Plasmaferesis dan teknik pertukaran plasma

Pertukaran plasma terapeutik dan plasmaferesis adalah metode detoksifikasi ekstrakorporeal yang efektif dan metode yang diakui untuk mengobati penyakit terkait toksin.

Pertukaran plasma merupakan prosedur satu langkah di mana plasma disaring melalui filter berpori tinggi atau disentrifugasi untuk menghilangkan zat berbobot molekul tinggi atau molekul yang terikat protein. Filtrat plasma kemudian digantikan oleh albumin (20% dari volume) dan plasma beku segar (80% dari volume).

Plasmaferesis adalah prosedur dua langkah di mana plasma yang disaring diproses lebih lanjut menggunakan teknik penyerapan dan kemudian dikembalikan ke aliran darah pasien. Pertukaran plasma terapeutik dan plasmaferesis direkomendasikan untuk penyaringan zat dengan berat molekul >15.000 Dalton. Zat-zat ini lebih sulit dihilangkan menggunakan metode RRT tradisional: hemodialisis atau hemofiltrasi. Contoh zat tersebut adalah kompleks imun (berat molekul >300 kD); imunoglobulin (misalnya, IgG dengan berat molekul 160 kD); krioglobulin; endotoksin (berat molekul dari 100 hingga 2400 x 103 Dalton) dan lipoprotein (berat molekul 1,3 x 106 Dalton).

Jumlah pertukaran plasma yang direncanakan dihitung berdasarkan volume plasma sirkulasi pasien yang diharapkan: [volume plasma sirkulasi = (0,065 x berat badan dalam kg) x (1 - hematokrit dalam vol.%)]. Sebaiknya dilakukan pertukaran setidaknya satu volume plasma sirkulasi per prosedur, dengan penggantian filtrat wajib dengan plasma donor yang baru dibekukan.

Terapi pertukaran plasma diindikasikan untuk hemolisis pascatransfusi atau pascaperfusi, sindrom pascaiskemik (mioglobinemia), dan krisis penolakan dengan titer antibodi tinggi pada periode pascatransplantasi. Selain itu, terapi ini dapat diterapkan dalam terapi intensif kompleks untuk sepsis berat dan gagal hati. Teknik ini secara efektif dapat mengurangi konsentrasi berbagai mediator proinflamasi dalam plasma pasien dengan sindrom respons inflamasi sistemik dan secara signifikan meningkatkan parameter hemodinamik tanpa adanya perubahan pada beban awal dan beban akhir. Meskipun terapi pertukaran plasma memiliki aspek positif, teknik ini tidak menghasilkan penurunan mortalitas yang signifikan pada pasien dengan sepsis.

Penggunaan plasmaferesis volume tinggi pada gagal hati tidak memengaruhi angka kematian pasien, tetapi menstabilkan parameter sirkulasi darah dan mengurangi tekanan intrakranial. Plasmaferesis terapeutik mampu menghilangkan zat makromolekul yang terikat albumin, seperti endotoksin, benzodiazepin, indol, fenol, bilirubin, asam amino aromatik, asam empedu, dll. Namun, plasmaferesis volume tinggi bukannya tanpa efek samping, yang terutama meliputi perkembangan reaksi anafilaktoid dan risiko infeksi potensial pasien melalui plasma donor. Selain itu, kelemahan serius dari teknik ini meliputi non-selektifitas dan kemampuan untuk menghilangkan zat dengan volume distribusi yang hanya kecil dalam tubuh.

Perawatan biasanya mencakup 1-4 prosedur. Sesi diadakan setiap hari atau setiap 1-2 hari. Selama plasmaferesis, 700-2500 ml plasma biasanya diganti dalam satu prosedur. Larutan albumin 5 atau 10%, serta FFP, koloid digunakan sebagai larutan pengganti. FFP dianggap sebagai media pengganti terbaik, karena sepenuhnya mempertahankan sifat terapeutiknya setelah pencairan. Pemberian larutan khusus secara intravena dimulai sebelum plasmaferesis dan berlanjut selama prosedur. Setelah plasmaferesis selesai, volume larutan yang diberikan tidak boleh kurang dari volume plasma yang dikeluarkan, dan dalam hal jumlah protein yang diberikan, harus melebihinya setidaknya 10 g, yang setara dengan sekitar 200 ml plasma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mekanisme aksi

