Prostatektomi radikal

Prostatektomi radikal (RP) adalah pengangkatan kelenjar prostat dan vesikula seminalis melalui pendekatan retropubik atau perineal. Prostatektomi laparoskopi dan laparoskopi dengan bantuan robot semakin umum dilakukan. Penggunaan teknik prostatektomi minimal invasif memungkinkan aktivasi pasien lebih awal dan masa rawat inap lebih singkat.

Prostatektomi radikal pertama kali dilakukan pada tahun 1866, dan pada awal abad ke-20, pendekatan perineal digunakan. Kemudian, pendekatan retropubik diusulkan. Pada tahun 1982, anatomi pleksus vena dan berkas saraf-vaskular kelenjar prostat dijelaskan, yang memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi kehilangan darah, risiko impotensi, dan inkontinensia urin.

Prostatektomi adalah satu-satunya metode pengobatan yang telah terbukti dalam uji coba acak dapat mengurangi risiko kematian akibat tumor dibandingkan dengan pengamatan dinamis. Keuntungan utamanya adalah kemungkinan penyembuhan total penyakit yang mendasarinya. Jika dilakukan oleh dokter yang berpengalaman, operasi ini dikaitkan dengan risiko komplikasi yang minimal dan memberikan peluang pemulihan yang tinggi. Namun, perlu diingat bahwa prostatektomi radikal adalah operasi yang kompleks dengan "kurva pembelajaran" yang sangat panjang.

Akses retropubik lebih sering digunakan, karena memungkinkan pengangkatan kelenjar getah bening panggul. Mengingat fitur anatomi penutup fasia kelenjar (menipis di bagian anterior), dengan akses perineal ada kemungkinan besar untuk mempertahankan sel tumor di zona reseksi. Mungkin, dengan prostatektomi perineal dan limfadenektomi laparoskopi, komplikasi terjadi lebih jarang daripada dengan pembedahan dengan akses retropubik. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa pusat di Eropa telah menguasai prostatektomi laparoskopi. Meskipun data tentang hasil jangka panjang belum diperoleh, metode ini semakin populer.

Keuntungan dan kerugian prostatektomi radikal retropubik

Keuntungan	Kekurangan
Hasil kelangsungan hidup jangka panjang yang sangat baik	Risiko kematian dan komplikasi pasca operasi
Keakuratan stadium dan prognosis	Risiko pengambilan organ yang tidak tuntas (margin bedah positif)
Kemungkinan limfadenektomi simultan	Risiko inkontinensia urin permanen atau disfungsi ereksi
Manajemen komplikasi	Bekas luka kulit terlihat, kemungkinan timbulnya hernia pasca operasi
Deteksi dini kekambuhan berdasarkan kadar PSA dan kemungkinan metode pengobatan lain (radiasi, HIFU, terapi hormonal)	Rawat inap, cacat sementara

Dalam kasus tumor terlokalisasi dan harapan hidup sekitar 10 tahun atau lebih, tujuan pembedahan (terlepas dari akses) haruslah penyembuhan. Dalam kasus penolakan pengobatan, risiko kematian akibat penyakit yang mendasarinya dalam 10 tahun adalah 85%. Usia pasien tidak dapat menjadi kontraindikasi mutlak untuk pembedahan, namun, seiring bertambahnya usia, jumlah penyakit penyerta meningkat, oleh karena itu setelah 70 tahun risiko kematian langsung akibat kanker prostat terlokalisasi berkurang secara signifikan.

Masalah penting adalah mempertahankan potensi setelah operasi. Tugas ahli urologi adalah menilai tingkat risiko dan kebutuhan untuk mempertahankan ikatan saraf-vaskular yang bertanggung jawab atas fungsi ereksi. Operasi yang mempertahankan saraf diindikasikan untuk sejumlah kecil pasien yang memenuhi persyaratan pra-operasi berikut: potensi dan libido awalnya dipertahankan, risiko onkologis rendah (kadar PSA kurang dari 10 ng/ml, indeks Gleason lebih dari 6). Jika tidak, ada risiko tinggi kekambuhan lokal. Dengan risiko onkologis yang tinggi, pasien tersebut diindikasikan untuk terapi radiasi sinar eksternal pascaoperasi, oleh karena itu, mempertahankan ikatan saraf-vaskular tidaklah tepat. Untuk melanjutkan aktivitas seksual setelah operasi, dimungkinkan untuk menggunakan penghambat fosfoliesterase tipe 5 (sildenafil, tadalafil), suntikan intrakavernosa (alprostadil), dan erektor vakum. Dalam kasus kehilangan fungsi total, prostesis penis dimungkinkan. Bila pasien berkeras mempertahankan ikatan saraf-vaskular, perlu diberitahukan kepadanya tentang jangka waktu pemulihan potensi (6-36 bulan), risiko timbulnya penyakit Peyronie dengan kekakuan penis yang tidak sempurna, dan kemungkinan hilangnya fungsi ereksi sepenuhnya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Persiapan pra operasi untuk prostatektomi radikal

