Pilihan pengobatan saat ini dan yang sedang berkembang untuk pasien dengan COVID-19

Penyebaran pandemi infeksi COVID-19 telah berdampak besar pada sistem perawatan kesehatan global. Banyak pakar terpaksa menghentikan beberapa penelitian yang sedang berlangsung demi pengembangan dan pengujian obat baru untuk mengobati pasien virus corona. Tugas utama para ilmuwan adalah memilih obat yang sudah ada dan menciptakan obat baru yang efektif sekaligus menciptakan dasar bukti yang jelas untuk efek positifnya.

Kita memiliki kesempatan untuk mempertimbangkan obat-obatan paling relevan yang digunakan untuk COVID-19 saat ini.

Obat Remdesivir

Agen antivirus spektrum luas yang menghambat RNA polimerase yang bergantung RNA telah dimasukkan dalam protokol pengobatan untuk COVID-19 di Amerika Serikat, Inggris, dan beberapa negara Eropa.

Para ahli di Eropa dan Inggris telah mengizinkan penggunaan obat tersebut pada anak-anak berusia 12 tahun ke atas, dengan berat badan lebih dari 40 kg, serta pada orang dewasa yang menderita pneumonia dan memerlukan terapi oksigen. Di Amerika Serikat, persyaratan untuk meresepkan Remdesivir sama saja, termasuk perawatan darurat untuk pasien anak-anak.

Namun, WHO tidak menyetujui penggunaan Remdesivir pada pasien rawat inap sebagai komponen tambahan dari rejimen terapi standar, terlepas dari tingkat keparahan patologi. Hal ini disebabkan oleh kurangnya efek obat dalam mengurangi angka kematian akibat COVID-19, atau hilangnya gejala penyakit lebih awal, dibandingkan dengan terapi standar. [ 1 ]

Pendapat perwakilan Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat adalah sebagai berikut:

• Remdesivir diindikasikan untuk penggunaan independen (pada pasien dengan kebutuhan minimal untuk terapi oksigen) atau dalam kombinasi dengan Deksametason (pada pasien yang membutuhkan oksigenasi tambahan).
• Penggunaan Remdesivir dalam kombinasi dengan Dexamethasone dianjurkan bagi pasien yang memerlukan terapi oksigen aliran tinggi atau ventilasi mekanis non-invasif. Jika ada indikasi untuk ventilasi mekanis invasif atau terapi oksigen membran ekstrakorporeal, obat tersebut tidak boleh diresepkan.
• Remdesivir dapat diresepkan kepada pasien yang tidak memerlukan terapi oksigen tetapi rentan terhadap perkembangan patologi.
• Remdesivir direkomendasikan untuk digunakan selama 5 hari (atau hingga pasien keluar dari rumah sakit, jika kondisinya lebih awal). Diperbolehkan untuk memperpanjang pengobatan hingga 10 hari (jika tidak ada perbaikan klinis yang signifikan).
• Obat ini tidak boleh digunakan secara rutin untuk perawatan rawat inap pasien yang tidak memerlukan oksigenasi, dengan nilai saturasi oksigen lebih besar dari 94%.

Karena adanya rekomendasi yang saling bertentangan, pedoman khusus regional untuk pengobatan COVID-19 harus dikonsultasikan sebelum menggunakan obat ini.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Obat intravena, campuran antibodi imunoglobulin G-1 manusia yang aktif melawan patogen COVID-19, sedang menjalani penelitian lebih lanjut. Namun, di klinik-klinik Amerika, obat tersebut disetujui sebagai pengobatan darurat untuk infeksi virus corona ringan hingga sedang pada orang dewasa dan anak-anak. Inggris dan negara-negara Eropa belum menyetujui REGN-COV2, tetapi Badan Farmasi Eropa terus mempelajari bahan tersebut dalam kerangka uji klinis.

Studi sementara telah menunjukkan bahwa Imdevimab/Casirivimab mengurangi viral load dari awal hingga hari ke-7, terutama pada pasien dengan respon imun yang belum matang atau dengan viral load awal yang tinggi. [ 2 ]

Obat ini terbukti tidak efektif bila digunakan pada pasien yang dirawat di rumah sakit atau pada pasien yang memerlukan oksigenasi. Kemungkinan meresepkan obat ini pada kasus di mana oksigenasi tidak diperlukan atau pada pasien yang memerlukan terapi oksigen aliran rendah sedang diselidiki.

