Resusitasi jantung paru pada bayi baru lahir dan anak-anak

Resusitasi jantung paru (RJP) adalah algoritma tindakan khusus untuk memulihkan atau mengganti sementara fungsi jantung dan pernapasan yang hilang atau terganggu secara signifikan. Dengan memulihkan aktivitas jantung dan paru-paru, resusitasi memastikan pelestarian otak korban semaksimal mungkin untuk menghindari kematian sosial (kehilangan viabilitas korteks serebral secara total). Oleh karena itu, istilah yang mudah diingat adalah resusitasi jantung paru dan serebral. Resusitasi jantung paru primer pada anak-anak dilakukan langsung di tempat kejadian oleh siapa saja yang mengetahui unsur-unsur teknik RJP.

Meskipun telah dilakukan resusitasi jantung paru, angka kematian pada kasus henti peredaran darah pada bayi baru lahir dan anak-anak masih 80-97%. Angka kematian pada kasus henti pernapasan terisolasi adalah 25%.

Sekitar 50-65% anak yang memerlukan CPR berusia di bawah satu tahun; sebagian besar berusia di bawah 6 bulan. Sekitar 6% bayi baru lahir memerlukan CPR setelah lahir; terutama jika berat bayi baru lahir kurang dari 1500 g.

Perlu dibuat suatu sistem untuk menilai hasil resusitasi jantung paru pada anak. Salah satu contohnya adalah penilaian menurut Skala Kategori Hasil Pittsburgh yang dimodifikasi, yang didasarkan pada penilaian kondisi umum dan fungsi sistem saraf pusat.

[ 1 ], [ 2 ]

Melakukan resusitasi jantung paru pada anak

Urutan tiga teknik resusitasi jantung paru yang paling penting dirumuskan oleh P. Safar (1984) dalam bentuk aturan “ABC”:

1. Aire way open ("membuka jalan bagi udara") berarti kebutuhan untuk membersihkan jalan napas dari penyumbatan: retraksi akar lidah, penumpukan lendir, darah, muntahan, dan benda asing lainnya;
2. Napas untuk korban berarti ventilasi buatan;
3. Sirkulasi darahnya berarti melakukan pijat jantung tidak langsung atau langsung.

Tindakan yang bertujuan untuk memulihkan patensi jalan napas dilakukan dengan urutan sebagai berikut:

• korban diletakkan pada permukaan yang keras dengan posisi terlentang (menghadap ke atas), dan jika memungkinkan, dalam posisi Trendelenburg;
• luruskan kepala di daerah leher, gerakkan rahang bawah ke depan dan secara bersamaan buka mulut korban (teknik rangkap tiga R. Safar);
• membersihkan mulut pasien dari berbagai benda asing, lendir, muntahan, bekuan darah dengan menggunakan jari yang dibalut sapu tangan atau penyedotan.

Setelah memastikan patensi saluran napas, mereka segera memulai ventilasi buatan. Ada beberapa metode dasar:

• metode tidak langsung, manual;
• metode meniupkan langsung udara yang dihembuskan oleh resusitasi ke saluran pernapasan korban;
• metode perangkat keras.

Yang pertama terutama memiliki signifikansi historis dan sama sekali tidak dipertimbangkan dalam pedoman modern tentang resusitasi jantung paru. Pada saat yang sama, teknik ventilasi buatan manual tidak boleh diabaikan dalam situasi sulit ketika tidak memungkinkan untuk memberikan bantuan kepada korban dengan cara lain. Secara khusus, kompresi ritmis (secara bersamaan dengan kedua tangan) dari tulang rusuk bagian bawah dada korban, disinkronkan dengan pernafasannya, dapat digunakan. Teknik ini dapat berguna selama transportasi pasien dengan status asma yang parah (pasien berbaring atau setengah duduk dengan kepala terlempar ke belakang, dokter berdiri di depan atau di samping dan secara ritmis meremas dadanya dari samping selama pernafasan). Teknik ini tidak diindikasikan untuk patah tulang rusuk atau obstruksi jalan napas yang parah.

