Terapi radiasi untuk kanker prostat

Dipercayai bahwa hasil jangka panjang terapi radiasi untuk kanker prostat sama dengan perawatan bedah, dan kualitas hidup tidak terpengaruh. Sejak tahun 1990, kemungkinan terapi radiasi telah diperluas karena diperkenalkannya iradiasi kontak dan perencanaan volumetrik. Dalam beberapa tahun terakhir, pusat-pusat khusus semakin banyak menggunakan modulasi intensitas iradiasi.

Studi perbandingan tentang efektivitas terapi radiasi (eksternal atau kontak) dan prostatektomi untuk kanker prostat lokal belum diperoleh.

Dokter bedah dan ahli radiologi terlibat dalam pemilihan taktik perawatan. Stadium penyakit, Yandex Gleason, kadar PSA, harapan hidup, dan efek samping perawatan harus dipertimbangkan. Pasien harus diberikan semua informasi tentang diagnosis dan pilihan perawatan. Keputusan akhir dibuat oleh pasien. Seperti halnya prostatektomi radikal, indeks Gleason dianggap sebagai faktor prognosis yang paling penting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Teknik iradiasi kanker prostat

Perencanaan volumetrik medan radiasi dilakukan berdasarkan CT yang dilakukan pada posisi pasien akan diradiasi. Volume klinis (volume tumor) dialokasikan, yang bersama dengan jaringan sehat di sekitarnya membentuk volume terapeutik. Kolimator multi-daun secara otomatis memberikan medan radiasi bentuk yang diinginkan. Visualisasi medan radiasi memungkinkan perbandingan medan aktual dengan medan simulasi secara real-time dan koreksi penyimpangan yang melebihi 5 mm. Perencanaan volumetrik membantu meningkatkan dosis dan, karenanya, efektivitas iradiasi tanpa meningkatkan risiko komplikasi. Modulasi intensitas iradiasi dimungkinkan pada akselerator linier yang dilengkapi dengan kolimator multi-daun modern dan program khusus: pergerakan penutup kolimator mendistribusikan dosis secara merata di medan radiasi, menciptakan kurva isodose cekung. Terapi radiasi (terlepas dari tekniknya) direncanakan dan dilakukan oleh ahli radiologi, dosimetris, insinyur-fisikawan, dan programmer.

Terapi radiasi untuk kanker prostat T _1-2c N ₀ M ₀

Untuk pasien dengan risiko onkologi rendah T _{1-2b (} indeks Gleason kurang dari 6, kadar PSA kurang dari 10 ng/ml), dosis untuk penyinaran eksternal adalah 70-72 Gy; meningkatkannya tidak meningkatkan hasil.

Dalam risiko sedang (T _2b, level PSA 10-20 ng/ml atau skor Gleason 7), meningkatkan dosis ke 76-81 Gy secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun tanpa menyebabkan reaksi radiasi lanjut yang parah. Uji coba acak telah menunjukkan bahwa peningkatan dosis radiasi dibenarkan dalam kelompok risiko sedang. Satu studi membandingkan efek 70 dan 78 Gy (dengan perencanaan konvensional dan volumetrik, masing-masing) pada 305 pasien dengan tumor T _1-3 dan level PSA lebih dari 10 ng/ml. Dengan median waktu tindak lanjut 40 bulan, kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun adalah 48 dan 75%, masing-masing. Uji coba lain melibatkan 393 pasien dengan tumor T _1b-2b (dalam 15% kasus, skor Gleason kurang dari 6, level PSA kurang dari 15 ng/ml). Pada kelompok pertama, pasien menjalani penyinaran sinar proton pada kelenjar prostat dengan dosis 19,8 isogy, diikuti dengan penyinaran volume kelenjar yang lebih besar dengan dosis 50,4 Gy. Pada kelompok kedua, dosis penyinaran sinar proton ditingkatkan menjadi 28,8 isogy. Dengan median waktu tindak lanjut 4 tahun, kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun pada kelompok pertama secara signifikan lebih tinggi daripada pada kelompok kedua. Dosis optimal belum ditentukan, tetapi dosis 78 Gy dapat direkomendasikan untuk praktik sehari-hari.

Pada kelompok risiko tinggi (T2c _, skor Gleason lebih besar dari 7, atau kadar PSA lebih besar dari 20 ng/mL), peningkatan dosis radiasi meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan tetapi tidak mencegah kekambuhan di luar pelvis. Menurut uji coba acak yang melibatkan 206 pasien (kadar PSA 10-40 ng/mL, skor Gleason minimal 7, atau perluasan tumor di luar kapsul; median waktu tindak lanjut 4,5 tahun), menambahkan terapi hormonal ke terapi radiasi dengan perencanaan volumetrik selama 6 bulan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup, mengurangi risiko kematian terkait tumor, dan memperpanjang waktu hingga dimulainya terapi hormonal.

Radioterapi adjuvan untuk kanker prostat _T3

Radioterapi adjuvan lebih berhasil pada pasien dengan bukti invasi ekstrakapsuler atau batas pembedahan positif daripada pada pasien dengan invasi vesikula seminalis atau metastasis kelenjar getah bening. Jika tumor meluas melampaui kapsul prostat (pT3), risiko kekambuhan lokal mencapai 10-50%. Seperti disebutkan di atas, risikonya bergantung pada kadar PSA, skor Gleason, dan keberadaan sel tumor pada batas reseksi. Radioterapi adjuvan ditoleransi dengan baik: komplikasi saluran kemih yang parah dapat terjadi pada 3,5% kasus; inkontinensia urin dan striktur di zona anastomosis tidak lebih sering terjadi daripada tanpa radiasi. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan lima tahun adalah 12,2% (pada kelompok kontrol - 51,8%).

