Perawatan luka bakar: lokal, obat-obatan, pembedahan

Perawatan luka bakar rawat inap, sebaiknya di pusat luka bakar, diindikasikan untuk keterlibatan dermal total >1% dari luas permukaan tubuh, luka bakar dermal parsial >5% dari luas permukaan tubuh, luka bakar >10%, dan luka bakar superfisial dan dalam pada tangan, wajah, kaki, dan perineum. Rawat inap umumnya direkomendasikan untuk pasien <2 tahun dan >60 tahun dan dalam situasi di mana kepatuhan terhadap rekomendasi dokter dalam pengaturan rawat jalan sulit atau tidak mungkin (misalnya, kesulitan dalam mempertahankan posisi tangan dan kaki yang selalu terangkat di rumah). Sebagian besar ahli percaya bahwa semua luka bakar kecuali luka bakar derajat pertama <1% dari luas permukaan tubuh harus dirawat oleh dokter yang berpengalaman, dan semua pasien dengan luka bakar >2% dari luas permukaan tubuh harus dirawat di rumah sakit setidaknya sebentar. Mempertahankan penghilang rasa sakit dan olahraga yang memadai untuk pasien dan orang yang mereka cintai mungkin merupakan tantangan.

Pengobatan luka bakar lokal

Hampir 70% pasien luka bakar yang dirawat di rumah sakit dan sebagian besar pasien yang menjalani perawatan rawat jalan mengalami luka bakar superfisial, sehingga peran pengobatan konservatif lokal terhadap luka bakar sangatlah penting.

Penanganan luka bakar secara lokal sebaiknya dilakukan tergantung pada kedalaman luka, tahap proses luka, letak luka bakar, dan lain-lain.

Penanganan luka bakar lokal dimulai dengan perawatan luka primer. Kulit di sekitar luka bakar diobati dengan tampon yang dibasahi larutan asam borat, bensin atau air sabun hangat 3-4%, kemudian alkohol. Benda asing dan serpihan epidermis dikeluarkan dari permukaan luka bakar, lepuh besar dipotong, isinya dilepaskan, dan epidermis ditempelkan pada luka. Lepuh sedang dan kecil dapat dibiarkan tidak terbuka. Luka diobati dengan larutan hidrogen peroksida 3%, diirigasi dengan antiseptik [klorheksidin, poliheksanida (lavasept), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamonium (miramistin), dll.] dan ditutup dengan perban.

Di masa depan, baik metode pengobatan terbuka maupun tertutup digunakan. Yang pertama jarang digunakan, terutama untuk luka bakar di lokasi-lokasi di mana balutan yang diterapkan dapat mempersulit perawatan pasien (wajah, perineum, alat kelamin). Metode terbuka juga digunakan untuk mengobati beberapa luka sisa kecil. Metode utama pengobatan luka bakar adalah tertutup: balutan yang diterapkan tidak hanya melindungi luka dari trauma, infeksi dari luar, kontaminasi dan penguapan air dari permukaannya, tetapi juga berfungsi sebagai konduktor berbagai efek patogenetik pada luka. Perlu diingat bahwa kedua metode ini dapat digunakan secara bersamaan. Kerugian dari metode tertutup adalah intensitas tenaga kerja dan rasa sakit dari balutan, dan konsumsi bahan balutan yang tinggi. Terlepas dari kenyataan bahwa metode terbuka tidak memiliki kerugian ini, metode ini belum menemukan aplikasi luas dalam pembakaran praktis.

Dalam pengobatan luka bakar derajat dua, emulsi atau salep digunakan [dengan kloramfenikol (emulsi sintomisin) 5-10%, nitrofural (salep furasilin) 0,2%, gentamisin (salep gentamisin) 0,1%, kloramfenikol/dioksometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidin/sulfodimetoksin/trimekoin/kloramfenikol (levosin), benzildimetil-miristoilaminopropilamonium (salep miramistin), sulfadiazin (dermazin), silvacin, dll.]. Seringkali, perban yang dipasang selama kunjungan awal pasien ternyata menjadi yang terakhir: penyembuhan luka bakar derajat dua terjadi dalam waktu 5 hingga 12 hari. Bahkan ketika luka bakar tersebut menjadi bernanah, epitelisasi penuhnya diamati setelah 3-4 pembalutan.

Untuk luka bakar derajat IIIA, pada fase pertama proses penyembuhan luka, balutan basah-kering dengan larutan antiseptik digunakan [larutan nitrofural (furacilin) 0,02%, benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin) 0,01%, klorheksidin, poliheksanida (lavasept), dll.]. Setelah penolakan jaringan nekrotik, balutan salep digunakan (seperti pada luka bakar derajat dua). Prosedur fisioterapi [iradiasi ultraviolet (UVR), laser, terapi laser magnetik, dll.] meningkatkan aktivasi proses reparatif. Luka bakar derajat IIIA mengalami epitelisasi dalam waktu 3 hingga 6 minggu, terkadang meninggalkan perubahan sikatrik pada kulit. Dalam kasus proses luka yang tidak menguntungkan, dalam kasus yang jarang terjadi, ketika pasien memiliki patologi bersamaan yang parah (diabetes melitus, aterosklerosis pada pembuluh ekstremitas, dll.), penyembuhan luka tidak terjadi. Dalam situasi semacam itu, mereka melakukan operasi pemulihan kulit.

