Penyebab nyeri di belakang tulang dada

Penyebab utama nyeri dada:

• penyakit pada sistem muskuloskeletal: kostokondritis, patah tulang rusuk;
• Penyakit kardiovaskular: iskemia jantung yang disebabkan oleh aterosklerosis pembuluh jantung; angina tidak stabil/stabil; iskemia jantung yang disebabkan oleh vasospasme koroner (angina pektoris); sindrom prolaps katup mitral; aritmia jantung; perikarditis.
• penyakit gastrointestinal: refluks gastroesofageal, spasme esofagus, tukak lambung dan tukak duodenum, penyakit kandung empedu;
• keadaan cemas: kecemasan samar atau "stres", gangguan panik;
• penyakit paru-paru: pleurodynia (pleuralgia), bronkitis akut, pneumonia;
• penyakit neurologis;
• nyeri yang tidak biasa, spesifik atau atipikal di belakang tulang dada.

Nyeri dada tidak terbatas pada kelompok usia tertentu, tetapi lebih umum terjadi pada orang dewasa daripada pada anak-anak. Persentase tertinggi terjadi pada orang dewasa di atas 65 tahun, diikuti oleh pasien pria berusia 45 hingga 65 tahun.

Frekuensi diagnosis, berdasarkan usia dan jenis kelamin

Lantai	Kelompok umur (tahun)	Diagnosis yang paling umum
Pria	18-24	1. Refluks gastroesofageal
		2. Nyeri otot di dinding dada
	25-44	1. Refluks gastroesofageal
		2. Nyeri otot di dinding dada
		3. Kostokondritis
	45-64	1. Angina pektoris, angina pektoris tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri otot di dinding dada
		3. Nyeri dada "Atipikal"
	65 dan lebih	1. Nyeri otot dinding dada
		2. Nyeri dada “atipikal” atau penyakit arteri koroner
Wanita	18-24	1. Kostokondritis
		2. Kecemasan/stres
	25-44	1. Nyeri otot dinding dada
		2. Kostokondritis
		3. Nyeri dada "Atipikal"
		4. Refluks gastroesofageal
	45-64	1. Angina pektoris, angina pektoris tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri dada yang "tidak lazim"
		3. Nyeri otot dinding dada
	65 dan lebih	1. Angina pektoris, angina pektoris tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri otot di dinding dada
		3. Nyeri dada "atipikal" atau kostokondritis

Posisi dokter dalam penafsiran awal nyeri tidak kalah sulitnya, ketika ia mencoba menghubungkannya dengan patologi satu atau beberapa organ. Pengamatan dokter pada abad terakhir membantu mereka merumuskan asumsi tentang patogenesis nyeri - jika serangan nyeri terjadi tanpa alasan dan berhenti dengan sendirinya, maka nyeri tersebut kemungkinan bersifat fungsional. Karya yang ditujukan untuk analisis terperinci nyeri di belakang tulang dada sedikit; pengelompokan nyeri yang diusulkan di dalamnya jauh dari sempurna. Kekurangan ini disebabkan oleh kesulitan objektif dalam menganalisis sensasi pasien.

Kesulitan dalam menafsirkan nyeri dada juga disebabkan oleh fakta bahwa patologi yang terdeteksi pada organ dada atau struktur muskuloskeletal tertentu tidak berarti bahwa itu adalah sumber nyeri; dengan kata lain, terdeteksinya suatu penyakit tidak berarti bahwa penyebab nyeri telah ditentukan secara tepat.

Saat mengevaluasi pasien dengan nyeri dada, dokter harus mempertimbangkan semua pilihan yang relevan untuk kemungkinan penyebab nyeri, menentukan kapan intervensi diperlukan, dan memilih di antara sejumlah strategi diagnostik dan terapi yang jumlahnya hampir tak terbatas. Semua ini harus dilakukan sambil menanggapi tekanan yang dialami oleh pasien yang disibukkan dengan adanya penyakit yang mengancam jiwa. Tantangan diagnostik semakin rumit karena nyeri dada sering kali merupakan interaksi yang kompleks antara faktor psikologis, patologis, dan psikososial. Hal ini menjadikannya masalah umum dalam perawatan primer.

Bilamana mempertimbangkan nyeri dada, perlu diperhatikan (minimal) lima unsur berikut: faktor predisposisi; karakteristik serangan nyeri; lamanya episode nyeri; karakteristik nyeri itu sendiri; faktor yang meredakan nyeri.

Dengan berbagai macam penyebab yang menyebabkan nyeri dada, sindrom nyeri dapat dikelompokkan.

Pendekatan pengelompokan dapat bervariasi, tetapi terutama didasarkan pada prinsip-prinsip nosologis atau organ.

Secara konvensional, kita dapat membedakan 6 kelompok penyebab nyeri dada berikut:

1. Nyeri yang disebabkan oleh penyakit jantung (yang disebut nyeri kardiak). Sensasi nyeri ini mungkin merupakan akibat dari kerusakan atau disfungsi arteri koroner - nyeri koroner. "Komponen koroner" tidak berperan dalam asal mula nyeri non-koroner. Di masa mendatang, kita akan menggunakan istilah "sindrom nyeri kardiak", "nyeri kardiak", dengan memahami hubungannya dengan satu atau beberapa patologi jantung.
2. Nyeri yang disebabkan oleh patologi pembuluh darah besar (aorta, arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya).
3. Nyeri yang disebabkan oleh patologi sistem bronkopulmonalis dan pleura.
4. Nyeri yang berhubungan dengan patologi tulang belakang, dinding dada anterior, dan otot korset bahu.
5. Nyeri yang disebabkan oleh patologi organ mediastinum.
6. Nyeri yang berhubungan dengan penyakit organ perut dan patologi diafragma.

