemak tak jenuh. Efek antioksidan natrium tiosulfat agak lebih rendah daripada vitamin E, tetapi obat ini memiliki rentang aktivitas farmakologis yang luas dan efek antialergi yang nyata.

Vitamin E mencegah pembentukan fokus fibrosis. Khasiat ini diperlukan untuk pengobatan tuberkulosis tipe kedua.

Data yang disajikan memungkinkan kita untuk menentukan indikasi berbeda untuk penggunaan vitamin E dan natrium tiosulfat dalam pengobatan kompleks pasien dengan tuberkulosis paru.

Natrium tiosulfat diindikasikan untuk pencegahan dan penghapusan efek samping alergi obat antituberkulosis. Penggunaan natrium tiosulfat merupakan metode pilihan untuk tuberkulosis infiltratif dengan reaksi jaringan eksudatif yang dominan dan tuberkulosis fibrosa-kavernosa.

Vitamin E digunakan untuk mencegah dan menghilangkan efek samping antibiotik toksik dalam pengobatan pasien dengan tuberkulosis infiltratif (baik dengan reaksi jaringan produktif maupun eksudatif). Obat ini diresepkan untuk mencegah perkembangan gagal napas atau untuk memperbaiki gagal napas stadium III pada pasien dengan tuberkulosis paru fibrosa-kavernosa.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Terapi stimulasi

Stimulan biogenik (plasmol, ekstrak aloe) diresepkan untuk bentuk torpid kronis (fokal, infiltratif, disebarluaskan, fibrosa-kavernosa) dan untuk pasien dengan proses yang baru terdiagnosis setelah 2-3 bulan kemoterapi. 1 ml subkutan setiap hari atau dua hari sekali.

Stimulan pirogenik (polisakarida bakteri) mempercepat penyerapan perubahan dan fokus infiltrasi, pengurangan ukuran rongga dengan penutupan selanjutnya. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskular seminggu sekali (5-6 suntikan).

Pyrogenal - dimulai dengan dosis 20-25 MPD secara intramuskular setiap dua hari dengan peningkatan bertahap sebesar 25-50 MPD. Dosis terakhir adalah 1000 MPD (dosis dipilih secara individual karena toleransi yang berbeda).

Persiapan sumsum tulang

Myelopid adalah sediaan peptida yang diperoleh dengan membudidayakan elemen seluler sumsum tulang babi atau sapi. Mengembalikan ikatan B dan T pada sistem imun, merangsang produksi antibodi. Bentuk pelepasan: bubuk beku-kering dalam botol 10 ml (3 mg sediaan). Pemberian subkutan 3-6 mg setiap hari atau dua hari sekali, dengan 3-5 suntikan.

Hormon timus adalah polipeptida dari kelenjar timus sapi yang menormalkan kadar dan meningkatkan diferensiasi sel T dan aktivitas fungsionalnya.

Thymalin (ekstrak timus), bentuk pelepasan: dalam botol, untuk injeksi 5-10 mg. Pemberian intramuskular 5-20 mg per hari selama 7-10 hari. Pemberian berulang dapat dilakukan setelah 1-6 bulan

Taktivin (ekstrak timus), bentuk pelepasan: dalam larutan 0,01% dalam botol 1 ml. Pemberian subkutan pada sepertiga bagian atas bahu sekali sehari (malam hari) dengan dosis 40 mcg/m2 ^permukaan tubuh (1-2 mcg/kg) selama 5-14 hari.

Timostimulin - 1 mg/kg setiap hari selama 14 hari, kemudian 2 kali seminggu selama 12 minggu.

Timoptin - bentuk pelepasan: dalam botol berisi 100 mcg obat. Pemberian subkutan, 4-5 suntikan dengan jeda 4 hari.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapi dalam pengobatan tuberkulosis

Salah satu komponen pengobatan kompleks tuberkulosis pada organ pernapasan adalah koreksi keadaan imunodefisiensi sekunder. Hasil meta-analisis belum memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan agen imunoterapi sebagai agen yang memiliki tingkat bukti yang tinggi. Pada pasien dengan bentuk tuberkulosis aktif, pelanggaran sebagian besar indikator imunitas seluler dan humoral terdeteksi. Secara khusus, berikut ini diubah:

• rasio populasi dan subpopulasi limfosit;
• aktivitas fagositosis sel darah;
• kandungan IgA, IgM, IgG, IgE;
• kandungan sitokin.

Terdapat berbagai klasifikasi imunomodulator. Berdasarkan klasifikasi yang diajukan oleh RM Khaitov dan BV Pinegin (1996, 2002), berikut ini dibedakan:

• sediaan yang berasal dari mikroba - vaksin BCG, tuberkulin, pirogenal, prodigiosan, ribomunil, natrium nukleinat,
• obat-obatan yang berasal dari endogen, termasuk timus (ekstrak timus, imunofan, dll.);
• obat yang berasal dari sumsum tulang (myelopid);
• sitokin: interferon leukosit manusia, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• sintetis dan semi-sintetis (levamisol, glutoksim, polioksidonium, likopid).

Klasifikasi yang diusulkan oleh MM Averbakh (1980) menyarankan alokasi imunomodulator khusus untuk peradangan tuberkulosis (tuberkulin, vaksin BCG) dan agen non-spesifik (levamisol, preparat timus, natrium nukleinat, metilurasil, dll.).

Dalam praktik fisiologi, penggunaan paling umum dari agen imunomodulator modern seperti interferon leukosit manusia, polioksidonium, likopid, glutoksim, interleukin-2 manusia rekombinan baru-baru ini. Pada saat yang sama, agen imunomodulator non-spesifik, yang telah lama digunakan dalam fisiologi, tidak kehilangan signifikansinya: levamisol, natrium nukleinat, metilurasil, preparat timus dan lainnya, serta agen imunoterapi spesifik untuk pasien tuberkulosis seperti tuberkulin dan vaksin BCG.

Terapi tuberkulin

Saat ini, tuberkulin yang dimurnikan dalam pengenceran standar (alergen tuberkulosis cair yang dimurnikan dalam pengenceran standar) digunakan untuk terapi tuberkulin.

Mekanisme kerja terapi tuberkulin:

• penurunan rangsangan sistem saraf;
• peningkatan sirkulasi getah bening;
• pelebaran kapiler di daerah yang terkena;
• meningkatkan permeabilitas penghalang histohematik:
• meningkatkan fungsi fagositosis sistem retikuloendotelial;
• intensifikasi proses reaktif dalam fokus tuberkulosis;
• aktivasi sistem proteolitik.