Keuntungan metode inflasi paru langsung pada korban adalah banyak udara (1-1,5 l) dimasukkan dengan satu napas, dengan peregangan paru aktif (refleks Hering-Breuer) dan pengenalan campuran udara yang mengandung lebih banyak karbon dioksida (karbogen), pusat pernapasan pasien terstimulasi. Metode yang digunakan adalah "mulut ke mulut", "mulut ke hidung", "mulut ke hidung dan mulut"; metode terakhir biasanya digunakan dalam resusitasi anak kecil.

Penolong berlutut di samping korban. Sambil memegangi kepala korban dalam posisi menjulur dan menjepit hidungnya dengan dua jari, ia menutup mulut korban dengan bibirnya dan menghembuskan napas dengan kuat dan lambat (dalam waktu 1-1,5 detik) sebanyak 2-4 kali berturut-turut (pergerakan dada pasien harus terlihat). Orang dewasa biasanya diberikan hingga 16 siklus pernapasan per menit, sedangkan anak-anak - hingga 40 kali (dengan mempertimbangkan usia).

Ventilator bervariasi dalam kompleksitas desainnya. Pada tahap pra-rumah sakit, kantung pernapasan yang mengembang sendiri seperti "Ambu", perangkat mekanis sederhana seperti "Pneumat" atau penghenti aliran udara konstan, misalnya, menurut metode Eyre (melalui tee - dengan jari) dapat digunakan. Di rumah sakit, perangkat elektromekanis kompleks digunakan yang menyediakan ventilasi jangka panjang (minggu, bulan, tahun). Ventilasi paksa jangka pendek disediakan melalui masker hidung-mulut, jangka panjang - melalui tabung intubasi atau trakeotomi.

Biasanya, ventilasi buatan dikombinasikan dengan pijat jantung eksternal dan tidak langsung, yang dicapai dengan kompresi - kompresi dada dalam arah melintang: dari tulang dada ke tulang belakang. Pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa, ini adalah batas antara sepertiga bagian bawah dan tengah tulang dada, pada anak-anak yang lebih kecil - garis imajiner yang melewati satu jari melintang di atas puting susu. Frekuensi kompresi dada pada orang dewasa adalah 60-80, pada bayi - 100-120, pada bayi baru lahir - 120-140 per menit.

Pada bayi, satu napas diambil untuk setiap 3-4 kompresi dada; pada anak yang lebih besar dan orang dewasa, rasio ini adalah 1:5.

Efektivitas pijat jantung tidak langsung dibuktikan dengan menurunnya sianosis pada bibir, telinga dan kulit, penyempitan pupil dan munculnya fotoreaksi, peningkatan tekanan darah, serta munculnya gerakan pernapasan individual pada pasien.

Akibat posisi tangan resusitasi yang salah dan upaya yang berlebihan, komplikasi resusitasi jantung paru dapat terjadi: patah tulang rusuk dan tulang dada, kerusakan organ dalam. Pijat jantung langsung dilakukan jika terjadi tamponade jantung, patah tulang rusuk ganda.

Resusitasi jantung paru yang terspesialisasi mencakup teknik ventilasi buatan yang lebih memadai, serta pemberian obat secara intravena atau intratrakeal. Dengan pemberian intratrakeal, dosis obat harus 2 kali lebih tinggi pada orang dewasa dan 5 kali lebih tinggi pada bayi dibandingkan dengan pemberian secara intravena. Pemberian obat secara intrakardiak saat ini tidak dilakukan.

Kondisi untuk resusitasi jantung paru yang berhasil pada anak-anak adalah pelepasan saluran napas, ventilasi buatan, dan pasokan oksigen. Penyebab paling umum dari henti peredaran darah pada anak-anak adalah hipoksemia. Oleh karena itu, selama CPR, oksigen 100% dipasok melalui masker atau tabung intubasi. VA Mikhelson dkk. (2001) melengkapi aturan "ABC" R. Safar dengan 3 huruf lagi: D (Drag) - obat-obatan, E (ECG) - pemantauan elektrokardiografi, F (Fibrilasi) - defibrilasi sebagai metode pengobatan aritmia jantung. Resusitasi jantung paru modern pada anak-anak tidak terpikirkan tanpa komponen-komponen ini, tetapi algoritme untuk penggunaannya bergantung pada jenis gangguan jantung.