Obat tersebut terbukti berhasil menetralkan jenis B.1.1.7 dan B.1.351 SARS-CoV-2 yang beredar.

Data telah dipublikasikan tentang penggunaan positif antibodi monoklonal penetral untuk mencegah penyakit pada orang yang memiliki kontak rumah tangga dengan pasien COVID-19: menurut penelitian, vaksinasi pasif dengan REGN-COV2 mencegah patologi simtomatik pada 100% kasus dan mengurangi separuh tingkat keseluruhan infeksi simtomatik dan asimtomatik.

Sebelum meresepkan obat, sangat penting untuk memahami secara spesifik protokol pengobatan setempat.

Obat Bamlanivimab

Perwakilan lain dari antibodi monoklonal penetral intravena, Bamlanivimab (LY-CoV555), sedang dalam tahap penelitian. Para ahli Amerika telah menyetujui penggunaan darurat obat tersebut dalam rejimen terapi untuk COVID-19 ringan dan sedang pada anak-anak dan orang dewasa. Negara-negara lain belum menerima persetujuan. [ 3 ]

Menurut rekomendasi para spesialis Amerika, penggunaan Bamlanivimab dapat diindikasikan untuk pasien dengan risiko tinggi memburuknya patologi. Kontraindikasi meliputi COVID-19 yang parah, stadium lanjut penyakit, serta praktik rawat jalan sehari-hari.

Menurut data terbaru, Bamlanivimab yang dikombinasikan dengan Etesevimab mengurangi jumlah virus pada hari ke-11 (monoterapi tidak menunjukkan efek tersebut). Tidak terdeteksi netralisasi jenis patologi B.1.1.7 dan B.1.351 yang beredar.

Menurut hasil studi BLAZE-2, obat ini mengurangi kemungkinan infeksi di rumah (panti jompo) hingga 80%. [ 4 ]

Obat ini masih menjalani tahap penelitian lain, jadi belum bisa direkomendasikan untuk penggunaan secara luas: perlu difokuskan pada protokol pengobatan lokal.

Plasma konvalesen

Serum darah dari orang yang telah pulih dari COVID-19 merupakan biomaterial yang mengandung antibodi siap pakai. Obat ini diizinkan untuk digunakan sebagai pertolongan darurat bagi pasien di bagian rawat inap klinik Amerika. Negara lain terus meneliti obat ini, mengingat informasi tentangnya belum mencukupi.

Berdasarkan data terbaru, plasma konvalesen menurunkan angka kematian pasien COVID yang dirawat di rumah sakit hingga 9% (jika diresepkan dalam waktu tiga hari setelah diagnosis) atau hingga 12% (jika diresepkan pada hari ke-4 atau lebih). Ada informasi tentang peningkatan pembersihan virus dan peningkatan tingkat perbaikan klinis sebagai akibat dari penggunaan plasma konvalesen. Efek positif pemberian obat secara dini dalam mengurangi perkembangan patologi dan menghambat transformasinya menjadi bentuk yang parah telah terbukti. [ 5 ]

Studi tambahan saat ini sedang dilakukan untuk menilai keamanan dan kemanjuran serum konvalesen. [ 6 ]

Barisitinib

Inhibitor Janus kinase Baricitinib mencegah terganggunya regulasi produksi sitokin inflamasi. Di Amerika Serikat, obat ini digunakan sebagai pengobatan darurat dalam kombinasi dengan Remdesivir, dalam kasus COVID-19 yang diduga atau dikonfirmasi pada pasien (anak-anak berusia dua tahun dan orang dewasa) yang memerlukan oksigenasi tambahan, ventilasi mekanis invasif, atau terapi oksigen membran ekstrakorporeal.