Dipercaya pula bahwa efek terapi tuberkulin didasarkan pada reaksi "antigen-antibodi". Beberapa penulis mencatat efek desensitisasi tuberkulin. Terapi tuberkulin memiliki efek yang lebih nyata pada pasien tuberkulosis paru dengan sensitisasi tinggi dan reaktivitas tubuh secara keseluruhan yang berkurang. Terapi tuberkulin diresepkan untuk meningkatkan reaksi reparatif dengan involusi lambat perubahan spesifik di paru-paru.

Teknik elektroforesis tuberkulin

Dosis awal tuberkulin yang diberikan adalah 5 TE PPD-L, dan ditingkatkan sebesar 5 TE pada setiap sesi. Dosis tuberkulin yang diberikan ditentukan secara individual untuk setiap pasien, pada akhir pengobatan maksimal 100 TE.

Elektroforesis tuberkulin dilakukan dengan menggunakan elektroda yang digunakan untuk galvanisasi, tuberkulin dalam dosis yang diperlukan dioleskan ke bantalan yang dibasahi dengan air suling hangat dan diberikan dari kutub positif. Elektroda ditempelkan dengan erat ke dada pasien dalam posisi berbaring, sesuai dengan proyeksi area paru yang terkena. Kekuatan arus ditentukan berdasarkan sensasi pasien (sedikit kesemutan pada kulit di bawah elektroda), tetapi tidak boleh lebih tinggi dari 10 mA. Durasi sesi elektroforesis jaringan adalah 20 menit. Rata-rata, 20 sesi dilakukan. Dianjurkan untuk melakukan terapi tuberkulin menggunakan metode intermiten (sesi 3 kali seminggu setiap dua hari). Pertanyaan tentang dosis kursus tuberkulin dan jumlah sesi elektroforesis diputuskan secara individual tergantung pada bentuk proses tuberkulosis di paru-paru, data penelitian klinis, radiologis dan laboratorium, tujuan meresepkan terapi tuberkulin, dan juga diklarifikasi dalam perjalanan terapi tuberkulin dengan mempertimbangkan toleransi pasien terhadap prosedur, dinamika tomografi sinar-X dan data penelitian laboratorium. Bahkan dengan toleransi pengobatan yang baik, disarankan untuk melakukan pemeriksaan sinar-X kontrol di tengah kursus (dengan dosis tuberkulin 40-50 TE). Jika reaksi umum, lokal atau gabungan terhadap tuberkulin muncul pada pasien, pemberian selanjutnya dilakukan pada dosis sebelumnya. Jika perlu, perjalanan terapi tuberkulin dapat diulang dengan jeda 1-1,5 bulan.

Terapi tuberkulin dianjurkan dalam semua kasus dengan latar belakang kemoterapi yang memadai, dalam waktu 2 minggu atau lebih sejak dimulainya. Kondisi yang sangat diperlukan adalah toleransi pasien terhadap agen kemoterapi yang digunakan. Dianjurkan untuk meresepkan terapi tuberkulin kepada pasien yang menjalani perawatan rawat inap di institusi anti-tuberkulosis (departemen khusus) untuk memastikan kontrol yang lebih baik terhadap toleransi pasien terhadap pengobatan. Namun, persyaratan ini tidak wajib, mengingat toleransi pasien yang baik terhadap prosedur tersebut.

Indikasi untuk penggunaan

• klinis;
• bentuk aktif tuberkulosis paru dengan kecenderungan enkapsulasi dan pembentukan tuberkuloma, dengan involusi lambat rongga pembusukan;
• jenis reaksi peradangan yang dominan produktif;
• imunologi;
• tingkat antibodi sedang dan tinggi terhadap patogen tuberkulosis (IgG) dalam ELISA, jika sesuai dengan tingkat sensitivitas yang tinggi terhadap tuberkulin.

Bentuk pelepasan: larutan tuberkulin murni dalam ampul 5 ml yang mengandung 2 TE PPD-L dalam 0,1 ml. Terapi BCG

Mekanisme aksi

• merangsang reaktivitas tubuh:
• mengaktifkan proses reparatif.

Teknik terapi vaksin

Metode terapi vaksin melibatkan pemberian vaksin dalam dosis subthreshold yang memiliki efek terapeutik yang nyata dan sepenuhnya aman bagi pasien. Dosis terapeutik BCG ditentukan berdasarkan hasil uji Mantoux dengan 2 TE. Dosis vaksin berbanding terbalik dengan tingkat keparahan reaksi terhadap tuberkulin. Jika pasien memiliki infiltrat berdiameter 1 hingga 15 mm, pengobatan dimulai dengan suspensi BCG yang lebih pekat: 0,1 ml pengenceran vaksin 10 kali lipat ketiga berturut-turut. Dengan infiltrat 16-21 mm, 0,1 ml pengenceran vaksin 10 kali lipat keempat berturut-turut diberikan. Jika infiltrat lebih dari 21 mm, 0,1 ml pengenceran vaksin 10 kali lipat kelima berturut-turut diberikan. Setelah dosis awal vaksin ditetapkan, pengenceran vaksin BCG yang sesuai diberikan secara intradermal di perbatasan sepertiga tengah dan atas permukaan luar bahu dengan dosis yang terus meningkat sesuai dengan skema berikut:

1. 0,000001 mg (0,1 ml pengenceran vaksin kelima sebanyak 10 kali lipat);
2. 0,00001 mg (0,1 ml pengenceran vaksin keempat sebanyak 10 kali lipat);
3. 0,0001 mg (0,1 ml pengenceran vaksin ketiga sebanyak 10 kali lipat);
4. 0,001 mg (0,1 ml pengenceran vaksin kedua sebanyak 10 kali lipat):
5. 0,01 mg (0,1 ml pengenceran vaksin pertama sebanyak 10 kali lipat).

Setiap suntikan berikutnya dilakukan 3-4 minggu setelah reaksi di lokasi suntikan sebelumnya menghilang. Biasanya, 3 suntikan sudah cukup untuk mendapatkan efek yang optimal. Jumlah suntikan ditentukan secara individual untuk setiap pasien.