Perawatan lokal luka bakar dalam bertujuan untuk mempersiapkannya secepat mungkin untuk tahap akhir - cangkok kulit bebas dan tergantung pada fase proses penyembuhan luka. Selama periode peradangan dan supurasi, tindakan harus diambil untuk mengubah nekrosis basah menjadi keropeng kering. Untuk menekan mikroflora pada luka dan membuang jaringan yang tidak dapat hidup, pembalut basah-kering dengan antiseptik dan obat antibakteri yang digunakan dalam perawatan luka bernanah digunakan [larutan nitrofuran (furacilin) 0,02%, benzyldimethyl-myristo-lamino-propylammonium (miramistin) 0,01%, klorheksidin, poliheksanida (lavasept), sediaan yodium berair]. Pada fase proses penyembuhan luka ini, salep berbasis lemak tidak boleh digunakan karena sifat hidrofobisitasnya. Sebaliknya, salep yang larut dalam air [kloramfenikol/dioksometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidin/sulfodimetoksin/trimekain/kloramfenikol (levosin), streptolaven] banyak digunakan dalam pengobatan luka bakar dalam pada fase inflamasi-destruktif.

Perban diganti dua hari sekali, dan jika terjadi nanah yang banyak - setiap hari. Selama pembalutan, nekrektomi bertahap dilakukan - saat jaringan ditolak, jaringan yang tidak dapat hidup dibuang di sepanjang tepi luka. Penggantian perban yang sering dapat mengurangi proses nanah dan kontaminasi bakteri. Hal ini sangat penting untuk mencegah komplikasi infeksi dan mempersiapkan luka untuk cangkok kulit: semakin aktif perawatan lokal, semakin cepat pemulihan bedah pada kulit yang hilang dapat dilakukan.

Baru-baru ini, sejumlah obat baru telah digunakan untuk pengobatan lokal luka bakar yang dalam. Salep streptolaven belum banyak digunakan dalam praktik, tetapi pengalaman pertama penggunaannya telah menunjukkan efisiensi yang cukup tinggi. Salep ini memiliki efek keratolitik yang kuat karena mengandung enzim ultralysin berbasis tanaman dan efek antimikroba yang nyata dari benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium. Penggunaan streptolaven mempercepat pembentukan keropeng kering, mengurangi kontaminasi mikroba dan, sebagai hasilnya, mempercepat (2-3 hari) dibandingkan dengan cara tradisional untuk mempersiapkan luka untuk autodermoplasti.

Untuk memerangi Pseudomonas aeruginosa, digunakan larutan hidroksimetilkuinoksilin dioksida (dioksidina) 1%, polimiksin M 0,4%, larutan mafenida 5%, dan larutan asam borat 3%. Penggunaan antibiotik secara lokal belum banyak digunakan karena mikroflora patogen beradaptasi dengan cepat dan kemungkinan alergi pada tenaga medis.

Untuk merangsang proses reparatif pada luka bakar dan menormalkan metabolisme yang terganggu pada jaringan, digunakan zat dengan sifat antioksidan [larutan dioksometiltetrahidropirimidin (metilurasil) 0,8%, natrium dimerkaptopropanesulfonat (unitiol) 0,5%. Penggunaannya mempercepat pembersihan luka dari jaringan nekrotik dan mempercepat pertumbuhan granulasi. Untuk merangsang proses pemulihan, turunan pirimidin diresepkan secara paralel (pentoksil 0,2-0,3 g secara oral 3 kali sehari). Mereka merangsang hematopoiesis dan memiliki efek anabolik.

Agen keratolitik (nekrolitik) dan enzim proteolitik sangat penting dalam mempersiapkan dasar luka setelah luka bakar yang dalam untuk pencangkokan kulit bebas. Di bawah pengaruh agen keratolitik, proses inflamasi pada luka meningkat, aktivitas enzim proteolitik meningkat, dan demarkasi keropeng dipercepat, yang memungkinkan pengangkatannya sebagai lapisan utuh. Untuk tujuan ini, asam salisilat 40% (salep salisilat) atau salep kompleks yang mengandung asam salisilat dan laktat banyak digunakan. Salep dioleskan pada keropeng kering dalam lapisan tipis (2-3 mm), perban dengan larutan antiseptik atau salep acuh tak acuh dioleskan di atasnya, yang diganti setiap dua hari. Keropeng ditolak dalam 5-7 hari. Salep dapat digunakan tidak lebih awal dari 6-8 hari setelah cedera, asalkan demarkasi keropeng yang jelas telah terbentuk. Salep tidak boleh dioleskan ke area yang lebih besar dari 7-8% dari permukaan tubuh, karena akan mengintensifkan proses inflamasi, dan dengan itu, keracunan. Karena alasan yang sama, salep tersebut tidak boleh digunakan dalam kasus kondisi pasien yang umumnya parah, sepsis, atau keropeng basah. Saat ini, penggunaan agen keratolitik semakin sedikit pendukungnya di kalangan spesialis. Hal ini disebabkan oleh meluasnya indikasi untuk nekrektomi radikal dini, yang pelaksanaannya mengecualikan penggunaan agen keratolitik.

