Perawatan bedah sepsis

Mengingat beratnya dan kerusakan multiorgan pada pasien dengan sepsis dan khususnya syok septik, termasuk dekompensasi sistem kardiovaskular dan pernapasan, perawatan pasien tersebut harus dilakukan di departemen khusus yang memiliki semua metode diagnosis, pemantauan, dan perawatan, termasuk metode detoksifikasi ekstrakorporeal. Jika tidak mungkin untuk memindahkan pasien ke departemen tersebut, perawatan harus dilakukan di bangsal atau unit perawatan intensif. Kondisi wajib adalah tersedianya unit operasi.

Penanganan sepsis harus konservatif dan bedah, yang tentu saja mencakup kedua komponen tersebut. Bahkan hingga saat ini, dokter masih keliru tentang ketepatan dan cakupan intervensi bedah pada sepsis dan khususnya syok septik. Hal ini terutama terdiri dari penolakan operasi atau pembatasan cakupan intervensi bedah karena kondisi pasien yang serius dan ketakutan bahwa pasien "tidak akan selamat dari operasi." Dalam kasus terbaik, dengan pendekatan ini, intervensi paliatif dilakukan, selebihnya, penanganan dikurangi menjadi terapi konservatif yang kuat, terutama antibakteri.

Namun, masalah pengangkatan radikal atau sanitasi fokus purulen primer pada pasien dengan sepsis (serta fokus pyemik, jika ada) tidak lagi dibahas di seluruh dunia. Dengan demikian, hasil penyakit, yaitu kehidupan pasien, sering kali bergantung pada ketelitian dan radikalitas komponen bedah pengobatan sepsis ginekologis (pengangkatan rahim dalam bentuk sepsis histerogenik, pengangkatan abses tubo-ovarium, pengosongan abses ekstragenital, pengangkatan jaringan purulen-nekrotik dari jaringan panggul pada parametritis, eksisi yang memadai dari tepi luka purulen dengan pembukaan semua kantong dan kebocoran pada infeksi luka), serta drainase yang memadai.

Taktik bedah

Sekarang secara umum diterima bahwa taktik pembedahan pada sepsis dan bahkan syok septik harus aktif, dan komponen pembedahan sanitasi yang memadai dari perawatan adalah kunci untuk kelangsungan hidup pasien tersebut. Perlu diingat bahwa intervensi paliatif pada pasien dengan infeksi umum tidak hanya tidak menyelamatkan situasi, tetapi sering memperburuknya.

Upaya kuretase rongga rahim pada pasien dengan sepsis histerogenik sangat dikontraindikasikan, karena upaya tersebut secara praktis menghilangkan peluang hidup yang sudah tidak signifikan dari pasien. Pengangkatan jaringan plasenta, sel telur, dan endometrium purulen-nekrotik pada pasien dengan infeksi umum (sepsis) tidak masuk akal dan dapat memperburuk kondisi pasien secara drastis karena perkembangan syok septik, terutama jika masuk ke rahim dilakukan pada tekanan arteri rendah atau pada saat kuretase, "pencegahan" syok septik dilakukan dengan pemberian agen antibakteri intravena yang mendorong lisis mikroorganisme secara masif.

Histerektomi tepat waktu - pengangkatan lesi primer aktif, racun dan emboli terinfeksi yang memasuki darah dalam jumlah besar - sangat diindikasikan, dan bahkan kondisi pasien yang parah (kecuali atonal) tidak menjadi halangan, karena ini adalah satu-satunya, meskipun tidak dijamin, kesempatan untuk menghindari hasil yang fatal.

Pada bentuk sepsis histerogenik fulminan dan akut (berkaitan langsung dengan persalinan, aborsi), semua pasien diindikasikan untuk histerektomi setelah persiapan praoperatif dan pemulihan dari syok.

Operasi tidak boleh ditunda, hasil terbaik (kelangsungan hidup) diperoleh pada pasien yang dioperasi dalam 12 jam pertama setelah masuk rumah sakit. Volume intervensi bedah yang memadai adalah pengangkatan rahim dengan tabung, sanitasi dan drainase rongga perut. Pengangkatan sumber infeksi utama "en bloc" secara prognostik menguntungkan, ketika rahim diangkat bersama dengan janin yang terinfeksi, plasenta atau sisa-sisa jaringan plasenta (jika keguguran atau kelahiran telah terjadi).

Perjalanan periode pascaoperasi, dan seringkali kelangsungan hidup, bergantung pada pelaksanaan teknis operasi, khususnya sifat kehilangan darah, keandalan hemostasis, dan kecukupan drainase. Memperoleh waktu hanya dapat dipastikan dengan kehadiran tim operasi yang terkoordinasi dengan baik dan berkualifikasi tinggi, dan bukan dengan tergesa-gesa, yang disertai dengan hemostasis yang ceroboh dan cacat bedah lainnya.