Nyeri dada juga dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri jangka panjang, dengan penyebab yang jelas dan tanpa penyebab yang jelas, nyeri "tidak berbahaya" dan nyeri yang merupakan manifestasi dari kondisi yang mengancam jiwa. Tentu saja, perlu dipastikan terlebih dahulu apakah nyeri tersebut berbahaya atau tidak. Nyeri "berbahaya" mencakup semua jenis nyeri angina (koroner), nyeri yang terkait dengan emboli paru (PE), aneurisma aorta diseksi, pneumotoraks spontan. Nyeri "tidak berbahaya" mencakup nyeri yang terkait dengan patologi otot interkostal, saraf, dan formasi tulang rawan dada. Nyeri "berbahaya" disertai dengan kondisi serius yang berkembang tiba-tiba atau gangguan parah pada jantung atau fungsi pernapasan, yang segera memungkinkan kita untuk mempersempit rentang kemungkinan penyakit (infark miokard akut, PE, aneurisma aorta diseksi, pneumotoraks spontan).

Penyebab utama nyeri dada akut yang mengancam jiwa adalah:

• kardiologis: angina akut atau tidak stabil, infark miokard, aneurisma aorta diseksi;
• paru: emboli paru; pneumotoraks ketegangan.

Perlu dicatat bahwa interpretasi nyeri dada yang benar sangat mungkin dilakukan selama pemeriksaan fisik rutin pasien dengan menggunakan sejumlah metode instrumental minimum (pemeriksaan elektrokardiografi dan sinar-X rutin). Ide awal yang keliru tentang sumber nyeri, selain menambah waktu pemeriksaan pasien, sering kali menimbulkan konsekuensi serius.

Riwayat dan temuan pemeriksaan fisik untuk menentukan penyebab nyeri dada

Data anamnesis	Kategori diagnostik
	Jantung	Saluran pencernaan	Muskuloskeletal
Faktor Predisposisi	Pria. Merokok. Tekanan darah tinggi. Hiperlipidemia. Riwayat keluarga dengan infark miokard.	Merokok. Minum alkohol.	Aktivitas fisik. Aktivitas baru. Kekerasan. Tindakan berulang.
Karakteristik serangan nyeri	Ketika ada tingkat ketegangan atau stres emosional yang tinggi	Setelah makan dan/atau saat perut kosong	Selama atau setelah aktivitas
Durasi nyeri	Menit	Dari menit ke jam	Dari jam ke hari
Karakteristik nyeri	Tekanan atau "terbakar"	Tekanan atau rasa sakit yang membosankan	Akut, lokal, akibat gerakan
Faktor-faktor, Penembakan Nyeri	Istirahat. Sediaan nitro sublingual	Makan. Antasida. Antihistamin.	Istirahat. Analgesik. Obat antiinflamasi nonsteroid
Data pendukung	Saat serangan angina pektoris, mungkin terjadi gangguan irama atau suara bising	Nyeri di daerah epigastrik	Nyeri pada palpasi di titik paravertebral, di titik keluar saraf interkostal, nyeri periosteal

Kardialgia (nyeri non-angina). Kardialgia yang disebabkan oleh satu atau beberapa penyakit jantung sangat umum terjadi. Berdasarkan asal, makna, dan tempatnya dalam struktur morbiditas populasi, kelompok nyeri ini sangat heterogen. Penyebab nyeri tersebut dan patogenesisnya sangat beragam. Penyakit atau kondisi yang menyebabkan kardialgia adalah sebagai berikut:

1. Gangguan fungsional kardiovaskular primer atau sekunder - yang disebut sindrom kardiovaskular tipe neurotik atau distonia neurosirkulasi.
2. Penyakit perikardium.
3. Penyakit peradangan miokardium.
4. Distrofi otot jantung (anemia, distrofi otot progresif, alkoholisme, kekurangan vitamin atau kelaparan, hipertiroidisme, hipotiroidisme, efek katekolamin).

Biasanya, nyeri non-angina bersifat jinak, karena tidak disertai insufisiensi koroner dan tidak menyebabkan perkembangan iskemia atau nekrosis miokard. Namun, pada pasien dengan gangguan fungsional yang menyebabkan peningkatan (biasanya jangka pendek) kadar zat aktif biologis (katekolamin), kemungkinan terjadinya iskemia masih ada.

Nyeri dada yang berasal dari neurotik. Ini mengacu pada nyeri di area jantung sebagai salah satu manifestasi neurosis atau distonia neurosirkulasi (distonia vegetatif-vaskular). Biasanya, ini adalah nyeri yang menusuk atau menusuk dengan intensitas yang bervariasi, terkadang berlangsung lama (berjam-jam, berhari-hari) atau, sebaliknya, sangat singkat, seketika, menusuk. Lokalisasi nyeri ini sangat berbeda, tidak selalu konstan, dan hampir tidak pernah terletak di belakang daerah sternum. Nyeri dapat meningkat dengan aktivitas fisik, tetapi biasanya dengan stres psikoemosional, kelelahan, tanpa efek nitrogliserin yang jelas, tidak berkurang saat istirahat, dan terkadang, sebaliknya, pasien merasa lebih baik saat bergerak. Diagnosis memperhitungkan adanya tanda-tanda keadaan neurotik, disfungsi vegetatif (berkeringat, dermografi, kondisi subfebris, fluktuasi denyut nadi dan tekanan darah), serta usia pasien muda atau setengah baya, terutama wanita. Pasien-pasien ini mengalami peningkatan kelelahan, penurunan toleransi terhadap aktivitas fisik, kecemasan, depresi, fobia, fluktuasi denyut nadi dan tekanan darah. Berbeda dengan tingkat keparahan gangguan subjektif, penelitian objektif, termasuk penggunaan berbagai metode tambahan, tidak mengungkapkan patologi tertentu.