Dalam pengobatan luka bakar yang dalam, preparat enzim (tripsin, kimotripsin, pankreatin, deoksiribonuklease, streptokinase, dll.) paling sering digunakan. Tindakan mereka didasarkan pada pemecahan dan penguraian protein yang terdenaturasi, pelelehan jaringan yang tidak dapat hidup. Enzim tidak bekerja pada keropeng padat. Indikasi untuk penggunaannya adalah adanya residu jaringan yang tidak dapat hidup setelah nekrektomi, plak purulen-nekrotik pada granulasi. Enzim proteolitik digunakan sebagai bubuk pada luka yang dibasahi terlebih dahulu dengan larutan natrium klorida isotonik atau dalam bentuk larutan 2-5%. Saat ini, enzim proteolitik yang diimobilisasi pada matriks selulosa, film yang dapat larut, dan bahan lainnya telah banyak digunakan. Keuntungan dari agen tersebut adalah tindakannya yang berkepanjangan, menghilangkan kebutuhan untuk mengganti balutan setiap hari, dan kemudahan penggunaan yang tidak diragukan lagi.

Setelah terbentuknya granulasi dan pembersihan luka dari sisa-sisa jaringan nekrotik untuk persiapan autodermoplasti, balutan diganti dengan larutan antiseptik dan salep yang larut dalam air, tergantung pada kondisi dasar luka. Jika perkembangannya tidak memadai dan granulasinya buruk, balutan salep digunakan, jika keluarnya cairan purulen dalam jumlah besar - balutan dengan antiseptik; jika terjadi pertumbuhan granulasi yang berlebihan - obat glukokortikosteroid [hidrokortison/oksitetrasiklin (oksikort), triamsinolon (fluorokort)]. Setelah digunakan, kondisi jaringan granulasi membaik secara nyata: granulasi menjadi rata, sejajar dengan kulit di sekitarnya, dan menjadi merah cerah; jumlah cairan berkurang, granulasi halus menghilang, epitelisasi marginal dan insular diaktifkan.

Harapan besar yang disematkan 20-25 tahun lalu pada metode perawatan luka bakar terbuka dalam lingkungan bebas bakteri yang terkendali tidak terbukti karena kompleksitas dan besarnya peralatan. Metode ini, dengan mengisolasi pasien atau bagian tubuh yang terkena secara ketat di ruang khusus untuk paparan konstan permukaan luka bakar terhadap udara steril yang dipanaskan dan berulang kali diganti, berkontribusi pada pembentukan keropeng kering, mengurangi peradangan dan kontaminasi mikroba, mengurangi waktu epitelisasi luka bakar superfisial dan waktu persiapan pra operasi. Pada saat yang sama, karena berkurangnya keracunan, kondisi umum korban membaik.

Jika granulasi belum cukup matang, penyinaran UV, ultrasound, dan laser memiliki efek positif pada proses penyembuhan luka. Metode ini membantu memulihkan lapisan granulasi. Penggunaan sesi oksigenasi hiperbarik juga dapat memberikan efek menguntungkan pada proses penyembuhan luka, mengurangi rasa sakit pada luka, menumbuhkan granulasi penuh secara aktif, epitelisasi marginal; hasil pencangkokan autograft kulit bebas yang lebih baik.

Dalam 15-20 tahun terakhir, tempat tidur terfluidisasi khusus - klinitron - telah menjadi bagian penting dalam praktik perawatan pasien luka bakar parah. Tempat tidur ini diisi dengan mikrosfer yang terus bergerak di bawah pengaruh aliran udara panas. Pasien yang ditempatkan di tempat tidur seperti itu (ditutupi dengan lembaran penyaring) berada dalam "keadaan menggantung". Perangkat semacam itu sangat diperlukan dalam perawatan pasien dengan luka bakar melingkar pada batang tubuh atau anggota badan, menghilangkan tekanan berat badan pada permukaan luka, yang membantu menghindari nekrosis basah, dan setelah autodermoplasti, meningkatkan pencangkokan autograft dengan baik. Namun, karena mahalnya tempat tidur klinitron dan komponennya (mikrosfer, diffuser, lembaran penyaring), rumitnya pencegahan dan perbaikannya, tempat tidur ini hanya tersedia di rumah sakit luka bakar besar.