Menjelang operasi, asupan cairan dibatasi, enema pembersihan dilakukan pada pagi hari sebelum operasi. Satu jam sebelum operasi, pemberian antibiotik tunggal (fluoroquinolone atau sefalosporin generasi III-IV) diindikasikan. Operasi dapat dilakukan dengan anestesi epidural atau anestesi endotrakeal. Kondisi wajib adalah pembalutan kompresi pada ekstremitas bawah untuk mencegah komplikasi tromboemboli.

Tahapan utama RPE retropubik:

• Limfadenektomi panggul.
• Diseksi fasia panggul.
• Transeksi ligamen puboprostatik (mungkin setelah menjahit kompleks vena dorsal - DVC).
• Penjahitan, ligasi dan persimpangan DVC.
• Transeksi uretra.
• Isolasi kelenjar prostat, vesikula seminalis, dan vas deferens.
• Memisahkan kelenjar prostat dari kandung kemih.
• Rekonstruksi leher kandung kemih.
• Pembuatan anastomosis antara kandung kemih dan uretra.
• Drainase ruang perivesikal.

Operasi berlangsung selama 2-3 jam. Pasien dimobilisasi keesokan harinya setelah operasi. Drainase dilepas saat cairan luka berkurang (kurang dari 10 ml). Kateter uretra dilepas pada hari ke-8-12. Latihan kegel dianjurkan untuk mengembalikan pengendalian kencing secara menyeluruh. Pada periode awal pascaoperasi, bantalan penyerap digunakan jika terjadi tetesan kencing. Kadar PSA dipantau setiap 3 bulan setelah operasi.

Pemeriksaan morfologi suatu sediaan makro

Pemeriksaan lengkap organ yang diangkat dengan RPE memerlukan sejumlah besar blok, yang menyebabkan biaya ekonomi yang signifikan. Namun, kegagalan untuk mematuhi protokol pemeriksaan secara signifikan mempersulit klarifikasi stadium penyakit dan keputusan tentang taktik perawatan lebih lanjut. Deskripsi makropreparasi harus berisi informasi berikut: deskripsi organ atau jaringan yang diangkat, berat (g), ukuran (cm) dan jumlah sampel, deskripsi nodus tumor (lokalisasi, ukuran, jenis, tepi). Laporan histologis harus menunjukkan: jenis histologis, tingkat diferensiasi Gleason, luas penyebaran tumor, invasi limfatik dan vena, kerusakan pada vesikula seminalis dan nodus limfa.

Penyebaran ekstraprostat adalah pertumbuhan tumor ke jaringan non-kelenjar yang berdekatan. Kriteria penyebaran kanker prostat di luar kapsul kelenjar didasarkan pada deteksi komponen yang membentuk fokus tumor ekstra-organ: sel tumor dalam jaringan adiposa, kelompok otot anterior, karsinoma dalam ruang perineural dari bundel vaskular-saraf. Luasnya lesi (yang memiliki nilai prognostik penting) dapat bersifat fokal (beberapa fokus tumor di luar kelenjar prostat) dan difus (semua kasus lainnya). Pengangkatan vesikula seminalis, meskipun ada data pemeriksaan pra operasi, dilakukan secara penuh, yang dikaitkan dengan mekanisme penyebaran tumor. Hal ini dapat terjadi dengan pertumbuhan langsung ke atas, ke dalam kompleks vesikula seminalis, dengan menyebar dari dasar kelenjar atau jaringan adiposa di sekitarnya, atau secara terpisah sebagai metastasis tunggal tanpa hubungan dengan fokus primer.