Kadang-kadang, di antara gejala-gejala asal neurotik ini, yang disebut sindrom hiperventilasi terungkap. Sindrom ini memanifestasikan dirinya sebagai percepatan dan pendalaman gerakan pernapasan yang disengaja atau tidak disengaja, takikardia, yang timbul sehubungan dengan efek psikoemosional yang tidak menguntungkan. Dalam hal ini, nyeri di belakang tulang dada, serta parestesia dan otot berkedut di tungkai dapat terjadi sehubungan dengan alkalosis pernapasan yang timbul. Ada pengamatan (tidak sepenuhnya dikonfirmasi), yang menunjukkan bahwa hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard dan memicu kejang koroner dengan nyeri dan perubahan EKG. Ada kemungkinan bahwa hiperventilasi dapat menjadi penyebab nyeri di area jantung selama tes dengan aktivitas fisik pada orang dengan distonia vegetatif-vaskular.

Untuk mendiagnosis sindrom ini, dilakukan uji provokatif dengan hiperventilasi terinduksi. Pasien diminta bernapas lebih dalam - 30-40 kali per menit selama 3-5 menit atau sampai gejala pasien yang biasa muncul (nyeri dada, sakit kepala, pusing, sesak napas, terkadang setengah pingsan). Munculnya gejala-gejala ini selama uji atau 3-8 menit setelah selesai, dengan mengesampingkan penyebab nyeri lainnya, memiliki nilai diagnostik yang sangat pasti.

Pada beberapa pasien, hiperventilasi dapat disertai dengan aerophagia dengan munculnya sensasi nyeri atau perasaan berat di bagian atas daerah epigastrik karena distensi lambung. Nyeri ini dapat menyebar ke atas, di belakang sternum, ke leher dan area tulang belikat kiri, yang menyerupai angina. Nyeri tersebut meningkat dengan tekanan pada daerah epigastrik, dalam posisi tengkurap, dengan napas dalam, dan berkurang dengan bersendawa. Perkusi menunjukkan perluasan ruang Traube, termasuk timpanitis di atas area redup jantung absolut, dan fluoroskopi menunjukkan kandung kemih lambung yang membesar. Nyeri serupa dapat terjadi dengan distensi sudut kiri usus besar oleh gas. Dalam kasus ini, nyeri sering dikaitkan dengan konstipasi dan berkurang setelah buang air besar. Anamnesis yang menyeluruh biasanya memungkinkan seseorang untuk menentukan sifat sebenarnya dari nyeri tersebut.

Patogenesis sensasi nyeri jantung pada distonia neurosirkulasi tidak jelas, yang disebabkan oleh ketidakmungkinan reproduksi eksperimental dan konfirmasinya di klinik dan eksperimen, tidak seperti nyeri angina. Mungkin, sehubungan dengan keadaan ini, sejumlah peneliti umumnya mempertanyakan keberadaan nyeri di jantung pada distonia neurosirkulasi. Kecenderungan seperti itu paling umum di antara perwakilan arah psikosomatis dalam kedokteran. Menurut pandangan mereka, kita berbicara tentang transformasi gangguan psikoemosional menjadi nyeri.

Asal mula nyeri jantung pada kondisi neurotik juga dapat dijelaskan oleh teori kortiko-viseral, yang menyatakan bahwa ketika aparatus vegetatif jantung teriritasi, terjadi dominan patologis pada sistem saraf pusat, sehingga menciptakan lingkaran setan. Ada alasan untuk percaya bahwa nyeri jantung pada distonia neurosirkulasi terjadi sebagai akibat dari gangguan metabolisme miokardium akibat stimulasi adrenal yang berlebihan. Dalam kasus ini, terjadi penurunan kandungan kalium intraseluler, aktivasi proses dehidrogenasi, peningkatan kadar asam laktat, dan peningkatan kebutuhan miokardium akan oksigen. Hiperlaktatemia merupakan fakta yang terbukti baik pada distonia neurosirkulasi.

Pengamatan klinis yang menunjukkan hubungan erat antara sensasi nyeri di area jantung dan efek emosional menegaskan peran katekolamin sebagai pemicu nyeri. Posisi ini didukung oleh fakta bahwa pemberian isadrin intravena kepada pasien dengan distonia neurosirkulasi menyebabkan nyeri di area jantung tipe kardialgia. Rupanya, stimulasi katekolamin juga dapat menjelaskan provokasi kardialgia oleh uji hiperventilasi, serta kejadiannya pada puncak gangguan pernapasan pada distonia neurosirkulasi. Mekanisme ini juga dapat dikonfirmasi oleh hasil positif pengobatan kardialgia dengan latihan pernapasan yang bertujuan menghilangkan hiperventilasi. Peran tertentu dalam pembentukan dan pemeliharaan sindrom nyeri jantung pada distonia neurosirkulasi dimainkan oleh aliran impuls patologis yang berasal dari zona hiperalgesia di area otot dinding dada anterior ke segmen sumsum tulang belakang yang sesuai, di mana, menurut teori "gerbang", fenomena penjumlahan terjadi. Dalam kasus ini, aliran impuls terbalik diamati, yang menyebabkan iritasi ganglia simpatis toraks. Tentu saja, ambang batas kepekaan nyeri yang rendah pada distonia vegetatif-vaskular juga penting.

Faktor-faktor seperti gangguan mikrosirkulasi, perubahan sifat reologi darah, dan peningkatan aktivitas sistem kinin-kallikrein dapat berperan dalam perkembangan nyeri, tetapi belum diteliti dengan baik. Ada kemungkinan bahwa dengan adanya distonia vegetatif-vaskular yang parah dalam jangka panjang, hal itu dapat berkembang menjadi penyakit jantung koroner dengan arteri koroner yang tidak berubah, di mana nyeri disebabkan oleh spasme arteri koroner. Dalam sebuah penelitian terarah terhadap sekelompok pasien dengan penyakit jantung koroner yang terbukti dengan arteri koroner yang tidak berubah, ditemukan bahwa mereka semua pernah menderita distonia neurosirkulasi yang parah di masa lalu.

Selain distonia vegetatif-vaskular, kardialgia juga diamati pada penyakit lain, tetapi rasa sakitnya diekspresikan pada tingkat yang lebih rendah dan biasanya tidak pernah muncul ke permukaan dalam gambaran klinis penyakit.

