Penyebab dan patogenesis polineuropati

Patogenesis sindrom polineuropatik merupakan masalah yang sangat kompleks. Mekanisme spesifik perkembangan gangguan polineuropatik dalam berbagai bentuk patologi belum sepenuhnya dipelajari. Kesulitan-kesulitan ini terutama terkait dengan keragaman bentuk nosologis yang mampu menyebabkan kerusakan pada sistem saraf tepi; dari bentuk-bentuk ini, perlu untuk memilih satu dengan mengecualikan semua yang lain. Kesulitan juga terletak pada kebutuhan untuk menentukan sejauh mana patologi ini berkontribusi pada perkembangan neuropati. Berdasarkan hal ini, untuk setiap penyakit, seseorang harus mengasumsikan mekanismenya sendiri yang menyebabkan terbentuknya sindrom polineuropatik.

Ada beberapa jenis mekanisme reaksi sistem saraf tepi:

1. Degenerasi Wallerian (reaksi terhadap transeksi saraf);
2. atrofi dan degenerasi akson;
3. demielinasi segmental;
4. Kerusakan primer pada badan sel saraf. Tiga proses terakhir disebut sebagai aksonopati, mielinopati, dan neuronopati.

Degenerasi Wallerian disebabkan oleh kerusakan mekanis. Kelumpuhan dan hilangnya kepekaan segera terjadi di zona persarafan batang tubuh. Distal lokasi kerusakan, terjadi degenerasi akson dan selubung mielin. Kualitas pemulihan bergantung pada tingkat kerusakan lemosit (sel Schwann), selubung saraf, dan jaringan lunak di sekitarnya. Faktor lain juga dapat memainkan peran penting: iskemia fokal dan multifokal pada batang tubuh dapat menyebabkan degenerasi distal di area yang luas jika aliran darah berkurang drastis, yang diamati pada vaskulitis sistemik.

Mielinopati berarti kerusakan pada selubung mielin sambil mempertahankan akson. Manifestasi fungsional yang paling signifikan dari demielinasi adalah blok konduksi. Demielinasi dan remielinasi dapat terjadi dengan cepat dan sering kali berakhir dengan pemulihan total dalam beberapa hari dan minggu. Prognosis untuk jenis ini lebih baik dan pemulihannya lebih cepat.

Aksonopati didasarkan pada gangguan metabolisme pada neuron, yang menyebabkan kerusakan akson distal. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan oleh polineuropati simetris distal. Biasanya, perkembangan degenerasi akson pada saraf perifer diamati pada penyakit metabolik sistemik dan aksi toksin eksogen, tetapi urutan pasti perubahan pada jaringan saraf yang mengakibatkan aksonopati masih belum jelas.

Neuronopati berarti kerusakan primer pada badan sel saraf. Jika sel tanduk anterior menjadi target, terjadi neuronopati motorik. Neuronopati sensorik memengaruhi sel ganglion akar dorsal, yang sering kali menyebabkan gangguan sensorik yang parah. Contohnya termasuk neuronopati sensorik akut, penyakit inflamasi pada ganglia akar dorsal dan ganglia kranial pada karsinomatosis, herpes zoster, dan kondisi toksik. Secara klinis, neuronopati ditandai dengan pemulihan yang buruk.

Dalam sejumlah bentuk neuropati perifer, perubahan dalam formasi vegetatif perifer terdeteksi secara bersamaan. Proses patologis terutama melibatkan ganglia vegetatif utama, serat viseral tak bermielin, saraf vagus, dan otot polos. Neuron yang berubah secara patologis ditemukan di ganglia simpatik, yang secara signifikan lebih besar dari yang normal. Infiltrat limfosit, makrofag, dan sel plasma ditemukan di sepanjang akumulasi saraf vegetatif dan ganglia. Kadang-kadang, pleksus akson tak bermielin ditemukan di lemosit di area perivaskular atau di organ perut. Pleksus ini berbatasan erat dengan nodus saraf, secara histologis menyerupai neuroma, dan dapat mereproduksi gambaran degenerasi akson atipikal. Demielinasi saraf vagus yang diucapkan dapat diamati pada pasien dengan neuropati diabetes dan alkoholik.