Pada asistol, obat-obatan berikut diberikan secara intravena atau intratrakeal:

• adrenalin (larutan 0,1%); dosis pertama - 0,01 ml/kg, dosis berikutnya - 0,1 ml/kg (setiap 3-5 menit hingga efeknya tercapai). Dengan pemberian intratrakeal, dosis ditingkatkan;
• atropin (tidak terlalu efektif dalam asistol) biasanya diberikan setelah adrenalin dan memastikan ventilasi yang memadai (0,02 ml/kg larutan 0,1%); diulang tidak lebih dari 2 kali dengan dosis yang sama setelah 10 menit;
• Natrium bikarbonat diberikan hanya dalam kondisi resusitasi jantung paru yang berkepanjangan, dan juga jika diketahui bahwa henti peredaran darah terjadi dengan latar belakang asidosis metabolik yang tidak terkompensasi. Dosis yang biasa adalah 1 ml larutan 8,4%. Pemberian obat berulang hanya dapat dilakukan di bawah kendali keseimbangan asam-basa;
• dopamin (dopamin, dopamin) digunakan setelah pemulihan aktivitas jantung dengan latar belakang hemodinamik tidak stabil dalam dosis 5-20 mcg/(kg menit), untuk meningkatkan diuresis 1-2 mcg/(kg menit) untuk waktu yang lama;
• Lidokain diberikan setelah pemulihan aktivitas jantung dengan latar belakang takiaritmia ventrikel pasca resusitasi secara bolus dengan dosis 1,0-1,5 mg/kg diikuti dengan infus dengan dosis 1-3 mg/kg-jam), atau 20-50 mcg/(kg-menit).

Defibrilasi dilakukan dengan latar belakang fibrilasi ventrikel atau takikardia ventrikel tanpa adanya denyut nadi di arteri karotis atau brakialis. Kekuatan pelepasan pertama adalah 2 J/kg, yang berikutnya - 4 J/kg; 3 pelepasan pertama dapat dilakukan berturut-turut, tanpa pemantauan oleh monitor EKG. Jika perangkat memiliki skala yang berbeda (voltmeter), pelepasan pertama pada bayi harus dalam 500-700 V, yang berulang - 2 kali lebih banyak. Pada orang dewasa, masing-masing, 2 dan 4 ribu V (maksimum 7 ribu V). Efektivitas defibrilasi ditingkatkan dengan pemberian berulang seluruh kompleks terapi obat (termasuk campuran polarisasi, dan kadang-kadang magnesium sulfat, aminofilin);

Pada anak-anak dengan EMD dan tidak ada denyut nadi di arteri karotis dan brakialis, metode perawatan intensif berikut digunakan:

• adrenalin secara intravena, intratrakeal (jika kateterisasi tidak memungkinkan setelah 3 kali percobaan atau dalam waktu 90 detik); dosis pertama 0,01 mg/kg, dosis berikutnya - 0,1 mg/kg. Obat diberikan setiap 3-5 menit sampai efeknya tercapai (hemodinamika, denyut nadi pulih), kemudian - dalam bentuk infus dengan dosis 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• cairan untuk mengisi kembali VCP; lebih baik menggunakan larutan albumin atau stabizol 5%, Anda dapat menggunakan rheopolyglucin dengan dosis 5-7 ml/kg dengan cepat, melalui infus;
• atropin dengan dosis 0,02-0,03 mg/kg; pemberian berulang dapat dilakukan setelah 5-10 menit;
• natrium bikarbonat - biasanya 1 kali 1 ml larutan 8,4% secara intravena perlahan; efektivitas pemberiannya dipertanyakan;
• Jika metode pengobatan yang disebutkan di atas tidak efektif, segera lakukan stimulasi jantung listrik (eksternal, transesofageal, endokardial).

