Perdarahan uterus disfungsional pada wanita

Perdarahan uterus disfungsional (DUB, perdarahan uterus abnormal) adalah perdarahan regulasi yang disebabkan oleh disfungsi salah satu mata rantai dalam regulasi neurohumoral fungsi menstruasi. Ini adalah perdarahan patologis dari saluran genital, tidak terkait dengan lesi organik pada organ yang terlibat dalam siklus menstruasi. Perlu diperhatikan sifat relatif dari definisi ini, pada beberapa konvensionalitasnya. Pertama, sangat mungkin untuk berpikir bahwa penyebab organik perdarahan uterus tidak dapat diidentifikasi dengan metode diagnostik yang ada, dan kedua, lesi endometrium yang diamati pada DUB tidak dapat dianggap selain organik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Kondisi ini paling sering terjadi pada wanita berusia di atas 45 tahun (>50% kasus) dan pada remaja (20% kasus).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penyebab perdarahan uterus disfungsional

Perdarahan uterus disfungsional adalah istilah paling umum untuk perdarahan uterus abnormal.

Penyebab utamanya adalah peningkatan produksi estrogen dan penurunan produksi progesteron. Peningkatan produksi estrogen dapat menyebabkan hiperplasia endometrium. Dalam kasus ini, endometrium ditolak secara tidak merata, yang menyebabkan perdarahan hebat atau berkepanjangan. Hiperplasia endometrium, terutama hiperplasia adenomatosa atipikal, merupakan predisposisi perkembangan kanker endometrium.

Pada sebagian besar wanita, perdarahan uterus disfungsional bersifat anovulasi. Anovulasi biasanya bersifat sekunder, seperti pada sindrom ovarium polikistik, atau idiopatik; hipotiroidisme terkadang dapat menyebabkan anovulasi. Pada beberapa wanita, perdarahan uterus disfungsional dapat bersifat anovulasi meskipun kadar gonadotropin normal; penyebab perdarahan tersebut bersifat idiopatik. Sekitar 20% wanita dengan endometriosis mengalami perdarahan uterus disfungsional yang tidak diketahui penyebabnya.

[ 10 ]

Gejala perdarahan uterus disfungsional

Perdarahan dapat terjadi lebih sering daripada menstruasi biasa (kurang dari 21 hari - polimenorea). Perpanjangan menstruasi itu sendiri atau peningkatan kehilangan darah (>7 hari atau >80 ml) disebut menoragia atau hipermenorea, terjadinya perdarahan yang sering dan tidak teratur di antara menstruasi - metroragia.

Perdarahan uterus disfungsional, tergantung pada waktu terjadinya, dibagi menjadi masa remaja, masa reproduksi, dan masa klimakterik. Perdarahan uterus disfungsional dapat bersifat ovulasi dan anovulasi.

Perdarahan ovulasi ditandai dengan dipertahankannya siklus dua fase, tetapi dengan terganggunya produksi ritmis hormon ovarium jenis:

• Pemendekan fase folikular. Lebih sering terjadi selama masa pubertas dan menopause. Selama masa reproduksi, hal ini dapat disebabkan oleh penyakit inflamasi, gangguan endokrin sekunder, dan neurosis vegetatif. Dalam kasus ini, interval antar periode berkurang menjadi 2-3 minggu, dan menstruasi terjadi sebagai hiperpolimenorea.

Pada pemeriksaan TFD ovarium, kenaikan suhu rektal (RT) di atas 37°C mulai terjadi pada hari ke 8-10 siklus, apusan sitologi menunjukkan pemendekan fase 1, pemeriksaan histologi endometrium memberikan gambaran transformasi sekresi tipe insufisiensi fase 2.

Terapi terutama ditujukan untuk menghilangkan penyakit yang mendasarinya. Pengobatan simtomatik - hemostatik (vicasol, dicinone, syntocinone, preparat kalsium, rutin, asam askorbat). Dalam kasus perdarahan hebat - kontrasepsi oral (non-ovlon, ovidon) sesuai dengan skema kontrasepsi (atau awalnya hemostatik - hingga 3-5 tablet per hari) - 2-3 siklus.

• Pemendekan fase luteal sering ditandai dengan munculnya keluarnya cairan berdarah yang biasanya sedikit sebelum dan sesudah menstruasi.