Patogenesis polineuropati

Terlepas dari faktor etiologi, dua jenis proses patologis diidentifikasi dalam polineuropati - kerusakan akson dan demielinasi serabut saraf. Kedua proses saling terkait erat: dengan jenis kerusakan akson, demielinasi sekunder terjadi, dan dengan lesi demielinasi, komponen akson bergabung secara sekunder. Sebagian besar polineuropati toksik, tipe akson sindrom Guillain-Barré, dan NMSN tipe II terutama bersifat akson. Polineuropati demielinasi primer meliputi versi klasik sindrom Guillain-Barré, polineuropati demielinasi inflamasi kronis, polineuropati paraproteinemik, dan NMSN tipe I.

Pada polineuropati akson, fungsi transportasi silinder aksial terutama terpengaruh, yang dilakukan oleh arus aksoplasma, yang membawa sejumlah zat biologis yang diperlukan untuk fungsi normal sel saraf dan otot dalam arah dari neuron motorik ke otot dan kembali. Proses ini terutama melibatkan saraf yang mengandung akson terpanjang. Perubahan fungsi trofik akson dan transportasi akson menyebabkan munculnya perubahan denervasi pada otot. Denervasi serat otot merangsang perkembangan tunas terminal dan kemudian kolateral, pertumbuhan terminal baru dan reinervasi serat otot, yang menyebabkan perubahan struktur otot.

Dalam stimulasi EMG, perubahan tipe akson ditandai dengan penurunan amplitudo respons-M dengan kecepatan konduksi eksitasi yang relatif terjaga. Proses reinnervasi menyebabkan pembesaran otot, yang secara tidak langsung memengaruhi amplitudo gelombang F; peningkatan jumlah gelombang F dengan amplitudo melebihi 5% dari amplitudo respons-M pada otot ini terdeteksi. Saat mempelajari MUAP menggunakan elektroda jarum, tanda-tanda denervasi serat otot (potensial fibrilasi), nekrosis serat otot (gelombang tajam positif) dan reinnervasi (peningkatan durasi dan amplitudo MUAP) terdeteksi.

Secara klinis, kerusakan pada akson serat motorik menyebabkan kelemahan otot pada ekstremitas distal dan atrofi otot.

Demielinasi adalah gangguan konduksi impuls saraf yang bersifat saltatori, yang mengakibatkan penurunan kecepatan konduksi saraf. Biasanya, kecepatan konduksi impuls saraf di sepanjang saraf motorik dan sensorik perifer adalah 40-70 m/s pada ekstremitas bawah dan 50-80 m/s pada ekstremitas atas. Demielinasi yang paling menonjol diamati pada polineuropati herediter, di mana kecepatan konduksi dapat mencapai 5-20 m/s (sindrom Roussy-Levy, HMSCHIII, tipe IV); dengan tipe HMSCHIA, kecepatan konduksi pada ekstremitas bawah adalah 25-35 m/s, pada lengan - 30-38 m/s. Polineuropati demielinasi yang didapat, sebagai aturan, ditandai dengan sedikit penurunan kecepatan konduksi (30-40 m/s pada ekstremitas bawah dan 40-50 m/s pada ekstremitas atas).

Kerusakan saraf demielinasi secara klinis dimanifestasikan oleh perkembangan kelemahan otot (seringkali dengan distribusi proksimal yang tidak lazim untuk polineuropati "klasik"), hilangnya refleks tendon secara dini, tanpa perkembangan atrofi otot. Adanya atrofi menunjukkan adanya komponen akson tambahan.

Demielinasi saraf dapat disebabkan oleh agresi autoimun dengan pembentukan antibodi terhadap berbagai komponen protein mielin perifer (polineuropati demielinasi yang didapat, paraproteinemik, polineuropati paraneoplastik), kelainan genetik (NMSN tipe I), paparan eksotoksin (polineuropati difteri). Kerusakan akson saraf dapat disebabkan oleh paparan saraf terhadap toksin eksogen atau endogen (polineuropati uremik, alkohol, akibat obat, polineuropati akibat keracunan logam berat dan senyawa organik), faktor genetik (NMSN tipe II).

Beberapa penanda klinis penting dari jenis etiologi individu polineuropati

Polineuropati kranial:

OVDP (varian Miller Fisher), difteri, trikloroetena, amiloidosis herediter, polineuropati kranial idiopatik.