Sementara takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel merupakan bentuk utama henti peredaran darah pada orang dewasa, kondisi tersebut sangat jarang terjadi pada anak kecil, sehingga defibrilasi hampir tidak pernah digunakan pada mereka.

Dalam kasus di mana kerusakan otak begitu dalam dan luas sehingga tidak mungkin untuk memulihkan fungsinya, termasuk batang otak, didiagnosis sebagai kematian otak. Kematian otak setara dengan kematian organisme secara keseluruhan.

Saat ini, tidak ada dasar hukum untuk menghentikan perawatan intensif yang telah dimulai dan sedang dilakukan secara aktif pada anak-anak sebelum sirkulasi darah berhenti secara alami. Resusitasi tidak dimulai atau dilakukan jika ada penyakit kronis dan patologi yang tidak sesuai dengan kehidupan, yang ditentukan sebelumnya oleh dewan dokter, serta jika ada tanda-tanda objektif kematian biologis (bercak kadaver, rigor mortis). Dalam semua kasus lainnya, resusitasi kardiopulmoner pada anak-anak harus dimulai dengan serangan jantung mendadak dan dilakukan sesuai dengan semua aturan yang dijelaskan di atas.

Durasi resusitasi standar tanpa adanya efek harus setidaknya 30 menit setelah henti peredaran darah.

Dengan keberhasilan resusitasi jantung paru pada anak-anak, adalah mungkin untuk memulihkan fungsi jantung dan terkadang fungsi pernapasan secara bersamaan (resusitasi primer) pada setidaknya setengah dari korban, tetapi selanjutnya, kelangsungan hidup pada pasien diamati jauh lebih jarang. Alasannya adalah penyakit pasca-resusitasi.

Hasil resusitasi sangat ditentukan oleh kondisi suplai darah otak pada periode pasca resusitasi awal. Dalam 15 menit pertama, aliran darah dapat melebihi yang awal sebanyak 2-3 kali, setelah 3-4 jam turun 30-50% dikombinasikan dengan peningkatan resistensi vaskular sebanyak 4 kali lipat. Kemunduran sirkulasi serebral yang berulang dapat terjadi 2-4 hari atau 2-3 minggu setelah CPR dengan latar belakang pemulihan fungsi sistem saraf pusat yang hampir lengkap - sindrom ensefalopati pasca hipoksia yang tertunda. Pada akhir hari ke-1 - awal hari ke-2 setelah CPR, penurunan berulang dalam oksigenasi darah dapat diamati, terkait dengan kerusakan paru-paru non-spesifik - sindrom gangguan pernapasan (RDS) dan perkembangan kegagalan pernapasan shunt-difusi.

Komplikasi penyakit pasca resusitasi:

• dalam 2-3 hari pertama setelah CPR - edema serebral dan paru, peningkatan perdarahan jaringan;
• 3-5 hari setelah CPR - disfungsi organ parenkim, perkembangan manifestasi kegagalan organ multipel (MOF);
• pada tahap selanjutnya - proses inflamasi dan supuratif. Pada periode pasca resusitasi awal (1-2 minggu) terapi intensif
• dilakukan dengan latar belakang gangguan kesadaran (mengantuk, pingsan, koma) ventilasi buatan. Tugas utamanya dalam periode ini adalah stabilisasi hemodinamik dan perlindungan otak dari agresi.

