Pneumotoraks buatan

Pneumotoraks buatan adalah pemasukan udara ke dalam rongga pleura, yang menyebabkan kolapsnya paru-paru yang terpengaruh.

Sebelum ditemukannya obat kemoterapi khusus, pneumotoraks buatan dianggap sebagai metode paling efektif untuk merawat pasien dengan bentuk tuberkulosis paru yang merusak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasi untuk pneumotoraks buatan

Saat menentukan indikasi untuk pemasangan pneumothoraks buatan, diperlukan pendekatan yang benar-benar individual. Dalam setiap kasus, tidak hanya tahap proses, prevalensi dan sifat kerusakan paru-paru yang diperhitungkan, tetapi juga kondisi umum pasien, usianya, dan faktor-faktor lainnya.

Indikasi utama untuk penerapan pneumotoraks buatan:

• resistensi multiobat Mycobacterium tuberculosis:
• intoleransi atau hipersensitivitas pasien terhadap obat anti-tuberkulosis:
• beberapa penyakit atau kondisi penyerta yang membatasi pemberian kemoterapi yang memadai secara penuh dan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Pneumothoraks buatan juga diindikasikan untuk pasien yang telah menjalani kemoterapi selama 3 bulan, dengan adanya rongga yang tidak tertutup dan rongga yang membusuk pada tuberkulosis paru infiltratif, fokal, kavernosa, dan terbatas yang disebarluaskan secara hematogen pada fase pembusukan. Pada penyebaran yang meluas, penerapan pneumothoraks buatan dapat menyebabkan eksaserbasi proses dan pneumopleuritis.

Menurut standar yang berlaku saat ini, pengobatan tuberkulosis paru dilakukan secara bertahap. Tugas pneumothoraks buatan pada setiap tahap pengobatan berbeda-beda.

Indikasi penggunaan pada stadium 1 (dalam fase intensif kemoterapi pada pasien yang baru terdiagnosis tuberkulosis paru):

• ketidakmungkinan melakukan kemoterapi secara penuh karena resistensi obat mycobacterium tuberculosis atau adanya efek samping yang membatasi pengobatan:
• kurangnya regresi penyakit pada akhir fase perawatan intensif.

Tujuan penggunaan pneumothoraks buatan pada stadium 1 adalah pemulihan total pasien dalam waktu sesingkat mungkin tanpa menggunakan metode pembedahan. Pneumothoraks dapat dilakukan dalam waktu 1-3 bulan sejak dimulainya kemoterapi. Durasi terapi kolaps adalah 3-6 bulan.

Pada tahap ke-2 (ketika fase intensif kemoterapi diperpanjang menjadi 4-12 bulan), terapi kolaps jenis ini dapat digunakan sebagai metode tambahan:

• pada pasien yang baru terdiagnosis dengan tuberkulosis yang menyebar luas, yang tidak memiliki indikasi untuk penggunaan pneumotoraks buatan selama fase pengobatan intensif, tetapi setelah pengobatan kemoterapi, efek positif tercapai (pengurangan keparahan proses, pengurangan jumlah rongga penghancuran, resorpsi parsial infiltrasi inflamasi);
• pada pasien yang baru terdiagnosis yang, karena terapi yang tidak memadai, mengembangkan resistensi sekunder terhadap obat anti-tuberkulosis.

Penggunaan pneumothoraks buatan pada stadium 2 merupakan upaya untuk mencapai pemulihan pasien secara menyeluruh atau tahap persiapan operasi. Pneumothoraks diterapkan 4-12 bulan setelah dimulainya kemoterapi. Durasi terapi kolaps hingga 12 bulan.

Pada stadium ke-3 (lebih dari 12 bulan sejak dimulainya kemoterapi), setelah beberapa kali pengobatan yang tidak efektif, tidak memadai atau terputus-putus dengan perkembangan resistensi berbagai obat dengan adanya rongga yang terbentuk, tujuan utama penggunaan pneumotoraks adalah untuk mempersiapkan pasien untuk perawatan bedah. Pneumotoraks buatan pada pasien ini diterapkan 12-24 bulan setelah dimulainya kemoterapi. Durasi terapi kolaps hingga 12 bulan.

Kadang-kadang pneumotoraks buatan dilakukan untuk indikasi yang mendesak atau vital (dalam kasus pendarahan paru parah yang berulang dan tidak merespons metode pengobatan lain).