Pembuangan plasma yang mengandung berbagai macam metabolit toksik dari tubuh pasien memiliki efek menguntungkan pada fungsi semua organ dan sistem vital. Efek detoksifikasi bergantung pada volume plasma yang diganti. Plasmaferesis menghasilkan pembuangan zat-zat yang terkonsentrasi terutama di pembuluh darah, yaitu zat-zat yang sifat fisikokimianya hanya lemah atau tidak memungkinkannya menembus ke dalam sektor intraseluler sama sekali. Hal ini terutama merupakan karakteristik metabolit molekul besar seperti mioglobin, protein, dan juga untuk sebagian besar molekul berbobot sedang, terutama polipeptida.

Efek yang diharapkan dari plasmaferesis

Pembuangan berbagai macam zat beracun dari darah, terutama yang bermolekul besar, merupakan cara yang ampuh untuk mencegah dan mengobati gagal ginjal akut dan MOF. Metabolit beracun dengan berat molekul rendah terdistribusi secara merata di sektor ekstraseluler (vaskular dan interstisial) dan seluler, sehingga penurunan konsentrasinya dalam darah tidak signifikan. Detoksifikasi tubuh dan pemberian larutan protein terapeutik secara intravena menstabilkan homeostasis, menormalkan fungsi transportasi darah dan keadaan agregatnya, meningkatkan mikrosirkulasi intraorgan dan metabolisme intraseluler. Pembuangan zat aktif fibrinolitik dari tubuh dengan plasma dan pemberian FFP secara intravena dianggap sebagai cara yang efektif untuk memerangi perdarahan fibrinolitik.

Karena fitur-fitur yang disebutkan di atas, plasmaferesis digunakan terutama pada fase somatogenik keracunan akut untuk pengobatan endotoksikosis. Pada fase toksikogenik, plasmaferesis tidak cocok sebagai metode detoksifikasi universal (seperti HD atau hemosorpsi [HS]), karena banyak eksotoksikan diserap oleh sel darah dan karena itu tetap berada di dalam tubuh pasien setelah plasmaferesis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapi berbasis sorben

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan minat dalam penggunaan sorben dalam pengobatan ekstrakorporeal gagal hepatorenal berat dan sepsis. Karena banyak racun yang terakumulasi dalam organ dan jaringan dalam kondisi patologis ini (misalnya, asam empedu, bilirubin, asam amino aromatik, asam lemak), meskipun merupakan zat dengan berat molekul rata-rata, memiliki sifat hidrofobik dan beredar dalam darah sebagai kompleks dengan albumin. Produk metabolisme yang terikat protein ini adalah penyebab perkembangan dan pemeliharaan disfungsi organ yang diamati pada gagal hati. Penggunaan metode terapi dialisis tradisional tidak memungkinkan pembuangan racun yang terikat protein dari plasma, karena metode ini hanya memberikan kontrol terhadap molekul yang larut dalam air, dan penggunaan metode penyerapan, terutama dalam kombinasi dengan metode RRT, sepenuhnya dibenarkan untuk pembuangan kompleks hidrofobik yang terikat albumin, serta zat yang larut dalam air.

Sorben dibagi menjadi dua kelompok besar: spesifik dan non-spesifik. Sorben dari kelompok pertama menggunakan ligan atau antibodi yang dipilih secara khusus yang memberikan spesifisitas target yang tinggi. Adsorpsi non-spesifik didasarkan pada penggunaan arang dan resin penukar ion yang memiliki kemampuan untuk mengikat racun dan sifat hidrofilik. Zat-zat ini dicirikan oleh kapasitas adsorpsi yang tinggi (>500 m2/g) dan produksinya lebih murah. Meskipun pada awalnya penggunaan klinis sorben terhambat oleh seringnya kejadian leukopenia dan trombositopenia, perbaikan desain baru-baru ini dan munculnya lapisan biokompatibel telah menghidupkan kembali minat terhadap teknik pemurnian darah tambahan ini.