Indikasi untuk penggunaan

• Klinis:
  • bentuk aktif tuberkulosis paru dengan adanya infiltrasi dan kerusakan jaringan paru-paru;
  • Jenis reaksi peradangan yang dominan eksudatif.
• imunologi:
  • titer antibodi rendah dan sedang terhadap patogen tuberkulosis (IgG) dalam ELISA, terlepas dari hubungannya dengan tingkat kepekaan terhadap tuberkulin.

Bentuk sediaan: vaksin tuberkulosis kering (BCG) untuk pemberian intradermal - ampul berisi 0,5 mg (10 dosis) atau 1,0 mg (20 dosis) obat lengkap dengan pelarut - larutan natrium klorida 0,9%.

Interleukin-2 rekombinan manusia

Analog struktural dan fungsional IL-2 endogen, diisolasi dari sel ragi roti non-patogen Saccharomyces cerevisiae, yang ke dalam aparatus genetiknya gen IL-2 manusia terintegrasi. Spektrum efek imunotropik IL-2 manusia rekombinan (rocoleukin) mencakup pemulihan sintesis IL-2 endogen oleh sel CD4 ⁺ - dan CD8 ^{+ -} yang diaktifkan.

Mekanisme aksi

• mengkompensasi kekurangan IL-2 endogen;
• mempengaruhi sel sasaran: sel NK, sel T pembantu, limfosit T sitotoksik, limfosit B, monosit, menjadi faktor dalam mengaktifkan proliferasi dan diferensiasi bagi mereka;
• mengatur keseimbangan Th1/Th2;
• membatalkan toleransi imunologi, melindungi sel T yang diaktifkan dari kematian dini;
• melakukan interaksi dan pengaturan mekanisme imunitas bawaan dan didapat;
• merangsang penerapan respon imun yang bergantung dan tidak bergantung antigen, mempengaruhi hubungan seluler dan humoral dari imunitas.

Indikasi untuk penggunaan

• Klinis:
  • tuberkulosis paru destruktif dengan dominasi peradangan eksudatif (termasuk yang disebabkan oleh strain Mycobacterium tuberculosis yang resistan terhadap obat);
  • tuberkulosis fibrosa-kavernosa paru-paru dalam fase perkembangan proses yang sulit diatasi dengan ekskresi bakteri besar-besaran dengan latar belakang polikemoterapi yang sedang berlangsung;
• imunologi:
  • insufisiensi komponen seluler imunitas (jumlah limfosit ≤18%, RBTL dengan FGA ≤50%, RBTL pada PPD-L <3%, produksi IL-2 yang diinduksi FGA <10,0 U/ml);
  • dengan penurunan kandungan limfosit ≤1200 sel/ml, limfosit T dewasa ≤55%, indeks CD4/CD8 ≤1,5, RBTL pada FGA ≤50%, RBTL pada PPD ≤3% dan produksi IL-2 yang diinduksi FGA ≤5 U/ml pada pasien dengan tuberkulosis fibrokavernosa selama periode persiapan operasi.

Skema aplikasi:

• untuk bentuk tuberkulosis paru progresif akut (infiltratif, diseminata; pneumonia kaseosa): pemberian infus intravena setiap dua hari tiga kali (dalam 500 ml larutan natrium klorida 0,9%, penstabil media infus - 10% albumin serum manusia - 10 ml). Kecepatan pemberian adalah 10-14 tetes per menit. Dosis tunggal 500.000 IU; dosis kursus 1.500.000 IU.
• untuk tuberkulosis fibrokavernosa progresif pada paru-paru: regimen standar (dosis kursus 3 juta IU) - 1 juta IU setiap 48 jam tiga kali; regimen diperpanjang (dosis kursus 7 juta IU) - minggu pertama, 1 juta IU setiap 48 jam tiga kali, kemudian 1 juta IU 2 kali seminggu selama 2 minggu.

Bentuk pelepasan: ampul terbuat dari kaca netral yang mengandung 0,25 mg (250.000 IU), 0,5 mg (500.000 IU), 1 mg (1.000.000 IU) obat beku-kering.

Interleukin-1 β rekombinan manusia

Obat ini diperoleh melalui rekayasa genetika dari E. colli. Interleukin-1β rekombinan manusia (betaleukin) adalah polipeptida dengan berat molekul 18 kDa.

Mekanisme aksi

• meningkatkan aktivitas fungsional granulosit neutrofilik;
• menginduksi diferensiasi prekursor limfosit T;
• meningkatkan proliferasi sel yang bergantung pada IL-2;
• meningkatkan produksi antibodi.

Indikasi untuk penggunaan

• Klinis:
  • tuberkulosis paru yang baru terdiagnosis dengan tingkat terbatas, dengan dominasi tipe reaksi jaringan produktif (dengan atau tanpa kerusakan);
  • pelestarian ukuran rata-rata fokus produktif di jaringan paru-paru dan rongga "residu" selama 4-5 bulan pengobatan, terlepas dari bentuk awal tuberkulosis paru;
• imunologi:
  • jumlah limfosit ≤18%; RBTL pada PPD-L <3% atau ≥5%. dengan produksi IL-2 yang diinduksi PHA dalam batas normal (≥10,0 U/ml).

Petunjuk penggunaan

Obat ini digunakan dengan dosis 5 ng/kg, dilarutkan dalam 500,0 ml larutan natrium klorida 0,9%. Obat ini diberikan secara intravena melalui infus selama 3 jam, setiap hari, dengan 5 prosedur.

Bentuk pelepasan: ampul (vial) terbuat dari kaca netral, mengandung 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) obat yang dikeringkan dalam keadaan beku.

Polioksidonium

Polyoxidonium adalah kopolimer dari N-oxy-1,4-ethylenepiperazine dan (N-carboxyethyl)-1,4-ethylenepiperazinium bromide - senyawa aktif fisiologis dengan molekul tinggi yang memiliki sifat imunotropik yang nyata.

Mekanisme aksi

• imunomodulator, memulihkan dan mengaktifkan fungsi tiga subpopulasi fagosit penting: makrofag jaringan seluler, fagosit darah yang bersirkulasi, dan fagosit residen jaringan retikuloendotelial;
• detoksifikasi: kemampuan gugus fungsi polioksidonium untuk berinteraksi dengan senyawa yang sangat reaktif;
• antioksidan;
• penstabil membran.