Asal mula nyeri pada lesi perikardium cukup jelas, karena perikardium mengandung ujung-ujung saraf yang sensitif. Selain itu, telah terbukti bahwa iritasi pada satu atau beberapa area perikardium menghasilkan lokasi nyeri yang berbeda-beda. Misalnya, iritasi perikardium di sebelah kanan menyebabkan nyeri di sepanjang garis midclavicular kanan, dan iritasi perikardium di area ventrikel kiri disertai dengan nyeri yang menyebar di sepanjang permukaan bagian dalam bahu kiri.

Nyeri pada miokarditis dari berbagai asal merupakan gejala yang sangat umum. Intensitasnya biasanya rendah, tetapi dalam 20% kasus, nyeri tersebut harus dibedakan dari nyeri yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner. Nyeri pada miokarditis kemungkinan besar terkait dengan iritasi ujung saraf yang terletak di epikardium, serta dengan edema inflamasi miokardium (pada fase akut penyakit).

Asal mula nyeri pada distrofi miokardium dengan berbagai asal bahkan lebih tidak pasti. Mungkin, sindrom nyeri disebabkan oleh gangguan metabolisme miokardium; konsep hormon jaringan lokal, yang disajikan secara meyakinkan oleh NR Paleev dkk. (1982), juga dapat menjelaskan penyebab nyeri. Pada beberapa distrofi miokardium (akibat anemia atau keracunan karbon monoksida kronis), nyeri dapat berasal dari berbagai asal, khususnya, komponen iskemik (koroner) memiliki kepentingan yang signifikan.

Perlu untuk membahas analisis penyebab nyeri pada pasien dengan hipertrofi miokard (akibat hipertensi paru atau sistemik, cacat katup jantung), serta pada kardiomiopati primer (hipertrofi dan dilatasi). Secara formal, penyakit-penyakit ini disebutkan dalam judul kedua nyeri angina yang disebabkan oleh peningkatan kebutuhan miokardium akan oksigen dengan arteri koroner yang tidak berubah (yang disebut bentuk non-koronarogenik). Namun, dalam kondisi patologis ini, dalam sejumlah kasus, muncul faktor hemodinamik yang tidak menguntungkan, yang menyebabkan iskemia miokard relatif. Dipercayai bahwa nyeri tipe angina yang diamati pada insufisiensi aorta bergantung, pertama-tama, pada tekanan diastolik yang rendah, dan, akibatnya, perfusi koroner yang rendah (aliran darah koroner terwujud selama diastol).

Pada stenosis aorta atau hipertrofi miokardium idiopatik, munculnya nyeri dikaitkan dengan gangguan sirkulasi koroner di bagian subendokardial akibat peningkatan tekanan intramiokard yang signifikan. Semua sensasi nyeri pada penyakit ini dapat disebut sebagai nyeri angina yang disebabkan oleh metabolik atau hemodinamik. Meskipun secara formal tidak terkait dengan penyakit jantung koroner, perlu diingat kemungkinan terjadinya nekrosis fokal kecil. Pada saat yang sama, karakteristik nyeri ini sering kali tidak sesuai dengan angina klasik, meskipun serangan khas mungkin terjadi. Dalam kasus terakhir, diagnosis banding dengan penyakit jantung koroner sangat sulit.

Dalam semua kasus pendeteksian penyebab nyeri dada non-koroner, perlu diperhitungkan bahwa keberadaannya sama sekali tidak bertentangan dengan keberadaan penyakit jantung koroner secara bersamaan dan, oleh karena itu, memerlukan pemeriksaan pasien untuk menyingkirkan atau memastikannya.

Nyeri dada disebabkan oleh patologi pada alat bronkopulmonalis dan pleura. Nyeri cukup sering menyertai berbagai patologi paru, terjadi pada penyakit akut dan kronis. Namun, biasanya bukan sindrom klinis utama dan cukup mudah dibedakan.

Sumber nyeri adalah pleura parietal. Dari reseptor nyeri yang terletak di pleura parietal, serabut aferen berjalan sebagai bagian dari saraf interkostal, sehingga nyeri terlokalisasi dengan jelas pada bagian dada yang terkena. Sumber nyeri lainnya adalah selaput lendir bronkus besar (yang terbukti dengan baik selama bronkoskopi) - serabut aferen dari bronkus besar dan trakea berjalan sebagai bagian dari saraf vagus. Selaput lendir bronkus kecil dan parenkim paru mungkin tidak mengandung reseptor nyeri, sehingga nyeri pada lesi primer formasi ini muncul hanya ketika proses patologis (pneumonia atau tumor) mencapai pleura parietal atau menyebar ke bronkus besar. Nyeri yang paling parah dicatat selama penghancuran jaringan paru-paru, terkadang memperoleh intensitas tinggi.

Sifat nyeri bergantung pada asal-usulnya. Nyeri pada lesi pleura parietal biasanya menusuk, yang jelas terkait dengan batuk dan napas dalam. Nyeri tumpul terkait dengan peregangan pleura mediastinum. Nyeri hebat yang konstan, meningkat saat bernapas, gerakan lengan dan bahu, dapat mengindikasikan pertumbuhan tumor di dada.

Penyebab paling umum dari nyeri paru-pleura adalah pneumonia, abses paru, tumor bronkus dan pleura, radang selaput dada. Dalam kasus nyeri yang berhubungan dengan pneumonia, radang selaput dada kering atau eksudatif, mengi di paru-paru dan suara gesekan pleura dapat dideteksi selama auskultasi.

Pneumonia berat pada orang dewasa mempunyai tanda-tanda klinis sebagai berikut:

• depresi pernapasan sedang atau berat;
• suhu 39,5 °C atau lebih tinggi;
• kebingungan;
• laju pernapasan - 30 per menit atau lebih;
• denyut nadi 120 denyut per menit atau lebih;
• tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg;
• tekanan darah diastolik di bawah 60 mmHg;
• sianosis;
• di atas 60 tahun - ciri-ciri: pneumonia konfluen, lebih parah dengan penyakit berat yang menyertainya (diabetes, gagal jantung, epilepsi).