Pemulihan OCP dan sifat reologi darah dilakukan oleh hemodilutants (albumin, protein, plasma kering dan asli, rheopolyglucin, larutan garam, lebih jarang campuran polarisasi dengan pengenalan insulin pada tingkat 1 U per 2-5 g glukosa kering). Konsentrasi protein dalam plasma harus setidaknya 65 g / l. Peningkatan pertukaran gas dicapai dengan memulihkan kapasitas oksigen darah (transfusi sel darah merah), ventilasi buatan (dengan konsentrasi oksigen dalam campuran udara lebih disukai kurang dari 50%). Dengan pemulihan pernapasan spontan dan stabilisasi hemodinamik yang andal, dimungkinkan untuk melakukan HBO, kursus 5-10 prosedur setiap hari pada 0,5 ATI (1,5 ATA) dan dataran tinggi 30-40 menit di bawah perlindungan terapi antioksidan (tokoferol, asam askorbat, dll.). Sirkulasi darah dipertahankan dengan dosis kecil dopamin (1-3 mcg/kg per menit untuk waktu yang lama), terapi kardiotropik pemeliharaan (campuran polarisasi, panangin). Normalisasi mikrosirkulasi dipastikan dengan penghilang rasa sakit yang efektif jika terjadi cedera, blokade neurovegetatif, pemberian agen antiplatelet (curantil 2-3 mg/kg, heparin hingga 300 U/kg per hari) dan vasodilator (cavinton hingga 2 ml dengan infus atau trental 2-5 mg/kg per hari dengan infus, khotbah, euphyllin, asam nikotinat, complamin, dll.).

Terapi antihipoksia (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbiturat dalam dosis jenuh hingga 15 mg/kg untuk hari pertama, kemudian hingga 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg setiap 4-6 jam, enkephalin, opioid) dan antioksidan (vitamin E - larutan minyak 50% dalam dosis 20-30 mg/kg secara intramuskular setiap hari, untuk 15-20 suntikan) dilakukan. Untuk menstabilkan membran, menormalkan sirkulasi darah, dosis besar prednisolon, metilprednisolon (hingga 10-30 mg/kg) diresepkan secara intravena secara bolus atau fraksional selama hari pertama.

Pencegahan edema serebral pascahipoksia: hipotermia kranial, pemberian diuretik, deksazon (0,5-1,5 mg/kg per hari), larutan albumin 5-10%.

Koreksi VEO, KOS dan metabolisme energi dilakukan. Terapi detoksifikasi (terapi infus, hemosorpsi, plasmaferesis sesuai indikasi) dilakukan untuk mencegah ensefalopati toksik dan kerusakan organ toksik sekunder (autotoksik). Dekontaminasi usus dengan aminoglikosida. Terapi antikonvulsan dan antipiretik yang tepat waktu dan efektif pada anak kecil mencegah perkembangan ensefalopati pascahipoksia.

Pencegahan dan pengobatan luka tekan (pengobatan daerah dengan gangguan mikrosirkulasi dengan minyak kamper dan curiosin) dan infeksi rumah sakit (asepsis) diperlukan.

Jika pasien pulih dengan cepat dari kondisi kritis (dalam 1-2 jam), kompleks terapi dan durasinya harus disesuaikan dengan manifestasi klinis dan adanya penyakit pasca resusitasi.

[ 3 ]

Perawatan pada periode pasca resusitasi akhir

Terapi pada periode pasca resusitasi lanjut (subakut) dilakukan dalam jangka waktu yang lama - berbulan-bulan dan bertahun-tahun. Fokus utamanya adalah pemulihan fungsi otak. Perawatan dilakukan bersama dengan ahli saraf.

• Pengenalan obat-obatan yang mengurangi proses metabolisme di otak berkurang.
• Obat yang diresepkan untuk merangsang metabolisme: sitokrom C 0,25% (larutan 0,25% 10-50 ml/hari dalam 4-6 dosis tergantung usia), aktovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g intravena dengan infus dalam larutan glukosa 5% selama 6 jam), piracetam (10-50 ml/hari), serebrolisin (hingga 5-15 ml/hari) untuk anak yang lebih besar secara intravena pada siang hari. Selanjutnya, encephabol, acefen, nootropil diresepkan secara oral untuk waktu yang lama.
• 2-3 minggu setelah CPR, terapi HBO (primer atau berulang) diindikasikan.
• Pemberian antioksidan dan agen antiplatelet dilanjutkan.
• Vitamin B, C, multivitamin.
• Obat antijamur (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparasi. Penghentian terapi antibakteri sesuai indikasi.
• Stabilisator membran, fisioterapi, terapi latihan (ET) dan pijat sesuai indikasi.
• Terapi penguatan umum: vitamin, ATP, kreatin fosfat, biostimulan, adaptogen dalam jangka panjang.