Kebutuhan cairan dan komplikasi sistemik

Penggantian cairan dan penanganan komplikasi sistemik dilanjutkan selama kondisi pasien mengharuskannya. Kebutuhan volume cairan ditentukan berdasarkan manifestasi klinis, bukan formula. Sasaran utamanya meliputi pencegahan syok, memastikan keluaran urin yang adekuat, dan menghindari kelebihan cairan dan gagal jantung. Keluaran urin >30 mL/jam (0,5 mL/kg/jam) pada orang dewasa dan 1 mL/kg/jam pada anak-anak dianggap adekuat. Jika keluaran urin pasien tidak adekuat meskipun telah diberikan kristaloid dosis tinggi, konsultasi pusat luka bakar diperlukan. Pasien tersebut mungkin merespons campuran yang mengandung koloid. Keluaran urin diukur dengan kateterisasi kandung kemih. Parameter klinis, termasuk keluaran urin dan tanda-tanda syok serta gagal jantung, dicatat setidaknya setiap jam.

Rhabdomyolysis diobati dengan cairan yang cukup untuk menghasilkan keluaran urin 100 mL/jam pada orang dewasa atau 1,5 mL/kg/jam pada anak-anak, dengan manitol 0,25 mg/kg IV setiap 4 hingga 8 jam hingga mioglobinuria sembuh. Jika mioglobinuria parah (biasanya hanya dengan luka bakar yang menghanguskan area kulit yang luas atau setelah luka bakar listrik bertegangan tinggi), otot-otot yang rusak akan dibersihkan melalui pembedahan. Sebagian besar aritmia persisten sembuh dengan penyebab yang mendasarinya (misalnya, ketidakseimbangan elektrolit, syok, hipoksia). Nyeri biasanya dikontrol dengan morfin IV. Kekurangan elektrolit diobati dengan kalsium, magnesium, kalium, atau fosfat (ROD). Dukungan nutrisi diperlukan pada pasien dengan luka bakar >20% atau pada mereka yang kekurangan gizi. Pemberian makanan melalui selang dimulai sesegera mungkin. Nutrisi parenteral jarang diperlukan.

Spektrum aksi terapi antibiotik empiris primer untuk tanda-tanda klinis infeksi pada tahap pertama

7 hari harus mencakup stafilokokus dan streptokokus (misalnya, nafcillin). Infeksi yang berkembang setelah 7 hari diobati dengan antibiotik spektrum luas yang mencakup bakteri gram positif dan gram negatif.

Selanjutnya, antibiotik dipilih berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas mikroorganisme yang diisolasi.

Pengobatan medis untuk luka bakar

Untuk mengurangi rasa sakit saat memberikan pertolongan pertama dan darurat, digunakan analgesik tablet [metamizole sodium (analgin), tempalgin, baralgin, dll.], obat golongan opium (morfin, omnopon) atau analog sintetisnya, seperti trimeperidine (promedol), dapat digunakan. Aplikasi anestesi lokal pada permukaan luka bakar diindikasikan [prokain (novocaine), lidocaine, tetracaine (dicaine), bumecaine (pyromecaine), dll.], efektif untuk luka bakar superfisial (tetapi tidak untuk kerusakan derajat IIIB-IV).

Terapi infus-transfusi sangat penting dalam semua periode penyakit luka bakar, hasil dari luka bakar yang parah sering kali bergantung pada penerapannya yang kompeten dan tepat waktu. Terapi ini diresepkan untuk semua korban dengan luka bakar yang meliputi area lebih dari 10% dari permukaan tubuh (indeks Frank>30, "aturan seratus">25).

Tugas:

• pemulihan BCC;
• penghapusan hemokonsentrasi;
• peningkatan output jantung;
• meningkatkan mikrosirkulasi;
• penghapusan gangguan keseimbangan air-garam dan asam-basa;
• penghapusan kekurangan oksigen;
• pemulihan fungsi ginjal.

Media infus dalam penanganan syok akibat luka bakar harus menggantikan tiga komponen - air, garam, dan protein, dan juga harus dipertahankan di dasar pembuluh darah untuk memulihkan BCC, curah jantung, fungsi transportasi darah, dan meningkatkan proses metabolisme. Untuk tujuan ini, pengganti darah sintetis dengan molekul sedang dan rendah digunakan [larutan pati, dekstran (poliglusin, reopoliglusin), gelatin (gelatinol), hemodez], larutan garam dengan berbagai komposisi, produk darah (plasma asli, albumin, protein). Indikasi transfusi sel darah merah selama syok muncul bersamaan dengan kehilangan darah akibat trauma mekanis atau perdarahan gastrointestinal.

Jumlah media infus yang dibutuhkan selama periode syok luka bakar dihitung menggunakan rumus khusus, di antaranya rumus Evans adalah yang paling banyak digunakan. Menurut rumus ini, berikut ini diberikan selama hari pertama setelah cedera:

• larutan elektrolit: 1 ml x % luka bakar x berat badan, kg;
• larutan koloid: 1 ml x % luka bakar x berat badan, kg;
• larutan glukosa 5% 2000 ml.

Pada hari kedua, setengah dari volume larutan yang ditransfusikan sehari sebelumnya diberikan.

Untuk luka bakar yang luasnya lebih dari 50% permukaan tubuh, dosis harian media infus-transfusi tetap sama seperti pada luka bakar yang luasnya 50% permukaan tubuh.