_{Tumor T1a-2c} (kanker prostat terlokalisasi)

Pada tumor T _1a dengan skor Gleason 2-4, risiko perkembangan tanpa pengobatan adalah 5% dengan observasi selama 5 tahun, tetapi setelah 10-13 tahun mencapai 50%. Dengan demikian, pada pasien dengan harapan hidup 15 tahun atau lebih, risiko ini cukup tinggi. Sementara itu, sebagian besar tumor T _1a dan T _1b berkembang dalam 5 tahun dan memerlukan pengobatan radikal. Inilah sebabnya mengapa biopsi prostat setelah 3 bulan direkomendasikan untuk diagnosis tumor T _1a dan T _{1b. Untuk tumor T1b} dan harapan hidup lebih dari 10 tahun, prostatektomi diindikasikan. Setelah reseksi transuretral yang luas, prostatektomi radikal secara teknis lebih sulit dilakukan.

Tumor yang paling sering didiagnosis adalah T1c _. Dalam setiap kasus, sulit untuk memprediksi signifikansi klinis tumor. Menurut sebagian besar penelitian, tumor T1c _biasanya memerlukan perawatan, karena sekitar sepertiganya sudah lanjut secara lokal. Proporsi tumor yang tidak signifikan secara klinis adalah 11-16%. Dengan peningkatan jumlah biopsi, indikator ini dapat meningkat, meskipun pengambilan 12 biopsi biasanya tidak meningkatkannya.

Displasia prostat tidak dianggap sebagai indikasi untuk pengobatan, tetapi setelah 5 tahun, kanker terdeteksi pada 30% pasien dengan displasia parah, dan setelah 10 tahun - pada 80%. Displasia ringan juga berbahaya: risiko kanker pada biopsi berikutnya sebanding dengan risiko pada displasia parah. Namun, jika tidak ada kanker, prostatektomi radikal tidak direkomendasikan, karena displasia dapat disembuhkan.

Penting untuk menentukan tumor T1c mana _{yang dapat} menghindari prostatektomi. Data biopsi dan kadar PSA bebas dapat membantu memprediksi signifikansi tumor; nomogram Partin dapat sangat membantu. Beberapa dokter lebih suka mengandalkan hasil biopsi: jika kanker ditemukan hanya dalam satu atau beberapa biopsi dan menempati sebagian kecil biopsi, tumor tersebut kemungkinan tidak signifikan secara klinis (terutama dengan skor Gleason yang rendah). Dalam beberapa kasus seperti itu, observasi dinamis dibenarkan. Namun, prostatektomi biasanya harus direkomendasikan untuk tumor T1c _, karena sebagian besar tumor ini signifikan secara klinis.

Prostatektomi radikal merupakan salah satu metode standar untuk mengobati tumor T2 dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun. Jika tumor terbatas pada kelenjar prostat selama pemeriksaan morfologi, prognosisnya baik bahkan dengan derajat diferensiasi yang rendah (meskipun tumor tersebut biasanya meluas ke luar kelenjar). Dengan derajat diferensiasi yang tinggi, pengamatan dinamis juga memungkinkan, tetapi harus diingat bahwa biopsi sering kali meremehkan indeks Gleason.

_{Tumor T2} cenderung mengalami progresi. Tanpa pengobatan, waktu rata-rata untuk progresi adalah 6-10 tahun. Bahkan dengan tumor T2a, _risiko progresi dalam 5 tahun adalah 35-55%, jadi dengan harapan hidup sekitar 10 tahun atau lebih, prostatektomi diindikasikan. Dengan tumor T2b, _risiko progresi melebihi 70%. Kebutuhan akan pembedahan didukung oleh perbandingan prostatektomi dengan observasi dinamis (sebagian besar pasien dalam penelitian ini memiliki tumor T2 ₎. Pada pasien yang relatif muda, prostatektomi adalah pengobatan yang optimal, tetapi pada pasien yang lebih tua dengan komorbiditas yang parah, terapi radiasi lebih baik digunakan.

Pengalaman dokter bedah dan teknik bedah dapat meningkatkan hasil perawatan bedah kanker prostat.

_{Tumor T3} (kanker prostat stadium lanjut)

Proporsi tumor stadium lanjut secara lokal saat ini menurun secara bertahap (sebelumnya setidaknya 50%), tetapi taktik optimal saat mendeteksinya masih kontroversial. Prostatektomi sering kali tidak memungkinkan pengangkatan tumor secara menyeluruh, yang secara drastis meningkatkan risiko kekambuhan lokal. Selain itu, komplikasi bedah dengan prostatektomi lebih sering terjadi dibandingkan dengan tumor lokal. Sebagian besar pasien mengalami metastasis ke kelenjar getah bening dan metastasis jauh. Dengan demikian, pembedahan untuk tumor T3 _biasanya tidak direkomendasikan.

