Sirosis hati

Sirosis hati merupakan penyakit hati kronis polietiologi yang bersifat progresif, difus, dan ditandai dengan penurunan signifikan jumlah hepatosit yang berfungsi, peningkatan fibrosis, restrukturisasi struktur normal parenkim dan sistem vaskular hati, munculnya nodus regenerasi, dan selanjutnya berkembang menjadi gagal hati dan hipertensi portal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Angka kematian akibat sirosis hati bervariasi dari 14 hingga 30 kasus per 100.000 penduduk di berbagai negara.

Karena sirosis hati tidak dapat disembuhkan, kriteria utama untuk menilai prevalensinya di antara populasi bukanlah morbiditas melainkan tingkat mortalitas. Di Eropa Barat dan Amerika Serikat, frekuensinya, menurut data otopsi, berfluktuasi antara 3-9%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab sirosis hati

Sirosis hati adalah fibrosis progresif yang mengakibatkan disorganisasi difus pada struktur hati normal, ditandai dengan pembentukan nodul regeneratif yang dikelilingi oleh jaringan fibrosa padat. Gejala sering tidak muncul selama bertahun-tahun dan sering tidak spesifik (kehilangan nafsu makan, bahkan anoreksia, kelelahan, dan penurunan berat badan). Gejala terminal meliputi hipertensi portal, asites, dan gagal hati. Diagnosis sering kali memerlukan biopsi hati. Pengobatan umumnya bersifat simtomatik.

Sirosis hati merupakan salah satu penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia. Penyebab penyakit ini sama dengan fibrosis. Di negara-negara maju, sebagian besar kasus disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol kronis atau hepatitis virus kronis. Di banyak wilayah Asia dan Afrika, sirosis hati berkembang dengan latar belakang hepatitis B infeksius kronis. Diagnosis penyakit dengan etiologi yang tidak jelas ini menjadi semakin jarang, karena banyak penyebabnya telah ditemukan (misalnya, hepatitis C kronis, steatohepatitis).

Fibrosis bukanlah sinonim dari sirosis. Misalnya, fibrosis hati bawaan tidak menyebabkan sirosis; sirosis juga tidak terjadi pada fibrosis zona 3 pada gagal jantung, fibrosis zona 1 yang merupakan ciri obstruksi saluran empedu, atau fibrosis interlobular yang diamati pada penyakit hati granulomatosa.

Pembentukan nodul tanpa fibrosis, yang diamati pada transformasi nodular parsial hati, juga bukan sirosis.

Menurut kriteria patologis, sirosis hati merupakan proses difus ireversibel yang ditandai dengan reaksi fibrosis yang nyata, restrukturisasi arsitektur normal hati, transformasi nodular, dan anastomosis vaskular intrahepatik.

Hepatitis virus

Hepatitis virus merupakan penyebab perkembangan sirosis hati virus pada 10-23,5% kasus. Menurut ungkapan kiasan EM Tareev, hepatitis virus berperan sama dalam perkembangan sirosis hati seperti rematik berperan dalam perkembangan kelainan jantung.

Hepatitis B kronis, hepatitis C kronis, hepatitis D kronis dan, mungkin, hepatitis G kronis dapat mengakibatkan sirosis hati. Pada 30% kasus (dan menurut beberapa data - pada 50%), hepatitis virus aktif kronis berkembang menjadi sirosis hati. Di antara pembawa HBsAg kronis, sirosis hati berkembang pada 10% kasus, dan menurut pemeriksaan morfologis biopsi - pada 20-60% kasus. Hepatitis B kronis berubah menjadi sirosis hati pada 2,3% kasus.

Sirosis hati berkembang pada 20-25% pasien dengan hepatitis C kronis, dan dengan kontrol histologis biopsi - pada 50%.

Yang paling sirosis adalah HCV genotipe 1b. Sirosis hati HCV tetap terkompensasi selama bertahun-tahun dan tidak dikenali.

Ciri utama hepatitis D kronis adalah potensi sirosisnya yang tinggi. Sirosis hati berkembang pada 13-14% pasien dengan hepatitis D kronis, dan pada tahap yang lebih awal dibandingkan dengan hepatitis virus lainnya, terkadang hanya dalam waktu beberapa bulan.

Ada sudut pandang bahwa sirosis hati akibat etiologi virus ditandai dengan tingkat perkembangan yang lebih cepat dan, akibatnya, harapan hidup yang lebih pendek. Pada sirosis virus, angka kematian adalah 70% sudah 5 tahun setelah diagnosis, dan pada sirosis alkoholik (asalkan asupan alkohol dihentikan sepenuhnya) - 30%.

Hepatitis autoimun

Hepatitis autoimun ditandai dengan perjalanan penyakit yang parah, frekuensi transisinya menjadi sirosis hati lebih tinggi, dan prognosisnya jauh lebih serius dibandingkan dengan hepatitis virus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penyalahgunaan alkohol kronis

Keracunan alkohol kronis merupakan penyebab sirosis hati pada 50% kasus. Penyakit ini biasanya berkembang 10-15 tahun setelah dimulainya penyalahgunaan alkohol. Menurut Thaler, sirosis hati berkembang pada pria dengan konsumsi alkohol harian 60 g, pada wanita - 20 g selama periode yang ditentukan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gangguan metabolisme yang ditentukan secara genetik

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Defisiensi α1-antitripsin

A1-antitripsin adalah glikoprotein yang disintesis di hati. Ia menghambat tripsin, elastase, kolagenase, kimotripsin, dan plasmin. Ada 24 alel gen a1-antitripsin yang diwariskan secara kodominan. Sirosis hati ditemukan pada lebih dari separuh pasien dengan defisiensi a1-antitripsin homozigot. Konsentrasi a1-antitripsin dan a2-globulin dalam darah pasien berkurang, sementara ada endapan a1-antitripsin di hati dan antibodi terhadapnya terbentuk. Diasumsikan bahwa endapan a1-antitripsin disebabkan oleh nekrosis hepatosit sebelumnya. Defisiensi a1-antitripsin dalam darah dan endapannya di hepatosit menyebabkan hipersensitivitas hati terhadap efek merusak alkohol dan toksin hepatotropik lainnya, dan mengganggu sintesis dan transportasi protein. Paling sering, sirosis bilier primer pada hati berkembang dengan defisiensi a1-antitripsin.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Defisiensi galaktosa-1-fosfat uridiltransferase

Defisiensi galaktosa-1-fosfat uridiltransferase bawaan menyebabkan perkembangan galaktosemia. Dalam kasus ini, sirosis hati pada anak usia dini terbentuk. Mekanisme perkembangan sirosis ini tidak diketahui.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Penyakit penyimpanan glikogen

Defisiensi kongenital enzim amilo-1,6-glikosidase menyebabkan timbulnya penyakit penyimpanan glikogen dan sirosis hati.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemokromatosis dan distrofi hepatoserebral (penyakit Wilson-Konovalov)

Penyakit-penyakit ini ditentukan secara genetik dan menyebabkan perkembangan sirosis hati.

[ 42 ]

Zat kimia beracun dan obat-obatan

Sirosis hati dapat berkembang di bawah pengaruh zat-zat beracun berikut:

• racun industri (karbon tetraklorida, dimetilnitrosamin, kloroform, benzena, senyawa nitro dan amino, dll.);
• garam logam berat (keracunan merkuri kronis, dll.);
• racun jamur (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) menyebabkan nekrosis hati masif dengan pembentukan sirosis berikutnya;
• aflatoksin (ditemukan pada biji-bijian, jagung, dan beras yang melewati musim dingin).

Selain itu, beberapa obat, bila digunakan dalam jangka waktu lama, dapat menyebabkan perkembangan sirosis hati:

• metildopa;
• obat isoniazid;
• asam para-aminosalisilat (PAS);
• iprasida;
• persiapan yang mengandung arsenik;
• inderal dalam dosis tinggi;
• sitostatika (khususnya metotreksat);
• obat anabolik steroid dan androgen.

Androgen, steroid anabolik, obat penenang utama dapat menyebabkan sirosis bilier. Obat-obatan lain yang disebutkan di atas dapat menyebabkan perkembangan sirosis hati pascanekrotik sebagai akibat hepatitis akut yang diinduksi obat dengan nekrosis fokal submasif atau kecil.

[ 43 ], [ 44 ]

Obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dan intrahepatik

Obstruksi bilier intrahepatik yang berasal dari autoimun menyebabkan perkembangan sirosis bilier primer. Sirosis bilier sekunder berkembang sebagai akibat dari obstruksi jangka panjang aliran empedu pada tingkat saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik yang besar (kolelitiasis, penyakit inflamasi dan sikatrik pada organ pencernaan, penyempitan saluran empedu; tumor zona hepatopankreatoduodenal; malformasi kongenital saluran empedu ekstrahepatik, dilatasi kistik saluran empedu intrahepatik - sindrom Caroli ). Latar belakang yang paling menguntungkan untuk perkembangan sirosis adalah obstruksi saluran empedu yang tidak lengkap. Sirosis hati berkembang 3-18 bulan setelah obstruksi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kongesti vena jangka panjang di hati

Kongesti vena jangka panjang di hati berkontribusi terhadap perkembangan sirosis hati. Kongesti vena paling sering disebabkan oleh gagal jantung (terutama dengan insufisiensi trikuspid), lebih jarang oleh perikarditis konstriktif dan endoflebitis vena hepatik (penyakit Budd-Chiari).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Pengaruh gabungan faktor etiologi

Sekitar 50% dari semua sirosis hati berkembang di bawah pengaruh beberapa faktor etiologi. Yang paling umum adalah hepatitis B virus aktif dan penyalahgunaan alkohol, gagal jantung kongestif, dan alkoholisme kronis. Kombinasi faktor etiologi lainnya juga mungkin terjadi.

