Penyebab peningkatan bilirubin dalam darah

Bilirubin dalam darah meningkat dalam situasi berikut:

• Meningkatnya intensitas hemolisis eritrosit.
• Kerusakan pada parenkim hati dengan terganggunya fungsi ekskresi bilirubin.
• Pelanggaran aliran keluar empedu dari saluran empedu ke usus.
• Gangguan pada aktivitas enzim yang memastikan biosintesis bilirubin glukuronida.
• Gangguan sekresi hati terhadap bilirubin terkonjugasi (langsung) ke dalam empedu.

Peningkatan intensitas hemolisis diamati pada anemia hemolitik. Hemolisis juga dapat ditingkatkan pada anemia defisiensi vitamin B12 _, malaria, perdarahan jaringan masif, infark paru, dan sindrom hancur (hiperbilirubinemia tak terkonjugasi). Sebagai akibat dari peningkatan hemolisis, bilirubin bebas secara intensif terbentuk dari hemoglobin dalam sel retikuloendotelial. Pada saat yang sama, hati tidak dapat membentuk sejumlah besar bilirubin glukuronida, yang menyebabkan peningkatan bilirubin bebas (tidak langsung) dalam darah dan jaringan. Namun, bahkan dengan hemolisis yang signifikan, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi biasanya tidak signifikan (kurang dari 68,4 μmol/l) karena kapasitas hati yang tinggi untuk mengkonjugasikan bilirubin. Selain peningkatan bilirubin, penyakit kuning hemolitik disertai dengan peningkatan ekskresi urobilinogen dalam urin dan feses, karena terbentuk di usus dalam jumlah besar.

Bentuk hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang paling umum adalah penyakit kuning fisiologis pada bayi baru lahir. Penyebab penyakit kuning ini meliputi hemolisis sel darah merah yang dipercepat dan ketidakmatangan sistem penyerapan, konjugasi (penurunan aktivitas uridin difosfat glukuroniltransferase) dan sekresi bilirubin di hati. Karena bilirubin yang terakumulasi dalam darah berada dalam keadaan tak terkonjugasi (bebas), ketika konsentrasinya dalam darah melebihi tingkat saturasi albumin (34,2-42,75 μmol/l), ia mampu mengatasi sawar darah-otak. Hal ini dapat menyebabkan ensefalopati hiperbilirubinemia. Pada hari pertama setelah lahir, konsentrasi bilirubin sering meningkat hingga 135 μmol/l, pada bayi prematur dapat mencapai 262 μmol/l. Untuk pengobatan penyakit kuning tersebut, stimulasi sistem konjugasi bilirubin dengan fenobarbital efektif.

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi mencakup penyakit kuning yang disebabkan oleh aksi obat-obatan yang meningkatkan pemecahan (hemolisis) sel darah merah, misalnya asam asetilsalisilat, tetrasiklin, dll., serta obat-obatan yang dimetabolisme dengan partisipasi uridin difosfat glukuroniltransferase.

Pada penyakit kuning parenkim, hepatosit hancur, ekskresi bilirubin langsung (terkonjugasi) ke dalam kapiler empedu terganggu, dan masuk langsung ke dalam darah, di mana kandungannya meningkat secara signifikan. Selain itu, kemampuan sel hati untuk mensintesis bilirubin glukuronida menurun, akibatnya jumlah bilirubin tidak langsung juga meningkat. Peningkatan konsentrasi bilirubin langsung dalam darah menyebabkan kemunculannya dalam urin karena penyaringan melalui membran glomerulus ginjal. Bilirubin tidak langsung, meskipun konsentrasinya dalam darah meningkat, tidak masuk ke dalam urin. Kerusakan hepatosit disertai dengan pelanggaran kemampuan mereka untuk menghancurkan mesobilinogen (urobilinogen) yang diserap dari usus halus menjadi di- dan tripirrol. Peningkatan kandungan urobilinogen dalam urin dapat diamati bahkan pada periode pra-ikterik. Pada puncak hepatitis virus, penurunan dan bahkan hilangnya urobilinogen dalam urin mungkin terjadi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa peningkatan stagnasi empedu di sel-sel hati menyebabkan penurunan ekskresi bilirubin dan, akibatnya, penurunan pembentukan urobilinogen di saluran empedu. Kemudian, ketika fungsi sel-sel hati mulai pulih, empedu dikeluarkan dalam jumlah besar, dan urobilinogen muncul kembali dalam jumlah besar, yang dalam situasi ini dianggap sebagai tanda prognostik yang baik. Stercobilinogen memasuki sirkulasi sistemik dan dikeluarkan oleh ginjal bersama urin dalam bentuk urobilin.