Lokalisasi proses itu penting. Pneumothoraks sering diterapkan ketika rongga destruksi atau rongga terlokalisasi di segmen apikal, posterior, dan anterior paru-paru. Dalam kasus ini, pneumothoraks buatan unilateral sering digunakan untuk mencapai efek maksimal.

Penggunaan metode ini dalam kasus kerusakan paru bilateral dibenarkan. Penerapan pneumotoraks pada sisi lesi yang lebih besar membantu menstabilkan proses tuberkulosis pada sisi yang berlawanan dan membalikkan perubahan pada paru-paru kedua. Dalam kasus proses bilateral, pneumotoraks buatan terkadang diterapkan pada sisi lesi yang lebih kecil sebagai bagian dari persiapan pasien untuk operasi pada paru-paru yang berlawanan. Jika ada proses lokal di kedua paru-paru, pneumotoraks terkadang diterapkan pada kedua sisi secara bersamaan atau berurutan untuk mencapai efek maksimal dari perawatan kompleks. Pasien tersebut memerlukan pemeriksaan menyeluruh untuk menilai keadaan sistem pernapasan dan kardiovaskular. Disarankan untuk menerapkan pneumotoraks kedua 1-2 minggu setelah penerapan yang pertama. Masalah urutan pembentukan gelembung gas diputuskan secara individual dalam setiap kasus. Paling sering, perawatan pneumotoraks dimulai pada sisi lesi yang lebih besar.

Usia pasien juga menjadi pertimbangan. Jika diperlukan, pneumothoraks buatan digunakan baik pada pasien lanjut usia maupun pada remaja.

Saat ini, selain indikasi medis, ada indikasi sosial dan epidemiologis. Mengingat tingginya biaya obat cadangan untuk pengobatan berbagai bentuk tuberkulosis dengan resistensi berbagai obat, disarankan untuk memperluas indikasi penggunaan pneumotoraks buatan. Pemasangan pneumotoraks biasanya menyebabkan penghentian pelepasan mikobakterium tuberkulosis dalam waktu singkat, pasien tidak lagi berbahaya bagi orang lain.

Persiapan untuk pneumotoraks buatan

Tidak diperlukan persiapan khusus bagi pasien sebelum dilakukan pneumothoraks. Dalam beberapa kasus, pemberian obat penghilang rasa sakit dan obat desensitisasi diperbolehkan.

Mekanisme efek terapi pneumothoraks buatan

Penggunaan pneumotoraks buatan dalam pengobatan tuberkulosis paru dimungkinkan karena sifat elastis paru-paru. Penurunan traksi elastis dan kolaps sebagian paru-paru menyebabkan kolapsnya dinding dan penutupan rongga atau rongga destruksi. Pada pneumotoraks buatan hipotensi dengan kolaps paru sebesar 1/3 dari volume dan tekanan intrapleura negatif, amplitudo gerakan pernapasan menurun, area paru-paru yang terkena berada dalam keadaan istirahat relatif, sementara pada saat yang sama berpartisipasi dalam pertukaran gas. Peningkatan tekanan di rongga pleura menyebabkan redistribusi aliran darah dan pergeseran zona perfusi aktif dari bagian bawah paru-paru ke bagian atas. Ini membantu meningkatkan pengiriman obat ke area kerusakan paru-paru terbesar. Pneumothoraks buatan menyebabkan perkembangan limfostasis, memperlambat penyerapan racun, meningkatkan fagositosis, merangsang fibrosis dan enkapsulasi fokus, dan juga merangsang proses reparatif, resorpsi perubahan infiltratif-inflamasi, penyembuhan rongga pembusukan dengan pembentukan bekas luka linier atau stellate di tempatnya. Efek terapeutik pneumothoraks juga didasarkan pada mekanisme neurorefleks dan humoral lainnya.

Teknik pneumotoraks buatan

Terdapat lebih dari 200 modifikasi perangkat untuk pneumothoraks buatan. Prinsip pengoperasian sebagian besarnya didasarkan pada hukum pembuluh darah yang saling berhubungan: cairan dari satu pembuluh darah memasuki pembuluh darah lain dan mendorong udara keluar, yang, memasuki rongga pleura, membentuk gelembung gas.

Untuk pekerjaan sehari-hari, alat APP-01 direkomendasikan. Alat ini terdiri dari dua wadah yang saling terhubung (masing-masing 500 ml) dengan pemisah untuk menentukan volume udara (pengukur gas). Keduanya dihubungkan satu sama lain dan ke rongga pleura melalui katup tiga arah. Memindahkan cairan dari satu wadah ke wadah lain mengakibatkan perpindahan udara ke dalam rongga pleura.