Fitur intervensi bedah pada pasien tersebut:

• Disarankan untuk hanya menggunakan laparotomi garis tengah bawah.
• Selama operasi, diperlukan revisi menyeluruh tidak hanya pada organ panggul dan rongga perut, tetapi juga ruang retroperitoneal, terutama jika temuan intraoperatif tidak sebanding dalam volume dan tingkat keparahan dengan gambaran klinis dan tidak sesuai dengan kesimpulan praoperasi awal. Dalam kasus seperti itu, masuk akal untuk memperhatikan pencarian sumber sebenarnya, yang mungkin, misalnya, pankreatitis destruktif.
• Kesalahan yang tidak diragukan lagi memperburuk kondisi pasien adalah: sayatan rahim dan pengangkatan janin dan plasenta selama operasi, serta fiksasi rahim dengan instrumen tajam yang menembus rongga (pembuka botol, klem tipe Muso). Manipulasi ini memudahkan kinerja teknis operasi dengan mengurangi ukuran rahim, tetapi dalam kasus ini, terutama pada kasus pertama, sejumlah besar tromboplastin dan emboli purulen juga masuk ke dalam darah, yang dapat menyebabkan penurunan tajam dalam kondisi hingga syok septik dan kematian pasien.
• Sebaiknya dilakukan teknik pengangkatan “blok” rahim, yang apabila rahim besar maka perlu dilakukan perluasan sayatan pada dinding perut bagian depan.
• Rahim difiksasi sebelum semua manipulasi dengan dua klem Kocher panjang yang dipasang pada tulang rusuk rahim. Klem tersebut mencegah racun memasuki darah, melakukan fungsi hemostatik, dan dapat diikat bersama-sama dan digunakan sebagai "penahan".
• Sebaiknya klem diterapkan pada ligamen sedemikian rupa sehingga ujung-ujungnya berada di zona avaskular, ini terutama penting bila terdapat pleksus vena besar, kadang-kadang varises; kehilangan darah dalam kasus ini minimal.
• Perhatian yang besar harus diberikan pada ketelitian hemostasis. Operasi yang dilakukan pada fase hipokoagulasi sindrom DIC disertai dengan peningkatan perdarahan dan pembentukan hematoma, operasi tersebut sering kali diperpanjang karena perlunya hemostasis tambahan. Jika terjadi perdarahan di parametrium, jika pembuluh darah yang berdarah tidak terlihat, hemostasis sementara harus dicapai dengan menekan atau menggunakan klem lunak. Setelah palpasi, dan dalam beberapa kasus revisi visual ureter, pembuluh darah tersebut diikat. Ligasi pembuluh darah uterus dan pembuluh darah individual di parametrium biasanya sudah cukup.
• Bahasa Indonesia: Dalam beberapa kasus, dengan perdarahan yang sedang berlangsung, lebih tepat dan lebih aman untuk mengikat arteri iliaka interna di sisi yang sesuai. Untuk melakukan ini, perlu untuk membuka parametrium secara lebar untuk mengorientasikan diri dalam fitur topografi ruang retroperitoneal. Harus diingat bahwa ligasi arteri iliaka interna adalah tindakan yang bertanggung jawab dan harus dilakukan hanya dalam kasus kebutuhan yang ekstrim, karena area ini mengandung struktur vital, seperti pembuluh utama panggul - arteri iliaka umum, eksternal dan internal dan vena yang sesuai, di mana vena iliaka interna menimbulkan bahaya terbesar untuk manipulasi, dengan dinding lateralnya berdekatan dengan dinding posterior dan lateral arteri iliaka interna, dan yang posterior berhubungan erat dengan periosteum panggul sepanjang keseluruhannya (oleh karena itu, ketika vena terluka, upaya untuk mengikatnya selalu tidak berhasil). Untuk mempertahankan trofisme jaringan (terutama kandung kemih dan daerah gluteal), lebih menguntungkan untuk mengikat arteri iliaka interna serendah mungkin dari titik cabangnya dari batang utama, yaitu di bawah titik cabang arteri vesikalis superior darinya. Jika hal ini tidak memungkinkan karena alasan apa pun, ligasi dilakukan segera setelah arteri iliaka interna bercabang dari arteri umum. Perlu untuk meraba dan memverifikasi secara visual sekali lagi bahwa arteri iliaka interna yang sedang diikat, dan bukan arteri eksternal atau umum (kasus seperti itu telah dijelaskan dalam praktik). Dalam situasi yang meragukan, serta tidak adanya pengalaman dalam melakukan manipulasi seperti itu, seorang spesialis bedah vaskular harus diundang ke operasi. Dianjurkan untuk menggunakan gunting bedah untuk membedah lembaran fasia (kasus) yang menutupi pembuluh darah, secara tangensial membawa jarum Deschamps yang sesuai di bawah pembuluh darah dan mengikatnya dua kali dengan ligatur yang kuat dan tidak dapat diserap, tanpa melewatinya. Penting untuk diingat bahwa ureter juga berada di area operasi, biasanya difiksasi ke daun posterior ligamentum latum, tetapi kadang-kadang (hematoma, manipulasi di parametrium) terletak bebas di parametrium. Untuk mencegah cedera pada ureter, aturan yang sangat diperlukan saat mengikat arteri iliaka interna tidak hanya palpasi, tetapi juga kontrol visual, karena vena besar saat terjepit dapat memberikan gejala "klik" yang mirip dengan yang diberikan ureter saat diraba.
• Sangat jarang hanya ligasi bilateral arteri iliaka interna yang efektif, yang tidak diragukan lagi memperburuk kondisi perbaikan, tetapi merupakan satu-satunya cara untuk menyelamatkan pasien.
• Tidak adanya perdarahan kapiler selama operasi merupakan tanda yang tidak baik (kejang dan trombosis pembuluh perifer). Setelah operasi yang hampir tidak berdarah, perdarahan dapat terjadi dalam kasus ini, yang seringkali memerlukan relaparotomi, hemostasis tambahan, dan drainase. Dokter bedah harus ingat bahwa bahkan dengan operasi yang secara teknis paling baik pada pasien septik, perdarahan intra-abdomen dan perdarahan dari luka yang terkait dengan perkembangan sindrom DIC dan perkembangan hipokoagulasi dapat terjadi kemudian. Untuk mengendalikan kemungkinan perdarahan intra-abdomen pada pasien tersebut, selalu perlu, bahkan dengan kehilangan darah minimal, untuk membiarkan kubah vagina terbuka dan menghindari penerapan jahitan buta yang sering pada kulit dan aponeurosis, yang akan memungkinkan pengenalan hematoma subaponeurotik yang luas secara tepat waktu. Operasi diselesaikan dengan sanitasi dan drainase rongga perut. Pada periode pasca operasi, APD dilakukan selama 1-3 hari, yang memungkinkan untuk mengurangi keracunan dan mengeluarkan eksudat dari rongga perut. Pada pasien yang dirawat di tahap akhir (sepsis histerogenik subakut, sepsis kronis), bila peran fokus primer menurun, perawatan bedah diindikasikan pada kasus berikut:
  • adanya proses purulen pada pelengkap atau jaringan panggul kecil;
  • deteksi nanah atau darah dalam tusukan dari rongga perut;
  • kecurigaan perforasi uterus lama;
  • adanya gagal ginjal akut progresif yang tidak membaik dengan pengobatan;
  • proses purulen aktif pada fokus utama;
  • munculnya tanda-tanda iritasi peritoneum.