NB! Semua pasien dengan tanda-tanda pneumonia berat harus segera dirujuk ke rumah sakit! Rujukan ke rumah sakit:

• bentuk pneumonia yang parah;
• pasien yang menderita pneumonia berasal dari latar belakang sosial ekonomi yang kurang mampu atau yang tidak mungkin mengikuti anjuran dokter di rumah; yang tinggal sangat jauh dari fasilitas medis;
• pneumonia dalam kombinasi dengan penyakit lain;
• diduga pneumonia atipikal;
• pasien yang tidak merespon secara positif terhadap pengobatan.

Pneumonia pada anak-anak dijelaskan sebagai berikut:

• retraksi ruang interkostal dada, sianosis dan ketidakmampuan minum pada anak kecil (dari 2 bulan hingga 5 tahun) juga merupakan tanda bentuk pneumonia yang parah, yang memerlukan rujukan segera ke rumah sakit;
• Penting untuk membedakan pneumonia dari bronkitis: tanda yang paling berharga dalam kasus pneumonia adalah takipnea.

Sensasi nyeri pada lesi pleura hampir tidak berbeda dengan nyeri pada miositis interkostal akut atau trauma otot interkostal. Pada pneumotoraks spontan, nyeri akut yang tak tertahankan di belakang sternum diamati, terkait dengan kerusakan pada aparatus bronkopulmonalis.

Nyeri di belakang tulang dada, yang sulit ditafsirkan karena sifatnya yang samar dan terisolasi, diamati pada tahap awal kanker paru bronkogenik. Nyeri yang paling menyiksa merupakan karakteristik lokalisasi apikal kanker paru, ketika kerusakan pada batang umum saraf CVII dan ThI serta pleksus brakialis hampir tak terelakkan dan berkembang dengan cepat. Nyeri terlokalisasi terutama di pleksus brakialis dan menjalar di sepanjang permukaan luar lengan. Sindrom Horner (penyempitan pupil, ptosis, enoftalmus) sering berkembang di sisi yang terkena.

Sindrom nyeri juga terjadi pada lokalisasi kanker mediastinum, ketika kompresi batang saraf dan pleksus menyebabkan nyeri neuralgik akut pada korset bahu, tungkai atas, dan dada. Nyeri ini menimbulkan diagnosis angina pektoris, infark miokard, neuralgia, pleksitis yang salah.

Kebutuhan untuk diagnosis banding nyeri yang disebabkan oleh kerusakan pleura dan aparatus bronkopulmonalis dengan penyakit jantung iskemik muncul dalam kasus-kasus di mana gambaran penyakit yang mendasarinya tidak jelas dan nyeri muncul ke permukaan. Selain itu, diferensiasi tersebut (terutama pada nyeri akut yang tak tertahankan) juga harus dilakukan dengan penyakit yang disebabkan oleh proses patologis pada pembuluh darah besar - emboli paru, aneurisma diseksi berbagai bagian aorta. Kesulitan dalam mengidentifikasi pneumotoraks sebagai penyebab nyeri akut dikaitkan dengan fakta bahwa dalam banyak kasus gambaran klinis dari situasi akut ini terhapus.

Nyeri di belakang sternum yang terkait dengan patologi organ mediastinum disebabkan oleh penyakit esofagus (spasme, refluks esofagitis, divertikula), tumor mediastinum dan mediastinitis.

Rasa sakit pada penyakit esofagus biasanya bersifat seperti terbakar, terlokalisasi di belakang lambung, terjadi setelah makan, dan bertambah parah pada posisi horizontal. Gejala umum seperti nyeri ulu hati, bersendawa, dan kesulitan menelan mungkin tidak ada atau ringan, dan nyeri retrosternal muncul ke permukaan, sering terjadi selama aktivitas fisik dan digantikan oleh aksi nitrogliserin. Kesamaan nyeri ini dengan angina dilengkapi dengan fakta bahwa nyeri ini dapat menjalar ke bagian kiri dada, bahu, dan lengan. Namun, setelah pemeriksaan lebih dekat, ternyata nyeri ini lebih sering dikaitkan dengan makanan, terutama makanan berat, daripada dengan aktivitas fisik, biasanya terjadi pada posisi berbaring dan berlalu atau berkurang dengan berpindah ke posisi duduk atau berdiri, sambil berjalan, setelah mengonsumsi antasida, seperti soda, yang tidak umum terjadi pada penyakit jantung iskemik. Seringkali, palpasi daerah epigastrik memperparah nyeri ini.

Nyeri retrosternal juga mencurigakan adanya refluks gastroesofageal dan esofagitis. Untuk memastikan adanya refluks gastroesofageal, ada 3 jenis pemeriksaan yang penting: endoskopi dan biopsi; infus intraesofageal larutan asam klorida 0,1%; pemantauan pH intraesofageal. Endoskopi penting untuk mendeteksi refluks, esofagitis, dan untuk menyingkirkan patologi lainnya. Pemeriksaan rontgen esofagus dengan barium menunjukkan perubahan anatomi, tetapi nilai diagnostiknya dianggap relatif rendah karena tingginya frekuensi tanda refluks positif palsu. Dengan perfusi asam klorida (120 tetes per menit melalui tabung), munculnya nyeri yang biasa dialami pasien penting. Pemeriksaan ini dianggap sangat sensitif (80%), tetapi tidak cukup spesifik, yang memerlukan pemeriksaan berulang jika hasilnya tidak jelas.

Jika hasil endoskopi dan perfusi asam klorida tidak jelas, pH intraesofageal dapat dipantau menggunakan kapsul radiotelemetri yang ditempatkan di bagian bawah esofagus selama 24-72 jam. Kebetulan waktu timbulnya nyeri dan penurunan pH merupakan tanda diagnostik esofagitis yang baik, yaitu kriteria sebenarnya untuk asal nyeri esofagus.