Penyebab utama penyakit kuning parenkim meliputi hepatitis akut dan kronis, sirosis hati, zat beracun (kloroform, karbon tetraklorida, parasetamol), penyebaran kanker masif di hati, echinococcus alveolar, dan beberapa abses hati.

Pada hepatitis virus, tingkat bilirubinemia berkorelasi sampai batas tertentu dengan tingkat keparahan penyakit. Jadi, pada hepatitis B, dalam bentuk penyakit yang ringan, kadar bilirubin tidak melebihi 90 μmol / l (5 mg%), dalam bentuk sedang berada dalam 90-170 μmol / l (5-10 mg%), dalam bentuk yang parah melebihi 170 μmol / l (di atas 10 mg%). Dengan perkembangan koma hepatik, bilirubin dapat meningkat hingga 300 μmol / l atau lebih. Perlu diingat bahwa tingkat peningkatan bilirubin dalam darah tidak selalu bergantung pada tingkat keparahan proses patologis, tetapi dapat disebabkan oleh tingkat perkembangan hepatitis virus dan gagal hati.

Jenis hiperbilirubinemia tak terkonjugasi mencakup sejumlah sindrom langka.

• Sindrom Crigler-Najjar tipe I (penyakit kuning nonhemolitik kongenital) dikaitkan dengan kelainan konjugasi bilirubin. Sindrom ini didasarkan pada defisiensi enzim uridin difosfat glukuroniltransferase yang diturunkan. Pemeriksaan serum darah menunjukkan konsentrasi bilirubin total yang tinggi (di atas 42,75 μmol/l) karena tidak langsung (bebas). Penyakit ini biasanya berakhir fatal dalam 15 bulan pertama, hanya dalam kasus yang sangat jarang dapat bermanifestasi pada masa remaja. Fenobarbital tidak efektif, dan plasmaferesis hanya memberikan efek sementara. Fototerapi dapat mengurangi konsentrasi bilirubin dalam serum darah hingga hampir 50%. Metode pengobatan utama adalah transplantasi hati, yang harus dilakukan pada usia muda, terutama jika fototerapi tidak memungkinkan. Setelah transplantasi organ, metabolisme bilirubin menjadi normal, hiperbilirubinemia menghilang, dan prognosis membaik.
• Sindrom Crigler-Najjar tipe II merupakan kelainan herediter langka yang disebabkan oleh defek yang tidak terlalu parah pada sistem konjugasi bilirubin. Kondisi ini ditandai dengan perjalanan penyakit yang lebih jinak dibandingkan dengan tipe I. Konsentrasi bilirubin dalam serum darah tidak melebihi 42,75 μmol/l, semua bilirubin yang terakumulasi bersifat tidak langsung. Perbedaan antara tipe I dan II sindrom Crigler-Najjar dapat dilakukan dengan menilai efektivitas pengobatan fenobarbital dengan menentukan fraksi bilirubin dalam serum darah dan kandungan pigmen empedu dalam empedu. Pada tipe II (berlawanan dengan tipe I), konsentrasi bilirubin total dan tak terkonjugasi dalam serum darah menurun, dan kandungan mono- dan diglukuronida dalam empedu meningkat. Perlu dicatat bahwa sindrom Crigler-Najjar tipe II tidak selalu berlanjut dengan jinak, dan dalam beberapa kasus konsentrasi bilirubin total dalam serum darah mungkin lebih tinggi dari 450 μmol/L, yang memerlukan fototerapi yang dikombinasikan dengan pemberian fenobarbital.