Munculnya molekul baru yang mampu melekatkan mediator sepsis pada permukaannya telah menyebabkan pengembangan teknik ekstrakorporeal berdasarkan prinsip gabungan filtrasi dan adsorpsi plasma. Untuk tujuan ini, digunakan filter plasma, kemudian plasma dialirkan melalui kartrid dengan resin sintetis, yang memiliki sifat adsorpsi yang meningkat, sebelum kembali ke aliran darah. Studi eksperimental telah menunjukkan kemungkinan untuk mengurangi konsentrasi mediator inflamasi secara signifikan menggunakan teknik ini, meningkatkan efek imunomodulatori dan tingkat kelangsungan hidup. Penggunaan teknik ini di klinik masih sangat terbatas, tetapi hasil penelitian awal cukup menggembirakan.

Teknologi berbasis sorben lainnya adalah hemolipodialisis, yang menggunakan larutan dialisis yang dijenuhkan dengan liposom dan terdiri dari lapisan ganda fosfolipid dengan struktur bulat dan inklusi molekul vitamin E. Larutan yang mencuci liposom mengandung vitamin C dan elektrolit. Metode ini digunakan secara eksperimental untuk menghilangkan racun yang larut dalam lemak, hidrofobik, dan terikat albumin yang didiagnosis pada sepsis.

Penggunaan sorben khusus ditujukan untuk metode perawatan khusus. Resin berlapis polimiksin-B dapat secara efektif mengikat lipopolisakarida - mediator proses septik. Penggunaan resin secara signifikan mengurangi kandungan lipopolisakarida dalam plasma, meningkatkan hemodinamik, dan juga memengaruhi penurunan mortalitas. Untuk metode ini, saat dimulainya terapi memainkan peran penting. Karena tidak mungkin untuk menentukan timbulnya sindrom septik sebelum munculnya gejala klinis, "faktor waktu" secara signifikan memengaruhi hasil perawatan.

Pada tahun 2006, K. Ronco dan rekan-rekannya mengusulkan metode gabungan baru – filtrasi plasma + penyerapan + dialisis, yang menurut penulis, dapat menjadi sangat penting secara praktis dalam terapi kompleks sindrom kegagalan organ ganda dan sepsis. Metode ini didasarkan pada kombinasi semua mekanisme fisik pemurnian darah ekstrakorporeal: konveksi, penyerapan, dan difusi. Efektivitas metode gabungan ini meningkat secara signifikan dengan eliminasi toksin hidrofobik dan hidrofilik yang terikat albumin langsung dari plasma, karena proses berurutan dalam sirkuit ekstrakorporeal, dan bukan dari darah utuh.

Pengobatan gagal hati

Bukti keterlibatan metabolit terikat albumin dalam patogenesis kegagalan beberapa organ pada pasien dengan penyakit hati dan perlunya teknik pengobatan yang aman dan biokompatibel menyebabkan pengembangan konsep dialisis albumin - sistem sirkulasi penyerap molekuler (MARS-therapy). Tujuan dari metode ini adalah pembuangan racun hidrofobik terikat albumin dan zat yang larut dalam air secara efektif.

Sistem MARS merupakan metode yang menggabungkan efektivitas sorben yang digunakan untuk menghilangkan molekul yang terikat albumin dan membran dialisis modern yang biokompatibel. Molekul yang terikat protein dihilangkan secara selektif dengan menggunakan albumin sebagai pembawa racun tertentu dalam darah manusia. Dengan demikian, dialisis albumin merupakan sistem ekstrakorporeal untuk menggantikan fungsi detoksifikasi hati, berdasarkan konsep dialisis menggunakan membran tertentu dan albumin sebagai dialisat. Protein bertindak sebagai sorben molekuler yang terus dipulihkan melalui resirkulasi dalam sirkuit ekstrakorporeal. Karena efek "menarik" albumin, sistem ini mencapai tingkat eliminasi yang tinggi terhadap zat yang terikat albumin, seperti asam empedu dan bilirubin, yang tidak dihilangkan selama hemofiltrasi. Membran filter yang digunakan dalam proses dialisis albumin, karena karakteristik fisikokimianya (kemampuan untuk berinteraksi dengan domain yang terikat lipofilik), memungkinkan pelepasan kompleks ligan albumin yang ada dalam darah. Membran itu sendiri kedap terhadap albumin dan protein berharga lainnya, seperti hormon, faktor pembekuan darah, antitrombin III. Dua kolom dengan karbon aktif dan resin penukar anion sebagai penyerap dan dialyzer memungkinkan pembuangan produk metabolisme yang terikat protein dan yang larut dalam air, sehingga membuat sistem ini cocok untuk digunakan pada pasien dengan sindrom hepatorenal.