Bagian penting dari perangkat apa pun untuk pemasangan pneumothoraks buatan adalah manometer air. Alat ini memungkinkan dokter menentukan lokasi jarum (di rongga pleura, di paru-paru, di pembuluh darah) dan tekanan di rongga pleura sebelum memasukkan gas, selama memasukkannya, dan setelah manipulasi berakhir.

Tekanan dalam rongga pleura selama inhalasi normalnya berkisar antara -6 hingga -9 cm H2O, selama ekshalasi - antara -6 hingga -4 cm H2O. Setelah terjadi pneumothoraks dan terbentuknya gelembung gas, paru-paru akan mengempis kurang dari 1/3 volumenya, sementara paru-paru dapat berpartisipasi dalam tindakan bernapas. Setelah udara masuk, tekanan dalam rongga pleura meningkat, tetapi harus tetap negatif: antara -4 hingga -5 cm H2O selama inhalasi dan antara -2 hingga -3 cm H2O selama ekshalasi.

Jika selama pneumothoraks jarum dimasukkan ke paru-paru atau ke lumen bronkus, manometer mencatat tekanan positif. Ketika pembuluh darah tertusuk, darah mengalir ke jarum. Jika jarum dimasukkan ke jaringan lunak dinding dada, tidak ada fluktuasi tekanan.

Proses penanganan tuberkulosis dengan penerapan pneumotoraks buatan terdiri dari beberapa tahap:

• pembentukan gelembung gas;
• pemeliharaan pneumotoraks buatan dengan bantuan insuflasi konstan;
• penghentian insuflasi dan penghapusan pneumotoraks buatan.

Untuk melakukan pneumothoraks, pasien dibaringkan pada sisi yang sehat, kulit diobati dengan larutan alkohol iodin 5% atau larutan etil alkohol 70%. Dinding dada ditusuk pada ruang interkostal ketiga, keempat atau kelima di sepanjang garis aksila tengah dengan jarum khusus dengan mandrel. Setelah menusuk fasia intrathoraks dan pleura parietal, mandrel dilepas, jarum dipasang pada manometer, dan lokasi jarum ditentukan.

Pemberian gas dilarang jika tidak ada fluktuasi tekanan yang sinkron dengan gerakan pernapasan atau jika tidak ada kepastian bahwa jarum berada di rongga pleura yang bebas. Tidak adanya fluktuasi tekanan dapat disebabkan oleh penyumbatan jarum dengan jaringan atau darah. Dalam kasus seperti itu, jarum harus dibersihkan dengan stilet dan posisi jarum harus diubah. Tekanan negatif yang stabil di rongga pleura, yang berubah tergantung pada fase pernapasan, menunjukkan posisi jarum yang benar di rongga pleura. Selama pembentukan awal gelembung gas, 200-300 ml udara diberikan, dengan yang berulang - 400-500 ml. Pembacaan awal dan akhir manometer, serta jumlah udara yang diberikan, dicatat dalam protokol. Entri dibuat sebagai pecahan: pembilang menunjukkan tekanan selama inhalasi, penyebut - tekanan selama ekshalasi. Contoh: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Selama 10 hari pertama setelah pemberian pneumotoraks buatan, insuflasi dilakukan dengan selang waktu 2-3 hari; setelah terbentuknya gelembung gas dan paru-paru kolaps, selang waktu antara insuflasi ditingkatkan menjadi 5-7 hari, dan jumlah gas yang diberikan ditingkatkan menjadi 400-500 ml.

Setelah pneumothoraks diterapkan, efektivitasnya, kelayakan pengobatan lanjutan, dan kemungkinan koreksi harus dinilai. Masalah-masalah ini teratasi dalam waktu 4-8 minggu sejak penerapan pneumothoraks. Kolaps paru yang optimal dianggap sebagai penurunan minimal volume paru-paru di mana pneumothoraks memberikan efek terapeutik yang diperlukan.

Varian pneumothoraks buatan yang terbentuk

Pneumothoraks hipotensi komplet - paru-paru mengalami kolaps seragam sebesar 1/3 dari volumenya, tekanan intrapleura saat menghirup adalah (-4)-(-3) cm H2O, saat menghembuskan napas (-3)-(-2) cm H2O. Parameter fungsional dipertahankan.