Perban

Perban biasanya diganti setiap hari. Luka bakar dibersihkan secara menyeluruh dengan membilas dan membuang sisa salep antimikroba. Kemudian luka disanitasi jika perlu dan lapisan antibiotik lokal baru dioleskan; perban dipasang tanpa meremas jaringan untuk mencegah kebocoran salep. Sampai pembengkakan menghilang, anggota tubuh yang terbakar, terutama kaki dan tangan, diangkat, jika memungkinkan, di atas ketinggian jantung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Perawatan bedah luka bakar

Pembedahan diindikasikan jika luka bakar tidak diharapkan sembuh dalam waktu 3 minggu, yang merupakan kasus luka bakar dalam dengan keterlibatan kulit parsial dan semua luka bakar dengan keterlibatan kulit penuh. Keropeng diangkat sesegera mungkin, optimal dalam 7 hari pertama, yang membantu mencegah sepsis dan menyediakan kondisi untuk cangkok kulit dini, yang memperpendek masa tinggal di rumah sakit dan meningkatkan hasil pengobatan. Pada luka bakar yang luas dan mengancam jiwa, keropeng terbesar diangkat terlebih dahulu untuk menutupi area yang terkena sebanyak mungkin. Luka bakar seperti itu hanya boleh dirawat di pusat perawatan luka bakar. Urutan pengangkatan keropeng tergantung pada preferensi dokter bedah luka bakar yang berpengalaman.

Setelah eksisi, cangkok kulit dilakukan, paling optimal menggunakan autograft split-section (kulit pasien), yang dianggap tahan lama. Autograft dapat ditransplantasikan sebagai lembaran utuh (sepotong kulit tunggal) atau mesh (lembaran kulit donor dengan banyak sayatan kecil yang disusun dalam pola yang teratur, yang memungkinkan cangkokan diregangkan di atas permukaan luka yang besar). Cangkok mesh digunakan di area tubuh yang tidak memiliki nilai kosmetik dalam kasus luka bakar >20% dan kekurangan kulit untuk pencangkokan. Setelah pencangkokan cangkokan mesh, kulit memiliki tampilan yang bergelombang dan tidak rata, terkadang membentuk bekas luka hipertrofik. Dalam kasus luka bakar >40% dan pasokan autoskin yang tidak mencukupi, lembaran dermal regenerasi buatan digunakan. Dimungkinkan, meskipun kurang diinginkan, untuk menggunakan allograft (kulit yang masih hidup, biasanya diambil dari donor kadaver); Mereka ditolak, terkadang dalam waktu 10-14 hari, dan akhirnya harus diganti dengan autograft.

Perawatan bedah untuk luka bakar dalam

Intervensi bedah merupakan komponen penting dalam penanganan luka bakar yang dalam. Hanya dengan bantuannya kulit yang hilang dapat dipulihkan dan pasien dapat pulih. Teknik bedah utama yang digunakan adalah nekrotomi, nekrektomi, dan bedah plastik kulit dermatom.

Nekrotomi (pemotongan jaringan parut luka bakar) digunakan sebagai tindakan bedah darurat untuk luka bakar melingkar yang dalam pada ekstremitas dan dada. Tindakan ini dilakukan pada jam-jam pertama setelah cedera. Indikasi nekrotomi adalah adanya jaringan parut kering padat yang melingkari lengan atau tungkai dan mengganggu sirkulasi darah, yang dibuktikan dengan kulit bagian distal anggota tubuh yang terbakar terasa dingin dan sianosis. Jaringan parut padat di dada sangat membatasi pergerakan pernapasan dan menyebabkan gangguan pernapasan. Teknik melakukan nekrotomi: setelah diobati dengan larutan desinfektan dan antiseptik, jaringan parut dipotong dengan pisau bedah. Sebaiknya dilakukan beberapa sayatan memanjang, tanpa memerlukan anestesi, karena manipulasi dilakukan pada jaringan nekrotik yang tidak sensitif. Nekrotomi dilakukan hingga jaringan yang tampak sehat secara visual tercapai (hingga nyeri dan tetesan darah muncul di sepanjang sayatan); tepi luka pada akhir intervensi menyimpang 0,5-1,5 cm, sirkulasi darah pada anggota tubuh yang terkena membaik, dan pergerakan dada meningkat.

Nekrektomi adalah tindakan pengangkatan jaringan mati tanpa mempengaruhi jaringan yang masih hidup. Tindakan ini dapat dilakukan secara mekanis, yaitu dengan membuang keropeng di ruang operasi menggunakan pisau bedah, gunting, atau dermatom, atau secara kimiawi, yaitu dengan membuang nekrosis menggunakan berbagai bahan kimia (asam salisilat, urea, dll.).

