Transplantasi hati

Pada tahun 1955, Welch melakukan transplantasi hati pertama pada anjing. Pada tahun 1963, tim peneliti yang dipimpin oleh Starzl melakukan transplantasi hati pertama yang berhasil pada manusia.

Jumlah transplantasi hati terus meningkat, dengan 3.450 pasien dioperasi di Amerika Serikat pada tahun 1994. Tingkat kelangsungan hidup satu tahun setelah transplantasi hati elektif pada pasien berisiko rendah adalah 90%. Hasil yang lebih baik dapat dikaitkan dengan pemilihan pasien yang lebih cermat, teknik bedah dan manajemen pascaoperasi yang lebih baik, dan transplantasi ulang yang lebih sering jika terjadi penolakan. Terapi imunosupresif yang lebih baik juga berdampak positif pada hasil pembedahan.

Transplantasi hati merupakan metode perawatan kompleks yang tidak dimulai dengan pembedahan dan tidak berakhir dengan pembedahan. Hanya pusat-pusat spesialis yang memiliki semua persyaratan yang diperlukan yang dapat melakukannya.

Pasien dan keluarganya membutuhkan dukungan psikologis dan sosial. Harus ada program untuk menyediakan organ donor. Para penyintas membutuhkan pemantauan seumur hidup oleh ahli hepatologi dan ahli bedah serta pengobatan dengan obat-obatan mahal (imunosupresan dan antibiotik).

Dokter yang merawat pasien ini harus menghubungi pusat transplantasi. Mereka harus mewaspadai komplikasi lanjut, terutama infeksi, penolakan kronis, komplikasi bilier, limfoproliferatif, dan keganasan lainnya.

Tidak mengherankan jika biaya transplantasi hati tinggi. Kemajuan teknologi, peningkatan jumlah tim transplantasi, dan pengembangan imunosupresan yang lebih murah dapat mengurangi biaya pengobatan. Biaya tersebut seharusnya sebanding dengan biaya pengobatan pada tahun terakhir kehidupan pasien yang, karena beberapa keadaan, tidak menjalani transplantasi hati.

Perkembangan gagal hati yang tak terelakkan menyebabkan perlunya transplantasi karena terjadinya komplikasi serius (misalnya, perdarahan gastrointestinal, ensefalopati, koma, uremia) yang mengancam nyawa pasien. Pada gagal hati akut, metode perawatan intensif memungkinkan kelangsungan hidup 5-20% pasien. Pada saat yang sama, tingkat kelangsungan hidup satu tahun secara keseluruhan dari penerima transplantasi hati ortotopik telah mencapai 80% ke atas. Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang juga cukup tinggi dengan peningkatan kualitas hidup yang nyata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Perubahan patofisiologis pada gagal hati terminal

Hati memiliki banyak fungsi sintetik dan metabolisme, sehingga stadium terminal penyakit ini mempengaruhi hampir semua organ dan sistem tubuh.

Pasien dengan gagal hati terminal ditandai dengan gambaran status hiperdinamik sistem kardiovaskular dengan peningkatan signifikan dalam curah jantung, takikardia, dan penurunan resistensi vaskular perifer total. Pada penyakit yang merusak arsitektur hati normal, hipertensi portal berkembang dan kolateral vena varikosa yang luas terbentuk di dinding perut, omentum, ruang retroperitoneal, dan saluran pencernaan. Selain bahaya signifikan yang terkait dengan perdarahan dari pembuluh varikosa, jaringan anastomosis arteriovena yang luas menyebabkan resistensi vaskular sistemik yang rendah dan curah jantung yang tinggi.

Pasien dengan sirosis biasanya memiliki berbagai tingkat gangguan oksigenasi, transportasi, dan pengiriman. Pirau intrapulmonal, yang sering terlihat pada pasien dengan penyakit hati terminal, menyebabkan hipoksemia dan dipersulit oleh efusi pleura dan atelektasis bilateral dengan peningkatan IAP akibat splenomegali dan asites yang parah. Pirau intrapulmonal merupakan hasil dari peningkatan konsentrasi vasodilator (glukagon, polipeptida intestinal vasoaktif, feritin), yang berperan penting dalam perkembangan hipoksemia. Retensi gas di paru-paru bagian bawah dan penurunan rasio ventilasi-perfusi dengan hipoksemia berikutnya sering terjadi. Peningkatan CO dan BCC pada sirosis dapat memengaruhi pembuluh darah paru secara sekunder dengan perkembangan hipertensi paru berikutnya.