Perfusi darah melalui filter MARS disediakan oleh pompa peristaltik dari peralatan ginjal buatan. Dialisat albumin yang jenuh dengan zat-zat yang terikat protein dan larut dalam air dengan molekul rendah diarahkan dalam filter MARS ke dialiser permeabilitas rendah, di mana zat-zat yang larut dalam air dihilangkan dengan menggunakan dialisat bikarbonat. Ultrafiltrasi dan koreksi keseimbangan asam-basa dan elektrolit plasma pasien dapat dilakukan melalui elemen ini. Selanjutnya, dialisat albumin dimurnikan dari molekul-molekul yang terikat protein dengan melewati kolom dengan karbon aktif dan resin penukar anion, setelah itu larutan albumin yang diregenerasi kembali memasuki filter MARS. Aliran dalam sirkuit albumin disediakan oleh pompa peristaltik monitor MARS. Akses venovenosa diperlukan untuk perfusi darah. Durasi pengobatan tergantung pada berat badan pasien, ukuran membran MARS yang digunakan (dewasa atau anak) dan indikasi untuk terapi. Rata-rata, durasinya tidak melebihi 6-8 jam.

Selama terapi MARS, perubahan klinis yang signifikan diamati pada sebagian besar pasien dengan gagal hati kronis fulminan dan dekompensasi. Pertama-tama, ini menyangkut pembalikan ensefalopati hepatik, stabilisasi hemodinamik sistemik, dan peningkatan fungsi hati dan ginjal. Penurunan intensitas gatal-gatal pada kulit pada sirosis bilier primer juga diamati. Menurut penelitian, fungsi sintetis hati membaik setelah penggunaan dialisis albumin.

Hasil pertama penggunaan dialisis albumin menunjukkan kemungkinan penggunaannya pada pasien (termasuk anak-anak) dengan gagal hati. Dapat diasumsikan bahwa studi perbandingan efektivitas terapi MARS dan teknologi Prometheus baru, yang baru-baru ini muncul di pasar peralatan medis dan didasarkan pada prinsip fraksinasi plasma menggunakan membran yang sangat permeabel terhadap molekul albumin dengan perfusi filtrat berikutnya melalui resin penukar, mungkin sangat menarik. Publikasi tentang hasil pertama penggunaan teknologi Prometheus dalam pengobatan gagal hati menunjukkan daya tarik metode yang cukup tinggi.

Aspek teknis detoksifikasi

Akses vaskular untuk terapi penggantian ginjal berkelanjutan

Keberhasilan teknologi pemurnian darah ekstrakorporeal dan, terutama, RRT berkelanjutan sangat bergantung pada akses vaskular yang memadai. Saat melakukan hemofiltrasi arteriovena berkelanjutan, kateter dengan diameter terbesar digunakan untuk kateterisasi arteri dan vena untuk memastikan gradien yang cukup yang memfasilitasi pergerakan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal. Masalah akses vaskular paling akut ketika perlu untuk melakukan prosedur pada bayi baru lahir dan anak-anak tahun pertama kehidupan karena kaliber arteri dan vena yang kecil. Pada anak-anak dengan berat hingga 5 kg, kateterisasi arteri dan vena femoralis atau umbilikalis dilakukan dengan menggunakan probe lumen tunggal 3,5 hingga 5 Fr. Penggunaan kateter vena lumen ganda telah memfasilitasi akses vaskular pada pasien di unit perawatan intensif selama prosedur venovenosa intermiten dan berkelanjutan. Namun, saat menggunakan kateter lumen ganda, kemungkinan terjadi resirkulasi darah, yang jika melebihi 20% dari volume aliran darah di sirkuit ekstrakorporeal, dapat menyebabkan hemokonsentrasi yang signifikan di dalamnya, peningkatan viskositas darah, trombosis filter, dan pemurnian darah yang tidak memadai. Mengingat kecenderungan resirkulasi darah meningkat seiring dengan peningkatan laju aliran darah, unit perawatan intensif tidak merekomendasikan melakukan prosedur dengan laju aliran darah lebih dari 180-200 ml/menit.