Jaringan yang tidak dapat hidup (luka bakar) merupakan penyebab penyakit luka bakar dan komplikasi infeksi dan inflamasi. Semakin dalam dan luas luka bakar, semakin besar kemungkinan terjadinya komplikasi, sehingga pengangkatan luka bakar dini dibenarkan secara patogenetik. Pelaksanaannya dalam waktu 5 hari setelah cedera disebut nekrektomi bedah dini, setelah - tertunda. Perlu diingat bahwa pengangkatan nekrosis melalui pembedahan hanya dapat dimulai setelah pasien tersadar dari keadaan syok. Waktu optimal dianggap 2-5 hari setelah luka bakar. Luka bakar dapat diangkat seluruhnya hingga jaringan yang hidup (nekrektomi radikal) atau sebagian lapis demi lapis (nekrektomi tangensial). Dalam kasus terakhir, jaringan yang tidak dapat hidup juga dapat berfungsi sebagai dasar cacat luka. Bergantung pada area nekrosis yang diangkat, nekrektomi dibagi menjadi terbatas (hingga 10% dari permukaan tubuh), di mana kondisi umum korban tidak menderita akibat operasi, dan luas, ketika, karena kehilangan darah intraoperatif yang besar, terjadi perubahan signifikan dalam indikator homeostasis.

Kendala utama dalam melakukan nekrektomi radikal dini pada area lebih dari 20% permukaan tubuh adalah trauma dan kehilangan darah dalam jumlah besar, mencapai 2-3 liter. Operasi semacam itu sering kali dipersulit oleh perkembangan anemia dan syok bedah. Karena alasan ini, nekrektomi radikal biasanya dilakukan pada area tidak lebih dari 20% permukaan tubuh. Untuk mengurangi kehilangan darah intraoperatif, sejumlah teknik digunakan:

• pada periode pra operasi, hemodilusi dilakukan, kemudian jumlah elemen darah yang terbentuk yang hilang selama operasi relatif lebih sedikit;
• selama operasi pada anggota tubuh, posisi anggota tubuh yang tinggi digunakan, yang mengurangi kehilangan darah;
• infiltrasi jaringan di bawah keropeng dengan larutan prokain (novocaine) dengan penambahan epinefrin (adrenalin) digunakan.

Hemostasis selama nekrektomi dicapai dengan elektrokoagulasi dan ligasi pembuluh darah. Dimungkinkan untuk mengangkat keropeng luka bakar dengan laser bedah, namun, karena peningkatan waktu operasi yang signifikan, kemungkinan kerusakan pada mata staf dan kulit pasien oleh sinar pantulan, dan kemungkinan kerusakan termokoagulasi pada kulit yang sehat, laser bedah belum banyak digunakan dalam perawatan bedah luka bakar. Asalkan pengangkatan jaringan mati bersifat radikal dan luka bakar yang dalam tersebar luas dalam 10% dari permukaan tubuh, disarankan untuk segera menutup luka yang dihasilkan dengan flap kulit autologus.

Dalam kasus lesi yang lebih luas, luka setelah nekrektomi dapat ditutup dengan xenoskin, membran embrionik, pengganti sintetis. Sementara itu, penutup terbaik saat ini dianggap sebagai kulit alogenik, yang diperoleh dari mayat paling lambat 6 jam setelah kematian. Taktik semacam itu mencegah infeksi luka, mengurangi hilangnya protein, air, dan elektrolit dengan sekresi, dan juga mempersiapkan dasar luka untuk autodermoplasti yang akan datang. Salah satu jenis perawatan tersebut adalah brephoplasty - alloplasty menggunakan jaringan janin yang lahir mati atau bayi baru lahir yang meninggal. Membran amnion juga digunakan. Penutup luka sintetis, tidak seperti jaringan yang berasal dari alam, dapat disimpan untuk waktu yang lama, mudah digunakan, dan tidak memerlukan penggantian yang sering. Yang paling efektif di antara mereka dianggap sebagai "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Dalam kasus luka bakar yang luas, setelah stabilisasi kondisi pasien dan koreksi parameter homeostasis, nekrektomi dilakukan pada bagian tubuh lainnya. Saat merawat luka bakar yang luas, prinsip perawatan bertahap selalu diperhatikan: tahap eksisi nekrosis selanjutnya dapat dikombinasikan dengan cangkok kulit pada area tempat keropeng diangkat sebelumnya. Dengan taktik perawatan bedah ini, dengan prognosis yang baik untuk hasil penyakit, untuk mencegah terjadinya kontraktur sikatrik, area tubuh yang aktif secara fungsional (wajah, leher, tangan, area sendi besar) dioperasi terlebih dahulu. Jika terjadi luka bakar yang dalam pada area lebih dari 40% permukaan tubuh, pelepasan lengkap jaringan yang tidak dapat hidup sering kali selesai pada akhir minggu ke-4-5.

Dari sekian banyak metode untuk memulihkan kulit korban luka bakar, transplantasi bebas dari cangkok kulit autologus yang dibelah dianggap sebagai yang utama dan terdepan. Untuk ini, dermatom manual, elektrik, dan pneumatik dari dua jenis utama digunakan: dengan gerakan bolak-balik dan putar (rotary) dari bagian pemotongan. Tujuannya adalah untuk memotong lipatan kulit dengan ketebalan tertentu. Terkadang mereka juga digunakan selama nekrektomi untuk menghilangkan koreng. Flap yang dipotong dengan ketebalan 3/4 kulit berakar dengan baik, kerutan selanjutnya tidak signifikan, penampilannya lebih mendekati normal, dan, sebagai tambahan, area donor sembuh dengan cepat.