Penyakit Rendu-Osler

Penyakit Rendu-Osler (telangiektasia hemoragik herediter) merupakan penyebab langka dari sirosis hati, yang dianggap sebagai manifestasi spesifik penyakit ini dan berkembang, mungkin, sebagai akibat dari inferioritas bawaan sistem vaskular hati dan terkait dengan perkembangan aneurisma arteri dan vena.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Sirosis hati kriptogenik

Sirosis hati dengan etiologi yang tidak diketahui (kriptogenik) berkembang pada 12-40% kasus. Sirosis kriptogenik meliputi sirosis bilier primer, sirosis hati pada anak-anak berusia 6 bulan hingga 5 tahun di India, dll.

Faktor lain juga dapat menyebabkan sirosis hati:

• Malnutrisi.
• Infeksi. Plasmodia malaria tidak menyebabkan sirosis. Sirosis pada malaria kemungkinan besar disebabkan oleh kekurangan gizi atau hepatitis virus.
• Sifilis dapat menyebabkan sirosis hanya pada bayi baru lahir.
• Pada penyakit skistosomiasis, telur parasit menyebabkan jaringan fibrosa tumbuh di area portal. Di beberapa negara, penyebab sebenarnya dari sirosis hati bila dikombinasikan dengan penyakit skistosomiasis mungkin adalah penyakit lain, seperti hepatitis C virus.
• Granulomatosis. Granuloma fokal, seperti yang terlihat pada brucellosis, tuberculosis, dan sarcoidosis, sembuh dengan perkembangan fibrosis, tetapi tidak ada nodus regeneratif yang muncul.
• Sirosis kriptogenik adalah istilah kolektif untuk sirosis dengan etiologi yang tidak diketahui. Insidennya bervariasi di berbagai negara; di Inggris, sirosis kriptogenik mencakup 5-10% dari semua kasus sirosis hati, sementara di negara-negara dengan prevalensi alkoholisme yang lebih tinggi, seperti Prancis atau kawasan industri di AS, insidennya bahkan lebih rendah. Diagnosis sirosis kriptogenik akan semakin jarang terjadi seiring tersedianya tes diagnostik khusus. Pengembangan metode untuk mendeteksi HBsAg dan antibodi terhadap virus hepatitis C telah memungkinkan untuk menetapkan bahwa banyak kasus sirosis yang sebelumnya dianggap kriptogenik disebabkan oleh hepatitis virus. Deteksi antibodi terhadap mitokondria dan otot polos, serta analisis yang lebih menyeluruh terhadap perubahan histologis di hati, memungkinkan untuk menghubungkan beberapa kasus sirosis kriptogenik dengan hepatitis kronis autoimun dan PBC. Pada beberapa pasien, sirosis hati kriptogenik dapat dijelaskan oleh alkoholisme, yang mereka sangkal atau lupakan selama bertahun-tahun. Namun, pada beberapa pasien, sirosis harus dikenali sebagai kriptogenik.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Patogenesis

Terdapat perbedaan individual dalam laju perkembangan fibrosis dengan transformasi menjadi sirosis, gambaran morfologi sirosis, meskipun faktor kerusakannya sama. Alasan perbedaan tersebut tidak diketahui.

Sebagai respons terhadap cedera, zat pengatur tumbuh menginduksi hiperplasia hepatoseluler (perkembangan nodus regeneratif) dan pertumbuhan arteri (angiogenesis). Di antara zat pengatur tumbuh, sitokin dan faktor pertumbuhan hati (misalnya, faktor pertumbuhan epitel, faktor pertumbuhan hepatosit, faktor pertumbuhan transformasi alfa, faktor nekrosis tumor) dibedakan. Karakteristik insulin, glukagon, dan aliran darah intrahepatik juga merupakan penentu pembentukan nodus.

Angiogenesis menghasilkan pembentukan pembuluh darah baru di dalam jaringan fibrosa yang mengelilingi nodus; "jembatan" intervaskular ini menghubungkan pembuluh darah arteri dan vena porta ke venula hepatik, memulihkan aliran darah intrahepatik. Sambungan pembuluh darah ini menyediakan aliran balik vena dengan volume yang relatif rendah dan tekanan tinggi yang tidak mampu menampung volume darah yang begitu besar, sehingga meningkatkan tekanan vena porta. Perubahan aliran darah di dalam nodus ini, bersama dengan kompresi venula hepatik dan nodus regeneratif, berkontribusi pada perkembangan hipertensi portal.

Sirosis hati dapat menyebabkan pirau intrapulmonal dari kanan ke kiri dan kegagalan ventilasi/perfusi, yang mengakibatkan hipoksia. Hilangnya fungsi hati secara progresif menyebabkan gagal hati dan asites. Karsinoma hepatoseluler sering kali mempersulit sirosis hati, terutama sirosis akibat hepatitis B dan C virus kronis, hemokromatosis, penyakit hati alkoholik, defisiensi alfa1-antitripsin, dan penyakit penyimpanan glikogen.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatologi

Pada penyakit ini, regenerasi nodular dan fibrosis terjadi secara bersamaan. Nodul hati yang sama sekali tidak terbentuk, nodul tanpa fibrosis (hiperplasia regeneratif nodular), dan fibrosis kongenital (yaitu, fibrosis luas tanpa nodul regeneratif) bukanlah sirosis sejati. Penyakit ini mungkin mikronodular atau makronodular. Varian mikronodular dicirikan oleh nodul kecil yang seragam (diameter <3 mm) dan bundel jaringan ikat yang tebal dan teratur. Sebagai aturan, nodul tidak memiliki struktur lobular; venula hepatik terminal (sentral) dan triad portal tidak teratur. Seiring waktu, varian makronodular sering berkembang, di mana nodul berukuran bervariasi (dari diameter 3 mm hingga 5 cm) dan mengandung beberapa struktur lobular yang cukup normal dari triad portal dan venula sentral. Bundel fibrosa lebar dengan ketebalan bervariasi mengelilingi nodul besar. Penghancuran arsitektur hati normal menunjukkan konsentrasi triad portal dalam tali fibrosa. Varian campuran (sirosis hati intermediet tak lengkap) menggabungkan unsur varian mikronodular dan makronodular.

Patogenesis sirosis hati ditentukan oleh ciri-ciri etiologi, serta mekanisme perkembangan sirosis, yang umum pada semua bentuk penyakit ini.

Sirosis hati virus berkembang sebagai akibat dari infeksi virus persisten dan proses imun-inflamasi yang dihasilkannya, efek sitopatik (hepatotoksik) dari virus hepatitis D dan virus hepatitis C, dan perkembangan reaksi autoimun.

Dalam perkembangan sirosis hati autoimun, peran utama dimainkan oleh reaksi autoimun, yang menyebabkan proses imun-inflamasi yang nyata dengan nekrosis jaringan hati.

Dalam patogenesis sirosis hati alkoholik, peran utama dimainkan oleh kerusakan hepatosit oleh alkohol dan produk metaboliknya asetaldehida, perkembangan proses inflamasi autoimun (sebagai respons terhadap pengendapan hialin alkohol di hati), dan stimulasi fibrosis di hati di bawah pengaruh alkohol.

Pada asal mula sirosis hati kardiak (kongestif), hal-hal berikut ini penting: penurunan curah jantung, kongesti vena retrograde, penurunan tekanan perfusi darah yang memasuki hati, perkembangan hipoksia hepatosit, yang menyebabkan atrofi dan nekrosis hepatosit, terutama di bagian tengah lobulus hati.

Dalam semua kasus sirosis hati, mekanisme utama dalam patogenesisnya adalah perkembangan sirosis dan stimulasi pembentukan jaringan ikat.

Mekanisme self-progression sirosis hati adalah sebagai berikut. Faktor pemicu dalam morfogenesis sirosis adalah kematian parenkim hati. Pada sirosis hati postnekrotik, terjadi nekrosis parenkim masif atau submasif. Di lokasi hepatosit yang mati, kerangka retikulin runtuh, terbentuk bekas luka organik. Pembuluh darah dari saluran porta mendekati vena sentral. Kondisi diciptakan untuk transisi darah dari arteri hepatik dan vena porta ke vena sentral, melewati sinusoid dari area hati yang tidak rusak di sebelahnya. Dalam kondisi normal, vena porta dan arteri hepatik memberikan darahnya melalui pelat terminal ke sinusoid yang terletak di antara balok hepatosit di lobulus, dan kemudian darah memasuki sinusoid ke vena sentral (hepatik).

Aliran darah yang melewati sinusoid pada area hati yang tidak rusak menyebabkan iskemia dan kemudian nekrosis. Selama nekrosis, zat yang merangsang regenerasi hati dilepaskan, nodus regenerasi terbentuk, yang menekan pembuluh darah dan berkontribusi pada gangguan lebih lanjut pada aliran darah di hati.

Produk pemecahan hepatosit merangsang reaksi peradangan, infiltrat inflamasi terbentuk, yang menyebar dari bidang portal ke bagian tengah lobulus dan berkontribusi pada pengembangan blok postsinusoidal.