Konfigurasi hemofilter untuk terapi penggantian ginjal berkelanjutan

Untuk mengurangi kehilangan gradien arteri dan vena selama hemofiltrasi arteri dan vena kontinyu, digunakan filter pendek berukuran kecil dengan luas penampang besar. Untuk mencegah gangguan hemodinamik, terutama pada awal prosedur, volume pengisian utama hemofilter harus benar-benar diperhitungkan. Pada bayi baru lahir dan anak-anak dengan berat badan rendah, biasanya digunakan filter dengan volume primer 3,7 ml hingga 15 ml, sedangkan luas membran efektif tidak melebihi 0,042-0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemofilter dengan membran yang sangat permeabel

Untuk meningkatkan pembersihan molekul "medium" selama prosedur detoksifikasi ekstrakorporeal pada pasien dengan kegagalan organ multipel dan sepsis, hemofilter dengan membran yang sangat permeabel (hingga 100 kDa) digunakan. Hasil studi eksperimental dan klinis pertama menunjukkan peningkatan yang andal dalam eliminasi mediator inflamasi, dan pembersihan zat-zat ini saat menggunakan membran yang sangat permeabel serupa untuk prinsip konveksi dan difusi perpindahan massa. Sebuah studi prospektif acak yang membandingkan efektivitas penggunaan membran hemofilter yang sangat permeabel dan standar pada pasien dengan gagal ginjal akut dan sepsis tidak menunjukkan penurunan konsentrasi albumin 48 jam setelah dimulainya prosedur pada kedua kelompok pasien. Pembersihan IL-6 dan IL-1 yang jauh lebih baik juga diamati pada akhir hari pertama pada kelompok pasien yang diobati dengan filter yang sangat berpori.

Untuk menarik kesimpulan akhir tentang kelayakan menggunakan hemofiltrasi dengan filter permeabilitas tinggi, perlu untuk mengevaluasi secara komprehensif hasil uji klinis dan studi prospektif acak pertama yang saat ini sedang dilakukan di klinik terkemuka di Eropa Barat.

Solusi untuk terapi penggantian ginjal berkelanjutan

Teknologi RRT berkelanjutan mengharuskan penggunaan wajib larutan elektrolit pengganti yang seimbang untuk mengompensasi volume ultrafiltrat yang dikeluarkan secara penuh atau sebagian. Selain itu, saat melakukan hemodialisis dan hemodiafiltrasi berkelanjutan, perlu menggunakan larutan dialisis. Saat ini, larutan bikarbonat dua komponen digunakan untuk penggantian, dengan mempertimbangkan kemungkinan pelanggaran hemodinamik dan parameter metabolik saat menggunakan buffer asetat atau laktat. Untuk mencapai tujuan metabolik tertentu (koreksi asidosis atau ketidakseimbangan elektrolit), komposisi larutan pengganti bervariasi secara signifikan. Namun, larutan yang mengandung bikarbonat buatan pabrik belum tersebar luas di negara kita, dan dengan aturan dan kehati-hatian tertentu, larutan pengganti dan dialisis satu komponen dapat berhasil digunakan.

Antikoagulasi

Semua metode pemurnian darah ekstrakorporeal memerlukan penggunaan terapi antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus di sirkuit. Antikoagulasi yang tidak memadai awalnya menyebabkan penurunan efektivitas terapi, yang dikaitkan dengan penurunan laju ultrafiltrasi dan pembersihan zat, dan kemudian menyaring trombosis, yang menyebabkan kehilangan darah yang tidak diinginkan, peningkatan waktu RRT, dan peningkatan biaya perawatan yang signifikan. Di sisi lain, terapi antikoagulan yang berlebihan dapat menyebabkan komplikasi serius, terutama perdarahan, yang frekuensinya mencapai 25%.

Dalam kondisi klinis, heparin tak terfraksinasi merupakan antikoagulan yang paling banyak digunakan. Keuntungan penggunaan obat ini meliputi standarisasi metode, kemudahan penggunaan, relatif murah, dan kemungkinan pemantauan dosis antikoagulan yang memadai menggunakan uji yang tersedia. Salah satu keuntungan penting heparin adalah kemungkinan netralisasi cepat aksinya dengan protamin sulfat. Meskipun heparin terus menjadi antikoagulan yang paling sering digunakan, penggunaannya sering dikaitkan dengan risiko perdarahan yang tinggi. Selain itu, tidak adanya hubungan langsung antara frekuensi perkembangannya dan jumlah absolut antikoagulan yang diberikan telah terbukti. Frekuensi komplikasi hemoragik sebagian besar ditentukan oleh keseimbangan sistem koagulasi dan antikoagulasi pada pasien dari berbagai kelompok, serta variabilitas waktu paruh heparin.