Manifestasi sepsis atau syok septik pada pasien dengan formasi inflamasi purulen pada organ panggul dengan tingkat keparahan atau lokasi apa pun menjadi indikasi vital untuk perawatan bedah.

Sebagai aturannya, perkembangan sepsis pada pasien dengan penyakit radang bernanah pada organ panggul disebabkan oleh pengobatan konservatif yang sangat lama (selama berbulan-bulan, dan terkadang beberapa tahun), seringkali dengan intervensi paliatif yang berulang.

Perawatan bedah setelah diagnosis sepsis tidak boleh ditunda, karena dengan fokus purulen yang tersisa di dalam tubuh, perjalanan penyakit dapat sewaktu-waktu dipersulit oleh syok septik, perkembangan tajam kegagalan beberapa organ pada sepsis mungkin terjadi, serta munculnya komplikasi tromboemboli. Semua komplikasi sepsis ini dapat berakibat fatal.

Pasien dengan sepsis diperlihatkan pemeriksaan cepat, yang ditujukan terutama untuk mengklarifikasi derajat dan bentuk kegagalan beberapa organ, mengidentifikasi fokus purulen ekstragenital dan pyemik, serta perawatan kompleks, yang juga merupakan persiapan pra operasi. Sebagai aturan, dengan dimulainya perawatan intensif, kondisi pasien membaik. Waktu ini tepat untuk digunakan untuk perawatan bedah.

Ketika syok septik berkembang, perawatan bedah dimulai setelah persiapan praoperatif yang singkat namun intensif, termasuk semua aspek patogenetik yang memengaruhi syok dan membawa pasien keluar dari syok.

Perawatan konservatif pasien dengan sepsis terdiri dari terapi intensif yang secara patogenetik mempengaruhi faktor-faktor kerusakan utama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]