Proses inflamasi pada sirosis hati ditandai dengan fibrosis yang hebat. Septa jaringan ikat terbentuk. Septa tersebut mengandung anastomosis vaskular, menghubungkan vena sentral dan traktus porta, lobulus terfragmentasi menjadi pseudolobulus. Pada pseudolobulus, hubungan pembuluh porta dan vena sentral berubah, di bagian tengah pseudolobulus, vena sentral tidak ditemukan, dan tidak ada triad portal di sepanjang perifer. Pseudolobules dikelilingi oleh septa jaringan ikat yang mengandung pembuluh yang menghubungkan vena sentral dengan cabang-cabang vena hepatik (pirau portokaval intrahepatik). Darah masuk langsung ke sistem vena hepatik, melewati parenkim pseudolobulus, hal ini menyebabkan iskemia dan nekrosis. Hal ini juga difasilitasi oleh kompresi mekanis pembuluh vena hati oleh jaringan ikat.

Node regenerasi memiliki jalur portalnya sendiri yang baru terbentuk, anastomosis berkembang antara vena porta dan arteri hepatika serta vena hepatika.

Dalam patogenesis semua jenis sirosis hati, aktivasi peroksidasi lipid, pembentukan radikal bebas dan peroksida, yang merusak hepatosit dan berkontribusi terhadap nekrosisnya, juga sangat penting.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan tentang peran keillon dalam patogenesis sirosis hati. Keillon adalah penghambat mitosis spesifik jaringan tetapi non-spesifik spesies yang mengendalikan pertumbuhan jaringan dengan menekan pembelahan sel. Keillon ditemukan dalam sel-sel dari semua jaringan. Keillon adalah peptida atau glikopeptida, dan aksinya dilakukan berdasarkan prinsip umpan balik negatif. Ada dua jenis keillon:

• Chalon tipe I mencegah transisi sel yang bersiap untuk membelah dari fase G siklus sel ke fase S;
• Chalon tipe II menghalangi transisi sel dari fase G2 ke mitosis.

Studi ilmiah telah menetapkan bahwa ekstrak hati pasien dengan sirosis hati aktif tidak hanya tidak memiliki efek penghambatan, tetapi bahkan menyebabkan stimulasi signifikan aktivitas mitosis hepatosit dalam hati yang beregenerasi. Hal ini menunjukkan bahwa chalon mendorong perkembangan nodus regenerasi pada sirosis hati.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Perkembangan sirosis hati

Nekrosis menyebabkan perubahan tertentu pada hati; yang terpenting di antaranya adalah kolapsnya lobulus hati, pembentukan septa fibrosa yang menyebar, dan munculnya nodus regeneratif. Terlepas dari etiologi nekrosis, gambaran histologis saat memeriksa hati selalu sama. Nekrosis itu sendiri mungkin tidak lagi terdeteksi saat otopsi.

Fibrosis berkembang setelah nekrosis hepatosit. Dengan demikian, setelah hepatitis portal, septa fibrosa portoportal muncul di zona 1. Nekrosis konfluen di zona 3 menyebabkan perkembangan fibrosis portosentral. Fibrosis fokal berkembang setelah nekrosis fokal. Nodus regenerasi terbentuk di area kematian sel, yang mengganggu arsitektur normal hati dan menyebabkan perkembangan sirosis.

Sinusoid dipertahankan di sepanjang tepi nodus regenerasi di area septa portosentral. Pasokan darah dari vena porta ke jaringan hati yang berfungsi, khususnya bagian tengah nodus (zona 3), terganggu, yang dapat berkontribusi pada perkembangan sirosis bahkan setelah penyebabnya telah dihilangkan. Matriks kolagen patologis terbentuk di ruang Disse, mencegah metabolisme normal antara darah sinusoid dan hepatosit.

Fibroblas muncul di sekitar hepatosit yang mati dan duktulus yang berproliferasi. Fibrosis (kolagenisasi) awalnya reversibel, tetapi setelah terbentuknya septa di zona 1 dan di lobulus yang tidak mengandung sel, fibrosis menjadi ireversibel. Lokasi septa fibrosa bergantung pada penyebab sirosis. Misalnya, pada hemokromatosis, pengendapan zat besi menyebabkan fibrosis pada zona portal, sedangkan pada alkoholisme, fibrosis pada zona 3 mendominasi.

Biasanya, matriks jaringan ikat hati mengandung kolagen tipe IV, laminin, heparan sulfat, proteoglikan, dan fibronektin. Semua ini ditemukan di membran dasar. Kerusakan hati mengakibatkan peningkatan matriks ekstraseluler, yang mengandung kolagen tipe I dan III, yang membentuk fibril, serta proteoglikan, fibronektin, asam hialuronat, dan glikokonjugat matriks lainnya.

Pembentukan jaringan parut fibrosa merupakan hasil dari proses pembentukan matriks ekstraseluler yang lebih dominan daripada penghancurannya. Proses ini merupakan proses yang kompleks dan melibatkan banyak komponen.

Mungkin di masa depan, pemahaman yang lebih baik tentang hal itu akan memungkinkan pengembangan metode pengobatan baru. Fibrosis pada tahap awal perkembangan adalah proses yang reversibel; sirosis hati, yang ditandai dengan ikatan silang antara serat kolagen dan nodus regenerasi, tidak dapat dipulihkan.

Sel stellate hati (juga disebut liposit, sel penyimpan lemak, sel Ito, atau perisit) merupakan pemain kunci dalam fibrogenesis. Sel ini terletak di ruang Disse antara sel endotel dan permukaan hepatosit yang menghadap sinusoid. Sel perivaskular serupa ditemukan di ginjal dan jaringan lain. Saat istirahat, sel stellate hati mengandung tetesan lemak yang mengandung vitamin A; sel ini mengandung cadangan retinoid utama tubuh. Sel ini mengekspresikan desmin, protein pembentuk filamen yang ditemukan di jaringan otot.

Kerusakan hati mengaktifkan sel stellate. Sel stellate berkembang biak dan membesar, tetesan lemak yang mengandung retinoid menghilang dari sel stellate, retikulum endoplasma kasar bertambah besar, dan protein otot polos tertentu, a-aktin, muncul. Jumlah reseptor untuk sitokin yang merangsang proliferasi dan fibrogenesis meningkat. Saat ini, faktor-faktor yang mengaktifkan sel stellate belum banyak dipelajari. Mungkin, transforming growth factor-beta (TGF-beta), yang disekresikan oleh sel Kupffer, memiliki beberapa peran penting. Selain itu, faktor aktivasi sel stellate juga dapat disekresikan oleh hepatosit, trombosit, dan limfosit.

Sitokin yang bekerja pada sel yang aktif dapat menginduksi proliferasi (misalnya, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit) dan merangsang fibrogenesis (misalnya, TGF-beta). Sejumlah faktor pertumbuhan dan sitokin lainnya juga bekerja pada sel stellate, termasuk faktor pertumbuhan fibroblast, interleukin-1 (IL-1), faktor pertumbuhan epidermal (EGF), dan faktor nekrosis tumor-α (TNF-α). Beberapa di antaranya disekresikan oleh sel Kupffer dan juga oleh sel stellate sendiri, yang menyediakan regulasi autokrin. Selain itu, sel stellate dipengaruhi oleh asetaldehida, yang terbentuk selama metabolisme alkohol, dan oleh produk peroksidasi lipid yang terbentuk sebagai akibat dari efek merusak alkohol atau zat besi berlebih. Trombin merangsang proliferasi sel stellate. Kerusakan pada matriks ekstraseluler oleh sel stellate mendorong aktivasi mereka.

Sel stellate yang teraktivasi (miofibroblast) memiliki sifat seperti sel otot polos dan mampu berkontraksi. Sel ini mensintesis endothelin-1, yang dapat menyebabkan kontraksi. Dengan demikian, sel ini juga dapat berperan dalam pengaturan aliran darah.

Faktor utama lain dalam pembentukan jaringan fibrosa adalah penghancuran protein matriks. Hal ini disediakan oleh sejumlah enzim yang disebut metaloproteinase. Ada 3 kelompok utama enzim ini: kolagenase, gelatinase, dan stromelisin. Kolagenase menghancurkan kolagen interstisial (tipe I, II, dan III), gelatinase - kolagen membran dasar (tipe IV) dan gelatin. Stromelisin mampu menghancurkan banyak protein lain, termasuk proteoglikan, laminin, gelatin, dan fibronektin. Enzim-enzim ini disintesis terutama dalam sel Kupffer dan dalam sel stellate yang diaktifkan. Aktivitas metaloproteinase ditekan oleh penghambat jaringan metaloproteinase (TIMP). Sel stellate yang diaktifkan mengeluarkan TIMP-1 dan karenanya memainkan peran utama tidak hanya dalam sintesis jaringan fibrosa, tetapi juga dalam penghancuran matriks. Telah ditetapkan bahwa pada penyakit hati alkoholik pada tahap presirosis dan sirosis, kandungan TIMP dalam darah meningkat.

Setelah kerusakan hati, perubahan awal pada matriks di ruang Disse menjadi sangat penting - pengendapan kolagen tipe I, III dan V, yang membentuk fibril, dan fibronektin. Sinusoid berubah menjadi kapiler ("kapilarisasi"), fenestra endotel menghilang, yang mengganggu metabolisme antara hepatosit dan darah. Percobaan menunjukkan bahwa stenosis sinusoid meningkatkan resistensi vaskular di hati dan menyebabkan hipertensi portal. Perkembangan fibrosis mengganggu arsitektur hati dan menyebabkan perkembangan sirosis dan hipertensi portal.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Sitokinin dan faktor pertumbuhan di hati

Selain keterlibatannya dalam fibrogenesis, sitokin menjalankan banyak fungsi lainnya. Protein ini bertindak seperti hormon, mengoordinasikan diferensiasi sel dan mempertahankan atau memulihkan homeostasis normal. Mereka tidak hanya menyediakan interaksi antarsel intrahepatik, tetapi juga hubungan hati dengan organ lain. Sitokin berpartisipasi dalam pengaturan metabolisme asam amino, protein, karbohidrat, lipid, dan mineral. Mereka juga berinteraksi dengan hormon klasik seperti glukokortikoid. Karena banyak sitokin, selain efek proinflamasi spesifik, bertindak seperti faktor pertumbuhan, upaya untuk memisahkan sitokin dan faktor pertumbuhan tampak agak dibuat-buat.