Obat ini memiliki sifat detoksifikasi yang nyata, tidak menyebabkan reaksi alergi, ditoleransi dengan baik oleh pasien, cocok dikombinasikan dengan antibiotik, antihistamin, dan kortikosteroid; obat ini digunakan untuk berbagai patologi infeksi dan non-infeksi. Normalisasi status imun pada pasien tuberkulosis saat menggunakan polioksidonium dimanifestasikan oleh eliminasi cepat kompleks imun yang bersirkulasi, stimulasi aktivitas fungsional sel makrofag yang sebelumnya hilang. Polioksidonium mengaktifkan mekanisme aksi bakterisida fagosit yang bergantung dan tidak bergantung oksigen. Sel target untuk polioksidonium terutama adalah monosit/makrofag, neutrofil, dan sel NK.

Pencantuman polioksidonium dalam terapi kompleks pasien dengan tuberkulosis paru memiliki efek klinis yang nyata, yang diwujudkan dengan penghapusan keracunan dalam waktu yang lebih singkat, percepatan proses resorpsi perubahan infiltratif dan penutupan kerusakan jaringan paru-paru. Sebagai hasil imunoterapi dengan polioksidonium, peningkatan kapasitas penyerapan monosit, peningkatan kandungan relatif limfosit CD3 ⁺, penurunan aktivitas fungsional neutrofil yang awalnya meningkat, yang dinilai dalam uji kemiluminesensi, dicatat. Berdasarkan sifat efeknya pada sistem kekebalan, polioksidonium adalah imunomodulator sejati: ia meningkatkan penurunan dan mengurangi peningkatan indikator aktivitas fungsional neutrofil, tanpa memengaruhi indikator imunologis yang tidak berubah.

Indikasi penggunaan pada penderita tuberkulosis saluran pernafasan

• Klinis:
  • Tuberkulosis paru aktif dengan adanya keracunan umum tubuh, infiltrasi, kerusakan jaringan paru-paru, bentuk tuberkulosis paru progresif dan progresif akut.

Indikasi pemberian polioksidonium secara endobronkial:

• tuberkulosis bronkus, bentuk tuberkulosis paru yang merusak;
• imunologi:
  • kadar IgA serum tinggi (400 mg/dL dan lebih tinggi), kadar kemiluminesensi spontan bergantung luminol (L3CL) tinggi (30 mV/menit), kemiluminesensi spontan bergantung luminol rendah (1,5 mV/menit dan lebih rendah), jumlah limfosit relatif rendah dalam darah tepi (20% dan lebih rendah).

Petunjuk penggunaan

Pemberian polioksidonium secara intramuskular dan endobronkial (inhalasi ultrasonik) sebanyak 6 mg 2 kali seminggu - 10 suntikan selama 5 minggu.

Bentuk pelepasan: ampul terbuat dari kaca netral yang mengandung 0,006 g polioksidonium.

Interferon leukosit manusia

Ini adalah kompleks interferon-α alami dan sitokin lain dari fase pertama respons imun (IL-1, IL-6, IL-8 dan IL-12, TNF-α, faktor penghambat migrasi makrofag dan leukosit) dalam rasio alaminya, memiliki efek imunomodulatori, anti-inflamasi dan detoksifikasi.

Mekanisme aksi

• normalisasi fungsi fagositosis dan aktivitas limfosit B;
• efek stimulasi pada imunitas sel T dengan aktivasi dominan sel T pembantu tipe 1: aktivasi limfosit dimanifestasikan oleh stimulasi diferensiasi limfosit T, normalisasi rasio CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulasi infiltrasi limfoid pada fokus inflamasi;
• aktivasi semua parameter fagositosis: fungsi pembunuhan, jumlah sel fagosit dan aktivitasnya;
• normalisasi parameter hematologi (penghapusan leukositosis, leukopenia, normalisasi jumlah trombosit, limfosit, neutrofil, eritrosit).

Pencantuman obat dalam terapi kompleks penderita tuberkulosis membantu mempercepat pemulihan gejala keracunan, sekaligus meningkatkan tolerabilitas obat antituberkulosis.

Indikasi untuk penggunaan

• Klinis:
  • bentuk baru tuberkulosis paru aktif yang teridentifikasi - terbatas dan tersebar luas; terutama jenis reaksi peradangan eksudatif.
• imunologi:
  • efek stimulasi leukinferon pada aktivitas fagositosis leukosit polimorfonuklear dalam uji in vitro, dalam tes darah klinis - perubahan formula leukosit.

Petunjuk penggunaan

Pemberian intramuskular, endobronkial (inhalasi ultrasonik), serta kombinasi rute pemberian. Dosis tunggal 10.000 IU; dosis kursus 100.000-160.000 IU. Pemberian obat secara intrapleural, endolimfatik, dan endobronkial (selama pemeriksaan endoskopi) dimungkinkan. Durasi pengobatan minimal adalah 3-4 minggu, namun durasi yang lebih lama (3-6 bulan atau lebih) diinginkan hingga remisi stabil tercapai.

Bentuk pelepasan: ampul terbuat dari kaca netral yang mengandung 10 ribu IU interferon-α.

Likopid

Likopid (glukosaminilmuramil dipeptida) adalah obat dari seri peptida muramil dengan aktivitas imunotropik. Berdasarkan struktur kimianya, obat ini adalah N-asetilglukosaminil-N-asetilmuramil-L-alanil-D-isoglutamin. Obat ini memiliki efek multifaset pada sistem kekebalan tubuh manusia, merangsang perkembangan respons imun seluler dan humoral, merangsang leukopoiesis, dan memiliki aktivitas anti-infeksi dan antitumor. Likopid adalah analog sintetis dari komponen dinding sel semua bakteri, yang memiliki sifat imunomodulatori yang nyata.

Mekanisme aksi

Titik utama penerapan licopid dalam tubuh adalah sel-sel sistem monosit-makrofag, yang mengaktifkan licopid yang meningkatkan:

• aktivitas enzim lisosom:
• pembentukan spesies oksigen reaktif;
• penyerapan dan pembunuhan mikroba;
• sifat sitotoksik terhadap sel yang terinfeksi virus dan tumor;
• ekspresi antigen HLA-DR;
• sintesis sitokin: IL-1, TNF, faktor perangsang koloni, IFN-γ.

Efek imunologis dari penyertaan licopid dalam terapi kompleks pasien dengan tuberkulosis dimanifestasikan oleh peningkatan jumlah total limfosit T, memperkuat fungsi penyerapan dan bakterisida fagosit. Efek klinis imunoterapi dengan licopid pada pasien dengan tuberkulosis paru ditandai dengan percepatan proses eliminasi intoksikasi umum, resorpsi perubahan infiltratif dan penutupan kerusakan jaringan paru-paru, serta penghentian ekskresi bakteri dalam waktu yang lebih singkat.

