Penyakit septik purulen pascapersalinan - Penyebab dan patogenesis

Penyebab penyakit purulen-septik pascapersalinan

Saat ini, tidak diragukan lagi bahwa penyebab penyakit puerperal purulen adalah asosiasi flora anaerob-aerob. Setiap pasien memiliki 2 hingga 7 patogen. Patogen endometritis setelah operasi caesar paling sering adalah bakteri gram negatif dari famili Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), dengan E. coli mendominasi, yang frekuensi isolasinya berkisar antara 17 hingga 37%.

Dari kokus gram positif, enterokokus paling sering diisolasi dalam asosiasi (37-52%), yang dijelaskan oleh kemampuan mikroorganisme ini untuk menghasilkan beta-laktamase. Patogen tradisional - stafilokokus dan streptokokus gram positif, misalnya, Staphylococcus aureus, jarang - 3-7%. Frekuensi isolasi anaerob obligat yang tidak membentuk spora dari rongga rahim pada endometritis setelah operasi caesar, menurut beberapa data, mencapai 25-40%. Paling sering, bakteroid dan kokus gram positif ditemukan - peptokokus, peptostreptokokus, fusobakteri.

Peran utama dalam pengembangan proses ini saat ini dikaitkan dengan flora oportunistik. Penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme oportunistik gram negatif dan anaerob yang tidak membentuk spora, serta hubungannya dengan perwakilan flora oportunistik lainnya, lebih umum terjadi.

Peran infeksi menular masih kontroversial dan belum sepenuhnya dipahami. Patogen yang terakhir sering diisolasi dalam flora asosiatif bersama dengan patogen lain, dan saat ini sulit untuk menilai secara objektif signifikansi sebenarnya.

Persentase deteksi mikoplasma genital dalam isi rongga rahim sangat tinggi dan mencapai 26% untuk Mycoplasma hominis dan 76% untuk Ureaplasma urealiticum. Dalam kebanyakan kasus, mikoplasma patogen rendah diisolasi selama endometritis setelah operasi caesar bersama dengan mikroorganisme lain yang jauh lebih virulen, sehingga sulit untuk mengatakan apakah mereka patogen atau hanya parasit.

Tingkat deteksi Chlamydia trahomatis adalah 2-3%, dan perannya dalam endometritis pascapersalinan dini masih dipertanyakan oleh banyak penulis. Sementara itu, pada endometritis pascapersalinan lanjut, signifikansi infeksi klamidia meningkat tajam.

Baru-baru ini, sejumlah penulis telah mengidentifikasi Gardnerella vaginalis di rongga rahim pada 25-60% pasien dengan endometritis pascapersalinan.

Berdasarkan data penelitian, sebanyak 68,5% pasien dengan komplikasi lanjut (tertunda) operasi caesar ditemukan adanya asosiasi flora aerobik dan anaerobik, yang diwakili oleh Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, dan Bacteroides.

Berdasarkan frekuensi kejadiannya, agen penyebab komplikasi purulen-septik pascaoperasi didistribusikan sebagai berikut: pada 67,4% kasus, agen penyebabnya adalah stafilokokus epidermal dan saprofit, pada 2,17% - Staphylococcus aureus, pada 15,2% - streptokokus non-hemolitik, pada 17,4% - Escherichia coli, pada 28,3% - Enterobacteria, pada 15,2% - Klebsiella, dengan frekuensi yang sama - 4,3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa terdeteksi; pada 26,1% pasien, jamur seperti ragi ditemukan dan pada 19,6% - Chlamydia.

Patogenesis penyakit purulen-septik pascapersalinan

Dalam sebagian besar kasus, kontaminasi rongga rahim terjadi secara menaik selama persalinan atau pada periode awal pascapersalinan. Selama operasi caesar, invasi bakteri langsung ke dalam darah rahim dan sistem limfatik juga mungkin terjadi. Namun, keberadaan agen infeksius saja tidak cukup untuk memicu proses peradangan. Kondisi yang menguntungkan diperlukan untuk memastikan pertumbuhan dan reproduksi mikroorganisme.

Epitelisasi dan regenerasi endometrium biasanya dimulai pada hari ke-5-7 masa nifas dan berakhir hanya 5-6 minggu setelah melahirkan. Lokia, bekuan darah, sisa-sisa jaringan desidua nekrotik, dan selaput lendir gravid yang terletak di rongga rahim segera setelah melahirkan menciptakan lingkungan yang sangat baik untuk reproduksi mikroorganisme, terutama anaerob. Dalam kasus operasi caesar, faktor predisposisi yang disebutkan di atas digabungkan dengan faktor-faktor yang terkait dengan trauma tambahan pada jaringan rahim selama operasi, khususnya, edema, iskemia, dan kerusakan jaringan di area jahitan, pembentukan mikrohematoma, seroma, dan sejumlah besar bahan jahitan asing.