Nyeri di belakang tulang dada, mirip dengan angina, juga dapat disebabkan oleh peningkatan fungsi motorik esofagus pada akalasia (kejang) bagian jantung atau kejang difus. Secara klinis, dalam kasus seperti itu biasanya ada tanda-tanda disfagia (terutama saat mengonsumsi makanan padat, cairan dingin), yang, tidak seperti stenosis organik, bersifat tidak konstan. Terkadang, nyeri retrosternal dengan durasi yang bervariasi muncul ke permukaan. Kesulitan diagnosis banding juga disebabkan oleh fakta bahwa kategori pasien ini terkadang dibantu oleh nitrogliserin, yang meredakan kejang dan nyeri.

Secara radiologis, pada akhalasia esofagus, dilatasi bagian bawahnya dan retensi massa barium di dalamnya terdeteksi. Namun, pemeriksaan radiologis esofagus dengan adanya nyeri tidak informatif, atau lebih tepatnya tidak terbukti: hasil positif palsu dicatat pada 75% kasus. Manometri esofagus menggunakan probe tiga lumen lebih efektif. Kebetulan pada saat nyeri dan peningkatan tekanan intraesofagus memiliki nilai diagnostik yang tinggi. Dalam kasus seperti itu, efek positif nitrogliserin dan antagonis kalsium, yang mengurangi tonus otot polos dan tekanan intraesofagus, dapat terwujud. Oleh karena itu, obat-obatan ini dapat digunakan dalam pengobatan pasien tersebut, terutama dalam kombinasi dengan antikolinergik.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dalam kasus patologi esofagus, penyakit jantung iskemik sering salah didiagnosis. Untuk membuat diagnosis yang tepat, dokter harus mencari gejala gangguan esofagus lainnya pada pasien dan membandingkan manifestasi klinis dan hasil berbagai tes diagnostik.

Upaya untuk mengembangkan serangkaian studi instrumental yang akan membantu membedakan nyeri angina dan esofagus belum berhasil, karena patologi ini sering dikombinasikan dengan angina, yang dikonfirmasi oleh ergometri sepeda. Jadi, meskipun menggunakan berbagai metode instrumental, diferensiasi sensasi nyeri masih menghadirkan kesulitan besar.

Mediastinitis dan tumor mediastinum tidak sering menjadi penyebab nyeri dada. Biasanya, kebutuhan untuk diagnosis banding dengan penyakit jantung koroner muncul pada tahap perkembangan tumor yang jelas, namun, ketika tidak ada gejala kompresi yang jelas. Munculnya tanda-tanda penyakit lainnya secara signifikan memudahkan diagnosis.

Nyeri di belakang tulang dada pada penyakit tulang belakang. Nyeri di dada juga dapat dikaitkan dengan perubahan degeneratif pada tulang belakang. Penyakit tulang belakang yang paling umum adalah osteochondrosis (spondylosis) pada tulang belakang leher dan dada, yang disertai dengan nyeri yang terkadang mirip dengan angina. Patologi ini tersebar luas, karena setelah 40 tahun, perubahan pada tulang belakang sering diamati. Dengan kerusakan pada tulang belakang leher dan (atau) dada bagian atas, perkembangan sindrom radikular sekunder dengan penyebaran nyeri di daerah dada sering diamati. Nyeri ini terkait dengan iritasi saraf sensorik oleh osteofit dan diskus intervertebralis yang menebal. Biasanya, nyeri bilateral muncul di ruang interkostal yang sesuai, tetapi pasien cukup sering memusatkan perhatian mereka pada lokalisasi retrosternal atau perikardial, merujuknya ke jantung. Rasa sakit seperti itu dapat menyerupai angina pektoris dengan tanda-tanda berikut: dirasakan sebagai perasaan tertekan, berat, kadang-kadang menjalar ke bahu dan lengan kiri, leher, dapat dipicu oleh aktivitas fisik, disertai dengan perasaan sesak napas karena ketidakmampuan untuk bernapas dalam-dalam. Mengingat usia pasien yang sudah lanjut, dalam kasus seperti itu diagnosis penyakit jantung koroner sering dibuat dengan segala konsekuensinya.

Pada saat yang sama, perubahan degeneratif pada tulang belakang dan rasa sakit yang disebabkan olehnya juga dapat diamati pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang tidak diragukan, yang juga memerlukan pembedaan yang jelas dari sindrom nyeri. Ada kemungkinan bahwa dalam beberapa kasus, serangan angina dengan latar belakang aterosklerosis arteri koroner pada pasien dengan lesi tulang belakang juga terjadi secara refleks. Pengakuan tanpa syarat atas kemungkinan ini, pada gilirannya, menggeser "pusat gravitasi" ke patologi tulang belakang, mengurangi signifikansi kerusakan independen pada arteri koroner.

Bagaimana cara menghindari kesalahan diagnosis dan membuat diagnosis yang benar? Tentu saja, penting untuk melakukan rontgen tulang belakang, tetapi perubahan yang terdeteksi sama sekali tidak cukup untuk diagnosis, karena perubahan ini mungkin hanya menyertai penyakit jantung iskemik dan (atau) tidak bermanifestasi secara klinis. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengklarifikasi semua ciri nyeri. Biasanya, nyeri tidak terlalu bergantung pada aktivitas fisik melainkan pada perubahan posisi tubuh. Nyeri sering kali meningkat saat batuk, bernapas dalam, dan dapat berkurang pada posisi pasien yang nyaman, setelah mengonsumsi analgesik. Nyeri ini berbeda dari angina pektoris dengan onset yang lebih bertahap, durasi yang lebih lama, nyeri tidak hilang saat istirahat dan setelah mengonsumsi nitrogliserin. Nyeri menjalar ke lengan kiri sepanjang permukaan punggung, ke jari ke-1 dan ke-2, sedangkan pada angina pektoris - ke jari ke-4 dan ke-5 tangan kiri. Yang paling penting adalah mendeteksi nyeri tekan lokal pada prosesus spinosus vertebra yang sesuai (zona pemicu) saat menekan atau mengetuk secara paravertebral dan sepanjang ruang interkostal. Rasa sakit juga dapat disebabkan oleh teknik tertentu: tekanan kuat pada kepala ke arah belakang kepala atau meregangkan satu lengan sambil memutar kepala ke sisi lain. Selama ergometri sepeda, rasa sakit di area jantung mungkin muncul, tetapi tanpa perubahan EKG yang khas.