Indikasi untuk penggunaan

• Klinis:
  • bentuk tuberkulosis paru yang baru terdiagnosis dan kronis, termasuk tuberkulosis infiltratif yang meluas, pneumonia kaseosa, perkembangan bentuk tuberkulosis kronis;
  • bentuk tuberkulosis paru dengan intoksikasi, volume lesi meluas, kerusakan jaringan paru, ekskresi bakteri masif;
  • jika terjadi regresi klinis dan radiologis yang tertunda dari perubahan tuberkulosis di paru-paru;
  • dalam kombinasi dengan tuberkulosis dan penyakit inflamasi non-spesifik pada organ pernapasan;
• imunologi:
  • penurunan fungsi penyerapan dan bakterisida fagosit; penurunan jumlah dan aktivitas fungsional limfosit T dan subpopulasinya;
  • ketidakseimbangan limfosit pembantu dan sitotoksik dengan kadar sel T normal.

Petunjuk penggunaan

• dalam bentuk terbatas tuberkulosis pada organ pernapasan, terjadi dengan ekskresi bakteri yang sedikit, tanpa kerusakan atau dengan rongga pembusukan kecil di jaringan paru-paru dan regresi lesi yang lambat - 1-2 kursus 1 tablet (10 mg) dengan perut kosong selama 10 hari berturut-turut. Jeda antara kursus 2 minggu;
• untuk bentuk tuberkulosis sistem pernapasan yang luas dan menyebar luas - 1 tablet (10 mg) di pagi hari dengan perut kosong selama 10 hari berturut-turut dalam dua kursus;
• untuk bentuk tuberkulosis kronis - 3 kursus 10 mg di pagi hari dengan perut kosong selama 10 hari berturut-turut dengan istirahat 2 minggu.

Bentuk pelepasan: 10 tablet dalam blister dalam dua dosis - 1 mg dan 10 mg.

Glutoksim

Glutoxim - bis-(gamma-L-glutamil)-L-sistein-bis-glisin-disodium salt - termasuk dalam subkelompok imunomodulator molekul rendah. Obat ini termasuk dalam kelas obat baru - tiopoietin, yang memodulasi proses metabolisme tiol intraseluler, mendorong inisiasi sistem sitokin, aktivasi fagositosis, dan peningkatan aktivitas makrofag jaringan. Sebagai analog struktural glutathione teroksidasi, glutoxim memiliki bioavailabilitas tinggi. Sejumlah peneliti telah menunjukkan efisiensi tinggi glutoxim sebagai sarana pencegahan dan pengobatan keadaan imunodefisiensi sekunder yang terkait dengan radiasi, faktor kimia dan infeksi, hepatitis B dan C virus akut dan kronis, serta komplikasi pascaoperasi.

Dalam kondisi percobaan, dipastikan bahwa mekanisme aksi terapeutik glutoksim dipengaruhi secara signifikan oleh efek positifnya terhadap aktivitas fungsional makrofag peritoneum: stimulasi kapasitas penyerapan dan pencernaannya, serta produksi radikal superoksida, terdeteksi.

Mekanisme aksi

• mempengaruhi metabolisme oksidasi-reduksi seluler;
• merangsang produksi endogen sitokin dan faktor homopoietik, termasuk IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoietin;
• mereproduksi efek IL-2 melalui ekspresi reseptornya;
• memiliki efek berbeda pada sel normal (stimulasi proliferasi dan diferensiasi) dan sel yang ditransformasi (induksi apoptosis);
• menghasilkan efek sitoprotektif sistemik.

Efektivitas klinis glutoksim pada pasien dengan tuberkulosis paru-paru ditunjukkan dengan pengurangan waktu eliminasi keracunan, normalisasi parameter uji darah klinis (mengembalikan kadar neutrofil, monosit, dan limfosit dalam darah tepi), serta negativisasi sputum pada pasien yang mengeluarkan bakteri. Dimasukkannya glutoksim dalam pengobatan tuberkulosis yang kompleks memungkinkan resorpsi perubahan infiltratif yang lebih jelas pada jaringan paru-paru, infiltrasi perifokal dan perikavitas, penurunan ukuran fokus, dan regresi parsial fokus pneumonia kaseosa.

Petunjuk penggunaan

Sebagai bagian dari terapi kompleks untuk tuberkulosis, glutoxim digunakan setiap hari dengan dosis harian 60 mg (30 mg 2 kali sehari) secara intravena atau intramuskular selama 2 bulan. Setelah peradangan spesifik beralih ke fase produktif, glutoxim diresepkan secara intramuskular 1-2 kali sehari 3 kali seminggu dengan dosis harian 10-20 mg selama 1-2 bulan.

Bentuk pelepasan: larutan injeksi 1% dan 0,5% (ampul 1 ml dan 2 ml).

Derinat

Derinat (garam natrium dari asam deoksiribonukleat asli dengan berat molekul rendah yang didepolimerisasi dengan sangat murni 2-heliks) memiliki sifat antioksidan dan penstabil membran serta efek detoksifikasi.

Efek imunotropik terwujud:

• peningkatan jumlah limfosit (limfosit T: peningkatan jumlah dan persentase limfosit dewasa, sel T CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, peningkatan jumlah sel NK);
• pemulihan aktivitas bakterisida leukosit;
• dampak pada faktor humoral (aktivasi komplemen, penurunan atau peningkatan CIC, peningkatan jumlah total dan limfosit B yang diaktifkan):
• dampak pada fagositosis (peningkatan adhesi, peningkatan jumlah dan aktivitas neutrofil dan makrofag).

Penggunaan Derinat dalam terapi kompleks tuberkulosis paru meningkatkan indeks imunoregulasi (Th1/Th2), mengurangi dampak negatif obat antituberkulosis yang digunakan, dan memperbaiki kondisi klinis umum pasien.

Petunjuk penggunaan

Sebagai bagian dari terapi kompleks, Derinat diberikan secara intramuskular (5 hingga 10 suntikan per kursus). 5 suntikan pertama diberikan setiap hari, 5 suntikan berikutnya - setelah 48 jam.