Patogenesis retensi cairan pada pasien sirosis bersifat kompleks dan melibatkan peningkatan sekresi ADH dan penurunan pengiriman filtrat ke segmen eferen nefron. Ada banyak faktor saraf, hemodinamik, dan hormonal yang penting dalam patogenesis retensi natrium pada pasien sirosis. Saat volume efektif menurun, perubahan simpatis meningkat, kemungkinan besar karena stimulasi reseptor volume. Hal ini disertai dengan peningkatan aktivitas renin, yang meningkatkan sekresi aldosteron melalui sistem angiotensin. Peningkatan tonus simpatis dan peningkatan aktivitas aldosteron mengakibatkan retensi natrium dalam tubulus. Retensi diperburuk oleh redistribusi aliran darah intrarenal, yang dihasilkan dari peningkatan aksi vasokonstriktor sistem saraf simpatis dan aktivasi sistem renin-angiotensin. PG dan sistem kallikrein-kinin juga berpartisipasi dalam retensi natrium, melakukan peran kompensasi atau penetralan dalam fungsi dan sirkulasi ginjal. Begitu peningkatan lebih lanjut dalam konsentrasi zat-zat ini berhenti, dekompensasi terjadi dan gagal ginjal dengan berbagai tingkat keparahan berkembang.

Asites disebabkan oleh hipertensi vena, penurunan sintesis protein, dan retensi natrium dan cairan akibat kelebihan aldosteron dan vasopresin. Pengobatan sering kali mencakup diuretik, yang pada gilirannya dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan asam-basa serta penurunan volume intravaskular. Namun, terapi diuretik sering kali disertai dengan banyak komplikasi, seperti hipovolemia, azotemia, dan terkadang hiponatremia dan ensefalopati. Hipokalemia yang diamati pada sirosis dapat disebabkan oleh diet yang tidak memadai, hiperaldosteronemia, dan terapi diuretik. Jelas bahwa terapi diuretik tanpa kontrol volume yang tepat dapat mengurangi volume plasma efektif dengan dekompensasi ginjal dan sindrom hepatorenal berikutnya.

Sindrom hepatorenal biasanya berkembang pada pasien dengan gejala klasik sirosis hati, hipertensi portal, dan terutama asites. Pasien-pasien ini biasanya memiliki produksi urin yang normal, tetapi urin, bahkan yang pekat, hampir tidak mengandung natrium, dan kadar kreatinin dan urea dalam darah meningkat secara progresif. Faktanya, parameter urin pada pasien dengan sindrom hepatorenal mirip dengan pasien dengan hipovolemia. Patogenesis sindrom hepatorenal tidak sepenuhnya dipahami, tetapi dapat diasumsikan bahwa vasokonstriksi pembuluh ginjal dengan penurunan aliran darah ginjal berikutnya adalah momen utama yang bertanggung jawab atas perkembangan sindrom hepatorenal. Menurut beberapa peneliti, sindrom hepatorenal berkembang sebagai akibat dari penurunan volume plasma, serta terapi diuretik aktif, perdarahan gastrointestinal, dan parasentesis. Sebagian besar pasien dengan sindrom hepatorenal meninggal, sehingga pemantauan yang cermat terhadap terapi diuretik dan status volume diperlukan untuk mencegah sindrom ini.

Pada penyakit kuning dengan kadar bilirubin yang tinggi dalam sirkulasi, efek toksiknya pada tubulus ginjal dapat menjadi penyebab perkembangan AKI, yang sering kali dipersulit oleh hipertensi dan infeksi. Pasien dengan sirosis memiliki kemampuan yang sangat terbatas untuk memobilisasi darah dari ruang vaskular viseral (termasuk hati) untuk meningkatkan BCC. Dengan demikian, sebagai respons terhadap perdarahan yang sangat sedang sekalipun, pasien ini dapat mengalami hipotensi berat dengan perkembangan nekrosis tubulus selanjutnya.

Manifestasi klinis berat lainnya meliputi edema berat, asites, gangguan metabolisme, penurunan berat badan yang signifikan, gatal-gatal pada kulit akibat hiperbilirubinemia tinggi (hingga 1300 mmol/l), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dll. Alasan penurunan konsentrasi albumin cukup kompleks dan terutama terkait dengan pelanggaran fungsi sintesis protein, serta peningkatan umum volume cairan dalam tubuh dan beberapa faktor lainnya.

Pada stadium terminal sirosis, susunan saraf pusat terpengaruh, dan terjadi ensefalopati toksik progresif, yang menyebabkan edema serebral, diikuti oleh kematian. Pada pasien dengan ensefalopati hepatik, manifestasinya yang umum adalah kelesuan dan gangguan mental. Pasien tersebut mengalami peningkatan konsentrasi senyawa yang mengandung nitrogen dalam darah, sementara peningkatan konsentrasi urea dalam darah dalam beberapa kasus menentukan tingkat keparahan ensefalopati hepatik. Akan tetapi, beberapa pasien dengan ensefalopati hepatik tidak mengalami peningkatan urea darah, sementara pasien lain dengan konsentrasi urea yang tinggi dalam darah tidak menunjukkan tanda-tanda ensefalopati.