Dengan demikian, diagnosis nyeri radikular memerlukan kombinasi tanda-tanda radiologis osteochondrosis dan ciri-ciri khas nyeri dada yang tidak sesuai dengan penyakit jantung koroner.

Frekuensi sindrom muskular-fasia (muskular-distonik, muskular-distrofi) pada orang dewasa adalah 7-35%, dan pada kelompok profesional tertentu mencapai 40-90%. Pada beberapa di antaranya, penyakit jantung sering salah didiagnosis, karena sindrom nyeri pada patologi ini memiliki beberapa kesamaan dengan nyeri pada patologi jantung.

Terdapat dua tahap penyakit sindrom muskular-fasia (Zaslavsky ES, 1976): fungsional (reversibel) dan organik (distrofi muskular). Terdapat beberapa faktor etiopatogenetik dalam perkembangan sindrom muskular-fasia:

1. Cedera jaringan lunak dengan pembentukan hemoragi dan ekstravasat serofibrin. Akibatnya, otot atau kumpulan otot, ligamen menjadi padat dan memendek, dan elastisitas fasia menurun. Sebagai manifestasi dari proses inflamasi aseptik, jaringan ikat sering terbentuk secara berlebihan.
2. Mikrotrauma jaringan lunak dalam beberapa jenis aktivitas profesional. Mikrotrauma mengganggu sirkulasi darah jaringan, menyebabkan disfungsi otot-tonik dengan perubahan morfologi dan fungsional berikutnya. Faktor etiologi ini biasanya dikombinasikan dengan faktor lain.
3. Impuls patologis pada lesi viseral. Impuls ini, yang timbul jika terjadi kerusakan pada organ dalam, merupakan penyebab terbentuknya berbagai fenomena sensorik, motorik, dan trofik pada jaringan integumen yang dipersarafi oleh organ dalam yang berubah. Impuls interoseptif patologis, yang berpindah melalui segmen tulang belakang, menuju ke jaringan ikat dan segmen otot yang sesuai dengan organ dalam yang terkena. Perkembangan sindrom muskuloskeletal-fasia yang menyertai patologi kardiovaskular dapat mengubah sindrom nyeri sedemikian rupa sehingga timbul kesulitan diagnostik.
4. Faktor vertebrogenik. Ketika reseptor segmen motorik yang terkena teriritasi (reseptor cincin fibrosa diskus intervertebralis, ligamen longitudinal posterior, kapsul sendi, otot tulang belakang autoktonus), tidak hanya nyeri lokal dan gangguan otot-tonik yang terjadi, tetapi juga berbagai respons refleks dari jarak jauh - di area jaringan integumen yang dipersarafi oleh segmen vertebra yang terkena. Namun paralelisme antara tingkat keparahan perubahan radiografi pada tulang belakang dan gejala klinis tidak diamati dalam semua kasus. Oleh karena itu, tanda-tanda radiografi osteochondrosis belum dapat berfungsi sebagai penjelasan penyebab perkembangan sindrom otot-fasia secara eksklusif oleh faktor vertebrogenik.

Akibat dari pengaruh beberapa faktor etiologi, reaksi otot-tonik berkembang dalam bentuk hipertonisitas otot atau kelompok otot yang terkena, yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan elektromiografi. Spasme otot merupakan salah satu sumber nyeri. Selain itu, gangguan mikrosirkulasi pada otot menyebabkan iskemia jaringan lokal, edema jaringan, penumpukan kinin, histamin, dan heparin. Semua faktor ini juga menyebabkan nyeri. Jika sindrom otot-fasia diamati dalam waktu lama, terjadi degenerasi fibrosa jaringan otot.

Kesulitan terbesar dalam diagnosis diferensial sindrom muskular-fasia dan nyeri yang berasal dari jantung ditemukan pada varian sindrom berikut: periartritis skapulohumeral, sindrom skapula-kosta, sindrom dinding dada anterior, sindrom nyeri interskapular, sindrom pektoralis minor, sindrom skalenus anterior. Sindrom dinding dada anterior diamati pada pasien setelah infark miokard, serta pada lesi jantung non-koroner. Diasumsikan bahwa setelah infark miokard, aliran impuls patologis dari jantung menyebar di sepanjang segmen rantai otonom dan menyebabkan perubahan distrofik pada formasi yang sesuai. Sindrom ini pada individu dengan jantung yang jelas sehat dapat disebabkan oleh miositis traumatis.

Sindrom yang lebih langka disertai nyeri pada dinding dada anterior meliputi: sindrom Tietze, xiphoidia, sindrom manubriosternal, sindrom skalenus.

Sindrom Tietze ditandai dengan nyeri tajam di persimpangan tulang dada dengan tulang rawan tulang rusuk II-IV, pembengkakan sendi kostokondral. Kondisi ini terutama terjadi pada orang setengah baya. Etiologi dan patogenesisnya tidak jelas. Ada dugaan peradangan aseptik pada tulang rawan kosta.

Xiphoidia dimanifestasikan oleh nyeri tajam di belakang tulang dada, yang bertambah parah saat menekan prosesus xiphoid, terkadang disertai mual. Penyebab nyeri tidak jelas, mungkin ada hubungannya dengan patologi kandung empedu, duodenum, dan lambung.

Pada sindrom manubriosternal, nyeri akut terasa di atas bagian atas sternum atau sedikit di bagian lateral. Sindrom ini terlihat pada artritis reumatoid, tetapi terjadi secara terpisah dan kemudian perlu dibedakan dari angina.