Bentuk pelepasan: larutan injeksi 1,5% (ampul 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Tiloron

Tilorone (dihidroklorida-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoksi]-fluorena-9-OH-dihidroklorida) adalah penginduksi sintetis molekul rendah oral dari IFN-γ endogen, memiliki efek antivirus langsung.

Mekanisme aksi

• mengembalikan rasio T-helper/T-suppressor;
• meningkatkan aktivitas pembunuh alami;
• menormalkan respon imun humoral;
• mengatur sitokin pro- dan kontra-inflamasi.

Efek klinis pada pasien tuberkulosis paru diwujudkan dengan penghilangan manifestasi klinis yang lebih cepat, penghentian ekskresi bakteri yang lebih sering, dan penutupan kerusakan jaringan paru yang lebih sering.

Petunjuk penggunaan

Dalam 2 hari pertama 0,25 g, kemudian 0,125 g dua hari sekali, untuk dosis 20 tablet.

Bentuk pelepasan: tablet salut selaput 0,125 g dan 0,06 g.

Levamisol

Levamisol adalah imunomodulator sintetis.

Mekanisme aksi

• mempercepat diferensiasi dan pematangan limfosit T;
• merangsang fungsi limfosit T dewasa;
• meningkatkan aktivitas pembunuh alami, makrofag, penekan T;
• merangsang produksi interferon, mengaktifkan limfosit;
• secara selektif merangsang kekebalan seluler (meniru aksi hormon timus);
• merangsang fungsi limfosit terlepas dari perannya dalam respon imun:
• meningkatkan produksi limfokin oleh limfosit (faktor yang menghambat migrasi limfosit dan faktor yang mengaktifkan makrofag);
• mempengaruhi keadaan fungsional makrofag - meningkatkan fungsi penyajian antigen dan aktivitas fagositosis fagosit mononuklear;
• memulihkan gangguan imunitas seluler dan interaksi antara limfosit T dan B; tidak banyak mengubah tingkat limfosit T atau B melainkan mengurangi jumlah limfosit yang tidak aktif;
• menghambat pembentukan kompleks imun dan antibodi.

Tidak meningkatkan reaksi imunologi di atas tingkat normal.

Petunjuk penggunaan

Secara oral 100 mg atau 150 mg per hari sekali 3 kali seminggu selama 8 minggu.

Bentuk pelepasan: 1 tablet (150 mg) per kemasan.

Metilurasil

Metilurasil adalah zat sintetis (murni secara kimia) yang memiliki efek dominan pada faktor pertahanan non-spesifik.

Mekanisme aksi

• mempercepat proses regenerasi sel;
• merangsang faktor pertahanan seluler dan humoral;
• memiliki efek imunostimulasi dan anti-inflamasi:
• adalah stimulator leukopoiesis;
• memiliki aktivitas anabolik dan antikatabolik.

Cara pemberian dan dosis

Dewasa: 0,5 g 4 kali sehari saat dan setelah makan.

Bentuk pelepasan: tablet 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Metode fisik pengobatan tuberkulosis

Meskipun pentingnya dan efektivitas yang jelas dari rejimen kemoterapi modern, metode fisik masih banyak digunakan dalam phthisiopulmonology dan tetap menjadi cadangan penting untuk meningkatkan efektivitas pengobatan tuberkulosis. Faktor fisik sebagai komponen tindakan patogenetik bukanlah alternatif untuk terapi obat, tidak menggantikannya, tetapi melengkapi dan memperkuat kemampuan agen antibakteri.

Penggunaan faktor fisioterapi yang memadai dalam situasi klinis merangsang proses perbaikan jaringan paru-paru, mempercepat regresi peradangan tuberkulosis, yang dimanifestasikan dengan pengurangan waktu penutupan rongga destruksi dan penghentian ekskresi bakteri dan menentukan tidak hanya efisiensi klinis tetapi juga ekonomis dari metode tersebut karena pengurangan durasi tahap perawatan rawat inap. Pada saat yang sama, perlu ditegaskan bahwa penggunaan faktor fisik yang tidak memenuhi syarat dalam terapi kompleks pasien dapat berbahaya, misalnya, penunjukan metode stimulasi sebelum operasi atau dalam kasus kemoterapi yang tidak efektif.

Penunjukan fisioterapi harus didahului dengan analisis terperinci tentang sifat proses spesifik. Dalam hal ini, hal-hal berikut harus diperhatikan:

• bentuk klinis dari proses;
• jenis reaksi jaringan (eksudatif, proliferatif);
• lokalisasi dan durasi proses;
• usia dan kapasitas adaptif pasien;
• keberadaan dan tingkat keparahan patologi yang menyertai.

Indikasi penggunaan faktor fisik terhadap latar belakang kemoterapi standar adalah semua bentuk klinis tuberkulosis aktif yang baru didiagnosis pada organ pernapasan, tetapi penggunaannya paling tepat.

• dalam bentuk yang meluas (lebih dari 1 segmen) atau bermanifestasi secara klinis setelah dimulainya kemoterapi yang memadai dan pengurangan gejala keracunan;
• dengan regresi tertunda dari peradangan spesifik;
• sementara perubahan destruktif di paru-paru terus berlanjut;
• dengan sindrom bronko-obstruktif bersamaan, adanya rongga yang “tersumbat”.

Kontraindikasi untuk penggunaan semua metode fisik

Kontraindikasi umum:

• hipertensi stadium II-III, dengan krisis yang sering terjadi;
• penyakit jantung iskemik kelas fungsional III-IV, gangguan irama yang mengancam jiwa;
• adanya neoplasma ganas dan jinak (fibroid rahim, adenoma prostat, mastopati, endometriosis, lipomatosis, neurofibromatosis);
• gangguan dekompensasi pada sistem peredaran darah, pernafasan, pembekuan darah, dan sistem pendukung kehidupan dasar lainnya;
• kehamilan;
• intoleransi individu terhadap faktor tersebut.

Kontraindikasi karena proses tuberkulosis:

• perkembangan peradangan spesifik berupa demam, peningkatan sindrom keracunan, peningkatan perubahan infiltratif dan munculnya rongga-rongga baru yang mengalami kerusakan;
• terapi antibakteri yang tidak memadai akibat intoleransi terhadap obat kemoterapi atau poliresistensi populasi mikobakteri;
• hemoptisis atau pendarahan paru.

Selain itu, masing-masing faktor fisik memiliki batasan penggunaan tertentu, informasi tentangnya disediakan dalam deskripsi metode.