Di hati, terutama di sel Kupffer, sitokin proinflamasi seperti TNF-a, IL-1, dan IL-6 diproduksi. Selain itu, sitokin darah dinonaktifkan di hati, yang melemahkan aksi sistemiknya. Ada kemungkinan bahwa gangguan inaktivasi ini pada sirosis merupakan penyebab beberapa gangguan imun yang diamati dalam kondisi ini.

Sitokin terbentuk dengan partisipasi monosit dan makrofag yang diaktifkan oleh endotoksin yang dilepaskan di usus. Endotoksemia pada sirosis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding usus dan penekanan aktivitas sel Kupffer, yang menyerap endotoksin, menetralkan dan membuangnya. Hal ini menyebabkan produksi monokin berlebih.

Sitokinin bertanggung jawab atas beberapa manifestasi sistemik sirosis, seperti demam dan anoreksia. TNF-a, IL-1, dan interferon-a meningkatkan sintesis asam lemak, yang mengakibatkan penyakit hati berlemak.

Sitokin menghambat regenerasi hati. Di bawah pengaruh IL-6, IL-1, dan TNF-a, hati mulai mensintesis protein fase akut, termasuk protein C-reaktif, amiloid A, haptoglobin, faktor komplemen B, dan alfa1-antitripsin.

Hati diketahui memiliki kapasitas regenerasi yang luar biasa tinggi bahkan setelah kerusakan yang signifikan, seperti hepatitis virus atau sebagai akibat dari reseksinya. Regenerasi dimulai dengan interaksi faktor pertumbuhan dengan reseptor spesifik membran sel.

Faktor pertumbuhan hepatosit merupakan stimulator paling kuat untuk sintesis DNA oleh hepatosit dewasa, yang memulai regenerasi hati setelah cedera. Namun, faktor ini dapat disintesis tidak hanya oleh sel hati (termasuk sel stellate), tetapi juga oleh sel jaringan lain, serta sel tumor. Sintesisnya diatur oleh banyak faktor, termasuk IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, dan glukokortikoid. Di bawah pengaruh TGF, pertumbuhan jenis sel lain, seperti melanosit dan sel hematopoietik, juga meningkat.

Faktor pertumbuhan epidermal (EGF) terbentuk di hepatosit selama regenerasi. Ada sejumlah besar reseptor EGF pada membran hepatosit; selain itu, reseptor hadir dalam inti hepatosit. EGF paling aktif diserap di zona 1, di mana regenerasi terjadi secara intensif.

Faktor pertumbuhan transformasi a. (TGF-alfa) memiliki wilayah rantai yang mencakup 30-40% dari panjang molekulnya yang homolog dengan EGF dan dapat mengikat reseptor EGF, merangsang proliferasi hepatosit.

Transforming growth factor beta1 (TGF-beta1) mungkin merupakan penghambat utama proliferasi hepatosit; selama regenerasi hati, ia disekresikan dalam jumlah besar oleh sel-sel non-parenkim. Dalam percobaan pada kultur sel, TGF-beta1 memberikan efek stimulasi dan penghambatan, yang bergantung pada sifat sel dan kondisi kulturnya.

Penyerapan asam amino oleh kultur hepatosit meningkat di bawah pengaruh EGF, dan menurun di bawah pengaruh TGF-beta.

Pengaruh semua faktor pertumbuhan dan sitokin hanya terwujud dalam interaksi satu sama lain; mekanisme interaksi ini rumit, dan volume informasi tentangnya berkembang pesat.

[ 95 ]

Pemantauan fibrogenesis

Protein dan produk metabolisme tertentu berperan dalam metabolisme jaringan ikat, yang kandungannya dapat ditentukan saat memasuki plasma. Sayangnya, data yang diperoleh dengan cara ini mencerminkan aktivitas fibrogenesis dalam tubuh secara keseluruhan, dan bukan di hati.

Selama sintesis fibril kolagen tipe III dari molekul prokolagen, peptida amino-terminal dari prokolagen tipe III (P-III-P) dilepaskan. Kandungannya dalam serum tidak memiliki nilai diagnostik, tetapi memungkinkan pemantauan fibrogenesis di hati, khususnya pada pasien dengan alkoholisme. Pada penyakit hati kronis, sirosis bilier primer (PBC) dan hemokromatosis, peningkatan kadar P-III-P dapat mencerminkan peradangan dan nekrosis daripada fibrosis. Kadar peptida ini meningkat pada anak-anak, wanita hamil dan pasien dengan gagal ginjal.

Zat-zat lain juga telah diteliti: propeptida prokolagen tipe IV, laminin, undulin, asam hialuronat, TIMP-1, dan integrin-beta 1. Secara umum, faktor-faktor ini memiliki kepentingan ilmiah dan tidak memiliki signifikansi klinis. Dalam diagnosis fibrosis dan sirosis hati, studi serologis tidak dapat menggantikan biopsi hati.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Patogenesis hipertensi portal

Hipertensi portal merupakan sindrom sirosis hati yang paling penting dan memiliki asal usul yang kompleks.

Mekanisme utama berikut ini penting dalam perkembangan hipertensi portal:

• blok postsinusoidal aliran darah di hati (kompresi cabang-cabang vena porta oleh nodus hepatosit yang beregenerasi atau pertumbuhan jaringan fibrosa);
• fibrosis perisinusoidal;
• adanya anastomosis arteriovena di septa jaringan ikat intralobular (transfer tekanan arteri hepatik ke vena porta);
• infiltrasi portal dan fibrosis;
• meningkatkan aliran darah ke hati.

Tiga faktor pertama ini menyebabkan peningkatan tekanan intra-sinusoidal dan berkontribusi terhadap perkembangan asites dan gagal hati.

Dua mekanisme terakhir hipertensi portal bertanggung jawab atas peningkatan tekanan presinusoidal dan perkembangan manifestasi ekstrahepatik hipertensi portal.

Akibat hipertensi portal, manifestasi klinis sirosis hati yang paling penting berkembang - anastomosis portokaval, asites, splenomegali.

Konsekuensi signifikan dari perkembangan anastomosis portokaval dan melewati parenkim hati adalah penghentian fungsional parsialnya. Pada gilirannya, hal ini berkontribusi pada perkembangan bakteremia (akibat penghentian sistem retikulohistiositik hati, disbakteriosis usus dan disfungsi), endotoksinemia; inaktivasi aldosteron, estrogen, histamin yang tidak memadai; penurunan pasokan zat hepatotropik ( insulin, glukagon ) ke hati dan disfungsi hepatosit.

Konsekuensi yang paling serius dan tidak menguntungkan secara prognosis dari pirau portocaval adalah koma eksogen (portocaval).

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Patogenesis insufisiensi hepatoseluler

Bersamaan dengan hipertensi portal, sindrom insufisiensi hepatoseluler merupakan manifestasi paling penting dari sirosis hati dan disebabkan oleh alasan-alasan berikut:

• tindakan berkelanjutan dari faktor patogenik (etiologi) primer dan proses autoimun;
• Gangguan hemodinamik pada hati (drainase darah dari hati melalui anastomosis portokaval, pengalihan darah intrahepatik dan penurunan suplai darah ke parenkim hati, gangguan mikrosirkulasi intralobular).

Akibat faktor-faktor di atas, massa hepatosit yang berfungsi dan aktivitas fungsionalnya menurun, yang berujung pada berkembangnya insufisiensi hepatoseluler, yang manifestasi paling parahnya adalah koma hepatik.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Gejala sirosis hati

Sirosis hati bisa tidak bergejala selama bertahun-tahun. Seringkali, gejala awal sirosis hati tidak khas (kelemahan umum, anoreksia, malaise, dan penurunan berat badan). Hati biasanya teraba dan keras, dengan tepi tumpul, tetapi terkadang kecil dan sulit diraba. Kelenjar getah bening biasanya tidak teraba.

Biasanya, kekurangan gizi disertai anoreksia dan pola makan yang buruk, sekresi empedu yang tidak mencukupi menyebabkan malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak. Biasanya, pasien sirosis akibat penyakit hati alkoholik mengalami defisiensi enzim pankreas, yang berkontribusi terhadap malabsorpsi.

Jika terdapat kolestasis (misalnya, pada sirosis bilier primer), penyakit kuning, pruritus, dan xantelasma dapat terjadi. Hipertensi portal dipersulit oleh perdarahan gastrointestinal dari varises esofagus dan lambung, gastropati, atau wasir varikosa; splenomegali dan hipersplenisme; ensefalopati portosistemik dan asites. Pada stadium terminal penyakit, gagal hati dapat terjadi, yang menyebabkan koagulopati, kemungkinan sindrom hepatorenal, dan timbulnya penyakit kuning dan ensefalopati hepatik.

Ciri-ciri klinis lainnya dapat menjadi indikasi penyakit hati kronis atau penyalahgunaan alkohol kronis, tetapi bukan merupakan ciri khas sirosis hati: penyusutan otot, eritema palmaris, pembesaran kelenjar parotis, kuku putih, kontraktur Dupuytren, angioma laba-laba (normal < 10), ginekomastia, rambut rontok aksila, atrofi testis, dan neuropati perifer.