• Penyakit Gilbert adalah penyakit yang disebabkan oleh penurunan penyerapan bilirubin oleh hepatosit. Pada pasien tersebut, aktivitas uridin difosfat glukuroniltransferase berkurang. Penyakit Gilbert dimanifestasikan oleh peningkatan berkala konsentrasi bilirubin total dalam darah, jarang melebihi 50 μmol/l (17-85 μmol/l); peningkatan ini sering dikaitkan dengan stres fisik dan emosional serta berbagai penyakit. Pada saat yang sama, tidak ada perubahan pada indikator fungsi hati lainnya, tidak ada tanda-tanda klinis patologi hati. Tes diagnostik khusus sangat penting dalam diagnosis sindrom ini: tes puasa (peningkatan kadar bilirubin selama puasa), tes fenobarbital (mengonsumsi fenobarbital, yang menginduksi enzim konjugasi hati, menyebabkan penurunan konsentrasi bilirubin dalam darah), dengan asam nikotinat (pemberian asam nikotinat intravena, yang mengurangi resistensi osmotik sel darah merah dan dengan demikian merangsang hemolisis, menyebabkan peningkatan konsentrasi bilirubin). Dalam praktik klinis beberapa tahun terakhir, hiperbilirubinemia ringan yang disebabkan oleh sindrom Gilbert telah terdeteksi cukup sering - pada 2-5% individu yang diperiksa.
• Sindrom Dubin-Johnson, penyakit kuning idiopatik kronis, termasuk jenis penyakit kuning parenkim (hiperbilirubinemia terkonjugasi). Sindrom resesif autosomal ini didasarkan pada kelainan sekresi hepatik bilirubin terkonjugasi (langsung) ke dalam empedu (cacat sistem transportasi kanalikuli yang bergantung pada ATP). Penyakit ini dapat berkembang pada anak-anak dan orang dewasa. Konsentrasi bilirubin total dan langsung dalam serum darah meningkat untuk waktu yang lama. Aktivitas alkali fosfatase dan kandungan asam empedu tetap dalam batas normal. Pada sindrom Dubin-Johnson, sekresi zat terkonjugasi lainnya (estrogen dan zat indikator) juga terganggu. Ini adalah dasar untuk diagnosis sindrom ini menggunakan pewarna sulfobromophthalein (tes bromsulfalein). Gangguan sekresi sulfobromophthalein terkonjugasi menyebabkan kembalinya zat tersebut ke plasma darah, di mana peningkatan sekunder dalam konsentrasinya diamati (120 menit setelah dimulainya pengujian, konsentrasi sulfobromophthalein dalam serum lebih tinggi daripada setelah 45 menit).
• Sindrom Rotor merupakan bentuk hiperbilirubinemia familial kronis dengan peningkatan fraksi bilirubin tak terkonjugasi. Sindrom ini didasarkan pada gangguan gabungan mekanisme glukuronidasi dan pengangkutan bilirubin terikat melalui membran sel. Saat melakukan uji bromsulphalein, berbeda dengan sindrom Dubin-Johnson, peningkatan sekunder konsentrasi zat warna dalam darah tidak terjadi.

Pada penyakit kuning obstruktif (hiperbilirubinemia terkonjugasi), ekskresi empedu terganggu karena penyumbatan saluran empedu umum oleh batu atau tumor, sebagai komplikasi hepatitis, pada sirosis hati primer, saat mengonsumsi obat yang menyebabkan kolestasis. Peningkatan tekanan pada kapiler empedu menyebabkan peningkatan permeabilitas atau gangguan integritasnya dan masuknya bilirubin ke dalam darah. Karena konsentrasi bilirubin dalam empedu 100 kali lebih tinggi daripada dalam darah, dan bilirubin terkonjugasi, konsentrasi bilirubin langsung (terkonjugasi) dalam darah meningkat tajam. Bilirubin tidak langsung sedikit meningkat. Penyakit kuning mekanis biasanya menyebabkan peningkatan bilirubin dalam darah (hingga 800-1000 μmol/l). Kandungan sterkobilinogen dalam tinja menurun tajam, penyumbatan total saluran empedu disertai dengan tidak adanya pigmen empedu dalam tinja. Jika konsentrasi bilirubin terkonjugasi (langsung) melebihi ambang batas ginjal (13-30 μmol/l), ia dikeluarkan melalui urin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]