Tetraplegia berat dengan gangguan sensorik, gangguan bulbar dan gangguan batang otak lainnya, kelumpuhan otot pernapasan (tipe Landry):

Polineuropati demielinasi inflamasi akut (AIDP) Guillain-Barré, polineuropati pasca dan parainfeksi, polineuropati pasca vaksinasi, difteri, hipertiroidisme, porfiria, polineuropati paraneoplastik.

Bentuk asimetris motorik yang dominan:

Polineuropati pasca dan parainfeksi, timbal, emas, penisilin, diabetes, bentuk vaskular.

Polineuropati dengan penekanan kelumpuhan yang dominan proksimal:

OVDP, emas, vincrestine, hipertiroidisme, arteritis sel raksasa, porfiria.

Polineuropati dengan keterlibatan istimewa pada anggota tubuh bagian atas:

Timbal, merkuri kontak kulit, akrilamida, hipoglikemia.

Polineuropati dengan paresis otot bola mata:

Sindrom Miller Fisher, alkohol, beri-beri, ensefalopati Wernicke, hipertiroidisme, penyakit Friedreich, penyakit Nonne-Mariesche, bentuk hipertrofi atrofi otot saraf tipe Dejerine-Sottas.

Polineuropati dengan kelainan pupil:

Pandysautonomia, sindrom Miller Fisher, alkohol, diabetes, bentuk hipertrofi atrofi otot saraf tipe Dejerine-Sottas.

Polineuropati yang melibatkan saraf trigeminal: trikloroetena, diamidin.

Polineuropati yang melibatkan saraf wajah:

AIDP, polineuropati pasca dan parainfeksi, difteri, amiloidosis, sarkoidosis, penyakit Melkersson-Rossenthal, sindrom Sjogren, sindrom Guillain-Barré, penyakit Lyme, infeksi HIV, penyakit Tangier.

Polineuropati yang melibatkan saraf stato-akustikus:

Dinitrobenzena; streptomisin; gentamisin; sindrom Strachan-Scott yang ditemukan di antara orang Liberia, "neuropati ataksik" Nigeria, neuropati Jamaika, penyakit Refsum, penyakit Waldenstrom, sarkoidosis.

Polineuropati dengan hilangnya rasa nyeri dan kepekaan suhu:

Kusta, penyakit Tangera, polineuropati sensori herediter tipe I-III, amiloidosis, skleroderma.

Polineuropati dengan nyeri spontan:

Talium, arsenik, emas, karbon disulfida, dinitrofenol, DDT, talidomida, vinkristin, beri-beri, diabetes melitus, penyakit Fabry, polineuropati sensorik herediter tipe I-II, porfiria, neuronopati sensorik paraneoplastik, periarteritis nodosa, polineuropati Guillain-Barré, amiloidosis, polineuropati terkait HIV, polineuropati alkoholik

Polineuropati dengan sindrom kaki panas:

Isoniazid, thalidomide, alkohol, beri-beri, pellagra, sindrom Strahn-Scott, "neuropati ataksik" Nigeria, polineuropati uremik, diabetes.

Polineuropati dengan gangguan vegetatif-trofik yang jelas:

Pandysautonomia, arsenik, karbon disulfida, heksakarbon, akrilamida, aril fosfat, isoniazid, talidomida, diabetes, penyakit Fabry, atrofi otot Dejerine-Sottas, polineuropati sensorik herediter tipe I-II, amiloidosis

Polineuropati dengan gangguan mutilasi ulseratif:

Kusta, arsenik, polineuropati sensori herediter tipe I dan II.

Polineuropati dengan penebalan saraf yang teraba:

Kusta, akromegali, penyakit Refsum, bentuk hipertrofik dari atrofi otot saraf.

Polineuropati dengan penurunan kecepatan konduksi saraf yang nyata:

AIDP, polineuropati demielinasi inflamasi kronis (CIDP), polineuropati pasca dan parainfeksi, polineuropati pasca vaksinasi, difteri, leukodistrofi sel globoid Krabbe, leukodistrofi metakromatik, penyakit Refsum, bentuk hipertrofik atrofi otot saraf, sindrom Russy-Levi, penyakit Pellizaeus-Merzbacher, timbal, heksoklorofen, telurium, asetiletiltetrametiltetralin (AETT), diabetes, disproteinemia.