Kemampuan mengikat heparin dengan cepat dan menetralkan aktivitasnya dengan protamin sulfat menjadi dasar metode antikoagulasi regional. Selama prosedur RRT, heparin diberikan sebelum filter untuk mencegah trombosisnya, dan dosis protamin yang diperlukan diberikan setelah filter, dengan kontrol ketat antikoagulasi di sirkuit ekstrakorporeal. Metode ini mengurangi risiko komplikasi hemoragik. Namun, saat menggunakannya, seseorang tidak dapat mengecualikan trombositopenia yang disebabkan oleh heparin, serta reaksi alergi terhadap pemberian protamin sulfat dan perkembangan hipotensi, bronkospasme, dan manifestasi lain yang sangat berbahaya bagi pasien di unit perawatan intensif.

Antikoagulasi sitrat regional mengurangi risiko perdarahan, tetapi memerlukan metode khusus terapi ekstrakorporeal dan pemantauan konsentrasi kalsium terionisasi. Teknik ini memungkinkan antikoagulasi yang efektif, tetapi memerlukan penambahan kalsium secara terus-menerus ke sirkuit ekstrakorporeal. Selain itu, karena metabolisme sitrat di hati, ginjal, dan otot rangka disertai dengan produksi bikarbonat, salah satu efek samping dari teknik ini adalah perkembangan alkalosis metabolik.

Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan heparin dengan berat molekul rendah, khususnya enoxaparin sodium, nadroparin calcium, dll., telah meluas. Meskipun penggunaan heparin dengan berat molekul rendah (berat molekul sekitar 5 kDa) agak mengurangi risiko timbulnya komplikasi hemoragik, biayanya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan heparin, dan penggunaannya memerlukan pemantauan khusus yang lebih mahal. Obat-obatan ini memiliki efek kumulatif yang nyata, dan harus digunakan dengan sangat hati-hati, terutama dengan RRT berkelanjutan.

Metode baru yang memungkinkan pengurangan dosis antikoagulan secara andal selama RRT pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi adalah modifikasi sirkuit ekstrakorporeal menggunakan teknik yang dikembangkan di Pusat Ilmiah AN Bakulev untuk Bedah Kardiovaskular dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia. Penggunaan sirkuit ekstrakorporeal dengan kateter intravena yang diobati dengan heparin menggunakan teknologi khusus memungkinkan untuk tidak menggunakan antikoagulasi sistemik selama prosedur. Pada saat yang sama, operasi filter yang efektif dipertahankan, resistensi trombotik sirkuit meningkat, dan risiko komplikasi hemoragik pada pasien dengan sindrom kegagalan organ ganda berkurang.

Saat ini, para ilmuwan sedang berupaya menciptakan membran hemofilter atrombogenik, saluran darah dan kateter yang dilapisi dengan heparin.

Pasien dengan trombositopenia dan koagulopati berat menjalani RRT tanpa antikoagulasi sistemik, tetapi durasi prosedur berkelanjutan dibatasi hingga 12-18 jam.

Selama beberapa dekade terakhir, telah terjadi perubahan besar dalam pendekatan metode detoksifikasi pada periode pascaoperasi pada pasien bedah. Hal ini disebabkan oleh efektivitas metode eferen yang terbukti dalam sejumlah kondisi patologis, munculnya banyak teknologi perawatan baru, termasuk hibrida, dan kemajuan yang muncul dalam hasil perawatan intensif yang kompleks. Tentu saja, dalam waktu dekat, kita harus mengharapkan studi acak multisenter baru yang ditujukan untuk menentukan jenis detoksifikasi ekstrakorporeal, yang penggunaannya akan paling efektif untuk memecahkan masalah tertentu dalam situasi klinis tertentu. Ini akan membuka jalan bagi penggunaan metode detoksifikasi yang lebih luas sesuai dengan indikasi "ginjal" dan "ekstrarenal". Hasil studi tersebut akan membantu menentukan waktu yang paling tepat untuk mulai menggunakan pemurnian darah ekstrakorporeal, "dosis" dan efektivitasnya tergantung pada metode terapi tertentu pada pasien yang sakit kritis, termasuk mereka yang telah menjalani operasi rekonstruksi besar.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]