Gagal hati fulminan berkembang dari penyakit kuning menjadi ensefalopati dengan sangat cepat, terkadang dalam waktu kurang dari seminggu. Pada pasien tersebut, edema sitotoksik berkembang di otak, terutama di materi abu-abu korteks. Etiologi edema serebral tidak sepenuhnya jelas. Jelas bahwa urea dan glutamin memainkan peran yang sangat penting dalam patofisiologi proses tersebut. Mekanisme yang mungkin diketahui untuk peningkatan elemen intraseluler yang aktif secara osmolar, yang terbentuk lebih cepat daripada kemampuan otak untuk beradaptasi dengan menghilangkan ion atau molekul asing. Analisis perubahan EEG yang cermat memiliki beberapa nilai untuk prognosis, tetapi tidak memiliki nilai terapeutik sampai status epilepsi nonkonvulsif terwujud secara klinis.

Diagnosis peningkatan kritis tekanan intrakranial berdasarkan gejala klinis tidak dapat diandalkan. Pada pasien koma, timbulnya edema batang otak ("herniasi") sangat sulit dideteksi. Namun, poin penting ini pada dasarnya memutuskan pertanyaan tentang kemungkinan transplantasi hati pada pasien yang kondisinya mungkin telah berkembang menjadi gangguan neurologis struktural yang tidak dapat disembuhkan.

Sebagian besar pasien sirosis memiliki berbagai tingkat gangguan pembekuan darah. Potensi pembekuan darah berkurang karena sintesis faktor pembekuan hati (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) dan faktor fibrinolitik terganggu. Faktor II, IX, dan X bergantung pada vitamin K. Perubahan waktu protrombin biasanya mencerminkan tingkat disfungsi dengan baik. Leukopenia dan trombositopenia disebabkan oleh supresi fungsi sumsum tulang, splenomegali, dan DIC. Hampir semua pasien mengalami koagulopati berat akibat trombositopenia (hingga 15 x 109/ml) dan penurunan konsentrasi faktor pembekuan plasma yang disintesis oleh hati. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan oleh peningkatan APTT, indeks protrombin, dan ISC. Koagulopati memerlukan pelaksanaan prosedur tusukan dan kateterisasi vena dan arteri sentral yang paling tepat, karena risiko perdarahan yang tidak terkontrol dan terjadinya hematoma besar di leher, rongga pleura, dan mediastinum dengan kesalahan teknis sekecil apa pun sangat tinggi.

Persiapan pra operasi dan penilaian kondisi pasien sebelum transplantasi hati

Kondisi pasien yang akan menjalani prosedur transplantasi hati bervariasi mulai dari kelelahan kronis dengan penyakit kuning sedang hingga koma dengan kegagalan banyak organ. Peluang keberhasilan transplantasi hati cukup tinggi bahkan pada pasien dengan kondisi yang sangat serius. Jika operasi dilakukan tepat waktu, dapat diperkirakan terjadi perkembangan kembali ensefalopati hepatik dengan gangguan neurologis yang nyata. Transplantasi hati darurat, bahkan pada gagal hati fulminan, dapat memberikan keberhasilan pada 55-75% kasus. Tanpa transplantasi, prognosis sebagian besar pasien dengan gagal hati fulminan sangat buruk.

Banyak kelainan fisiologis yang terkait dengan penyakit hati stadium akhir tidak dapat diperbaiki tanpa transplantasi. Oleh karena itu, fokus utama evaluasi praoperasi harus pada kelainan fisiologis yang paling penting dan pada penanganan patologi yang secara langsung mengancam induksi anestesi yang aman. Misalnya, efusi pleura dapat menyebabkan penurunan tajam pH darah, dan meskipun terdapat kelainan koagulasi, torakosentesis mungkin diperlukan.

Beberapa penyakit langka yang diobati dengan prosedur seperti transplantasi hati menimbulkan tantangan tambahan bagi ahli anestesi. Misalnya, selama transplantasi pada sindrom Budd-Chiari, yang biasanya disertai dengan trombosis vena hepatik yang luas, antikoagulasi aktif mungkin diperlukan. Pada anak-anak dengan sindrom Crigler-Najjar yang langka (defisiensi bilirubin-glukuronida-glukuronosil-transferase), obat-obatan yang mencegah pengikatan bilirubin ke albumin (seperti barbiturat) harus dihindari.

Status volume yang terganggu pada pasien dengan ensefalopati pada gagal ginjal oliguria mungkin memerlukan pembuangan volume berlebih melalui hemofiltrasi arteriovena atau hemodialisis sebelum koreksi koagulopati dapat dimulai. Plasmaferesis juga memiliki manfaat teoritis dalam membuang potensi ensefalotoksin, serta manfaat yang terbukti dari transfusi komponen darah. Meskipun plasmaferesis digunakan di banyak pusat transplantasi dalam upaya untuk memperbaiki kondisi transplantasi, indikasi dan waktu penggunaannya belum ditetapkan secara pasti.