Polineuropati dengan pleositosis:

Polineuropati pasca atau parainfeksi, meningo-poliradikulopati Garin-Bujadoux-Bannwarth, polineuropati paraneoplastik, sarkoidosis.

Polineuropati dengan mononeuropati tambahan:

Kusta, hipotiroidisme, akromegali, amiloidosis, skleroderma, kompleks Sicca ("sindrom kering").

Polineuropati dengan disfungsi kandung kemih:

AIDP, polineuropati pasca atau parainfeksi, polineuropati pascavaksinasi, pandisautonomia, akrilamida, aril fosfat, diabetes, hidroksikuinolin.

Polineuropati dengan sindrom meningeal bersamaan:

Polineuropati parainfeksi, meningopolyradiculopathy Garin-Bujadoux-strongannwarth, polineuropati paraneoplastik, polineuropati leukemia, sarkoidosis.

Polineuropati dengan spastisitas terkait:

Merkuri, aril fosfat, pelagra, polineuropati Jamaika, sindrom defisiensi folat, defisiensi vitamin B12, gangguan penyerapan dan nutrisi, hipoglikemia, leukodistrofi sel globoid Krabbe, leukodistrofi metakromatik, sindrom Bassen-Kornzweig, penyakit Friedreich, penyakit Nonne-Miriez, OPCA, sindrom Roussy-Levy, porfiria, polineuropati paraneoplastik, bentuk vaskular, penyakit Behcet.

Polineuropati dengan atrofi saraf optik terkait:

Polineuropati parainfeksi, talium, merkuri, karbon disulfida, akrilamida, isoniazid, streptomisin, sindrom Strahn-Scott, "neuropati ataksik" Nigeria, neuropati Jamaika, diabetes, penyakit Friedreich, penyakit Nonne-Maries, OPCA, bentuk hipertrofik amiotrofi saraf Dejerine-Sottas.

Polineuropati dengan papiledema:

AIDP, polineuropati pasca dan parainfeksi, polineuropati pasca vaksinasi.

Polineuropati dengan retinopati bersamaan:

Klorokuin, diabetes, penyakit Refsum, sindrom Bassen-Kornzweig.

Polineuropati dengan ataksia terkait:

Sindrom Miller Fisher, merkuri, karbon disulfida, fenitoin, alkohol, pelagra, ataksia-neuropati Nigeria, neuropati Jamaika, kekurangan vitamin strongi2, malabsorpsi dan gangguan nutrisi, diabetes, leukodistrofi metakromatik, penyakit Refsum, sindrom Bassen-Kornzweig, penyakit Friedreich, penyakit Nonne-Mariesch, OPCA, ataksia-telangiektasia Louis-Bar, sindrom Marinesco-Sjogren, sindrom Roussy-Levy, polineuropati paraneoplastik, penyakit Machado-Joseph.

Polineuropati dengan gejala ekstrapiramidal terkait:

Timbal, karbon disulfida, disulfuram, pelagra, leukodistrofi sel globoid, penyakit Nonne-Mariesch, OPCA, sindrom Louis-Bar.

Polineuropati dengan mioklonus terkait:

Timbal, karbon disulfida, emas, metil bromida, DDT, leukodistrofi sel globoid.

Polineuropati dengan tremor terkait:

Timbal, akrilamida, DDT, obat-obatan psikotropika, alkohol, sindrom Roussy-Levy.

Polineuropati dengan kejang epilepsi terkait:

Timbal, talium, isoniazid, alkohol, pelagra, penyakit Friedreich, porfiria, periarteritis nodosa, lupus eritematosus.

Polineuropati dengan psikosis yang dikondisikan secara somatik:

Keracunan kronis dengan racun anorganik dan organik, isoniazid, obat-obatan psikotropika, disulfuram, gangguan nutrisi dan penyerapan, gangguan endokrin, leukodistrofi sel globoid, leukodistrofi metakromatik Krabbe, penyakit Fabry, penyakit Friedreich, penyakit Nonne-Mariesch, OPCA, sindrom Marinesko-Sjogren, neuropati sensori herediter tipe III dan IV.