[ 118 ]

Formulir

Klasifikasi Internasional Penyakit Hati Difus Kronis (Asosiasi Dunia untuk Studi Penyakit Hati, Acapulco, 1974; WHO, 1978) membedakan bentuk morfologi sirosis hati berikut: mikronodular, makronodular, campuran (makro-mikronodular) dan septum tidak lengkap.

Kriteria utama untuk membagi sirosis adalah ukuran nodul.

Pada sirosis mikronodular, permukaan hati diwakili oleh nodus-nodus kecil, berdiameter sekitar 1-3 mm, yang letaknya teratur dan berukuran hampir sama, dipisahkan oleh jaringan parut tipis (lebar sekitar 2 mm). Secara mikroskopis, keberadaan septa jaringan ikat tipis dengan lebar yang hampir sama merupakan ciri khas, yang membagi lobulus hati menjadi pseudolobulus terpisah, pseudolobulus dengan ukuran yang hampir sama, biasanya, tidak mengandung traktus porta dan vena hepatika.

Hati pada sirosis mikronodular tidak membesar secara signifikan atau memiliki dimensi normal. Bentuk sirosis ini paling umum terjadi pada alkoholisme kronis, penyumbatan saluran empedu, hemokromatosis, dan kongesti vena yang berkepanjangan di hati.

Pada sirosis makronodular, hati biasanya mengalami deformasi yang tajam. Permukaannya diwakili oleh nodus-nodus yang letaknya tidak teratur dengan ukuran yang berbeda-beda (secara signifikan lebih dari 3 mm, terkadang hingga 5 cm diameternya), yang dipisahkan oleh untaian jaringan ikat yang tidak teratur dan lebarnya berbeda. Secara mikroskopis, sirosis makronodular hati ditandai oleh pseudolobulus dengan ukuran yang berbeda-beda; jaringan jaringan ikat yang tidak teratur dalam bentuk untaian dengan lebar yang berbeda-beda, sering kali mengandung tiga atau lebih triad portal dan vena sentral yang jaraknya berdekatan.

Sirosis hati makro-mikronodular campuran menggabungkan ciri-ciri sirosis mikro dan makronodular dan dalam kebanyakan kasus merupakan tahap peralihan dari sirosis mikronodular ke sirosis makronodular.

Biasanya, dengan bentuk campuran, jumlah simpul kecil dan besar hampir sama.

Sirosis septum inkomplet ditandai dengan adanya septa jaringan ikat yang membelah parenkim dan sering berakhir membabi buta, tanpa menghubungkan daerah portal ke vena sentral. Regenerasi terjadi, tetapi bersifat difus dan bukan nodular. Secara histologis, hal ini terwujud sebagai lempeng hati berlapis dua dan proliferasi pseudoduktular hepatosit ("pembentukan roset").

Selain itu, secara mikroskopis, bentuk sirosis hati monolobular, multilobular dan monomultilobular dibedakan.

Umumnya, sirosis hati mikronodular bersifat monolobular (nodul mikronodular terdiri dari bagian satu lobulus); makronodular bersifat multilobular (lobulus palsu meliputi sisa-sisa banyak lobulus); makromikronodular bersifat monomultilobular (jumlah lobulus mono dan multilobular kira-kira sama).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Klasifikasi Sirosis Hati

Tidak ada klasifikasi tunggal untuk sirosis hati. Sebagian besar spesialis menganggap klasifikasi sirosis hati sesuai dengan etiologi, karakteristik morfologi, stadium hipertensi portal dan insufisiensi hepatoseluler, aktivitas proses inflamasi, dan varian perjalanan penyakit.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostik sirosis hati

Sirosis hati didiagnosis ketika beberapa nodus terdeteksi di hati yang disertai fibrosis. Ini dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, misalnya, dengan laparotomi atau laparoskopi. Namun, tidak disarankan untuk melakukan laparotomi khusus untuk diagnosis sirosis, karena dapat menyebabkan gagal hati bahkan dengan fungsi hati yang terkompensasi.

Selama laparoskopi, nodul terlihat di permukaan hati, yang dapat menjadi sasaran biopsi yang ditargetkan.

Skintigrafi menunjukkan penurunan penyerapan radiofarmasi, distribusi yang tidak merata, dan penyerapan oleh limpa dan sumsum tulang. Nodus tidak terlihat.

Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG hati), tanda-tanda sirosis adalah kepadatan jaringan hati yang tidak merata dan area dengan ekogenisitas yang meningkat. Lobus kaudatus membesar. Namun, data ultrasonografi tidak memungkinkan diagnosis sirosis sampai asites muncul. Nodus regenerasi mungkin menyerupai lesi hati fokal. Pengamatan dinamis atau penentuan kadar alfa-fetoprotein diperlukan untuk menyingkirkan sifat ganasnya.

Diagnosis sirosis dan komplikasinya menggunakan computed tomography (CT) hemat biaya. CT abdomen memungkinkan penilaian ukuran hati dan mengungkap ketidakrataan permukaannya yang disebabkan oleh nodus. CT scan tidak dapat membedakan nodus regeneratif dari jaringan hati lainnya. CT scan dapat mendeteksi infiltrasi lemak, peningkatan kepadatan jaringan hati yang disebabkan oleh pengendapan zat besi, dan lesi yang menempati ruang. Setelah pemberian zat kontras intravena, vena porta dan hepatika terlihat, serta pembuluh kolateral dan limpa yang membesar - tanda-tanda hipertensi portal yang dapat diandalkan. Deteksi pembuluh kolateral besar, yang biasanya terletak di sekitar limpa atau esofagus, berfungsi sebagai informasi tambahan untuk tanda-tanda klinis ensefalopati portosistemik kronis. Asites dapat dideteksi. Jika ada batu di kantong empedu atau saluran empedu umum, bayangannya dapat terlihat pada CT scan. CT scan merupakan metode yang efektif untuk memantau perjalanan sirosis. Biopsi hati terarah yang dipandu CT dapat dilakukan dengan risiko minimal.

Diagnosis sirosis dari biopsi mungkin sulit. Pewarnaan retikulin dan kolagen dapat memperlihatkan tepian jaringan fibrosa di sekitar nodul.

Tidak adanya saluran portal, gangguan pola pembuluh darah, terdeteksinya cabang-cabang arteri hepatik yang tidak disertai oleh cabang-cabang vena porta, adanya nodus dengan septa fibrosa, heterogenitas ukuran dan penampakan hepatosit di berbagai area, serta penebalan berkas hepatik merupakan hal-hal yang penting dalam diagnostik.

[ 124 ]

Penilaian fungsi hati

Gagal hati dimanifestasikan oleh penyakit kuning, asites, ensefalopati, rendahnya kadaralbumin serum, dan defisiensi protrombin yang tidak dapat diperbaiki dengan pemberian vitamin K.

Hipertensi portal didiagnosis berdasarkan splenomegali dan varises esofagus, serta peningkatan tekanan dalam vena porta, yang dapat dideteksi dengan metode penelitian modern.

Pemantauan dinamis terhadap gambaran klinis dan histologis, serta indikator biokimia fungsi hati, memungkinkan kita untuk menilai perjalanan sirosis, yang dapat bersifat progresif, regresif atau stabil.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Contoh rumusan diagnosis sirosis hati

Diagnosis untuk setiap pasien harus dirumuskan dengan indikasi etiologi, perubahan morfologi, dan fungsi hati. Contoh diagnosis klinis terperinci diberikan di bawah ini.

1. Sirosis progresif nodular besar akibat hepatitis B dengan insufisiensi hepatoseluler dan hipertensi portal.
2. Sirosis alkoholik regresif nodular kecil dengan insufisiensi hepatoseluler dan tanda-tanda hipertensi portal minimal.
3. Sirosis progresif campuran nodular kecil dan besar akibat striktur bilier dengan insufisiensi hepatoseluler ringan dan hipertensi portal.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Data laboratorium dan instrumental pada sirosis hati