Penanganan tekanan intrakranial yang meningkat harus dimulai saat gejala muncul dan dilanjutkan selama periode praoperasi. Tindakan sederhana, seperti meninggikan tubuh bagian atas hingga 30°, dapat membantu, tetapi penurunan tekanan perfusi serebral yang berlebihan harus dihindari pada pasien dengan hipotensi. Pada beberapa pasien, tekanan intrakranial dilaporkan meningkat saat kepala ditinggikan, mungkin karena gangguan aliran keluar CSF melalui foramen magnum akibat perpindahan batang otak ke arah kaudal. Manitol dapat digunakan, tetapi dengan penurunan fungsi ekskresi ginjal, penggunaan obat yang aktif secara osmotik ini dapat menyebabkan kelebihan cairan:

Manitol intravena 0,25-1 g/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Premedikasi

Komponen premedikasi sebelum transplantasi hati adalah antihistamin (kloropiramin, difenhidramin), penghambat reseptor H2 (ranitidin, simetidin), betametason, benzodiazepin (midazolam, diazepam). Saat meresepkan obat penenang, kondisi psikoemosional pasien, kecukupannya, dan adanya tanda-tanda ensefalopati harus diperhitungkan:

Diazepam IM 10-20 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi atau Midazolam IM 7,5-10 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.

+

Diphenhydramine 50-100 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi atau Chloropyramine IM 20 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.

+

Simetidin IM 200 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi

+

Betametason IM 4 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.

Metode dasar anestesi

Induksi anestesi:

Midazolam IV 2,5-5 mg, dosis tunggal

+

Ketamin IV 2 mg/kg, dosis tunggal

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg/kg, dosis tunggal

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, dosis tunggal atau Midazolam IV 5-10 mg, dosis tunggal

+

Natrium tiopental IV 3-5 mg/kg, dosis tunggal (atau barbiturat lainnya)

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dosis tunggal

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, dosis tunggal Propofol IV 2 mg/kg, dosis tunggal

+

Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, dosis tunggal

+

Pipecuronium bromide intravena 4-6 mg, dosis tunggal.

Selama transplantasi hati, risiko pendarahan bedah dengan kehilangan darah yang banyak dan cepat sangat tinggi. Oleh karena itu, perlu dipastikan kemungkinan penggantian cairan dalam jumlah besar dengan cepat. Biasanya, setidaknya dua kanula vena perifer berukuran besar dipasang, salah satunya digunakan untuk penggunaan alat transfusi cepat, dan vena sentral juga dikateterisasi.

Kehadiran kateter hemodialisis lumen ganda dan kateter Swan-Ganz di kedua vena jugularis interna memungkinkan infus dan penggantian yang cepat dan efektif untuk hampir semua kehilangan darah. Arteri radial dikateterisasi untuk pemantauan tekanan darah sistemik secara terus-menerus. Pemantauan invasif menggunakan kateter arteri dan paru merupakan standar karena perubahan signifikan dalam volume intravaskular sering terjadi dan periode reperfusi hati donor dikaitkan dengan hipotensi yang dapat diprediksi. Terkadang, selain kateter radial, kateter arteri femoralis juga dipasang karena aliran arteri distal dapat terganggu selama penjepitan aorta selama anastomosis arteri hepatik.

Pada pasien dengan gagal hati stadium akhir, ada beberapa penyebab tertundanya pengosongan lambung, seperti asites atau perdarahan gastrointestinal bagian atas yang aktif. Oleh karena itu, pencegahan aspirasi wajib dilakukan, dan induksi OA harus dilakukan secara cepat secara teknis atau, pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik atau hipovolemia yang signifikan, intubasi sadar dengan anestesi lokal.

Protokol induksi standar adalah penggunaan midazolam, ketamin (atau natrium tiopental), fentanil, pipekuronium bromida.

Sejumlah penulis merekomendasikan etomidate sebagai obat untuk induksi anestesi, namun, perlu diingat bahwa infus yang berkepanjangan dan dosis tinggi obat ini secara umum dapat menyebabkan penekanan fungsi adrenal dan memerlukan pemberian GCS. Selain itu, etomidate dapat memperburuk gangguan neurologis, tidak direkomendasikan untuk digunakan dalam dosis lebih besar dari 0,3 mg/kg.

Pemeliharaan anestesi:

(anestesi seimbang umum berdasarkan isoflurane)

Isoflurane 0,6-2 MAC (dalam mode aliran minimal) dengan dinitrogen oksida dan oksigen (0,3: 0,2 l/menit)

Bolus Fentanyl IV 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan berdasarkan kesesuaian klinis

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau (TVVA)

Propofol IV 1,2-Zmg/kg/jam

+

Fentanyl bolus intravena 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Relaksasi otot:

Atracurium besylate 1-1,5 mg/kg/jam atau Cisatracurium besylate 0,5-0,75 mg/kg/jam.

Tingkat keparahan kondisi awal pasien dan hal-hal spesifik dari intervensi bedah dalam transplantasi hati - kemungkinan perubahan cepat dalam status volemik, gangguan hemodinamik tajam yang terjadi ketika hati terkilir, pembuluh darah utama dijepit, dll. - mengharuskan untuk memastikan pengendalian anestesi yang maksimal. Pertama-tama, ini menyangkut kedalaman anestesi, yang sangat bergantung pada tonus pembuluh darah dan efektivitas aktivitas jantung. Oleh karena itu, preferensi diberikan kepada anestesi gabungan modern berdasarkan IA sebagai metode yang paling mudah digerakkan dan dapat dikendalikan.