Pneumothoraks hipertensi komplet - paru-paru kolaps secara merata hingga 1/2 dari volumenya atau lebih, tekanan intrapleura positif, paru-paru tidak ikut bernapas. Obat ini digunakan untuk menghentikan pendarahan.

Pneumothoraks positif selektif - kolapsnya area paru yang terkena, tekanan intrapleura (-4)-(-3) cm H2O saat menghirup. (-3)-(-2) cm H2O saat menghembuskan napas, area paru yang terkena diluruskan dan berpartisipasi dalam pernapasan.

Pneumothoraks negatif selektif - kolapsnya bagian paru yang sehat tanpa kolapsnya area yang terkena, peregangan rongga oleh perlengketan, ancaman ruptur. Memerlukan koreksi bedah.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Hasil Pneumothoraks Buatan

Alasan utama ketidakefektifan pneumotoraks buatan adalah perlengketan dan penyatuan pleura yang mencegah kolapsnya area paru yang terkena dan penyembuhan rongga. Perlengketan terbentuk pada sebagian besar (hingga 80%) pasien dengan tuberkulosis paru. Jenis perlengketan pleura berikut dibedakan: berbentuk pita, berbentuk kipas, berbentuk corong, planar. Teknologi bedah modern menggunakan videothoracoscopy memungkinkan pemisahan perlengketan tersebut secara efektif dan aman. Kontraindikasi untuk videothoracoscopy adalah perlengketan paru yang luas (lebih dari dua segmen) yang padat dengan dinding yang sulit (pemisahan perlengketan secara teknis sulit).

Koreksi videothoracoscopic pneumothorax buatan dilakukan dengan anestesi umum. Kondisi yang diperlukan untuk operasi adalah intubasi bronkus terpisah dengan "mematikan" paru-paru yang dioperasi dari ventilasi. Dalam beberapa kasus, ventilasi buatan dapat digunakan sebagai pengganti "mematikan" paru-paru. Sebuah videothoracoscope dimasukkan ke dalam rongga pleura dan dilakukan revisi menyeluruh pada paru-paru. Adhesi dan perlengketan dipisahkan menggunakan instrumen khusus (koagulator, disektor, gunting). Operasi diselesaikan dengan memasang drainase (selama 24 jam) untuk mengontrol hemostasis dan aerostasis. Efektivitas koreksi pneumothorax buatan dipantau menggunakan pemeriksaan CT atau X-ray.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapi kolaps

Empat metode utama digunakan dalam pengobatan tuberkulosis paru: kemoterapi anti-tuberkulosis, koreksi homeostasis (rejimen, diet, pengobatan simtomatik), terapi kolaps, dan pengobatan bedah. Terapi kolaps adalah pengobatan dengan menggunakan pembuatan pneumothoraks buatan atau pneumoperitoneum buatan.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi penurunan efektivitas pengobatan dengan obat kemoterapi modern karena munculnya strain mikobakteri yang resistan terhadap banyak obat, sehingga dalam beberapa kasus strategi pengobatan harus direvisi. Dalam kasus intoleransi terhadap obat anti-tuberkulosis dan resistensi banyak obat terhadap patogen tuberkulosis, peran terapi kolaps meningkat. Dalam beberapa kasus, terapi kolaps adalah satu-satunya metode pengobatan, terkadang memungkinkan persiapan pasien untuk operasi. Dalam kondisi modern, faktor ekonomi juga harus diperhitungkan: metode terapi kolaps mudah diakses, murah, dan efektif.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikasi pneumotoraks buatan

Ada kontraindikasi umum dan khusus terhadap pemasangan pneumotoraks buatan.

Kontraindikasi umum:

• usia di atas 60 tahun dan di bawah 10 tahun.
• tingkat kegagalan pernafasan II-III;
• penyakit paru-paru kronis (PPOK, asma bronkial);
• kerusakan parah pada sistem kardiovaskular, gangguan peredaran darah;
• beberapa penyakit neurologis dan mental (epilepsi, skizofrenia, kecanduan narkoba).