1. Hitung darah lengkap: anemia (biasanya dengan sirosis hati dekompensasi), dengan perkembangan sindrom hipersplenisme - pansitopenia; selama periode eksaserbasi sirosis - leukositosis (pergeseran formula leukosit ke kiri mungkin terjadi), peningkatan ESR.
2. Analisis urin umum: pada fase aktif penyakit, serta dengan perkembangan sindrom hepatorenal - proteinuria, silinderdruria, mikrohematuria.
3. Biokimia darah: perubahan lebih jelas pada fase aktif dan dekompensasi sirosis hati, serta dengan perkembangan insufisiensi hepatoseluler. Hiperbilirubinemia dengan peningkatan fraksi bilirubin terkonjugasi dan tidak terkonjugasi; hipoalbuminemia, hiper alfa2- dan y-globulinemia; nilai timol tinggi dan nilai uji sublimat rendah; hipoprotrombinemia; penurunan kadar urea dan kolesterol; aktivitas tinggi alanin aminotransferase, y-glutamil transpeptidase dan enzim hati spesifik organ: fruktosa-1-fosfat aldolase, arginase, nukleotidase, ornitin karbamoiltransferase; dengan sirosis hati aktif, manifestasi biokimia dari proses inflamasi diucapkan - kandungan haptoglobin, fibrin, asam sialik, seromukoid dalam darah meningkat; Kandungan peptida prokolagen-III, prekursor kolagen, meningkat, yang menunjukkan tingkat keparahan pembentukan jaringan ikat di hati (normalnya, kandungan peptida prokolagen-III aminoterminal berkisar antara 5 hingga 12 ng/ml).
4. Tes darah imunologi: penurunan jumlah dan aktivitas penekan limfosit T, peningkatan kadar imunoglobulin, hipersensitivitas limfosit T terhadap lipoprotein spesifik hati. Perubahan ini lebih jelas terlihat pada fase aktif sirosis hati.
5. Ultrasonografi hati: pada tahap awal sirosis hati, hepatomegali terdeteksi, parenkim hati homogen, terkadang hiperekoik. Seiring perkembangan penyakit, dengan sirosis hati mikronodular, peningkatan ekogenisitas parenkim yang homogen muncul. Dengan sirosis makronodular, parenkim hati bersifat heterogen, nodus regenerasi dengan kepadatan meningkat terdeteksi, biasanya berdiameter kurang dari 2 cm, ketidakteraturan kontur hati dimungkinkan karena nodus regenerasi. AI Shatikhin dan IV Makolkin (1983) menyarankan agar inklusi gema hingga diameter 1 cm ditetapkan sebagai fokus kecil, dan lebih dari 1 cm - sebagai heterogenitas akustik fokus besar. Dalam kasus ini, infertilitas fokal kecil lebih sering berhubungan dengan sirosis hati mikronodular, infertilitas fokal besar berhubungan dengan sirosis hati makronodular, dan adanya heterogenitas kedua ukuran berhubungan dengan sirosis hati makro-mikronodular campuran. Seiring dengan perkembangan fibrosis, ukuran lobus kanan hati mengecil, dan lobus kiri dan lobus kaudatus membesar. Pada stadium terminal sirosis, ukuran hati dapat berkurang secara signifikan. Limpa yang membesar dan manifestasi hipertensi portal juga terdeteksi.
6. Laparoskopi. Sirosis hati makronodular memiliki gambaran karakteristik berikut - nodus besar (berdiameter lebih dari 3 mm) berbentuk bulat atau tidak beraturan terlihat; retraksi jaringan ikat sikatrik yang dalam berwarna putih keabu-abuan di antara nodus; nodus yang baru terbentuk berwarna merah cerah, dan yang terbentuk sebelumnya berwarna kecoklatan. Sirosis hati mikronodular ditandai dengan deformasi kecil pada hati. Hati berwarna merah cerah atau merah muda keabu-abuan, nodul yang berdiameter tidak lebih dari 0,3 cm terlihat. Dalam beberapa kasus, nodul regenerasi tidak terlihat, hanya penebalan kapsul hati yang terlihat.
7. Biopsi hati. Sirosis hati mikronodular ditandai dengan septa jaringan ikat tipis dan sama lebar yang membedah lobulus hati menjadi pseudolobulus terpisah dengan ukuran yang kira-kira sama. Pseudolobules hanya kadang-kadang mengandung traktus porta dan vena hepatik. Setiap lobulus atau sebagian besarnya terlibat dalam proses tersebut. Nodul regenerasi tidak melebihi 3 mm. Sirosis hati makronodular ditandai dengan pseudolobulus dengan ukuran yang bervariasi, jaringan jaringan ikat tidak teratur dalam bentuk untaian dengan lebar yang bervariasi, yang sering kali mengandung triad porta dan vena sentral yang berjarak dekat. Sirosis hati makromikronodular campuran menggabungkan ciri-ciri sirosis mikro dan makronodular.

Sirosis septum inkomplet ditandai dengan manifestasi berikut:

• septa jaringan ikat yang membedah parenkim (sering berakhir secara membabi buta, tanpa menghubungkan bidang portal dengan vena sentral);
• nodul regeneratif tidak terlihat;
• regenerasi menjadi bersifat difus dan terwujud dalam bentuk lempeng hati baris ganda dan proliferasi pseudoduktular hepatosit.

7. Pemindaian radioisotop mengungkap hepatomegali, perubahan difus pada hati, splenomegali. Hepatografi radioisotop mengungkap penurunan fungsi sekresi-ekskresi hati.
8. Pada sirosis hati virus, penanda virus hepatitis B, C, dan D terdeteksi dalam serum darah.
9. FEGDS dan pemeriksaan sinar X pada esofagus dan lambung mengungkap adanya varises pada esofagus dan lambung, gastritis kronis, dan pada beberapa pasien, tukak lambung atau tukak duodenum.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Hubungan klinis dan morfologis

1. Karakteristik gizi. Pada sirosis, cadangan lemak dan massa otot sering menurun, terutama pada pecandu alkohol dan pada pasien yang termasuk dalam golongan Child C. Atrofi otot disebabkan oleh penurunan sintesis protein pada otot, yang dikaitkan dengan pelanggaran metabolisme protein dalam tubuh secara keseluruhan. Seiring perkembangan penyakit, pengeluaran energi tubuh saat istirahat meningkat. Pola ini berlanjut bahkan setelah transplantasi hati jika pasien memiliki gizi yang buruk.

Penderita sirosis hati dapat mengalami gangguan pengecapan dan penciuman. Kurangnya perhatian yang diberikan oleh pasien (terutama mereka yang menderita alkoholisme) terhadap kondisi rongga mulut dan kebersihannya menyebabkan seringnya terjadi kerusakan pada gigi dan periodonsium, meskipun sirosis hati sendiri tidak menyebabkan penyakit tersebut.

2. Gejala mata: Pasien dengan sirosis hati memiliki insiden retraksi kelopak mata dan kelambatan kelopak mata atas yang lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum.

Tidak ada tanda-tanda penyakit tiroid. Kadar tiroksin bebas dalam serum normal.

3. Pembesaran kelenjar ludah parotis dan kontraktur Dupuytren juga dapat terjadi pada sirosis alkoholik.
4. Clubbing dan osteoarthropathy hipertrofik dapat mempersulit sirosis, terutama sirosis bilier. Kondisi ini dapat disebabkan oleh bekuan trombosit yang mudah melewati pirau arteriovena paru ke sirkulasi perifer dan menyumbat kapiler, melepaskan faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit.
5. Kram otot terjadi lebih sering pada sirosis daripada pada orang dengan hati yang sehat. Frekuensinya berkorelasi dengan adanya asites, tekanan arteri rata-rata yang rendah, dan aktivitas renin plasma. Kram otot sering kali berhasil diobati dengan quinine sulfate oral. Peningkatan volume darah yang beredar secara efektif dapat dicapai dengan transfusi albumin manusia mingguan.
6. Steatorea umum terjadi bahkan tanpa adanya pankreatitis atau alkoholisme. Kondisi ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya sekresi asam empedu oleh hati.
7. Splenomegali dan pelebaran kolateral vena pada dinding perut anterior biasanya menunjukkan adanya hipertensi portal.
8. Hernia dinding perut dengan asites adalah hal yang umum. Hernia ini tidak boleh diobati secara radikal kecuali jika mengancam jiwa atau jika asites tidak terkompensasi dengan baik.
9. Gejala gastrointestinal. Varises terdeteksi pada endoskopi. Dalam sebuah penelitian terhadap 324 pasien dengan sirosis hati, tukak lambung ditemukan pada 11%. Tukak lambung bahkan lebih sering berkembang pada pembawa HBsAg. Pada 70% kasus, tukak lambung tidak bergejala. Tukak lambung lebih sering berkembang di duodenum daripada di lambung, sembuh lebih lambat, dan kambuh lebih sering daripada pada pasien tanpa sirosis.

Disbakteriosis usus halus pada sirosis alkoholik berkembang pada 30% kasus, lebih sering bila ada asites daripada tidak ada (37% berbanding 5%).

10. Kanker hati primer merupakan komplikasi umum dari semua bentuk sirosis, kecuali sirosis bilier dan sirosis kardiogenik. Dipercayai bahwa metastasis tumor ke hati jarang terjadi, karena tumor ekstrahepatik jarang berkembang pada sirosis. Namun, ketika membandingkan frekuensi tumor hati metastasis pada pasien dengan dan tanpa sirosis, ditemukan bahwa keberadaan sirosis tidak memengaruhinya.
11. Batu empedu. Pemeriksaan ultrasonografi pada pasien dengan penyakit hati kronis menunjukkan batu empedu (biasanya berpigmen) pada 18,59% pria dan 31,2% wanita, yang 4-5 kali lebih umum daripada pada populasi umum. Keberadaan batu tidak memengaruhi kelangsungan hidup. Rasio asam empedu terhadap bilirubin tak terkonjugasi yang rendah dan kadar bilirubin monokonjugasi yang sangat tinggi dalam empedu merupakan predisposisi perkembangan batu pigmen. Pada penyakit batu empedu tanpa komplikasi, perawatan bedah harus dihindari, karena risiko pembedahan sangat tinggi.
12. Pankreatitis kronis berulang dan kalsifikasi pankreas sering terjadi pada penyakit hati alkoholik.
13. Kerusakan sistem kardiovaskular. Pada pasien dengan sirosis hati, aterosklerosis arteri koroner dan aorta berkembang lebih jarang daripada pada populasi umum. Infark miokard terjadi hampir 4 kali lebih jarang pada pasien otopsi dengan sirosis hati daripada pada individu tanpa sirosis. Pada sirosis hati, curah jantung dan denyut jantung meningkat, sementara resistensi vaskular perifer total dan tekanan arteri menurun. Selama tes latihan, nilai maksimum denyut jantung dan curah jantung tidak mencapai nilai yang diharapkan, dan tanda-tanda disfungsi sistem saraf otonom dicatat. Karena penurunan tonus vaskular, respons sistem peredaran darah dan ginjal terhadap peningkatan volume darah yang bersirkulasi tidak cukup diekspresikan. Hal ini sebagian disebabkan oleh penurunan sensitivitas terhadap katekolamin dan peningkatan sintesis oksida nitrat di dinding pembuluh darah. Pada pasien dengan sirosis hati, yang termasuk dalam kelompok Child C, kandungan oksida nitrat dalam udara yang dihembuskan 2 kali lebih tinggi daripada pada orang sehat.
14. Kerusakan ginjal. Dalam semua bentuk sirosis hati, sirkulasi darah di ginjal terganggu. Secara khusus, suplai darah ke korteks terganggu, yang berkontribusi terhadap perkembangan sindrom hepatorenal. Hipotensi arteri dan syok yang diamati pada tahap terminal sirosis menyebabkan gagal ginjal akut.