Baricitinib digunakan dalam kombinasi dengan remdesivir jika kortikosteroid tidak dapat diberikan kepada pasien rawat inap yang tidak diintubasi dan memerlukan terapi oksigen. Monoterapi dengan obat ini saat ini belum disetujui. [ 7 ]

Protokol pengobatan lokal mungkin berbeda di setiap wilayah dan negara, jadi harap tinjau secara mendetail sebelum memulai terapi. [ 8 ]

Obat penghambat interleukin-6

Inhibitor interleukin-6 mengikat reseptor dan menghambat transmisi impuls. Interleukin-6 adalah sitokin pro-inflamasi. Pada sindrom pelepasan sitokin yang disebabkan COVID-19, pasien dianjurkan untuk menjalani uji coba pemberian obat-obatan ini - khususnya Siltuximab, Tocilizumab. Obat-obatan tersebut telah mendapat persetujuan di sejumlah negara, tetapi ada dalam daftar "off-label".

Para ahli di Inggris merekomendasikan pemberian obat-obatan tersebut kepada pasien dewasa yang berada dalam kondisi kritis di unit perawatan intensif dengan pneumonia berat dan memerlukan bantuan pernapasan. Rekomendasi ini didasarkan pada informasi yang terbukti tentang penurunan angka kematian sebesar 24% dengan penggunaan inhibitor IL-6 ini dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat di unit perawatan intensif. Pengurangan yang signifikan dalam periode perawatan intensif rawat inap juga telah ditemukan: efek tersebut berhasil dilengkapi dengan penggunaan glukokortikosteroid. [ 9 ]

Dosis tunggal Tocilizumab yang dikombinasikan dengan Dexamethasone dapat diberikan kepada individu yang memerlukan ventilasi mekanis atau terapi oksigen aliran tinggi karena memburuknya gagal napas. [ 10 ], [ 11 ]

Manfaat inhibitor IL-6:

• mengurangi risiko ventilasi mekanis pada pasien yang dirawat di rumah sakit;
• mengurangi angka kematian tanpa meningkatkan risiko infeksi sekunder (dibandingkan dengan terapi standar).

Pemberian inhibitor IL-6 pada pasien yang tidak memerlukan pemindahan ke unit perawatan intensif tidak disarankan.

Inhibitor interleukin-6 tidak termasuk dalam semua protokol pengobatan COVID-19, jadi regimen yang disetujui secara lokal harus dipertimbangkan.

Ivermectin

Obat antiparasit berspektrum luas Ivermectin telah menunjukkan kemanjuran terhadap infeksi virus corona menggunakan teknologi in vitro. Namun, obat tersebut saat ini sedang menjalani pengujian lebih lanjut.

Sejumlah penelitian yang belum dinilai oleh para ahli telah mengungkapkan fakta yang saling bertentangan:

• Menurut beberapa data, mengonsumsi Ivermectin tidak memiliki efek positif klinis, dan dalam beberapa kasus bahkan memperburuk perjalanan patologi;
• Menurut data lain, dengan latar belakang Ivermectin, periode gejala dan durasi eliminasi patogen dari tubuh berkurang secara signifikan, penanda inflamasi dan angka kematian berkurang.

Untuk mendapatkan hasil yang jelas dan dapat diandalkan, uji klinis yang lebih kuat dan luas saat ini sedang dilakukan, yang kemajuannya akan diumumkan ke publik dalam waktu dekat. [ 12 ]

Anakinra

Obat suntik (IV, SC) yang menghambat interleukin-1, Anakinra, diresepkan kepada pasien dalam versi uji untuk pengobatan sindrom pelepasan sitokin yang disebabkan COVID-19. Obat ini telah mendapat persetujuan di banyak negara, tetapi saat ini belum ada dasar bukti lengkap untuk kemanjuran, keamanan, dan kelayakan ekonomi dalam mengobati pasien dengan komplikasi berupa limfohistiositosis hemofagosit sekunder dengan obat ini.

Sejumlah penelitian telah menemukan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut dan peradangan parah: mereka diberi Anakinra dalam dosis yang lebih tinggi daripada ventilasi mekanis non-invasif dan pengobatan standar dengan Hidroksiklorokuin, Lopinavir/Ritonavir. Ada bukti berkurangnya kebutuhan ventilasi mekanis invasif dan penurunan mortalitas pada pasien dengan COVID-19 parah dengan penggunaan Anakinra.