Dalam transplantasi modern, metode pilihannya adalah OA, yang komponen utamanya adalah IA yang kuat (dalam kebanyakan kasus, isoflurane). Gangguan yang signifikan pada sistem pembekuan darah menghalangi penggunaan metode RAA karena berpotensi berbahaya karena kemungkinan komplikasi hemoragik.

Anestesi dipertahankan oleh obat-obatan yang mempertahankan aliran darah viseral (opioid, isoflurane, relaksan otot) kecuali pada kasus gagal hati fulminan, ketika kemungkinan hipertensi intrakranial menjadi kontraindikasi terhadap penggunaan IA yang kuat.

Tidak ada kontraindikasi untuk penggunaan dinitrogen oksida, tetapi obat ini biasanya dihindari karena kemampuannya untuk memperluas usus dan meningkatkan ukuran gelembung gas yang masuk ke aliran darah. Beberapa penelitian memberikan hasil penggunaan TVA dalam transplantasi hati. Penggunaan infus propofol, remifentanil dan cisatracurium besilate, yaitu obat dengan metabolisme ekstrahepatik, memungkinkan menghindari beban farmakologis pada transplantasi, yang baru saja mengalami stres bedah dan iskemia, dan memastikan ekstubasi dini yang aman bagi penerima.

Obat utama untuk anestesi adalah opioid fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/jam) dan isoflurane IA (0,5-1,2 MAC) yang dikombinasikan dengan ventilasi buatan campuran oksigen-dinitrogen oksida (1:1) yang digunakan dalam mode aliran minimal (0,4-0,5 l/menit). Dari awal operasi hingga akhir periode anhepatik, relaksasi otot diberikan melalui suntikan bolus pipecuronium bromide (0,03-0,04 mg/kg/jam), dan setelah aliran darah melalui transplantasi dipulihkan, cisatracurium besylate (0,07-0,08 mg/kg/jam) digunakan.

Peningkatan volume distribusi pada sirosis dapat mengakibatkan peningkatan dosis induksi awal relaksan otot nondepolarisasi dan perpanjangan aksinya. Pada saat yang sama, kinetika fentanil hampir tidak berubah. Meskipun cangkok hati yang terpelihara dengan baik dapat dengan cepat mulai memetabolisme obat, banyak perubahan farmakokinetik (misalnya, penurunan albumin serum, peningkatan volume distribusi) yang melawan fungsi detoksifikasi cangkok.

Hal penting dalam operasi ini adalah penggunaan obat hangat untuk infus, campuran gas yang dilembabkan, selimut dan kasur yang hangat, penutup kepala dan anggota badan yang hangat. Jika tidak, hipotermia akan berkembang dengan cepat, yang disebabkan oleh transfusi, kehilangan cairan selama konveksi dan penguapan dari organ perut yang terbuka, penurunan produktivitas energi hati, dan implantasi organ donor yang dingin.

Transplantasi hati ortotopik melibatkan penggantian hati asli yang sakit dengan organ kadaver atau lobus hati dari donor hidup yang masih terkait; dalam kebanyakan kasus, transplantasi ini dapat dilakukan dalam posisi anatomi. Transplantasi ini berlangsung dalam tiga tahap: pra-penyediaan, anhepatik, dan non-hepatik (pasca-penyediaan).

Tahap pra-hepatik melibatkan pembedahan struktur porta hepatik dan mobilisasi. Ketidakstabilan kardiovaskular umum terjadi pada tahap ini karena hipovolemia, kehilangan ruang ketiga akut (asites), dan perdarahan dari kolateral vena pada dinding abdomen, organ, dan mesenterium. Hipokalsemia yang diinduksi sitrat, hiperkalemia dengan transfusi cepat dan hemolisis, dan obstruksi aliran balik vena dengan traksi hati atau penurunan tajam IAP juga berkontribusi terhadap ketidakstabilan hemodinamik. Selama pergeseran volume yang tiba-tiba, efusi perikardial yang awalnya asimtomatik dapat mengurangi CO. Potensi kehilangan darah akibat pembedahan, yang sering terjadi selama transeksi varises dan vena parakaval, dapat diperburuk oleh kegagalan koagulasi dan hemodilusi, serta fibrinolisis. Gangguan ini harus dipantau dengan metode tradisional dan khusus untuk mempelajari sistem koagulasi darah (waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, waktu perdarahan, fibrinogen, produk pemecahan fibrin, dan jumlah trombosit) dan tromboelastografi.

Untuk mengganti kehilangan darah, kristaloid (larutan elektrolit dan dekstrosa), ekspander plasma, FFP, dan, jika diindikasikan, donor EM digunakan.

Volume rata-rata komponen terapi infus (volume total - 11-15 ml/kg/jam):

• kristaloid - 4-6 ml/kg/jam;
• koloid - 1-2 ml/kg/jam;
• SZP - 4-7 ml/kg/jam;
• massa sel darah merah donor - 0,5-1,5 ml/kg/jam;
• autoeritrosit yang dicuci - 0,2-0,3 ml/kg/jam.