Terapi kombinasi dengan terapi hormonal dan radiasi semakin banyak digunakan, meskipun belum terbukti lebih unggul daripada prostatektomi saja. Sebuah uji coba acak menunjukkan keunggulan pengobatan gabungan dibandingkan radiasi saja, tetapi tidak ada kelompok kontrol bedah. Evaluasi hasil prostatektomi juga rumit karena seringnya penggunaan terapi radiasi adjuvan bersamaan dan terapi hormonal segera atau tertunda.

Sekitar 15% tumor yang dinilai secara klinis sebagai T3 _{terlokalisasi (pT2} ) saat operasi, dan hanya 8% yang tersebar luas (pT4 ₎. Dalam kasus pertama, prognosisnya baik, tetapi sebagian besar pasien dengan tumor pT3b _mengalami kekambuhan dini.

Kelangsungan hidup bebas kekambuhan selama 5 tahun (tingkat PSA nol) untuk tumor T3 _adalah sekitar 20%. Prognosis bergantung pada indeks Gleason. Pemeriksaan histologis prostat yang diangkat paling sering menunjukkan sel-sel yang berdiferensiasi sedang dan buruk. Selain tingkat diferensiasi sel, faktor prognosis tidak menguntungkan lainnya meliputi invasi vesikula seminalis, metastasis kelenjar getah bening, deteksi sel tumor pada tepi reseksi, dan tingkat PSA yang tinggi (lebih dari 25 ng/ml).

_{Pada tumor T3a} dan kadar PSA di bawah 10 ng/ml, angka harapan hidup bebas kekambuhan 5 tahun biasanya melebihi 60%. Dengan demikian, pembedahan tidak hanya dapat membantu pasien yang stadium klinisnya dilebih-lebihkan, tetapi juga pasien dengan T3a sejati _. Pembedahan tidak efektif pada pasien dengan metastasis kelenjar getah bening dan invasi vesikula seminalis. Nomogram partin digunakan untuk mendeteksi data ini. Selain itu, MRI membantu menilai kondisi kelenjar getah bening dan vesikula seminalis.

Operasi untuk tumor T3 _memerlukan ahli bedah yang berkualifikasi tinggi, yang mengurangi risiko komplikasi dan meningkatkan hasil fungsional.

Metastasis ke kelenjar getah bening

Diseksi kelenjar getah bening dapat diabaikan dalam kasus risiko onkologis rendah, tetapi penerapannya memungkinkan penentuan stadium penyakit yang lebih akurat dan deteksi mikrometastasis. Metastasis pada kelenjar getah bening merupakan prekursor metastasis jauh. Setelah operasi, pasien seperti itu biasanya mengalami kekambuhan. Pentingnya pemeriksaan kelenjar getah bening potong beku selama operasi tidak didefinisikan dengan jelas, tetapi sebagian besar ahli urologi berusaha untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening yang diperluas, menolak prostatektomi dalam kasus pembesaran kelenjar getah bening yang signifikan (biasanya tumor diseminata yang hanya dapat diobati dengan terapi hormon), dan menghentikan operasi jika pemeriksaan histologis yang mendesak menunjukkan metastasis. Telah dicatat bahwa pemeriksaan rutin kelenjar getah bening yang diangkat dapat membantu mendeteksi mikrometastasis. Dengan metastasis kelenjar getah bening tunggal atau mikrometastasis, risiko kekambuhan lebih rendah. Dalam kasus metastasis ke kelenjar getah bening yang jauh, terapi hormon adjuvan mungkin dilakukan, tetapi karena dikaitkan dengan efek samping, terkadang observasi dapat dibatasi, menunda terapi hormon hingga kadar PSA meningkat.

Beberapa ahli bedah selalu melakukan limfadenektomi pelvis yang diperluas (termasuk, selain nodus obturator, nodus limfa iliaka dan sakral eksternal dan internal), tetapi pendekatan ini memerlukan uji coba acak. Dalam beberapa tahun terakhir, limfadenektomi semakin banyak diberikan tidak hanya nilai diagnostik tetapi juga terapeutik.

Hasil jarak jauh

Dalam pemantauan lebih lanjut terhadap pasien kanker, stadium patologis (pT) yang menunjukkan kemurnian margin bedah, kadar PSA pascaoperasi (kekambuhan biokimia), kekambuhan lokal, metastasis, kelangsungan hidup khusus kanker, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan sangatlah penting. Perjalanan penyakit yang bebas kekambuhan bergantung pada data klinis dan patomorfologi. Faktor prognostik independen meliputi stadium klinis, gradasi Gleason, dan kadar PSA. Faktor tambahan meliputi penetrasi kapsul (ekstensi ekstrakapsuler), invasi perineural dan/atau limfovaskular, keterlibatan kelenjar getah bening dan vesikula seminalis.