Karakteristik faktor fisik utama pengobatan

Semua faktor fisik yang digunakan dalam kompleks efek terapeutik untuk tuberkulosis dapat dibagi menjadi tiga kelompok dengan tingkat konvensionalitas tertentu sesuai dengan sifat efek terapeutik.

Kelompok pertama mencakup faktor fisik yang sebagian besar memiliki efek antiinflamasi, termasuk tuberkulostatik, dan hiposensitisasi. Metode pengobatan berdasarkan faktor-faktor tersebut juga berkontribusi pada peningkatan konsentrasi obat antibakteri dalam fokus peradangan, aktivasi reaksi jaringan pelindung lokal. Perwakilan utama kelompok ini meliputi: paparan radiasi elektromagnetik dari rentang frekuensi sangat tinggi (terapi UHF), rentang frekuensi sangat tinggi (milimeter) (terapi UHF), serta efek fisik dan pengobatan gabungan - terapi inhalasi, elektroforesis. Obat-obatan tersebut diresepkan pada tahap awal tuberkulosis paru dengan jenis peradangan yang sebagian besar bersifat eksudatif-nekrotik.

Kelompok faktor kedua meliputi terapi ultrasonik, laser, dan magnet, yang meningkatkan resorpsi proses tuberkulosis, meningkatkan kemampuan jaringan untuk beregenerasi dan memperbaiki, mempercepat penyembuhan rongga dan fistula. Kelompok faktor ini digunakan selama 2-3 bulan sejak dimulainya kemoterapi penuh. Selama periode ini, proses spesifik di parenkim paru mengalami perkembangan terbalik. Resorpsi perubahan infiltratif, penyembuhan rongga yang rusak, dan fibrotisasi fokus terjadi. Penggunaan faktor fisik kelompok ke-2 memungkinkan percepatan proses ini. Selain itu, efek klinis multikomponen dari terapi laser dan magnet-laser dimanifestasikan oleh efek biostimulasi dan adaptogenik yang berbeda dan sebagian besar unik, yang meningkatkan stabilisasi homeostasis dan aktivasi mekanisme pertahanan alami tubuh pasien. Metode fisioterapi kelompok ke-2 paling efektif selama periode perubahan dari jenis reaksi jaringan inflamasi eksudatif-nekrotik menjadi proliferatif.

Kelompok ketiga faktor fisik membantu meminimalkan perubahan sisa tuberkulosis dan pemulihan fungsional penuh jaringan paru-paru yang rusak dalam kondisi pelemahan bertahap aktivitas fase produktif peradangan spesifik. Tugas utama pada tahap akhir adalah mencegah pembentukan jaringan fibrosa yang berlebihan, resorpsi perlengketan dan bekas luka, meningkatkan aktivitas metabolisme, memperbaiki mikrosirkulasi dan trofisme jaringan paru-paru. Perwakilan paling signifikan dari kelompok ini adalah efek medan elektromagnetik frekuensi sangat tinggi - terapi gelombang mikro.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metode hemokoreksi ekstrakorporeal pada tuberkulosis

Hemokoreksi ekstrakorporeal didasarkan pada pembuangan zat-zat toksik dari aliran darah baik melalui perfusi darah melalui berbagai adsorben (hemosorpsi) atau dengan membuangnya bersama-sama dengan sebagian plasma (plasmaferesis). Hemosorpsi terutama membuang metabolit toksik dengan berat molekul sedang dan tinggi, sedangkan plasmaferesis, bersama-sama dengan sebagian plasma, juga memastikan evakuasi produk-produk toksik dengan berat molekul rendah dan beberapa senyawa inert secara elektrokimia yang tidak dapat diserap oleh hemosorben. Ini merupakan prasyarat untuk penggunaan gabungan metode-metode perawatan darah ekstrakorporeal ini. Dalam hal ini, mereka mencapai koreksi faktor-faktor yang memperburuk jalannya proses utama di paru-paru atau rongga pleura dan mengurangi efektivitas pengobatannya: sindrom keracunan endogen, reaksi alergi-toksik terhadap anti-tuberkulosis dan obat-obatan lain, disfungsi hati, gagal ginjal, dan juga memperbaiki perjalanan klinis penyakit-penyakit yang menyertai (asma bronkial, diabetes melitus).

Indikasi

Penggunaan metode hemokoreksi ekstrakorporeal pada pasien tuberkulosis organ pernapasan diindikasikan ketika pengobatan kompleks dari proses tuberkulosis tidak cukup efektif atau ketika tidak mungkin untuk melakukan pengobatan ini, karena faktor-faktor berikut (jika tidak dikoreksi secara memuaskan menggunakan metode tradisional):

• sindrom keracunan endogen yang disebabkan oleh adanya proses spesifik di paru-paru atau proses supuratif spesifik di rongga pleura, adanya patologi paru atau pleura dengan etiologi non-tuberkulosis bersamaan dengan tuberkulosis, patologi purulen akut pada organ lain:
• reaksi alergi-toksik terhadap obat anti-tuberkulosis dan obat lain, alergi makanan dan rumah tangga yang mempersulit pengobatan proses yang mendasarinya;
• disfungsi hati dari berbagai asal (hepatitis toksik-alergi akibat obat, konsekuensi hepatitis infeksius, dll.), yang resistan terhadap terapi hepatotropik;
• gagal ginjal (akut dan kronik) yang disebabkan adanya gabungan lesi tuberkulosis paru dan ginjal, intoksikasi tuberkulosis yang berkepanjangan, efek toksik obat anti tuberkulosis, dan penyebab lainnya;
• Penyakit penyerta yang sering dijumpai pada penderita tuberkulosis organ pernafasan dan memperberat jalannya proses spesifik adalah asma bronkial dan diabetes melitus (terutama pada perjalanannya yang rumit dengan berkembangnya polineuropati, retinopati, angiopati, dan lain-lain).

Kontraindikasi

Kontraindikasi operasi hemokoreksi ekstrakorporeal bertepatan dengan kontraindikasi umum terhadap penggunaan heparin dosis besar. Selain itu, kontraindikasi terhadap hemoperfusi meliputi hipo atau hipertensi arteri berat, dan kondisi agonal pasien.