Untuk mengurangi infus komponen darah donor, Cell Saver secara rutin digunakan untuk mengumpulkan dan mencuci darah ekstravaskular. Alat ini digunakan dalam kasus di mana tidak ada infeksi aktif atau keganasan. Banyak klinik menggunakan sistem infus cepat yang dirancang untuk memberikan cairan hangat atau produk darah dengan kecepatan hingga 1,5 L/menit. Perangkat ini dilengkapi dengan monitor tekanan saluran, filter, detektor udara, dan sensor level cairan untuk meminimalkan kerusakan pada sel darah dan mencegah infiltrasi udara.

Asidosis metabolik awal diperburuk oleh periode hipotensi yang terjadi dan dapat sangat terasa jika tidak ada fungsi hati metabolik. Natrium bikarbonat digunakan untuk mengobatinya:

Natrium bikarbonat, larutan 4%, intravena 2,5-4 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kemanfaatan klinis. Namun, dalam kasus asidosis berat, alternatif natrium bikarbonat dapat berupa trometamol - obat yang memungkinkan menghindari hipernatremia hiperosmolar.

Pada tahap ini, oliguria merupakan hal yang umum, jadi setelah penyebab prerenal disingkirkan, terapi aktif dengan diuretik osmotik atau obat lain dengan efek diuretik, seperti dopamin, harus dimulai dengan “dosis renal” (2,5 mg/kg/menit):

Furosemide bolus intravena 5-10 mg, frekuensi pemberian ditentukan berdasarkan kesesuaian klinis

+

Dopamin intravena 2-4 mcg/kg/menit melalui perfusor, durasi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Transplantasi hati pra-prosedural ditandai dengan perlunya menggunakan dosis anestesi yang relatif tinggi: pada periode ini, konsentrasi isoflurana dalam campuran gas-anestesi, sebagai aturan, maksimum - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), perlu menggunakan relatif banyak - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/jam (hingga 80% dari jumlah total) fentanil dan pipekuronium bromida dalam bentuk suntikan bolus. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa, di satu sisi, tubuh jenuh dengan obat-obatan farmakologis, di sisi lain, tahap ini adalah yang paling traumatis dalam hal pembedahan. Tahap pra-prosedural ditandai dengan perpindahan mekanis hati yang signifikan, yang timbul karena perlunya manipulasi bedah (traksi, rotasi, dislokasi) selama isolasi hati dan persiapan untuk hepatektomi. Faktor-faktor ini memiliki dampak yang sangat signifikan pada hemodinamik sistemik, yang menyebabkan penurunan periodik pada preload di bawah tekanan pada vena cava inferior, fluktuasi tajam pada tekanan darah sistemik, dan hipovolemia relatif.

Transplantasi hati anhepatik dimulai dengan pengangkatan hati asli segera setelah pasokan darahnya berhenti dan pemisahan arteri hepatik dan vena porta, serta penjepitan bagian supra dan infrahepatik vena kava inferior. Jika ada risiko tinggi pecahnya varises esofagus selama penjepitan vena kava inferior, kateter Blakemore dapat dipasang sementara. Di sebagian besar pusat transplantasi, untuk menghindari penurunan tajam aliran balik vena dan penurunan CO, serta kongesti vena di bagian bawah tubuh, usus, dan ginjal, bypass venovenosa digunakan. Bypass ini memungkinkan darah dikumpulkan dari vena femoralis dan vena porta dan disalurkan secara ekstrakorporeal ke vena aksilaris. Pompa sentrifugal memungkinkan transfer darah dalam volume 20-50% dari aliran darah sistemik normal. Sistem saluran heparin dapat digunakan di sirkuit, yang menghilangkan kebutuhan heparinisasi sistemik. Bypass vena membantu menjaga fungsi ginjal dan tidak meningkatkan morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan, tetapi dapat menyebabkan emboli udara dan menyebabkan trombosis. Selain itu, penggunaan bypass vena-vena dapat memperpanjang prosedur dan menyebabkan hilangnya panas. Dukungan inotropik mungkin juga diperlukan untuk mempertahankan curah jantung selama bypass.

Pengangkatan hati asli dan implantasi hati neohepatik biasanya disertai dengan manipulasi bedah aktif di bawah diafragma, penurunan kepatuhan pernapasan, atelektasis, dan hipoventilasi. Pada tahap ini, penambahan PEEP dan peningkatan tekanan inspirasi dapat membantu meminimalkan efek samping ini. Karena tidak adanya fungsi hati metabolik selama periode anhepatik, risiko toksisitas sitrat dari transfusi darah cepat meningkat tajam, sehingga pemberian kalsium diperlukan untuk menjaga kandungan kalsium terionisasi di atas 1 mmol/L. Kalsium klorida paling sering digunakan dalam bolus 2-4 ml.