Polineuropati dengan miopati terkait:

Klorokuin, emitin, alkohol, hipotiroidisme, hipertiroidisme, sarkoidosis, periarteritis nodosa, lupus eritematosus, skleroderma, arteritis sel raksasa, kompleks Sicca.

Polineuropati dengan keterlibatan sendi terkait:

Periarteritis nodosa, angiitis hipersensitivitas, artritis reumatoid, lupus eritematosus, penyakit Wegener, kompleks Sicca ("sindrom kering"), penyakit Whipple, penyakit Behcet.

Polineuropati dengan perubahan terkait pada kulit dan selaput lendir:

Polineuropati pasca- atau parainfeksi, meningopolyradiculopathy Garin-Bujadoux-Bannwarth, kusta, talium, merkuri, arsenik, emas, penisilin, difenin, disulfuram, sindrom Strahn-Scott, malabsorpsi dan nutrisi, penyakit Fabry, penyakit Refsum, ataksia-telangiektasia, disautonomia familial Riley-Day, porfiria, krioglobulinemia, sindrom Merkelson-Rosenthal, lupus eritematosus, skleroderma, granulomatosis Wegener, akrodermatitis atrofikans, penyakit Behcet.

Polineuropati dengan gejala neuropati otonom (kegagalan otonom perifer):

Neuropati otonom akut (paraneoplastik, sindrom Guillain-Barré, polineuropati porfirik, toksik (vinkristin), neuropati otonom pada diabetes melitus, polineuropati amiloid, neuropati otonom pada infeksi HIV, neuropati sensorik dan otonom herediter (sindrom Riley-Day).

Ada berbagai klasifikasi polineuropati (dan neuropati secara umum), tetapi tidak ada klasifikasi yang diterima secara umum. Kami ingin melengkapi data yang disajikan di atas dengan salah satu klasifikasi umum, yang dibangun terutama berdasarkan prinsip klinis.

Klasifikasi Polineuropati

Saat ini, tidak ada klasifikasi polineuropati yang diterima secara umum. Berdasarkan ciri patogenetiknya, polineuropati dibagi menjadi akson, yang kerusakan utamanya terjadi pada silinder aksial, dan demielinasi, yang didasarkan pada patologi mielin.

Berdasarkan sifat gambaran klinisnya, polineuropati motorik, sensorik, dan vegetatif dibedakan. Dalam bentuknya yang murni, bentuk-bentuk ini jarang diamati; lebih sering, lesi gabungan dari dua atau ketiga jenis serabut saraf terdeteksi, misalnya, bentuk motorik-sensorik, sensorik-vegetatif.

Berdasarkan faktor etiologinya, polineuropati dapat dibagi menjadi herediter, autoimun, metabolik, alimentari, toksik, dan infeksi-toksik.

Polineuropati herediter:

• neuropati motorik-sensorik herediter (HMSN) tipe I (sinonim - amiotrofi saraf Charcot-Marie-Tooth, tipe demielinasi HMSN);
• Sindrom Russi-Levy (varian fenotipik HMSN IA);
• NMSN tipe II (NMSN tipe akson);
• NMSN tipe III (sindrom Dejerine-Sottas, tipe NMSN hipertrofik);
• NMSN tipe IV (penyakit Refsum);
• neuropati dengan kecenderungan kelumpuhan tekanan;
• polineuropati porfiri;
• polineuropati sensori-vegetatif herediter.

Polineuropati yang didapat:

• Polineuropati autoimun:
  • polineuropati demielinasi inflamasi akut (sindrom Guillain-Barré, sindrom Miller-Fisher);
  • polineuropati akson inflamasi akut (tipe akson sindrom Guillain-Barré);
  • polineuropati demielinasi inflamasi kronik;
  • polineuropati paraproteinemik;
  • polineuropati paraneoplastik;
  • beberapa mononeuropati: neuropati multifokal motorik dengan blok konduksi, neuropati multifokal sensorimotor dengan blok konduksi (sindrom Sumner-Lewis);
• Polineuropati metabolik:
  • polineuropati diabetik;
  • polineuropati pada penyakit endokrin lainnya;
  • polineuropati uremik;
  • polineuropati hepatik;
  • polineuropati pada amiloidosis sistemik primer;
• Polineuropati yang berhubungan dengan kekurangan vitamin:
  • vitamin B ₁ - polineuropati defisiensi;
  • vitamin _B6 - defisiensi polineuropati;
  • vitamin B ₁₂ - polineuropati defisiensi;
  • polineuropati defisiensi vitamin E;
• Polineuropati toksik:
  • polineuropati alkoholik;
  • polineuropati yang disebabkan oleh obat;
  • polineuropati akibat keracunan logam berat, pelarut organik, dan zat beracun lainnya;
  • polineuropati pada penyakit sistemik (lupus eritematosus sistemik, skleroderma, artritis reumatoid, sindrom Sjogren, sarkoidosis, vaskulitis);
• Polineuropati toksik infeksius:
  • polineuropati toksik menular difteri;
  • polineuropati setelah influenza, campak, gondongan, mononukleosis infeksius;
  • polineuropati pasca vaksinasi;
  • polineuropati pada borreliosis yang ditularkan melalui kutu;
  • polineuropati akibat infeksi HIV;
  • polineuropati pada penyakit kusta.

Mononeuropati motorik dan sensorimotor multifokal, secara tegas, bukanlah polineuropati, tetapi juga merupakan penyakit autoimun sistemik pada saraf tepi, dan oleh karena itu dibahas dalam bagian ini.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi polineuropati

Polineuropati merupakan kelompok penyakit yang sangat umum. Penyakit ini terdeteksi pada sekitar 2,4%, dan pada kelompok usia yang lebih tua - hampir 8% dari populasi. Polineuropati yang paling umum termasuk polineuropati diabetik dan metabolik lainnya, toksik, dan beberapa polineuropati herediter. Dalam praktik klinis, formulasi "polineuropati yang tidak diketahui asalnya" sangat umum, yang pada kenyataannya dalam sebagian besar kasus memiliki asal usul autoimun atau herediter. 10% dari semua polineuropati yang tidak diketahui asalnya adalah paraproteinemik, sekitar 25% adalah polineuropati toksik.

Insiden polineuropati herediter adalah 10-30 per 100.000 populasi. Yang paling umum adalah HMSN tipe IA (60-80% dari neuropati herediter) dan HMSN tipe II (tipe akson) (22%). HMSN terkait kromosom X dan HMSN tipe IB terdeteksi cukup jarang. HMSN tipe IA terdeteksi sama seringnya di antara pria dan wanita; dalam 75% kasus, penyakit ini dimulai sebelum usia 10 tahun, dalam 10% - sebelum usia 20 tahun. HMSN tipe II paling sering dimulai pada dekade kedua kehidupan, tetapi onset yang lebih lambat (hingga 70 tahun) juga dapat terjadi.

Prevalensi polineuropati demielinasi inflamasi kronis adalah 1,0-7,7 per 100.000 penduduk, penyakit ini paling sering dimulai pada dekade ke-5-6 kehidupan, meskipun dapat muncul pada usia berapa pun, termasuk masa kanak-kanak. Pria dua kali lebih sering sakit daripada wanita. Insiden sindrom Guillain-Barré adalah 1-3 kasus per 100.000 penduduk per tahun, pria lebih sering sakit daripada wanita. Penyakit ini dapat terjadi pada usia berapa pun (dari 2 hingga 95 tahun), puncaknya pada usia 15-35 dan 50-75 tahun.

Prevalensi neuropati motorik multifokal adalah sekitar 1 dari 100.000 populasi, dengan pria yang terkena tiga kali lebih sering daripada wanita. Usia rata-rata timbulnya adalah 40 tahun.

Tanda-tanda polineuropati diabetik terdeteksi pada 10-60% pasien diabetes melitus (hingga 66% pada diabetes melitus tipe 1 dan hingga 59% pada diabetes melitus tipe 2). Saat mendiagnosis diabetes melitus, tanda-tanda polineuropati terdeteksi pada 7,5%, dan 25 tahun setelah timbulnya penyakit - pada 50%.

Polineuropati uremik ditemukan pada 10-83% pasien dengan gagal ginjal kronis. Kemungkinan perkembangannya tidak terlalu terkait dengan usia pasien, tetapi dengan durasi dan tingkat keparahan gagal ginjal.

Polineuropati difteri berkembang pada 20% pasien yang pernah menderita difteri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]