Pneumotoraks

Pneumothoraks adalah adanya udara di rongga pleura, yang menyebabkan kolapsnya paru-paru sebagian atau seluruhnya. Kondisi ini dapat terjadi secara spontan atau dengan latar belakang penyakit paru-paru, cedera, atau prosedur medis yang ada. Kondisi ini merupakan tanda pelanggaran hermetisitas paru-paru, yang dapat terjadi dengan pecahnya bula dan kista pada emfisema bulosa, pecahnya pleurodesis adhesif, kegagalan tunggul setelah reseksi, dengan trauma dada akibat pecahnya (dalam kasus trauma dada tertutup) atau cedera (dalam kasus trauma dada tembus), kerusakan atau pelepasan bronkus.

Pneumothoraks dapat murni, bila hanya terdapat akumulasi udara, dan disertai eksudat, misalnya hemopneumothoraks. Diagnosis pneumothoraks didasarkan pada pemeriksaan fisik dan rontgen dada. Sebagian besar pneumothoraks memerlukan aspirasi atau drainase rongga pleura.

Tekanan intrapleura biasanya negatif (kurang dari tekanan atmosfer); hal ini memastikan ekspansi paru-paru secara independen saat dada mengembang. Pada pneumotoraks, udara memasuki rongga pleura melalui dinding dada yang rusak atau lumen organ mediastinum. Akibatnya, tekanan intrapleura meningkat, yang menyebabkan ekspansi paru-paru terbatas.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab pneumotoraks

Tergantung pada volume kolaps paru, pneumothoraks dapat berupa pneumothoraks kecil (hingga 25%), sedang (50-75%), total (100%) dan tegang, bila terjadi pergeseran mediastinum. Tergantung pada jenis udara yang masuk ke rongga pleura dan pergerakannya di dalamnya, ada:

• pneumotoraks tertutup dengan udara yang masuk dari bronkus ke rongga pleura selama inhalasi (yang paling menguntungkan, tetapi jika terjadi peradangan pada bronkus, rongga pleura dapat terinfeksi);
• pneumotoraks terbuka, bila ada komunikasi yang cukup antara rongga pleura dan permukaan dada dan udara masuk melalui luka saat menghembuskan napas (berbahaya hanya karena infeksi);
• pneumothoraks katup, ketika udara dari bronkus memasuki rongga pleura selama menghirup, dan selama menghembuskan napas sepotong paru-paru atau potongan-potongan bulla menutupi lubang di bronkus dan tidak memungkinkan udara keluar ke pohon bronkial, kolaps semakin banyak dengan setiap inhalasi (jenis yang paling berbahaya, karena kompresi paru-paru dengan cepat meningkat dengan perpindahan mediastinum dan perkembangan gagal jantung paru). Paling sering, pneumothoraks bersifat unilateral, tetapi bisa juga bilateral.

Jenis-jenis pneumotoraks meliputi hemopneumotoraks dan pyopneumothorax, yang disertai dengan perkembangan sindrom kardiopulmoner yang jelas, secara klinis menyerupai infark miokard, dan gagal napas. Pyopneumothorax berkembang ketika abses pecah dari paru-paru, ketika tunggul bronkial gagal setelah reseksi paru-paru, dan ketika fistula bronkopleural terbentuk. Selain akumulasi nanah, kolaps paru-paru dipastikan oleh aliran udara. Pyopneumothorax, terutama pada anak kecil, harus dibedakan dari hernia diafragma (tanda-tanda obstruksi usus), emfisema lobaris (dengan itu ada pergeseran mediastinum). Pada orang dewasa, perlu diingat kemungkinan kista paru-paru yang besar, tetapi tidak ada keracunan dengannya.

Pneumothoraks spontan primer terjadi pada individu tanpa penyakit paru-paru yang mendasarinya, terutama orang dewasa muda yang tinggi dan kurus di bawah usia 20 tahun. Kondisi ini diduga terjadi akibat pecahnya langsung bleb atau bula apikal subpleura akibat merokok atau faktor keturunan. Pneumothoraks biasanya terjadi saat istirahat, meskipun beberapa kasus terjadi akibat aktivitas fisik seperti meraih atau meregangkan benda. Pneumothoraks spontan primer juga dapat terjadi selama menyelam dan terbang di ketinggian tinggi akibat perubahan tekanan yang tidak merata di dalam paru-paru.