Autograft kulit dapat berakar pada jaringan hidup apa pun - lemak subkutan, fasia, otot, periosteum, jaringan granulasi. Luka yang optimal adalah luka yang terbentuk setelah nekrektomi radikal dini. Kondisi untuk autodermoplasti pada tahap selanjutnya dianggap tidak adanya tanda-tanda peradangan dan eksudasi yang jelas pada luka, adanya batas epidermis yang terlihat jelas yang mengarah ke tengah. Granulasi harus berwarna merah atau merah muda, tidak berdarah, dengan keluarnya cairan sedang dan granularitas yang halus. Dengan adanya luka yang berkepanjangan, kondisi pasien yang sangat parah yang disebabkan oleh kelelahan akibat luka bakar atau sepsis, granulasi mengalami sejumlah perubahan: menjadi pucat, lembek, seperti kaca, menipis atau hipertrofi. Dalam situasi ini, seseorang harus menahan diri dari pembedahan sampai kondisi pasien dan tempat tidur penerima membaik. Terkadang, sebelum cangkok kulit, disarankan untuk mengangkat granulasi patologis tersebut, jika kondisi pasien memungkinkan.

Dermatom modern memungkinkan pemotongan flap kulit dari hampir semua bagian tubuh, tetapi banyak keadaan yang harus diperhitungkan saat memilih lokasi donor. Jika tidak ada kekurangan sumber daya donor, flap kulit biasanya dipotong dari permukaan tubuh yang sama tempat luka granulasi yang akan ditutup berada. Jika tidak ada kekurangan sumber daya donor, aturan ini diabaikan dan flap dipotong dari bagian tubuh mana pun. Dalam kasus apa pun, pada periode pascaoperasi, perlu untuk menyediakan posisi pasien yang akan mengecualikan tekanan tubuh pada cangkokan yang ditransplantasikan dan lokasi donor. Dalam kasus luka bakar terbatas, lebih baik memotong flap dari permukaan anterior dan luar paha. Flap kulit dengan ketebalan 0,2-0,4 mm paling sering digunakan untuk pemulihan bedah kulit. Dalam kasus ini, luka donor mengalami epitelisasi dalam waktu 10-12 hari. Dalam kasus luka bakar yang dalam pada area yang aktif secara fungsional (tangan, kaki, leher, wajah, area sendi besar), disarankan untuk menggunakan flap kulit tebal (0,6-0,9 mm). Mereka dipotong dari area tubuh di mana kulit paling tebal (pinggul, bokong, punggung). Dalam kasus ini, luka donor sembuh dalam 2,5-3 minggu. Harus diingat bahwa ketika mengambil flap tebal dari area dengan kulit tipis (paha bagian dalam, tulang kering dan bahu, perut), luka donor mungkin tidak sembuh dengan sendirinya dan juga akan memerlukan cangkok kulit. Sebagai aturan, flap kulit tidak dipotong dari wajah, pipi, dan area sendi karena kekhawatiran tentang penampilan kosmetik dan kemungkinan perkembangan kontraktur sikatrikal jika terjadi supurasi luka. Dalam praktik merawat korban luka bakar, bokong, paha, tulang kering, punggung, perut, bahu, lengan bawah, dada dan kulit kepala biasanya digunakan sebagai area donor.

Dalam kasus luka bakar yang sangat dalam, dokter bedah menghadapi masalah kekurangan sumber daya donor. Saat ini, masalah ini diatasi dengan menggunakan "transplantasi jala". Transplantasi jala diperoleh dari flap padat, dengan melewatkannya melalui alat khusus - perforator. Takik dengan panjang yang berbeda dan pada jarak yang berbeda satu sama lain yang diterapkan pada flap memungkinkan peningkatan area flap dengan meregangkan sebanyak 2, 4, 6, dan terkadang 9 kali; dan semakin rendah koefisien perforasi, semakin cepat sel-sel di antara septa kulit mengalami epitelisasi.

Metode tambahan adalah penggunaan kembali luka donor yang sudah sembuh. Biasanya luka tersebut dapat dipersiapkan untuk digunakan kembali 2,5-3 minggu setelah pengambilan cangkokan pertama. Manipulasi ini dapat diulang hingga tiga kali, tetapi kualitas cangkok menurun: menjadi kurang elastis, tidak dapat meregang dengan baik, tetapi tidak kehilangan kemampuan untuk melekat dengan baik.

Saat ini, sedang dipelajari metode pemulihan kulit menggunakan mikroautodermotransplantasi. Esensinya adalah bahwa flap kulit dihancurkan menjadi potongan-potongan kecil berukuran 1x1 mm. Dengan menempatkan area tersebut pada luka pada jarak 10 mm dari satu sama lain, adalah mungkin untuk menutup luka yang 1000 kali lebih besar dari area flap yang dipotong. Metode ini didasarkan pada prinsip memperluas garis epitelisasi marginal.