Selama periode anhepatik, hiperkalemia progresif dapat diobati dengan infus insulin meskipun hati tidak ada, tetapi asidosis metabolik, termasuk laktat, sebagian besar tetap tidak terkoreksi.

Selama tahap anhepatik, konsumsi anestesi biasanya cukup sedang. Konsentrasi isoflurane yang dibutuhkan dapat dikurangi menjadi 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAC), kebutuhan akan fentanyl dikurangi menjadi 1 ± 0,44 μg/kg/jam. Pada sebagian besar pasien, kebutuhan akan pelemas otot berkurang drastis.

Tahap nonhepatik (pasca-reperfusi) dimulai dengan anastomosis vena hepatik dan vena porta serta dimulainya aliran darah melalui cangkokan. Bahkan sebelum pembuluh darah dibuka, cangkokan dibilas dengan albumin atau darah dari vena porta untuk membuang udara, serpihan sel, dan larutan pengawet. Namun, pelepasan klem terakhir dapat melepaskan sejumlah besar kalium dan metabolit asam ke dalam sirkulasi. Aritmia, hipotensi, dan henti jantung dapat terjadi pada tahap ini, dan dokter anestesi harus siap untuk segera menangani komplikasi metabolik ini. Dukungan inotropik diperlukan untuk menangani hipotensi akibat depresi miokardium oleh mediator vasoaktif, gagal jantung kanan akibat kelebihan beban, atau emboli udara vena. Tromboemboli paru juga dapat menjadi penyebab kolaps kardiovaskular selama reperfusi.

Biasanya, setelah koreksi pergeseran hemodinamik tajam yang terjadi selama reperfusi melalui transplantasi, periode stabilitas hemodinamik relatif diamati. Namun, gelombang kedua depresi CVS terjadi ketika aliran darah melalui arteri hepatik dimulai. Pada tahap ini, tidak ada tanda-tanda kelebihan beban jantung kanan, tidak ada prasyarat untuk hipervolemia, dan distonia vaskular yang jelas disertai dengan penurunan CO disebabkan oleh gelombang toksik kedua, yaitu, pencucian metabolit asam dari sistem arteri hati. Vasodilatasi sistemik yang berkelanjutan berkembang cukup cepat, ditandai dengan penurunan tekanan diastolik yang nyata (hingga 20-25 mm Hg). Untuk memperbaiki kondisi ini, terkadang perlu menghubungkan vasopresor (mesaton, norepinefrin), dan terapi infus diaktifkan.

Selain hal-hal di atas, periode reperfusi disertai dengan kebutuhan untuk memperbaiki gangguan sistem hemokoagulasi. Keadaan awal hipokoagulasi yang disebabkan oleh gagal hati dan gangguan fungsi sintesis protein hati diperburuk oleh kebutuhan pemberian natrium heparin sistemik sebelum dimulainya bypass vena vena perangkat keras. Setelah penghentiannya, natrium heparin bebas perlu dinetralkan dengan protamin. Namun, momen ini dapat berpotensi berbahaya, di satu sisi, karena kemungkinan trombosis anastomosis vaskular saat menghilangkan hipokoagulasi, dan di sisi lain, karena peningkatan perdarahan jaringan dan perdarahan yang sedang berlangsung jika netralisasi tidak dilakukan. Indikator yang dapat dianggap dapat diterima pada saat selesainya anastomosis vaskular adalah APTT sama dengan 130-140 detik. Dengan indikator ini, natrium heparin tidak digunakan. Pada saat yang sama, infus aktif FFP (7-8 ml/kg/jam) dilakukan, inhibitor protease (aprotinin), asam a-aminocaproic digunakan. Pemantauan status koagulasi secara terus-menerus tampaknya sangat penting, karena koagulopati parah dapat terjadi selama operasi. Beberapa koagulopati yang terjadi selama transplantasi hati dapat dikaitkan dengan penyerapan natrium heparin yang tidak diinginkan dan pencucian selanjutnya dari transplantasi saat masuk ke dalam aliran darah sistemik.

Tahap pasca-reperfusi ditandai dengan peningkatan glukosa secara bertahap (hingga 12-20 mmol/l) dan laktat (hingga 8-19 mmol/l). Namun, segera setelah cangkok mulai berfungsi, stabilitas hemodinamik dan metabolik dipulihkan secara bertahap. Pengenalan sejumlah besar FFP (hingga 3-4 l) dan massa sel darah merah dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi plasma sitrat, yang, bersama dengan terapi natrium bikarbonat aktif sebelumnya, dapat menyebabkan alkalosis metabolik. Kebutuhan akan dukungan inotropik biasanya menurun, dan diuresis meningkat bahkan pada pasien dengan sindrom hepatorenal sebelumnya, meskipun dalam kebanyakan kasus stimulasinya dengan furosemide diperlukan. Operasi diakhiri dengan beberapa bentuk pemulihan aliran empedu - anastomosis langsung dari saluran empedu penerima dan cangkok atau koledokojejunostomi Roux.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantasi hati pada anak-anak

Sekitar 20% transplantasi ortotopik di seluruh dunia dilakukan pada anak-anak, dan sebagian besar penerimanya berusia di bawah 5 tahun. Penyebab paling umum dari gagal hati pada anak-anak adalah atresia bilier kongenital, diikuti oleh kelainan metabolisme bawaan, yang meliputi defisiensi alfa-1 antitripsin, penyakit penyimpanan glikogen, penyakit Wilson, dan tirosinemia. Tiga kondisi terakhir terutama melibatkan cacat biokimia hepatosit dan oleh karena itu hanya dapat disembuhkan dengan prosedur seperti transplantasi hati.