Sindrom skalenus adalah kompresi bundel neurovaskular tungkai atas antara otot skalenus anterior dan tengah, serta tulang rusuk ke-1 atau tambahan yang normal. Nyeri pada dinding dada anterior dikombinasikan dengan nyeri pada leher, korset bahu, sendi bahu, terkadang zona iradiasi yang luas terlihat. Pada saat yang sama, gangguan vegetatif diamati dalam bentuk menggigil, kulit pucat. Kesulitan bernapas, sindrom Raynaud terlihat.

Untuk meringkas uraian di atas, perlu dicatat bahwa frekuensi sebenarnya nyeri asal ini tidak diketahui, sehingga tidak mungkin untuk menentukan bobot spesifiknya dalam diagnosis banding angina pektoris.

Diferensiasi diperlukan pada periode awal penyakit (ketika angina adalah hal pertama yang dipikirkan orang) atau jika nyeri yang disebabkan oleh sindrom yang tercantum tidak dikombinasikan dengan gejala lain yang memungkinkan seseorang untuk mengidentifikasi asal-usulnya dengan benar. Pada saat yang sama, nyeri yang berasal dari hal tersebut dapat dikombinasikan dengan penyakit jantung koroner yang sebenarnya, dan kemudian dokter juga harus memahami struktur sindrom nyeri yang kompleks ini. Kebutuhan akan hal ini jelas, karena interpretasi yang benar akan memengaruhi pengobatan dan prognosis.

Nyeri di belakang tulang dada disebabkan oleh penyakit organ perut dan patologi diafragma. Penyakit organ perut sering disertai dengan nyeri di daerah jantung dalam bentuk sindrom angina khas atau kardialgia. Nyeri pada tukak lambung dan tukak duodenum, kolesistitis kronis terkadang dapat menjalar ke bagian kiri dada, yang menciptakan kesulitan diagnostik, terutama jika diagnosis penyakit yang mendasarinya belum ditetapkan. Iradiasi nyeri seperti itu cukup langka, tetapi kemungkinannya harus diperhitungkan saat menafsirkan nyeri di jantung dan di belakang tulang dada. Terjadinya nyeri ini dijelaskan oleh efek refleks pada jantung jika terjadi kerusakan pada organ dalam, yang terjadi sebagai berikut. Hubungan antarorgan telah ditemukan di organ dalam, yang melaluinya refleks akson dilakukan, dan, akhirnya, reseptor polivalen telah diidentifikasi di pembuluh darah dan otot polos. Selain itu, diketahui bahwa di samping batang simpatis perbatasan utama, terdapat juga pleksus paravertebral yang menghubungkan kedua batang perbatasan, serta kolateral simpatis yang terletak sejajar dan di sisi batang simpatis utama. Dalam kondisi seperti itu, eksitasi aferen, yang diarahkan dari organ mana pun di sepanjang lengkung refleks, dapat beralih dari jalur sentripetal ke jalur sentrifugal dan dengan demikian ditransmisikan ke berbagai organ dan sistem. Pada saat yang sama, refleks viscero-visceral dilakukan tidak hanya oleh lengkung refleks yang menutup di berbagai tingkat sistem saraf pusat, tetapi juga melalui simpul saraf vegetatif di pinggiran.

Adapun penyebab nyeri refleks di daerah jantung, diasumsikan bahwa fokus nyeri yang sudah ada sejak lama mengganggu pulsasi aferen primer dari organ-organ karena perubahan reaktivitas reseptor yang terletak di dalamnya dan dengan demikian menjadi sumber aferentasi patologis. Impuls yang berubah secara patologis menyebabkan pembentukan fokus iritasi dominan di korteks dan daerah subkortikal, khususnya di daerah hipotalamus dan dalam formasi retikuler. Dengan demikian, penyinaran iritasi ini dilakukan dengan bantuan mekanisme sentral. Dari sini, impuls patologis ditransmisikan oleh jalur eferen melalui bagian bawah sistem saraf pusat dan kemudian sepanjang serat simpatis mencapai reseptor vasomotor jantung.

Penyebab nyeri retrosternal juga bisa berupa hernia diafragma. Diafragma adalah organ yang dipersarafi dengan baik terutama karena saraf frenikus. Diafragma berjalan di sepanjang tepi anterior internal m. scalenus anticus. Di mediastinum, diafragma berjalan bersama vena cava superior, kemudian melewati pleura mediastinum, mencapai diafragma, tempat ia bercabang. Hernia pada bukaan esofagus diafragma lebih umum terjadi. Gejala hernia diafragma bervariasi: biasanya berupa disfagia dan nyeri di bagian bawah dada, bersendawa, dan rasa distensi di epigastrium. Ketika hernia menembus rongga dada untuk sementara, ada nyeri tajam yang dapat diproyeksikan ke bagian kiri bawah dada dan menyebar ke daerah interskapular. Kejang diafragma yang bersamaan dapat menyebabkan nyeri di daerah skapular kiri dan di bahu kiri, yang tercermin karena iritasi saraf frenikus, yang memungkinkan kita untuk menganggap nyeri "jantung". Mengingat sifat nyeri yang paroksismal, kejadiannya pada orang setengah baya dan lanjut usia (terutama pria), diagnosis banding harus dibuat dengan serangan angina pektoris.

Nyeri juga dapat disebabkan oleh pleuritis diafragma dan, yang lebih jarang, oleh abses subdiafragma.

Selain itu, pemeriksaan dada dapat mengungkap herpes zoster, dan palpasi dapat mengungkap patah tulang rusuk (nyeri lokal, krepitus).

Dengan demikian, untuk menentukan penyebab nyeri dada dan membuat diagnosis yang tepat, dokter umum harus melakukan pemeriksaan dan wawancara menyeluruh terhadap pasien dan memperhitungkan kemungkinan adanya semua kondisi di atas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]