Pada glomerulus, terjadi penebalan mesangium dan, pada tingkat yang lebih rendah, dinding kapiler (glomerulosklerosis sirosis). Endapan IgA sering ditemukan di mesangium, terutama pada alkoholisme. Perubahan ini biasanya terjadi secara laten, tetapi terkadang dapat disertai dengan reaksi proliferatif dan manifestasi klinis kegagalan glomerulus. Krioglobulinemia dan glomerulonefritis membranoproliferatif berkembang dengan latar belakang hepatitis C kronis.

15. Komplikasi infeksi. Pada sirosis hati, aktivitas fagositosis sel-sel sistem retikuloendotelial menurun, yang sebagian disebabkan oleh pengalihan darah portosistemik. Akibatnya, infeksi bakteri (biasanya disebabkan oleh mikroflora usus) sering berkembang. Komplikasi ini diamati setiap tahun pada 4,5% pasien dengan sirosis hati.

Septikemia sering ditemukan pada stadium terminal sirosis; harus disingkirkan pada semua kasus demam dan penurunan kondisi pasien. Septikemia sering tidak dapat didiagnosis tepat waktu. Kemungkinan peritonitis bakteri spontan tidak boleh dilupakan. Indikator infeksi yang sensitif selama rawat inap pasien dengan sirosis dekompensasi dapat berupa kadar IL-6 dalam plasma (lebih dari 200 pg/ml).

Insiden tuberkulosis pada pasien sirosis hati telah menurun, tetapi peritonitis tuberkulosis masih terjadi dan sering tidak dikenali. Telah dicatat juga bahwa infeksi saluran pernapasan pada pasien sirosis hati telah menjadi lebih ringan.

16. Metabolisme obat. Biopsi hati menunjukkan penurunan metabolisme obat akibat berkurangnya jumlah hepatosit yang berfungsi. Aktivitas metabolisme hepatosit yang tersisa tidak berkurang.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Antigen histokompatibilitas (HLA)

Antigen HLA-B8 terdeteksi pada 60% pasien dengan hepatitis kronis yang tidak memiliki HBsAg. Mereka biasanya adalah wanita di bawah usia 40 tahun, yang dapat mencapai remisi dengan terapi kortikosteroid. Pengujian serologis menunjukkan antibodi non-spesifik dan kadar y-globulin yang tinggi. Pada hepatitis kronis HBsAg-positif, antigen HLA-B8 terdeteksi dengan frekuensi yang merupakan karakteristik populasi umum. Bahkan lebih sering, pada pasien dengan hepatitis kronis HBsAg-negatif, antigen Dw3 dari kelas II sistem HLA ditemukan.

Pada penyakit hati alkoholik, terdapat perbedaan dalam frekuensi deteksi antigen HLA tergantung pada wilayahnya.

Telah ditemukan kaitan antara hemokromatosis idiopatik dengan antigen A3, B7, dan B14 pada sistem HLA. Adanya kaitan genetik dengan antigen HLA A dan B memungkinkan untuk mengidentifikasi risiko tinggi penyakit ini pada saudara laki-laki dan perempuan pasien.

Data tentang hubungan sirosis bilier primer hati dengan antigen kelas II sistem HLA saling bertentangan.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hiperglobulinemia

Penyakit hati kronis disertai dengan peningkatan kadar globulin, terutama y-globulin, dalam serum. Elektroforesis biasanya mengungkapkan sifat poliklonal hiper-y-globulinemia, meskipun dalam kasus yang jarang terjadi mungkin monoklonal. Peningkatan kadar y-globulin sebagian dijelaskan oleh peningkatan kadar autoantibodi jaringan, misalnya, pada otot polos. Alasan utamanya adalah terganggunya pembersihan antigen usus oleh hati yang terkena. Pada sirosis hati, kadar antibodi terhadap antigen yang diproduksi di saluran pencernaan, terutama terhadap antigen Escherichia coli, meningkat dalam serum. Antigen ini melewati hati, melewati anastomosis portosistemik atau melalui pirau intrahepatik yang terbentuk di sekitar nodus di hati. Memasuki sirkulasi sistemik, mereka merangsang produksi antibodi, terutama di limpa. Endotoksemia sistemik dapat berkembang dengan cara yang sama. Selain itu, IgA dan kompleksnya dengan antigen dapat memasuki sirkulasi sistemik. Pada penyakit hati kronis, aktivitas penekan-T, yang menekan limfosit B, menurun, yang berkontribusi terhadap peningkatan produksi antibodi.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Nilai diagnostik biopsi hati

Biopsi tusukan dapat berperan penting dalam menentukan etiologi sirosis hati dan menentukan aktivitasnya. Jika terdapat kontraindikasi untuk biopsi (misalnya, asites atau gangguan pembekuan darah), biopsi harus dilakukan melalui vena jugularis. Untuk menilai perkembangan penyakit, disarankan untuk melakukan biopsi dinamis.

Untuk mendapatkan sampel jaringan hati yang cukup besar dan untuk menghindari kerusakan pada organ lain (terutama kantong empedu) pada sirosis hati, biopsi yang ditargetkan dengan jarum tajam di bawah kendali visual selama USG atau CT diindikasikan.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Pengobatan sirosis hati

Secara umum, pengobatan sirosis hati bersifat simtomatik dan terdiri dari menghilangkan agen yang merusak, nutrisi terapeutik (termasuk vitamin tambahan), dan mengobati manifestasi dan komplikasi utama. Alkohol dan obat-obatan hepatotoksik harus dihindari. Dosis obat yang dimetabolisme di hati harus dikurangi.

Pasien dengan varises esofagus dan lambung memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah pendarahan. Hasil perawatan yang positif selanjutnya dapat memperlambat perkembangan fibrosis hati. Transplantasi hati harus dilakukan pada gagal hati stadium akhir pada kandidat yang tepat.

Beberapa orang sakit terus menyalahgunakan alkohol. Dokter harus siap menghadapi perkembangan sindrom putus alkohol selama dirawat di rumah sakit.

Sirosis hati yang terkompensasi memerlukan pemantauan dinamis untuk mendeteksi kegagalan sel hati secara tepat waktu. Pengobatan sirosis hati hanya efektif jika diet seimbang diikuti dan konsumsi alkohol dihindari.

Jika pasien tidak kelelahan, cukup mengonsumsi 1 g protein per 1 kg berat badan. Metionin atau berbagai hepatoprotektor tidak boleh diresepkan sebagai tambahan. Penolakan terhadap mentega dan lemak lainnya, telur, kopi, dan cokelat tidak memiliki nilai terapeutik.

Pada sirosis yang stabil, tidak perlu merekomendasikan asupan tambahan asam amino rantai cabang. Pada distrofi yang parah, ada baiknya untuk melengkapi diet biasa dengan asupan makanan dalam porsi kecil yang sering dan tidak terjadwal. Nutrisi enteral lengkap selama 3 minggu disertai dengan peningkatan kadar albumin dan perbaikan indeks prognostik yang ditentukan oleh sistem kriteria Child.

Dalam perkembangan insufisiensi hepatoseluler, disertai dengan edema dan asites, dianjurkan untuk membatasi asupan natrium dengan makanan dan meresepkan diuretik; jika terjadi ensefalopati, perlu untuk membatasi asupan protein dan meresepkan laktulosa atau laktitol.

Hipertensi portal mungkin memerlukan terapi khusus.

Obat untuk pencegahan fibrosis hati

Salah satu tujuan pengobatan sirosis hati adalah untuk memblokir sintesis kolagen.

Sekresi prokolagen memerlukan polimerisasi mikrotubulus. Proses ini dapat diblokir oleh obat-obatan yang mengganggu kompleks mikrotubulus, seperti kolkisin. Kolkisin dengan dosis 1 mg/hari selama 5 hari seminggu telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Namun, dalam penelitian ini, pasien yang diobati dengan kolkisin awalnya memiliki kadar albumin serum yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol; selain itu, pasien kurang patuh terhadap pengobatan, dan banyak yang tidak dapat ditindaklanjuti pada tindak lanjut jangka panjang. Penelitian ini tidak cukup meyakinkan untuk merekomendasikan penggunaan kolkisin jangka panjang pada sirosis. Namun, obat ini relatif aman, dengan diare sebagai satu-satunya efek samping yang dilaporkan.

Kortikosteroid, bersama dengan aksi anti-inflamasinya, menghambat propil hidroksilase. Obat ini menekan sintesis kolagen, tetapi juga menghambat prokolagenase. Obat ini digunakan pada hepatitis kronis autoimun.

Sejumlah obat telah diusulkan untuk pengobatan fibrosis hati, seperti γ-interferon dan penghambat propil hidroksilase lainnya, seperti HOE 077. Studi klinis mengenai efektivitasnya belum dilakukan.