Komplikasi prostatektomi radikal

Tingkat komplikasi keseluruhan setelah prostatektomi radikal retropubik (dengan pengalaman ahli bedah yang memadai) kurang dari 10%. Komplikasi dini dapat mencakup pendarahan, kerusakan pada rektum, ureter, saraf obturator, kegagalan anastomosis, fistula vesikorektalis, komplikasi tromboemboli, patologi kardiovaskular, infeksi saluran kemih asendens, limfokel, dan kegagalan luka pascaoperasi. Komplikasi lanjut dapat mencakup disfungsi ereksi, inkontinensia urin, striktur uretra atau anastomosis, dan hernia inguinalis.

Komplikasi prostatektomi radikal

Komplikasi	Mempertaruhkan, %
Kematian	0-2.1
Pendarahan parah	1-11
Cedera rektal	0-5.4
Trombosis vena dalam panggul	0-8.3
Emboli paru	0,8-7,7
Limfokel	1-3
Fistula vesikorektal	0,3-15,4
Inkontinensia urin stres	4-50
Inkontinensia urin total	0-15,4 tahun
Disfungsi ereksi	29-100
Striktur anastomosis	0,5-14,6
Striktur uretra	0-0,7 tahun
Hernia inguinalis	0-2,5 tahun

Kepatuhan yang cermat terhadap indikasi intervensi bedah mengurangi risiko kematian pascaoperasi hingga 0,5%.

Biasanya, volume kehilangan darah tidak melebihi 1 liter. Komplikasi yang jarang terjadi tetapi serius adalah kerusakan ureter. Jika terjadi defek minor, penjahitan luka dan drainase dengan kateter (stent) dapat dilakukan. Jika terjadi kerusakan yang lebih luas atau perpotongan ureter, ureterocystoneostomy diindikasikan. Defek minor pada rektum juga dapat dijahit dengan jahitan dua baris setelah devulsi anus. Anus preater naturalis diterapkan jika terjadi defek yang signifikan atau terapi radiasi sebelumnya.

Fungsi kontinensia urin pulih lebih cepat daripada fungsi ereksi. Sekitar setengah dari pasien menahan urin segera setelah operasi, sedangkan sisanya pulih dalam waktu satu tahun. Durasi dan tingkat keparahan inkontinensia urin secara langsung bergantung pada usia pasien. 95% pasien di bawah 50 tahun mampu menahan urin hampir seketika, dan 85% pasien di atas 75 tahun menderita inkontinensia dengan berbagai tingkatan. Dalam kasus inkontinensia urin total, pemasangan sfingter buatan diindikasikan. Disfungsi ereksi (impotensi) sebelumnya telah terjadi pada hampir semua pasien. Pada tahap awal, dimungkinkan untuk melakukan operasi untuk mempertahankan saraf kavernosa, tetapi meningkatkan risiko kekambuhan lokal dan tidak direkomendasikan untuk tumor berdiferensiasi rendah, invasi puncak kelenjar prostat, dan tumor yang teraba. Pelestarian saraf kavernosa unilateral juga memberikan hasil yang baik. Penyuntikan alprostadil ke dalam badan kavernosa pada periode pascaoperasi awal membantu mengurangi risiko impotensi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pedoman klinis untuk melakukan prostatektomi radikal

Indikasi:

• tahap T _1b 2Nx-0, M0 dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun;
• _{Tumor T 1a} dengan harapan hidup yang sangat panjang (lebih dari 15 tahun);
• _{Tumor T3a} dengan skor Gleason lebih dari 8 dan kadar PSA lebih dari 20 ng/ml.

Pada stadium T _1-2, terapi neoadjuvan selama 3 bulan tidak direkomendasikan.

Preservasi saraf kavernosa hanya mungkin dilakukan jika risiko onkologis rendah (T1c _, indeks Gleason kurang dari 7, kadar PSA kurang dari 10 ng/ml).

Pada stadium T _2a, prostatektomi dapat dilakukan dengan preservasi unilateral saraf kavernosus.

Kelayakan prostatektomi radikal pada pasien dengan risiko tinggi metastasis jauh ke kelenjar getah bening, serta dalam kombinasi dengan terapi hormonal jangka panjang dan radioterapi adjuvan belum dipelajari secara memadai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]