Pneumothoraks spontan sekunder terjadi pada individu dengan penyakit paru-paru yang mendasarinya dan paling sering disebabkan oleh pecahnya bleb atau bula pada pasien dengan PPOK berat (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik < 1 L), infeksi Pneumocystis jiroveci (sebelumnya disebut P. carinii) pada pasien dengan infeksi HIV, fibrosis kistik, atau penyakit paru parenkim lainnya. Pneumothoraks spontan sekunder biasanya lebih serius daripada pneumothoraks spontan primer karena terjadi pada pasien yang lebih tua dengan cadangan kompensasi fungsi paru dan jantung yang lebih sedikit.

Pneumothoraks katamenial merupakan bentuk langka dari pneumothoraks spontan sekunder yang berkembang dalam waktu 48 jam setelah perdarahan menstruasi dimulai pada wanita premenopause dan terkadang pada wanita postmenopause yang mengonsumsi estrogen. Kondisi ini disebabkan oleh endometriosis intrathoraks, mungkin karena migrasi endometrium abdomen melalui defek diafragma atau oleh embolisasi vena pelvis. Selama menstruasi, defek terbentuk di pleura saat endometrium terlepas.

Pneumotoraks traumatik merupakan komplikasi umum dari luka tumpul dan tembus di dada.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab pneumotoraks spontan

Utama

Pecahnya bula subpleura akibat merokok

Sekunder

Lebih sering

• Asma bronkial
• PPOK
• Fibrosis kistik
• Pneumonia nekrotikans
• Infeksi Pneumocystis jiroveci (sebelumnya disebut P. carinii)
• Tuberkulosis

Kurang sering

• Penyakit paru-paru
  • Fibrosis paru idiopatik
  • Granulomatosis sel Langerhans
  • Kanker paru-paru
  • Limfangioleiomiomatosis
  • Sarkoidosis
• Penyakit jaringan ikat
  • Spondilitis ankilosa
  • Sindrom Ehlers-Danlos
  • Sindrom Marfan
  • Polimiositis/dermatomiositis
  • Artritis reumatoid
  • Sarkoma
  • Sklerosis sistemik
  • Endometriosis rongga toraks
  • Sklerosis tuberosa

Pneumothoraks ketegangan adalah pneumothoraks yang menyebabkan peningkatan tekanan intrapleura secara progresif hingga melebihi tekanan atmosfer selama siklus pernapasan, yang mengakibatkan kolaps paru, pergeseran mediastinum, dan gangguan aliran balik vena ke jantung. Udara terus memasuki rongga pleura tetapi tidak dapat keluar. Tanpa penanganan yang memadai, aliran balik vena yang menurun dapat menyebabkan hipotensi sistemik dan henti napas serta henti jantung dalam hitungan menit. Kondisi ini biasanya terjadi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirasi positif (terutama selama resusitasi). Jarang terjadi, kondisi ini merupakan komplikasi dari pneumothoraks traumatis, di mana luka pada dinding dada berfungsi sebagai katup satu arah yang memungkinkan volume udara yang lebih besar dan lebih besar masuk ke rongga pleura selama inspirasi, yang kemudian tidak dapat keluar.

Pneumotoraks iatrogenik disebabkan oleh intervensi medis termasuk aspirasi jarum transtoraks, torakosentesis, pemasangan kateter vena sentral, ventilasi mekanis, dan resusitasi kardiopulmoner.

[ 7 ], [ 8 ]

Gejala pneumotoraks

Gambaran klinisnya bergantung pada derajat kolaps paru, namun cukup jelas: nyeri dada sedang, konstan, hubungan antara pernapasan dan batuk lemah, pernapasan cepat berkembang, dengan kolaps lebih dari 25% volume, sesak napas, sianosis pada wajah dan bibir muncul.

Dada tertinggal dalam tindakan bernafas pada sisi pneumothorax, ruang interkostal menonjol, terutama dengan nafas dalam dan batuk; dengan pneumothorax ketegangan, ia membengkak.

Perkusi: dengan kolaps hingga 25% dari volume - timpanitis terang; dengan volume besar - suara kotak. Auskultasi: dengan kolaps hingga 25% dari volume - pernapasan melemah tajam; dengan volume besar - paru-paru "diam". Dengan tension pneumothorax, insufisiensi paru-jantung yang nyata dengan perubahan pada EKG yang mirip dengan infark miokard.