Menurut TFD ovarium, peningkatan suhu rektal setelah ovulasi hanya dicatat selama 2-7 hari; secara sitologi dan histologis, terungkap ketidakcukupan transformasi sekresi endometrium.

Penanganannya meliputi pemberian obat korpus luteum - gestagens (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteron, norkolut).

• Perpanjangan fase luteal (persistensi korpus luteum). Terjadi ketika kelenjar pituitari tidak berfungsi, sering dikaitkan dengan hiperprolaktinemia. Secara klinis, hal ini dapat dinyatakan sebagai sedikit keterlambatan menstruasi yang diikuti oleh hiperpolimenorea (meno-, menometroragia).

TFD: perpanjangan kenaikan suhu rektal setelah ovulasi hingga 14 hari atau lebih; pemeriksaan histologis kerokan uterus - transformasi sekresi endometrium tidak mencukupi, kerokan seringkali sedang.

Pengobatan dimulai dengan pengikisan mukosa rahim, yang menghentikan pendarahan (menghentikan siklus yang sedang berlangsung). Kemudian - terapi patogenetik dengan agonis dopamin (parlodel), gestagens atau kontrasepsi oral.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Perdarahan anovulasi

Perdarahan uterus disfungsional anovulasi, yang ditandai dengan tidak adanya ovulasi, lebih umum terjadi. Siklusnya adalah fase tunggal, tanpa pembentukan korpus luteum yang aktif secara fungsional, atau tidak ada siklus.

Selama masa pubertas, menyusui dan pramenopause, siklus anovulasi yang sering terjadi mungkin tidak disertai dengan perdarahan patologis dan tidak memerlukan terapi patogenetik.

Tergantung pada tingkat estrogen yang diproduksi oleh ovarium, siklus anovulasi dibedakan:

1. Dengan pematangan folikel yang tidak memadai, yang kemudian mengalami perkembangan terbalik (atresia). Kondisi ini ditandai dengan siklus yang panjang diikuti oleh perdarahan yang sedikit dan berkepanjangan; sering terjadi pada remaja.
2. Folikel yang bertahan lama (metropati hemoragik Schroeder). Folikel yang matang tidak berovulasi, terus memproduksi estrogen dalam jumlah yang meningkat, korpus luteum tidak terbentuk.

Penyakit ini sering ditandai dengan pendarahan hebat dan berkepanjangan hingga tiga bulan, yang dapat didahului oleh keterlambatan menstruasi hingga 2-3 bulan. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita berusia di atas 30 tahun dengan proses hiperplastik bersamaan pada organ target sistem reproduksi atau pada pramenopause dini. Penyakit ini disertai dengan anemia, hipotensi, dan disfungsi sistem saraf dan kardiovaskular.

Diagnosis diferensial: RT - fase tunggal, kolpositologi - pengaruh estrogenik menurun atau meningkat, kadar serum E2 multi arah, progesteron - menurun tajam. Ultrasonografi - endometrium heterogen linier atau menebal tajam (lebih dari 10 mm). Pemeriksaan histologis mengungkapkan kepatuhan endometrium dengan timbulnya fase folikular siklus atau proliferasinya yang nyata tanpa transformasi sekretori. Derajat proliferasi endometrium bervariasi dari hiperplasia kelenjar dan polip endometrium hingga hiperplasia atipikal (struktural atau seluler). Atipia seluler yang parah dianggap sebagai kanker endometrium prainvasif (stadium klinis 0). Semua pasien dengan perdarahan uterus disfungsional pada usia reproduksi menderita infertilitas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik perdarahan uterus disfungsional

Diagnosis perdarahan uterus disfungsional merupakan diagnosis eksklusi dan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan vagina yang tidak dapat dijelaskan. Perdarahan uterus disfungsional harus dibedakan dari gangguan yang menyebabkan perdarahan tersebut: kehamilan atau gangguan terkait kehamilan (misalnya, kehamilan ektopik, aborsi spontan), gangguan ginekologi anatomi (misalnya, fibroid, kanker, polip), benda asing di vagina, proses inflamasi (misalnya, servisitis), atau gangguan sistem hemostatik. Jika pasien mengalami perdarahan ovulasi, perubahan anatomi harus disingkirkan.