Perbedaan utama antara resusitasi jantung paru pada anak-anak dan orang dewasa

Kondisi sebelum terjadi henti peredaran darah

Bradikardia pada anak dengan gangguan pernapasan merupakan tanda henti peredaran darah. Pada bayi baru lahir, bayi, dan anak kecil, bradikardia berkembang sebagai respons terhadap hipoksia, sedangkan pada anak yang lebih besar, takikardia terjadi pada awalnya. Pada bayi baru lahir dan anak dengan denyut jantung kurang dari 60 denyut per menit dan tanda perfusi organ rendah, jika tidak ada perbaikan setelah dimulainya pernapasan buatan, pijat jantung tertutup harus dilakukan.

Setelah oksigenasi dan ventilasi yang memadai, epinefrin adalah obat pilihan.

Tekanan darah harus diukur dengan manset berukuran tepat; pengukuran tekanan darah invasif hanya diindikasikan jika kondisi anak sangat parah.

Karena indikator tekanan darah tergantung pada usia, mudah untuk mengingat batas bawah norma sebagai berikut: kurang dari 1 bulan - 60 mm Hg; 1 bulan - 1 tahun - 70 mm Hg; lebih dari 1 tahun - 70 + 2 x usia dalam tahun. Penting untuk dicatat bahwa anak-anak mampu mempertahankan tekanan darah untuk waktu yang lama karena mekanisme kompensasi yang kuat (peningkatan denyut jantung dan resistensi pembuluh darah perifer). Namun, hipotensi sangat cepat diikuti oleh henti jantung dan pernapasan. Oleh karena itu, bahkan sebelum timbulnya hipotensi, semua upaya harus diarahkan untuk mengobati syok (manifestasinya adalah peningkatan denyut jantung, ekstremitas dingin, pengisian kapiler selama lebih dari 2 detik, denyut nadi perifer lemah).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Peralatan dan kondisi eksternal

Ukuran peralatan, dosis obat, dan parameter resusitasi jantung paru bergantung pada usia dan berat badan. Saat memilih dosis, usia anak harus dibulatkan ke bawah, misalnya, pada usia 2 tahun, dosis untuk usia 2 tahun diresepkan.

Pada bayi baru lahir dan anak-anak, kehilangan panas meningkat karena luas permukaan tubuh yang lebih besar dibandingkan dengan massa tubuh dan sedikit lemak subkutan. Suhu sekitar selama dan setelah CPR harus konstan, berkisar antara 36,5 °C pada bayi baru lahir hingga 35 °C pada anak-anak. Pada suhu tubuh basal di bawah 35 °C, CPR menjadi bermasalah (berlawanan dengan efek menguntungkan hipotermia pada periode pasca-resusitasi).

[ 10 ], [ 11 ]

Saluran pernafasan

Anak-anak memiliki kekhasan dalam struktur saluran pernapasan bagian atas. Ukuran lidah relatif terhadap rongga mulut terlalu besar. Laring terletak lebih tinggi dan lebih condong ke depan. Epiglotis panjang. Bagian tersempit dari trakea terletak di bawah pita suara pada tingkat tulang rawan krikoid, yang memungkinkan penggunaan tabung tanpa manset. Bilah laringoskop yang lurus memungkinkan visualisasi glotis yang lebih baik, karena laring terletak lebih ke ventral dan epiglotis sangat mobile.

Gangguan ritme

Dalam kasus asistol, atropin dan stimulasi ritme buatan tidak digunakan.

VF dan VT dengan hemodinamik yang tidak stabil terjadi pada 15-20% kasus henti peredaran darah. Vasopresin tidak diresepkan. Saat menggunakan kardioversi, kekuatan pelepasan harus 2-4 J/kg untuk defibrilator monofasik. Dianjurkan untuk memulai dengan 2 J/kg dan meningkatkannya sesuai kebutuhan hingga maksimum 4 J/kg pada pelepasan ketiga.

Seperti yang ditunjukkan statistik, resusitasi kardiopulmoner pada anak-anak memungkinkan setidaknya 1% pasien atau korban kecelakaan untuk kembali ke kehidupan seutuhnya.