Pneumothoraks nontraumatik terkadang tidak bergejala. Pada kasus lain, gejala pneumothoraks seperti dispnea, nyeri dada pleuritik, dan kecemasan muncul. Dispnea dapat muncul tiba-tiba atau bertahap, tergantung pada tingkat perkembangan dan volume pneumothoraks. Nyeri dapat menyerupai iskemia miokard, lesi muskuloskeletal (dengan penyinaran ke bahu), atau patologi abdomen (dengan penyinaran ke abdomen).

Perubahan fisik klasik meliputi tidak adanya fremitus vokal, peningkatan suara perkusi, dan penurunan suara napas pada sisi pneumotoraks. Pada pneumotoraks yang signifikan, sisi yang terkena dapat membesar, dan trakea dapat terlihat bergeser ke sisi yang berlawanan.

Komplikasi pneumotoraks

Tiga masalah utama yang dihadapi dalam penanganan pneumotoraks adalah penghisapan udara ke dalam rongga pleura, kegagalan mencapai ekspansi paru-paru, dan edema paru reventilasi.

Udara biasanya terhisap ke dalam rongga pleura melalui defek primer, tetapi dapat terjadi melalui lokasi pemasangan selang dada jika luka tidak dijahit dan disegel dengan benar. Kondisi ini lebih umum terjadi pada pneumotoraks spontan sekunder daripada primer. Sebagian besar kasus sembuh secara spontan dalam waktu kurang dari 1 minggu.

Kegagalan untuk mengembangkan kembali paru-paru biasanya disebabkan oleh udara yang terus-menerus di rongga pleura, obstruksi endobronkial, paru-paru berlapis baja, atau penempatan drainase pleura yang tidak tepat. Jika udara di rongga pleura atau pengembangan yang tidak lengkap berlangsung selama lebih dari 1 minggu, torakoskopi atau torakotomi diperlukan.

Edema paru terjadi karena peregangan berlebihan dan ekspansi cepat setelah upaya menciptakan tekanan negatif di rongga pleura setelah paru-paru dalam keadaan kolaps selama lebih dari 2 hari. Terapi oksigen, penggunaan diuretik, dan terapi suportif untuk fungsi paru-paru dan jantung efektif.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis pneumotoraks

Diagnosis "pneumothoraks" ditegakkan berdasarkan rontgen dada selama inspirasi dalam posisi pasien vertikal, saat akumulasi udara radiolusen dan tidak adanya jaringan paru-paru di ruang antara paru-paru utuh yang kolaps atau lobusnya dan pleura parietal terungkap. Pada pneumothoraks besar, perpindahan trakea dan mediastinum juga terlihat.

Ukuran pneumotoraks didefinisikan sebagai persentase volume hemithorax yang ditempati oleh udara dan dihitung sebagai 1 - rasio lebar paru-paru dipangkatkan ketiga dan lebar hemithorax yang terkena juga dipangkatkan ketiga. Misalnya, jika lebar hemithorax adalah 10 cm dan lebar paru-paru adalah 5 cm, rasio pangkat tiga dimensi ini adalah 5/10 = 0,125. Dengan demikian, ukuran pneumotoraks sesuai dengan: 1 - 0,125 = 0,875 atau 87,5%. Adanya perlengketan antara paru-paru dan dinding dada mencegah kolaps paru-paru yang simetris, akibatnya pneumotoraks mungkin tampak atipikal atau terbagi menjadi beberapa bagian, yang mengganggu perhitungan.

Dari pemeriksaan instrumental, yang paling informatif adalah rontgen dada (untuk menentukan adanya kondisi seperti pneumothoraks dan tingkat kolaps paru); torakoskopi untuk mengidentifikasi penyebabnya (jika tersedia sarana teknis, penyegelan paru satu tahap dapat dilakukan). Untuk mengidentifikasi penyegelan paru dan sindrom kompresi paru, dilakukan tusukan pleura. Pneumothoraks ketegangan ditandai dengan fakta bahwa udara masuk di bawah tekanan. Jika fistula di paru-paru telah menutup sendiri, udara dikeluarkan dengan susah payah dan paru-paru diluruskan, yang akan dikonfirmasi oleh rontgen kontrol.

Hemothorax dan hemopneumothorax disertai dengan ciri klinis pleuritis non-purulen eksudatif. Kerusakan pada saluran limfatik toraks disertai dengan perkembangan chylothorax, yang secara klinis bermanifestasi sebagai pleuritis, tetapi ketika rongga pleura tertusuk, diperoleh cairan chylous (mirip dengan emulsi lemak).