Setelah operasi caesar, infeksi primer pada seluruh ketebalan jahitan pada rahim terjadi dengan perkembangan tidak hanya endometritis, tetapi juga miometritis. Oleh karena itu, penulis dengan jelas mendefinisikan proses peradangan pada rahim setelah melahirkan melalui perut sebagai endomiometritis.

Faktor pemicu

Faktor risiko yang signifikan saat melakukan operasi caesar adalah:

• urgensi operasi;
• kegemukan;
• aktivitas persalinan sebelum operasi;
• periode anhidrat yang berkepanjangan; « durasi kehamilan;
• anemia (kadar hemoglobin kurang dari 12,0 g/100 ml).

Di bawah ini tercantum faktor risiko paling signifikan untuk perkembangan komplikasi purulen-septik pada wanita yang telah menjalani operasi caesar.

Faktor genital:

• riwayat infertilitas sebelumnya;
• adanya salpingo-ooforitis bilateral kronis;
• adanya IMS dengan aktivasinya selama kehamilan saat ini (ureaplasmosis, klamidia, infeksi herpes), vaginosis bakterial;
• mengenakan IUD sebelum kehamilan saat ini.

Faktor ekstragenital:

• anemia;
• penyakit diabetes melitus;
• gangguan metabolisme lipid;
• adanya fokus infeksi ekstragenital kronis (sistem bronkopulmonalis, genitourinari), terutama jika memburuk selama kehamilan saat ini.

Faktor rumah sakit:

• rawat inap berulang kali selama kehamilan;
• rawat inap di rumah sakit (lebih dari tiga hari) sebelum melahirkan.

Faktor obstetri:

• adanya gestosis, terutama yang parah;
• persalinan yang berkepanjangan, berlarut-larut, periode anhidrat lebih dari 6 jam;
• 3 atau lebih pemeriksaan vagina selama persalinan;
• adanya korioamnionitis dan endomiometritis saat melahirkan.

Faktor intraoperatif:

• lokasi plasenta di dinding anterior, terutama plasenta previa;
• melakukan operasi dalam kondisi penipisan tajam segmen bawah - dengan pembukaan penuh serviks, terutama dengan posisi kepala yang lama di bidang pintu masuk panggul kecil;
• Bahasa Indonesia: adanya kesalahan teknis selama operasi, seperti penggunaan teknik Gusakov daripada teknik Derfler, pilihan sayatan uterus yang tidak memadai (operasi caesar serviks atau vagina), yang berkontribusi pada gangguan tajam nutrisi bibir anterior serviks; penggunaan teknik manual kasar untuk mengeluarkan kepala (pengangkatan kepala secara paksa karena pecahnya jaringan rahim, tekanan pada fundus rahim, alat bantu vagina), yang pasti mengarah pada kelanjutan sayatan ke dalam ruptur dengan transisi ke tulang rusuk rahim, serviks (dengan amputasi sebagian) atau dinding kandung kemih; sebagai aturan, ini disertai dengan perdarahan dan pembentukan hematoma, yang membutuhkan hemostasis tambahan, dan penyembuhan jaringan dalam kondisi hematoma atau iskemia (jahitan yang sering dan masif) dalam kasus seperti itu secara tajam meningkatkan kemungkinan kegagalan jahitan pada rahim;
• cedera intraoperatif yang tidak dikenali pada kandung kemih atau ureter karena perubahan topografi (operasi berulang) atau karena pelanggaran teknik pengangkatan kepala;
• pelanggaran teknik penjahitan sayatan (ruptur) pada rahim, khususnya penjahitan rahim yang terlalu sering, penjahitan jaringan ad mass; semua ini mengarah pada iskemia dan nekrosis segmen bawah;
• penerapan hemostasis yang tidak memadai, yang mengarah pada pembentukan hematoma di ruang prevesika dan (atau) parametrium;
• penggunaan jahitan kontinyu untuk menjahit rahim, menjahit endometrium (efek sumbu), penggunaan bahan reaktogenik terutama sutra dan catgut tebal, penggunaan jarum pemotong traumatis;
• durasi operasi lebih dari 2,5 jam;
• adanya kehilangan darah patologis.

Selain faktor infeksi dan faktor risiko yang memprovokasi, penurunan kemampuan protektif dan adaptif ibu tidak kalah pentingnya dalam perkembangan komplikasi pascapersalinan. Selama kehamilan, bahkan yang tidak rumit, sebagai akibat dari depresi imun fisiologis, terjadi apa yang disebut defisiensi imun parsial sementara, kompensasi yang terjadi selama persalinan pervaginam hanya pada hari ke-5-6 periode pascapersalinan, dan setelah operasi caesar - pada hari ke-10. Komplikasi kehamilan, penyakit ekstragenital, persalinan yang rumit, persalinan perut, kehilangan darah patologis berkontribusi pada penurunan yang lebih besar dalam reaktivitas imunologis tubuh wanita, yang dapat menyebabkan perkembangan penyakit purulen-septik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]