Beberapa aspek transplantasi hati ortotopik pada anak-anak bersifat unik. Misalnya, anak-anak yang sakit dengan atresia bilier sering kali didekompresi melalui prosedur Kasai (koledokoejejunostomi) bahkan pada hari-hari atau minggu-minggu pertama kehidupan. Operasi usus sebelumnya dapat mempersulit laparotomi selama tahap pra-prosedur transplantasi hati, serta pemulihan drainase empedu. Banyak penulis mencatat bahwa bypass vena-vena sering kali tidak memungkinkan pada pasien hingga 20 kg, karena kelebihan beban vena pada bagian bawah tubuh, yang menyertai kompresi vena kava porta dan inferior, dapat menyebabkan oliguria dan komplikasi usus pada anak-anak kecil dalam kelompok ini. Cangkokan yang terlalu besar dapat menyita sebagian besar volume darah, meningkatkan risiko pelepasan kalium yang berlebihan setelah reperfusi dan menyebabkan hipotermia parah.

Namun, pengalaman kami sendiri telah menunjukkan kemungkinan keberhasilan transplantasi menggunakan bypass vena-vena pada anak-anak dengan berat 10-12 kg. Kami dapat mencatat bahwa masalah khusus untuk anak kecil adalah ketidakseimbangan suhu. Selain itu, suhu tubuh dapat bergeser ke arah hipotermia, yang diperburuk oleh bypass ekstrakorporeal, dan ke arah peningkatan suhu hingga 39° C. Menurut pendapat kami, metode yang paling efektif untuk memerangi hipotermia dan hipertermia adalah penggunaan kasur termal air dan pakaian termal, yang memungkinkan untuk menghilangkan produksi panas berlebih atau menghangatkan pasien, tergantung pada keadaannya.

Menurut statistik dunia, tingkat kelangsungan hidup anak-anak selama satu tahun setelah transplantasi hati ortotopik secara keseluruhan adalah 70-75%, tetapi hasil untuk anak-anak yang lebih muda (kurang dari 3 tahun) dan kecil (kurang dari 12 kg) yang sakit tidak begitu menggembirakan (tingkat kelangsungan hidup satu tahun adalah 45-50%). Alasan utama untuk tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah dianggap sebagai tingginya insiden trombosis arteri hepatik pada anak-anak muda, yang pada gilirannya, dikaitkan dengan ukuran arteri dan penggunaan hati split berukuran kecil.

Koreksi pelanggaran

Pada cangkok yang berfungsi dengan baik, asam metabolik, termasuk laktat, terus dimetabolisme, dan alkalosis sistemik yang terjadi pada akhir operasi mungkin memerlukan koreksi. Perawatan paru pascaoperasi yang cermat diperlukan karena komplikasi seperti cedera diafragma, pneumonia nosokomial, dan RDS dengan transfusi darah masif dapat terjadi. Kegagalan primer fungsi cangkok sekarang menjadi komplikasi yang relatif jarang terjadi pada transplantasi hati, mungkin karena meluasnya penggunaan pengawet modern dan peningkatan teknik pembedahan dan anestesi.

Tahapan operasi yang tepat menentukan taktik tindakan ahli anestesi sesuai dengan situasi pembedahan dan kondisi pasien. Penggunaan obat-obatan modern - isoflurane, midazolam, miorelaksan dengan metabolisme ekstrahepatik (cisatracurium besilate) memungkinkan untuk meningkatkan pengendalian anestesi dan memastikan ekstubasi dini pasien.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Transplantasi hati: penilaian pasien setelah operasi

Penggunaan teknik anestesi modern berdasarkan anestesi modern isoflurane, sevoflurane telah memungkinkan untuk secara tajam mengurangi waktu ventilasi buatan dan bantuan paru-paru pasca operasi menjadi 2-4 jam. Ekstubasi dini secara signifikan mengurangi jumlah kemungkinan komplikasi dari sistem pernapasan, tetapi pada saat yang sama meninggalkan masalah penghilang rasa sakit yang memadai dan andal pada periode pasca operasi yang sangat mendesak. Untuk tujuan ini, opioid secara tradisional digunakan - morfin, trimeperidine, tramadol, serta ketorolak dan obat-obatan lainnya. Dosis dipilih secara ketat secara individual. Penunjukan imunosupresan (prednisolon, siklosporin) menyebabkan adanya hipertensi yang hampir konstan pada pasien ini. Beberapa pasien mengalami sakit kepala dan kesiapan kejang selama periode adaptasi awal.