Bentuk klinis penyakit, prevalensi dan lokalisasi proses, adanya komplikasi menentukan kontraindikasi tertentu. Secara teknis tidak mungkin atau tidak efektif untuk memaksakan pneumotoraks buatan dengan adanya perlengketan pleuropulmonal yang jelas dan tidak adanya rongga pleura bebas, dengan hilangnya sifat elastis jaringan paru-paru sebagai akibat dari peradangan dengan perkembangan fibrosis atau sirosis. Perubahan tersebut terdeteksi pada:

• pneumonia kaseosa;
• tuberkulosis paru yang menyebar luas;
• tuberkulosis fibrosa-kavernosa:
• tuberkulosis sirosis;
• pleuritis tuberkulosis eksudatif atau adhesif;
• empiema tuberkulosis pada pleura;
• tuberkulosis bronkus;
• tuberkuloma.

Adanya rongga-rongga dengan dinding fibrotik yang padat, lokalisasi rongga pada bagian basal paru, rongga-rongga besar (berdiameter lebih dari 6 cm) yang tersumbat dan terletak di subpleura merupakan kontraindikasi terhadap pemasangan pneumotoraks buatan.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikasi pneumotoraks buatan

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikasi yang berhubungan dengan pemasangan pneumothoraks buatan

• cedera paru traumatis (2-4%):
• emfisema subkutan atau mediastinum (1-2%);
• emboli udara (kurang dari 0,1%).

Tusukan paru-paru selama penerapan pneumotoraks buatan merupakan komplikasi yang cukup umum. Konsekuensi paling berbahaya dari kerusakan tersebut adalah pneumotoraks traumatis ketegangan, yang sering terjadi pada pasien dengan emfisema parah dan dalam beberapa kasus mungkin memerlukan drainase rongga pleura. Setelah tusukan paru-paru dengan jarum, pasien mencatat hemoptisis, yang biasanya hilang tanpa perawatan khusus.

Komplikasi lainnya adalah emfisema subkutan atau mediastinum, yang berkembang akibat perpindahan jarum dan masuknya gas ke lapisan dalam dinding dada, jaringan interstisial paru-paru, atau mediastinum. Sejumlah kecil udara di jaringan lunak biasanya hilang dengan sendirinya. Dalam beberapa kasus, pneumotoraks disebut "tak terpuaskan": meskipun sering memasukkan udara dalam jumlah besar, kondisi ini cepat teratasi. Namun, dalam kebanyakan kasus, pasien ini berhasil menciptakan gelembung gas dengan ukuran yang cukup.

Komplikasi yang paling serius adalah emboli udara yang disebabkan oleh gas yang masuk ke pembuluh darah, yang memerlukan tindakan resusitasi yang kompleks. Pasien tiba-tiba kehilangan kesadaran, napas menjadi serak atau berhenti. Dengan masuknya udara dalam jumlah besar ke dalam sirkulasi sistemik, terutama ke dalam arteri koroner atau pembuluh otak, hasil yang fatal dapat terjadi. Metode yang paling efektif untuk mengobati emboli udara masif adalah HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikasi yang timbul akibat pemeliharaan pneumotoraks buatan

• pneumopleuritis (10-12%);
• pneumotoraks kaku (5-7%);
• atelektasis (3-5%).

Pneumopleuritis berkembang dengan pemberian gas yang berlebihan atau sebagai akibat dari mikroorganisme patogen yang memasuki rongga pleura. Untuk menghilangkan pleuritis, cairan dikeluarkan dari rongga pleura, antibiotik digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid, dan frekuensi serta volume insuflasi dikurangi. Dalam kasus persistensi eksudat yang berkepanjangan (lebih dari 2-3 bulan), perkembangan proses adhesif dengan pembentukan pleuritis atau empiema yang terbungkus, pengobatan dengan pneumotoraks harus dihentikan.

Kolapsnya jaringan paru-paru dalam jangka panjang dengan iritasi pleura oleh gas menyebabkan hilangnya elastisitas jaringan paru-paru secara bertahap dan perkembangan sklerosis pleura dan paru-paru. Tanda-tanda awal pneumotoraks kaku: pleuritis sinus, mobilitas terbatas paru-paru yang kolaps dan penebalan pleura viseral. Saat memasukkan sejumlah kecil udara ke dalam rongga pleura, manometer mencatat fluktuasi tekanan yang signifikan. Dalam kasus seperti itu, interval antara insuflasi harus diperpanjang dan volume gas yang dimasukkan harus dikurangi.

Perkembangan atelektasis dikaitkan dengan "tiupan berlebihan" atau dengan kerusakan pada bronkus; perlu untuk mengurangi ukuran gelembung gas.

[ 31 ], [ 32 ]