Diharapkan munculnya obat yang mengaktifkan protease ekstraseluler dan memastikan penguraian kolagen. Di masa depan, pengobatan terbaru untuk sirosis hati dapat dikembangkan - terapi gen, yang memungkinkan pemblokiran langsung sintesis protein jaringan ikat.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Pengobatan bedah sirosis hati

Pada sirosis hati, setiap operasi disertai dengan risiko komplikasi dan kematian yang tinggi. Angka kematian operasi pada sirosis tanpa perdarahan adalah 30%, dan 30% pasien yang bertahan hidup mengalami komplikasi. Pada kelompok pasien A, B, dan C menurut Child, angka kematian operasi masing-masing adalah 10, 31, dan 76%. Prognosisnya sangat tidak baik setelah operasi pada saluran empedu, untuk penyakit tukak lambung, dan setelah reseksi usus besar. Faktor prognosis yang tidak baik meliputi kadar albumin serum yang rendah, infeksi yang menyertai, dan peningkatan waktu protrombin.

Jika seorang pasien dijadwalkan untuk transplantasi hati, mereka tidak boleh menjalani operasi gastrointestinal bagian atas, karena ini membuat transplantasi lebih sulit.

Reseksi segmental yang berhasil pada karsinoma hepatoseluler kecil yang terbentuk di hati selama sirosis dijelaskan.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Pedoman klinis untuk penanganan sirosis hati

Penatalaksanaan sirosis hati melibatkan banyak aspek, dan rencana perawatan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan sirosis, penyebabnya, dan faktor terkait. Berikut ini adalah pedoman klinis umum untuk penatalaksanaan sirosis hati:

1. Pengobatan penyakit yang mendasarinya:

   • Jika sirosis disebabkan oleh alkohol, penting untuk berhenti minum alkohol.
   • Jika sirosis disebabkan oleh hepatitis virus (hepatitis B atau C), pengobatan harus ditujukan untuk menekan virus dengan obat antivirus.
   • Penyebab sirosis lainnya, seperti penyakit hati berlemak atau penyakit autoimun, juga harus diobati dengan metode yang tepat.

2. Nutrisi yang tepat:

   • Pasien sirosis dianjurkan untuk menjalani diet yang meringankan beban hati. Ini termasuk mengurangi asupan garam, lemak, dan gula.
   • Beberapa pasien mungkin memerlukan diet khusus, seperti diet tinggi protein, untuk memenuhi kebutuhan nutrisi mereka.

3. Inspeksi dan pemantauan:

   • Pemeriksaan rutin dengan dokter umum, ahli gastroenterologi, atau ahli hepatologi diperlukan untuk memantau kondisi hati dan efektivitas pengobatan.
   • Melakukan tes fungsi hati, termasuk tes darah dan kadar enzim hati.

4. Pencegahan komplikasi:

   • Sirosis hati dapat menimbulkan berbagai komplikasi, seperti pendarahan intra-abdomen, asites (penumpukan cairan di rongga perut), pleksus vaskular di hati, dan lain-lain. Penanganan dan pencegahan komplikasi ini mungkin memerlukan terapi obat atau prosedur.

5. Menghindari obat-obatan dan zat-zat yang membahayakan hati:

   • Pasien dengan sirosis harus menghindari obat-obatan dan zat-zat yang dapat merusak hati.
   • Penggunaan obat-obatan, alkohol, nikotin, dan zat berbahaya lainnya yang tidak terkontrol dapat memperburuk kondisi hati.

6. Transplantasi hati:

   • Dalam kasus sirosis parah yang tidak merespons pengobatan konservatif, transplantasi hati mungkin diperlukan. Pasien harus dievaluasi dan dipersiapkan untuk transplantasi.

7. Pencegahan infeksi:

   • Pasien dengan sirosis mungkin disarankan untuk menerima vaksinasi hepatitis A dan B untuk mencegah kerusakan hati lebih lanjut.

Penting untuk ditegaskan bahwa penanganan sirosis hati memerlukan pendekatan individual dan harus dilakukan di bawah pengawasan dokter. Pasien sirosis hati harus mengikuti semua anjuran dan berkonsultasi secara teratur dengan dokter spesialis untuk mengelola kondisinya secara efektif.

Ramalan cuaca

Sirosis hati sering kali memiliki prognosis yang tidak dapat diprediksi. Hal ini bergantung pada sejumlah faktor, seperti etiologi, tingkat keparahan kerusakan, adanya komplikasi, penyakit penyerta, kondisi tubuh, dan efektivitas pengobatan.

Pasien yang terus minum alkohol, bahkan dalam jumlah sedikit, memiliki prognosis yang sangat buruk. Klasifikasi Child-Turcotte-Pugh digunakan untuk menilai tingkat keparahan penyakit, risiko pembedahan, dan prognosis keseluruhan berdasarkan data klinis dan laboratorium.

Secara umum dipercaya bahwa sirosis hati bersifat ireversibel, tetapi pengamatan pada pasien dengan hemokromatosis dan penyakit Wilson menunjukkan bahwa fibrosis dapat dibalikkan dengan pengobatan, sehingga konsep sirosis hati yang ireversibel belum terbukti.

Sirosis hati tidak selalu berkembang; pengobatan dapat menghentikan perkembangan lebih lanjut.

Perkembangan metode transplantasi hati telah meningkatkan tuntutan untuk memprediksi perjalanan sirosis: untuk merujuk pasien untuk operasi tepat waktu, perlu mengetahui prognosis yang seakurat mungkin.

Sistem kriteria prognosis anak (kelompok A, B, dan C) memperhitungkan adanya penyakit kuning, asites, ensefalopati, kadar albumin serum, dan kualitas gizi. Sistem ini memungkinkan prognosis jangka pendek yang cukup akurat. Dalam sistem prognosis Child-Pugh yang dimodifikasi, kadar protrombin dan tingkat keparahan tanda-tanda yang tercantum dalam poin diperhitungkan sebagai ganti kualitas gizi. Berdasarkan jumlah poin total, pasien dimasukkan ke dalam salah satu kelompok: A, B, atau C. Akan tetapi, data literatur tidak jelas, karena penilaian tanda-tanda dalam poin bersifat arbitrer.

Indeks prognosis dihitung berdasarkan model regresi hazard proporsional Cox. Prognosis yang tidak baik ditunjukkan oleh peningkatan waktu protrombin, asites yang signifikan, perdarahan gastrointestinal, usia lanjut, asupan alkohol harian yang tinggi, bilirubin tinggi dan aktivitas alkali fosfatase tinggi, albumin rendah, dan gizi buruk.

Dalam sebuah penelitian besar yang dilakukan di Italia selatan, insidensi dekompensasi pada pasien dengan sirosis hati adalah 10% per tahun. Manifestasi pertama dekompensasi biasanya adalah asites. Pada sirosis dekompensasi, tingkat kelangsungan hidup 6 tahun adalah 21%. Tanda-tanda signifikan peningkatan risiko kematian adalah usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, ensefalopati, perdarahan, varises esofagus, peningkatan waktu protrombin, pembawa HBsAg dan, tentu saja, karsinoma hepatoseluler.

Setelah episode pertama peritonitis bakterial spontan, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun pasien dengan sirosis hati adalah 30-45%. Tes fungsi hati biasanya tidak memberikan informasi prognostik tambahan dibandingkan dengan sistem kriteria Child, meskipun tes napas aminopirin telah terbukti bermanfaat bagi pasien dengan sirosis hati alkoholik yang termasuk dalam kelompok prognostik Child A dan B.

Nilai prognostik faktor individu:

1. Etiologi sirosis. Pada sirosis alkoholik, pantang total terhadap alkohol memberikan prognosis yang lebih baik daripada pada sirosis kriptogenik.
2. Jika penyebab dekompensasi adalah pendarahan, infeksi, atau konsumsi alkohol, prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan dekompensasi spontan karena aksi faktor pemicu dapat dihilangkan.
3. Efektivitas pengobatan. Jika tidak ada perbaikan dalam 1 bulan perawatan rawat inap, prognosisnya buruk.
4. Penyakit kuning, terutama yang menetap, merupakan tanda prognosis yang kurang baik.
5. Komplikasi neurologis. Signifikansi komplikasi ini bergantung pada sifat kejadiannya. Dengan demikian, gangguan neurologis yang berkembang dengan latar belakang insufisiensi hepatoseluler progresif menunjukkan prognosis yang buruk, sedangkan gangguan yang berkembang lambat dan terkait dengan pirau portosistemik mudah diperbaiki dengan membatasi protein dalam makanan.
6. Asites memperburuk prognosis, terutama jika pengobatannya memerlukan diuretik dosis tinggi.
7. Ukuran hati: Semakin besar hati, semakin baik prognosisnya, karena lebih banyak sel berfungsi yang dipertahankan.
8. Perdarahan dari varises esofagus. Selain menilai fungsi hepatosit, perlu juga untuk menentukan tingkat keparahan hipertensi portal. Jika fungsi hepatosit dipertahankan, pasien akan mampu mentoleransi perdarahan dengan baik; jika fungsinya terganggu, dapat terjadi koma hepatik dengan akibat yang fatal.
9. Parameter biokimia. Jika kadar albumin serum di bawah 2,5 g%, prognosisnya tidak baik. Hiponatremia di bawah 120 mmol/l, jika tidak dikaitkan dengan pemberian diuretik, juga menunjukkan prognosis yang buruk. Aktivitas transaminase dan kadar globulin serum tidak memiliki nilai prognosis.
10. Hipoprotrombinemia persisten, disertai pembentukan hematoma dan memar secara spontan, merupakan tanda prognosis yang buruk.
11. Hipotensi arteri persisten (tekanan darah sistolik di bawah 100 mmHg) merupakan tanda prognosis yang buruk.
12. Perubahan histologis pada hati. Biopsi memungkinkan penilaian tingkat keparahan nekrosis dan infiltrasi inflamasi. Dalam kasus infiltrasi lemak pada hati, pengobatan biasanya efektif.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]