[ 68 ], [ 69 ]

Teknologi metode

Bila menggunakan metode hemokoreksi ekstrakorporeal secara terencana, maka persiapan penderita tuberkulosis organ pernapasan untuk hemoperfusi harus ditujukan pada pencegahan dan penanggulangan hipovolemia awal, perubahan sifat reologi darah, perbaikan gangguan air-elektrolit, defisiensi protein, anemia, dan perubahan homeostasis lainnya tanpa adanya hubungan sebab akibat antara gangguan tersebut dengan faktor yang melatarbelakangi penggunaan metode pengolahan darah tersebut.

Hemosorpsi pada pasien dengan tuberkulosis pernapasan harus dilakukan sesuai dengan skema standar yang memastikan efek klinis maksimum dan meminimalkan risiko komplikasi selama prosedur. Sirkuit ekstrakorporeal harus mencakup satu kolom penyerapan. Hemokarboperfusi harus dilakukan menggunakan metode vena-vena dalam kondisi hemodilusi sementara. Heparinisasi umum dengan kecepatan 250 U/kg berat badan. Laju aliran darah tidak boleh melebihi 70-80 ml/menit, sedangkan durasi prosedur harus cukup untuk perfusi darah dalam volume 1 hingga 1,5 volume darah yang bersirkulasi.

Teknik plasmaferesis ditentukan oleh peralatan yang tersedia bagi operator. Dalam plasmaferesis sentrifugal (gravitasi) perangkat keras, untuk mengeluarkan plasma dari aliran darah, darah disentrifugasi baik dalam wadah khusus seperti "Gemakon" (plasmaferesis intermiten) dalam sentrifus berpendingin, atau dalam berbagai pemisah dengan aksi aliran kontinu (plasmaferesis kontinu). Akses vaskular dicapai dengan kateterisasi satu vena perifer atau sentral. Heparinisasi umum dihitung pada 200 U/kg berat badan.

Plasmaferesis filtrasi menggunakan filter plasma (filtrasi plasma) dilakukan dengan menggunakan unit pompa perangkat PF-0.5, FK-3.5, pompa rol lainnya, atau fraksinasi darah khusus dari perusahaan asing (Fresenius, Gambro. Baxter, dll.). Perfusi darah harus dilakukan dengan menggunakan metode venovenosa dengan latar belakang hemodilusi sementara. Heparinisasi umum, hingga 300 U/kg. Filter plasma membran domestik PFM (St. Petersburg, AO Optika) memungkinkan plasmaferesis membran non-perangkat jarum tunggal di bawah aksi gravitasi saja menggunakan sistem saluran khusus. Saat melakukan plasmaferesis sentrifugal perangkat keras atau filtrasi plasma pada pasien dengan tuberkulosis pada organ pernapasan, hingga 1 liter plasma dievakuasi dalam satu sesi, yang diisi ulang dengan larutan natrium klorida 0,9%, rheopolyglucin, dan dalam beberapa kasus, plasma asli.

Kebutuhan untuk operasi ekstrakorporeal berulang dan durasi interval di antara mereka pada setiap pasien harus ditentukan secara ketat secara individual, dengan mempertimbangkan efektivitas klinis hemosorpsi atau plasmaferesis sebelumnya dan dinamika parameter laboratorium, durasi efek klinis positif, taktik perawatan kompleks lebih lanjut (kelanjutan terapi konservatif atau persiapan untuk operasi). Penting juga untuk memperhitungkan kemungkinan terbatas plasmaferesis yang sering dengan pengeluaran sejumlah besar plasma pada pasien tuberkulosis dengan disprotenemia awal yang parah. Jika salah satu metode hemokoreksi ekstrakorporeal yang digunakan tidak cukup efektif, skema gabungan hemosorpsi dan plasmaferesis direkomendasikan. Dalam hal ini, hemosorpsi dan plasmaferesis (dalam versi metode apa pun) bergantian selama 3-4 minggu. Interval antara prosedur adalah 4-6 hari.

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum dari operasi hemokoreksi ekstrakorporeal adalah reaksi pirogenik (menggigil, nyeri otot dan kejang, hipertermia) dan gangguan hemodinamik (reaksi kolaps). Jika komplikasi semacam ini berkembang, operasi ekstrakorporeal harus dihentikan dan, sesuai indikasi, terapi simtomatik yang tepat harus diberikan: pemberian antihistamin, trimepidin, dalam beberapa kasus 30-60 mg prednisolon, infus intravena larutan pengganti plasma, dll.

Di antara komplikasi teknis, trombosis sirkuit ekstrakorporeal dan depresurisasinya harus diperhatikan. Jika situasi seperti itu muncul, perfusi darah harus segera dihentikan dan operasi ekstrakorporeal harus diselesaikan, karena kelanjutannya dalam kondisi seperti itu penuh dengan perkembangan trombosis, tromboemboli, atau emboli udara dalam sistem arteri paru. Standarisasi teknik yang maksimal, persiapan sirkuit ekstrakorporeal yang cermat, kontrol pemantauan, dan literasi tenaga medis dapat secara drastis mengurangi kemungkinan komplikasi dan jumlahnya.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Hasil penggunaan metode

Penggunaan metode hemokoreksi ekstrakorporeal pada pasien dengan tuberkulosis pernapasan memungkinkan untuk mengoreksi sebagian besar parameter homeostasis yang terganggu. Dinamika positif dari parameter yang mencerminkan keadaan miokardium dan hemodinamik sentral, hati dan ginjal diamati; gangguan ventilasi berkurang (terutama terkait dengan perubahan obstruktif); mikrosirkulasi di paru-paru membaik: toksisitas serum berkurang; hipokalemia, parameter homeostasis peroksida, pergeseran keseimbangan asam-basa dan komposisi gas darah dikoreksi. Selain itu, efek imunomodulatori dimanifestasikan dalam kaitannya dengan faktor imunitas seluler dan humoral, aktivitas metabolisme sel fagosit (neutrofil dan monosit) meningkat, serta aktivitas bakteriostatik darah dalam kaitannya dengan mikobakteri tuberkulosis.

Penggunaan metode hemosorpsi dan plasmaferesis menciptakan latar belakang yang baik untuk pengobatan utama kemoterapi antituberkulosis di klinik phthisiotherapeutic, memberikan kemungkinan pengobatan menggunakan metode bedah, dan memperluas batasan operabilitas. Efek klinis yang positif dapat dicapai pada lebih dari 90% pengamatan, dan koreksi yang stabil dari berbagai faktor yang memperburuk jalannya proses utama dan mempersulit pengobatannya - pada 75%.