Bahasa Indonesia: Jika kadar PSA di bawah 0,1 ng/ml 1 bulan setelah operasi dan invasi kapsul atau vesikula seminalis terdeteksi (pT ₃ N ₀ ), sel tumor berada di tepi reseksi, terapi radiasi adjuvan diindikasikan. Ini dimulai segera setelah normalisasi buang air kecil dan penyembuhan luka (setelah 3-4 minggu). Pilihan lain adalah observasi dinamis dalam kombinasi dengan radiasi (dengan kadar PSA lebih dari 0,5 ng/ml). Karena dengan kandungan PSA lebih dari 1 ng/ml, efektivitas terapi radiasi menurun secara signifikan. Dosis radiasi ke dasar prostat yang diangkat harus setidaknya 64 Gy. Terapi radiasi biasanya dilakukan segera setelah operasi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Terapi radiasi untuk tumor T _3-4 N ₀ M ₀ dan T _1-4 N ₁ M ₀

Sayangnya, meskipun diagnosis dini berhasil, tumor semacam itu lebih sering ditemukan di Rusia daripada di negara maju. Karena risiko mikrometastasis yang tinggi, bidang radiasi harus mencakup tidak hanya kelenjar getah bening panggul yang membesar (N _{1 ), tetapi juga yang tidak berubah secara eksternal (N0} ). Penggunaan terapi radiasi secara terpisah dalam kasus seperti itu tidak efektif, oleh karena itu, mengingat sifat kanker prostat yang bergantung pada hormon, terapi ini dikombinasikan dengan terapi hormon.

Sejumlah penelitian menegaskan keunggulan terapi kombinasi: pengurangan risiko metastasis jauh (karena penghancuran mikrometastasis), peningkatan efek pada tumor primer - sumber potensial metastasis baru (dengan meningkatkan apoptosis terhadap latar belakang penyinaran).

Iradiasi profilaksis kelenjar getah bening panggul

Metastasis ke kelenjar getah bening panggul memperburuk prognosis, tetapi uji coba acak yang dilakukan pada tahun 1970-an dan 80-an tidak mengonfirmasi efektivitas penyinaran profilaksisnya. Paparan radiasi ke kelenjar getah bening tidak memengaruhi risiko kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup. Nomogram partin dan formula khusus memungkinkan penilaian risiko metastasis ke kelenjar getah bening;

Risiko metastasis (%) = 2/3 PSA + (skor Gleason 6) x 10.

Biopsi kelenjar getah bening juga dapat dilakukan selama laparoskopi atau laparotomi.

Modulasi intensitas iradiasi

Modulasi intensitas radiasi memungkinkan peningkatan dosis hingga 80 Gy dengan distribusi seragam di tumor dan tanpa kerusakan tambahan pada jaringan sehat. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York memiliki pengalaman terbanyak dalam menggunakan modulasi: pada tahun 1996-2001, 772 pasien menerima terapi radiasi dengan dosis 81-86,4 Gy. Dengan waktu pengamatan rata-rata 2 tahun (6-60 bulan), risiko mengembangkan proktitis radiasi sedang adalah 4%, sistitis - 15%; kelangsungan hidup bebas kekambuhan tiga tahun pada kelompok risiko rendah, sedang, dan tinggi masing-masing adalah 92, 86, dan 81%. Metode ini memungkinkan peningkatan fraksi radiasi, sehingga mengurangi waktu perawatan (misalnya, 70 Gy diberikan dalam 28 fraksi 2,5 Gy selama 5,5 minggu).

Komplikasi terapi radiasi untuk kanker prostat

Kemungkinan timbulnya komplikasi pasca-radiasi bergantung pada dosis yang dipilih, teknik penyinaran, volume jaringan yang disinari, dan toleransi (radiosensitivitas) jaringan sehat yang terpapar radiasi. Efek samping akut (selama penyinaran 3 bulan) dan komplikasi radiasi lanjut (terjadi dalam 1 bulan hingga 1 tahun setelah penyinaran) biasanya dicatat. Reaksi akut (proktitis, diare, pendarahan, gangguan disurik) menghilang dalam 2-6 minggu setelah penyinaran berakhir.

Sebelum iradiasi, pasien selalu diberitahu tentang risiko komplikasi radiasi lanjut pada saluran kemih dan saluran gastrointestinal (GIT), serta disfungsi ereksi. Dalam uji coba Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Pengobatan Tumor (EORTT) yang dilakukan pada tahun 1987-1995, 415 pasien (90% dengan tumor T3-4 ₎ menerima 70 Gy terapi radiasi; komplikasi lanjut tercatat pada 377 pasien (91%). Komplikasi sedang (perubahan pada saluran kemih dan GIT; limfostasis pada tungkai bawah) tercatat pada 86 pasien (23%): pada 72 pasien, komplikasi sedang, pada 10 pasien, komplikasi berat, dan pada 4 pasien (1%) berakibat fatal. Secara keseluruhan, meskipun hasil fatal dilaporkan, komplikasi lanjut yang berat jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 5% pasien.

Menurut survei pasien, terapi radiasi dengan perencanaan volumetrik dan modulasi intensitas menyebabkan impotensi lebih jarang daripada operasi. Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa kemungkinan mempertahankan ereksi satu tahun setelah terapi radiasi sinar eksternal, prostatektomi yang menyelamatkan saraf kavernosa, dan operasi standar masing-masing adalah 55%, 34%, dan 25%. Ketika menganalisis studi dengan periode tindak lanjut lebih dari dua tahun, angka-angka ini turun menjadi masing-masing 52%, 25%, dan 25%, yaitu kesenjangan antara terapi radiasi dan operasi telah meningkat.

[ 10 ], [ 11 ]