Diagnosis banding awal kerusakan dilakukan dengan menggunakan sinar-X dada. Tusukan pleura dengan pengujian eksudat di laboratorium merupakan syarat wajib untuk diagnosis banding proses patologis. Torakoskopi memberikan efek diagnostik tertinggi.

Deteksi pneumothoraks kecil terkadang sulit dilakukan pada radiografi dada. Kondisi yang memiliki ciri radiografi identik meliputi bula emfisematosa, lipatan kulit, dan superposisi bayangan lambung atau usus pada bidang paru-paru.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pengobatan pneumotoraks

Pleuritis kering dan eksudatif non-purulen volume kecil diobati secara rawat jalan atau di rumah sakit terapeutik. Pleuritis eksudatif volume besar dan pleuritis purulen, hemopleuritis dan hemotoraks, pneumotoraks, termasuk cedera traumatis, merupakan kompetensi ahli bedah toraks, dan pasien harus dirawat di bagian spesialis.

Terapi oksigen harus diberikan sebelum radiografi dada dilakukan; oksigen mempercepat penyerapan kembali udara di pleura. Penanganan pneumotoraks bergantung pada jenis, ukuran, dan manifestasi klinis pneumotoraks. Pneumotoraks spontan primer yang berukuran kurang dari 20% dan tidak menyebabkan manifestasi pernapasan atau kardiovaskular dapat sembuh dengan aman tanpa penanganan jika radiografi dada tindak lanjut yang dilakukan sekitar 6 dan 48 jam kemudian tidak menunjukkan perkembangan. Pneumotoraks spontan primer yang besar atau bergejala harus dievakuasi melalui drainase pleura.

Drainase dilakukan dengan memasukkan jarum intravena kecil atau kateter pigtail ke dalam ruang interkostal kedua di garis midclavicular. Kateter dihubungkan ke adaptor tiga arah dan spuit. Udara ditarik dari ruang pleura melalui adaptor ke dalam spuit dan dikeluarkan. Proses ini diulang sampai paru-paru mengembang kembali atau sampai 4 L udara telah dikeluarkan. Jika paru-paru mengembang kembali, kateter dapat dilepas, tetapi dapat dibiarkan di tempatnya setelah katup Heimlich satu arah dipasang (memungkinkan pasien untuk berjalan). Jika paru-paru tidak mengembang kembali, drainase pleura diperlukan; dalam kedua kasus, pasien biasanya dirawat di rumah sakit untuk observasi. Pneumotoraks spontan primer dapat diobati dengan pemasangan awal tabung dada yang dihubungkan ke wadah berisi air dan mungkin alat penghisap. Pasien yang mengalami pneumotoraks spontan primer harus disarankan untuk berhenti merokok, karena merokok merupakan faktor risiko utama untuk kondisi ini.

Pneumothoraks sekunder dan traumatik biasanya diobati dengan drainase pleura, meskipun beberapa kasus pneumothoraks kecil dapat diobati secara rawat jalan. Pada pneumothoraks iatrogenik simptomatik, aspirasi merupakan pengobatan yang paling tepat.

Pneumothoraks tegang merupakan keadaan darurat. Penanganan pneumothoraks harus segera dimulai dengan memasukkan jarum ukuran 14 atau 16 ke dalam ruang interkostal ke-2 di garis midclavicular, yang kemudian dihubungkan ke kateter. Suara udara yang keluar karena tekanan menegaskan diagnosis. Kateter dapat dibiarkan terbuka atau dipasang ke katup Heimlich. Dekompresi darurat harus diselesaikan dengan memasukkan tabung torakostomi, setelah itu kateter dilepas.

Bagaimana cara mencegah pneumotoraks?

Kekambuhan terjadi dalam waktu 3 tahun sejak pneumotoraks spontan awal pada sekitar 50% kasus; pneumotoraks paling baik dicegah dengan operasi torakoskopi berbantuan video, yang meliputi penjahitan bula, pleurodesis, pleurektomi parietal, atau injeksi bedak; torakotomi masih dilakukan di beberapa pusat. Prosedur ini direkomendasikan ketika drainase pleura gagal pada pneumotoraks spontan, pada pneumotoraks berulang, atau pada pasien dengan pneumotoraks spontan sekunder. Tingkat kekambuhan setelah prosedur ini kurang dari 5%. Ketika torakoskopi tidak memungkinkan, pleurodesis kimia melalui tabung dada merupakan suatu pilihan. Prosedur ini, meskipun jauh lebih tidak invasif, mengurangi tingkat kekambuhan hanya sekitar 25%.