Metode bioteknologi untuk pemulihan kulit juga berkembang dengan sukses - terutama menggunakan berbagai versi metode Green. Metode ini memungkinkan pertumbuhan lapisan epitel yang relatif singkat, terkadang 10.000 kali lebih besar dari flap kulit asli. Ada laporan tentang keberhasilan pemulihan kulit di area yang luas menggunakan transplantasi lapisan keratinosit. Keberhasilan tertentu telah dicapai dalam transplantasi keratinosit autolog dalam perawatan luka bakar tingkat III dan luka donor, dengan penulis mencatat pengurangan yang signifikan dalam waktu epitelisasi. Efek ini dijelaskan oleh efek stimulasi keratinosit yang dicangkok sementara pada proses reparatif pada luka bakar.

Penggunaan sel alogenik dan xenogenik dari berbagai jenis (keratinosit, fibroblas) tampaknya lebih menjanjikan. Lembaran multilapis keratinosit alogenik, fibroblas, dan ekuivalen dermal kulit biasanya digunakan. Sel alogenik memiliki sejumlah keunggulan: sel yang diperoleh dari donor hidup (selama operasi plastik) memiliki efek stimulasi dan pertumbuhan yang lebih nyata, sel tersebut dapat diperoleh dan dipanen dalam jumlah yang tidak terbatas. Transplantasi keratinosit alogenik diindikasikan untuk luka bakar IIIA yang luas, luka bakar IIIA dan IIIB yang bergantian, pada kondisi pasien yang parah dengan tanda-tanda kelelahan luka, sepsis. Efek yang diamati dikaitkan dengan epitelisasi luka yang dipercepat dari elemen epitel yang tersisa dari pelengkap kulit, sehingga sebagian besar penulis memperoleh hasil positif dalam pengobatan luka bakar superfisial dan luka donor.

Penggunaan fibroblas alogenik didasarkan pada kemampuannya untuk mensintesis sejumlah zat aktif biologis. Biasanya, fibroblas alogenik dibudidayakan dan ditransplantasikan pada film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) atau sebagai bagian dari kulit hidup yang setara (gel kolagen dengan fibroblas hidup dan sel epidermis di permukaan). Menurut para ahli, penggunaannya secara signifikan mempercepat epitelisasi luka bakar IIIA dan luka donor.

Baru-baru ini, telah dilakukan penelitian untuk membuat komposisi buatan yang mirip dengan struktur kulit lengkap (kulit hidup yang setara, pengganti kulit buatan). Namun, perlu diperhatikan bahwa metode bioteknologi dalam perawatan pasien luka bakar parah belum banyak digunakan. Selain itu, hasil positif penggunaan sel dan komposisi sel yang disebutkan dalam literatur terutama berkaitan dengan luka bakar superfisial; publikasi tentang keberhasilan perawatan luka bakar dalam jauh lebih sedikit.

Fisioterapi untuk luka bakar

Perawatan dimulai saat pasien masuk dan ditujukan untuk meminimalkan jaringan parut dan kontraktur, terutama di area kulit dengan tegangan tinggi dan gerakan yang sering (misalnya, wajah, dada, tangan, sendi, pinggul). Pola gerakan aktif dan pasif disederhanakan setelah edema awal mereda; gerakan dilakukan 1-2 kali sehari hingga cangkok kulit. Setelah operasi, latihan dihentikan selama 5 hari dan kemudian dilanjutkan kembali. Sendi yang terkena luka bakar derajat dua dan tiga dibidai pada posisi fungsional sesegera mungkin dan dipertahankan pada posisi ini secara permanen (kecuali untuk latihan motorik) hingga cangkok kulit dan penyembuhan.

Penanganan luka bakar di fasilitas rawat jalan

Perawatan rawat jalan meliputi menjaga permukaan luka bakar tetap bersih dan bagian tubuh yang terkena diangkat sebisa mungkin. Balutan salep dioleskan dan diganti sesering di rumah sakit. Jadwal kunjungan rawat jalan bergantung pada tingkat keparahan luka bakar (misalnya, untuk luka bakar yang sangat kecil setelah kunjungan pertama pada hari pertama, kemudian setiap 5-7 hari). Selama kunjungan, sesuai indikasi, debridemen dilakukan, kedalaman luka bakar dievaluasi ulang, dan kebutuhan fisioterapi dan cangkok kulit ditentukan. Infeksi dapat ditunjukkan dengan peningkatan suhu tubuh, keluarnya cairan purulen, limfangitis asendens, nyeri yang bertambah parah setelah hari pertama, pucat, atau eritema yang nyeri. Perawatan rawat jalan dapat diterima untuk selulitis ringan pada pasien berusia 2 hingga 60 tahun tanpa patologi penyerta; rawat inap diindikasikan untuk infeksi lain.