Obat ini mungkin bermanfaat untuk sindrom pelepasan sitokin jika diberikan sedini mungkin. Pada kasus infeksi virus corona ringan hingga sedang, penggunaan Anakinra tidak disarankan.

Imunoglobulin untuk pemberian intravena

Ini adalah bioproduk darah yang terbuat dari plasma orang sehat. Imunoglobulin bertindak sebagai imunomodulator, menekan respons imun yang terlalu aktif. Produk ini telah mendapat persetujuan di banyak negara, meskipun basis buktinya dianggap agak terbatas (terutama karena kurangnya waktu). [ 13 ]

Analisis retrospektif menunjukkan bahwa penggunaan tambahan imunoglobulin intravena selama 2 hari pertama setelah rawat inap membantu mengurangi kebutuhan ventilasi mekanis dan memperpendek masa pengobatan. [ 14 ]

Karena kurangnya bukti yang cukup, imunoglobulin belum dapat dianggap sebagai pengobatan yang direkomendasikan: keputusan penggunaannya harus sesuai dengan protokol terapi lokal yang diterima. [ 15 ]

Sel induk

Penelitian tentang aktivitas imunomodulatori sel punca mesenkimal telah dimulai secara aktif. Para ilmuwan percaya bahwa sel punca mesenkimal mampu mengurangi tingkat kerusakan pada sistem pernapasan dan menekan proses peradangan imun yang dimediasi sel. [ 16 ]

Saat ini, sel punca mesenkimal dari donor dewasa sedang dipelajari sebagai biopreparasi terapeutik untuk sindrom distres akut sedang hingga berat pada pasien yang memerlukan ventilasi mekanis. [ 17 ]

Interferon adalah zat kimia yang dapat bereaksi dengan molekul air dan menghasilkan ion hidrogen.

Para ahli tengah mendiskusikan kemungkinan penggunaan interferon dengan sifat antivirus. Hingga basis bukti yang lengkap tercapai, penggunaan interferon pada pasien dengan COVID-19 yang parah dan kritis tidak direkomendasikan. [ 18 ]

Saat ini poin-poin berikut diketahui:

• Interferon β-1a belum menunjukkan kemanjuran tertentu.
• Interferon β-1a yang dihirup telah terbukti meningkatkan peluang optimalisasi klinis dan mempercepat pemulihan.
• Peginterferon λ menunjukkan penurunan jumlah virus dan peningkatan frekuensi usapan nasofaring negatif pada hari ke-7 pada pasien dengan COVID-19 ringan hingga sedang.

Sebelum menggunakan interferon, penting untuk mendapatkan saran sesuai dengan protokol perawatan di wilayah terkait.

Vitamin dan mineral

Beberapa ahli menunjukkan bahwa suplemen vitamin D sebaiknya diresepkan. Meskipun bukti dasar untuk obat ini sangat terbatas, meta-analisis telah menunjukkan bahwa suplemen tersebut berpotensi mengurangi keparahan penyakit. Dosis ergocalciferol yang lebih tinggi secara signifikan mengurangi frekuensi rawat inap di unit perawatan intensif dan membantu mengoptimalkan hasil penyakit. [ 19 ]

Suplemen vitamin C umumnya memiliki efek positif terhadap perjalanan patologi virus. Namun, belum ada cukup bukti mengenai efektivitas asam askorbat dalam bentuk COVID-19 yang parah dan kritis. [ 20 ]

Sebuah uji coba acak percontohan menemukan bahwa suntikan IV asam askorbat dosis tinggi berpotensi meningkatkan oksigenasi dan mengurangi angka kematian pada pasien yang sakit kritis. Namun, penelitian ini dianggap berkualitas buruk.[ 21 ],[ 22 ]

Tidak ada cukup bukti mengenai kemanjuran obat-obatan seperti Lopinavir/Ritonavir (penghambat protease oral) dan Hidroksiklorokuin/Klorokuin (obat antirematik, antiinflamasi, dan imunomodulator). [ 23 ] WHO tidak dapat merekomendasikan penggunaan obat-obatan dengan bukti kemanjuran dan keamanan yang rendah atau sedang.