Riwayat dan pemeriksaan fisik difokuskan pada pendeteksian tanda-tanda peradangan dan tumor. Bagi wanita usia subur, perlu dilakukan tes kehamilan. Bila terjadi perdarahan hebat, dilakukan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin. Kadar TGG juga diperiksa. Ultrasonografi transvaginal dilakukan untuk mendeteksi perubahan anatomi. Untuk menentukan perdarahan anovulasi atau ovulasi, dilakukan pemeriksaan kadar progesteron serum; bila kadar progesteron 3 ng/ml atau lebih (9,75 nmol/l) selama fase luteal, perdarahan dianggap sebagai ovulasi. Untuk menyingkirkan hiperplasia atau kanker endometrium, perlu dilakukan biopsi endometrium pada wanita berusia di atas 35 tahun, bila terjadi obesitas, bila terjadi sindrom ovarium polikistik, bila terjadi perdarahan ovulasi, menstruasi tidak teratur yang menunjukkan adanya perdarahan anovulasi kronis, bila ketebalan endometrium lebih dari 4 mm, bila data ultrasonografi meragukan. Pada wanita tanpa situasi di atas dengan ketebalan endometrium kurang dari 4 mm, termasuk pasien dengan siklus menstruasi tidak teratur, memiliki periode anovulasi yang pendek, pemeriksaan lebih lanjut tidak diperlukan. Pada pasien dengan hiperplasia adenomatosa atipikal, perlu dilakukan histeroskopi dan kuretase diagnostik terpisah.

Tes yang digunakan untuk menyingkirkan penyebab perdarahan anovulasi:

• Gonadotropin korionik manusia (hCG).
• Hitung darah lengkap.
• Tes pap smear.
• Pemeriksaan endometrium.
• Tes fungsional kelenjar tiroid dan prolaktin.
• Tes fungsi hati.
• Koagulogram.
• Studi hormonal lainnya.
• Studi histologis.
• Pada pasien obesitas dan diduga menderita kanker ovarium atau rahim, fibroid rahim, dilakukan USG organ panggul.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pengobatan perdarahan uterus disfungsional

Bila terjadi perdarahan uterus disfungsional anovulasi, penggunaan kontrasepsi oral paling efektif. Untuk perdarahan hebat, kontrasepsi oral dapat diresepkan dengan aturan berikut: 1 tablet 4 kali sehari selama 3 hari; kemudian 1 tablet 3 kali sehari selama 3 hari; kemudian 1 tablet 2 kali sehari selama 3 hari; kemudian 1 tablet 1 kali sehari. Untuk perdarahan sangat hebat, estrogen dapat diresepkan 25 mg intravena setiap 6-12 jam sampai perdarahan berkurang. Setelah perdarahan berkurang, kombinasi kontrasepsi oral estrogen-progestin harus diresepkan selama 3 bulan untuk mencegah kekambuhan.

Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan estrogen atau jika menstruasi normal tidak kembali setelah 3 bulan terapi kontrasepsi oral dan kehamilan tidak diinginkan, progestin diresepkan (misalnya, medroksiprogesteron 510 mg sekali sehari secara oral selama 10-14 hari setiap bulan). Jika pasien ingin hamil dan pendarahan tidak banyak, klomifen 50 mg secara oral diresepkan dari hari ke-5 hingga ke-9 siklus menstruasi untuk menginduksi ovulasi.

Jika perdarahan uterus disfungsional tidak merespons terapi hormonal, histeroskopi dengan kuretase diagnostik terpisah diperlukan. Histerektomi atau ablasi endometrium dapat dilakukan.

Ablasi endometrium merupakan alternatif bagi pasien yang ingin menghindari histerektomi atau yang tidak memenuhi syarat untuk operasi besar.

Jika terdapat hiperplasia endometrium adenomatosa atipikal, medroksiprogesteron asetat diresepkan dengan dosis 20-40 mg secara oral sekali sehari selama 36 bulan. Jika biopsi intrauterin ulang menunjukkan perbaikan kondisi endometrium pada hiperplasia, medroksiprogesteron asetat siklik diresepkan (5-10 mg secara oral sekali sehari selama 10-14 hari setiap bulan). Jika kehamilan diinginkan, klomifen sitrat dapat diresepkan. Jika biopsi menunjukkan tidak ada efek dari pengobatan hiperplasia atau perkembangan hiperplasia atipikal dicatat, histerektomi harus dilakukan. Pada hiperplasia endometrium kistik atau adenomatosa jinak, medroksiprogesteron asetat siklik harus diresepkan; biopsi diulang setelah sekitar 3 bulan.