Retinitis pigmentosa: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Retinitis pigmentasi (istilah yang lebih akurat adalah "distrofi retina pigmentasi", karena tidak ada peradangan dalam proses ini), distrofi retina difus dengan kerusakan dominan pada sistem batang. Retinitis pigmentasi (degenerasi pigmen retina, degenerasi tapetoretinal) adalah penyakit yang ditandai dengan kerusakan pada epitel pigmen dan fotoreseptor dengan berbagai jenis pewarisan: autosom dominan, autosom resesif atau terkait jenis kelamin. Prevalensinya adalah 1: 5000. Ini terjadi sebagai akibat dari pembentukan cacat pada kode genetik, yang mengakibatkan komposisi protein tertentu yang tidak normal. Perjalanan penyakit dengan berbagai jenis pewarisan memiliki beberapa ciri. Gen rhodopsin adalah gen pertama yang diidentifikasi, mutasi yang menyebabkan perkembangan retinitis pigmentasi dengan jenis pewarisan autosom dominan.

[ 1 ]

Pola pewarisan retinitis pigmentosa

Usia timbulnya, laju perkembangan, prognosis fungsi visual, dan fitur oftalmologi terkait sering kali terkait dengan cara pewarisan. Mutasi pada gen rhodopsin adalah yang paling umum. Elektrokopogram dapat terjadi secara sporadis atau memiliki cara pewarisan autosom dominan, autosom resesif, atau terkait kromosom X, dan juga dapat menjadi bagian dari sindrom keturunan, biasanya resesif autosom.

• Terisolasi, tanpa beban keturunan, adalah hal yang umum.
• Dominan autosomal umum terjadi dan memiliki prognosis yang lebih baik.
• Resesif autosomal umum terjadi dan memiliki prognosis yang lebih buruk.
• Terkait kromosom X - yang paling langka dan memiliki prognosis paling parah. Fundus pembawa perempuan mungkin normal atau memiliki refleks tapetal metalik, fokus atrofi atau berpigmen.

Gejala retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentasi muncul pada awal masa kanak-kanak dan ditandai dengan tiga serangkai gejala: fokus berpigmen khas pada bagian tengah tepi fundus dan sepanjang venula (disebut badan tulang), warna pucat seperti lilin pada diskus optikus, dan penyempitan arteriol.

Pasien dengan retinitis pigmentosa pada akhirnya dapat mengalami perubahan pigmentasi di daerah makula akibat degenerasi fotoreseptor, yang disertai dengan penurunan ketajaman penglihatan, pelepasan vitreus posterior, dan pengendapan pigmen halus di dalamnya. Edema makula dapat terjadi akibat penetrasi cairan dari koroid melalui epitel pigmen, dan seiring proses berlangsung, fibrosis makula preretina. Pasien dengan retinitis pigmentosa lebih mungkin mengalami drusen diskus optikus, katarak subkapsular posterior, glaukoma sudut terbuka, keratokonus, dan miopia daripada populasi umum. Koroid tetap utuh untuk waktu yang lama dan terlibat dalam proses tersebut hanya pada tahap akhir penyakit.

Rabun senja, atau niktalopia, terjadi karena kerusakan pada sistem batang. Adaptasi terhadap gelap sudah terganggu pada tahap awal penyakit, ambang kepekaan cahaya meningkat di bagian batang dan kerucut.

Bentuk atipikal retinitis pigmentosa

Bentuk lain dari retinitis pigmentosa meliputi retinitis pigmentosa terbalik (bentuk sentral), retinitis pigmentosa non-pigmentasi, retinitis pigmentosa punctate, dan retinitis pseudo-pigmentasi. Masing-masing bentuk ini memiliki gambaran oftalmoskopik dan gejala elektroretinografi yang khas.

1. Retinitis pigmentosa sektoral ditandai dengan perubahan pada satu kuadran (biasanya kuadran nasal) atau setengahnya (biasanya kuadran bawah). Perkembangannya lambat atau tidak sama sekali.
2. Retinitis pigmentosa perisentral, di mana pigmentasi meluas dari cakram optik ke arkade temporal dan nasal.
3. Retinitis pigmentosa dengan vaskulopati eksudatif ditandai dengan gambaran oftalmoskopik yang mirip dengan penyakit Coats dengan endapan lipid di retina perifer dan ablasi retina eksudatif.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (bentuk sentral)

Berbeda dengan bentuk retinitis pigmen yang umum, penyakit ini bermula di area makula dan kerusakan pada sistem kerucut lebih signifikan daripada pada sistem batang. Pertama-tama, penglihatan sentral dan warna menurun, fotofobia (fotofobia) muncul. Perubahan pigmen yang khas terlihat di area makula, yang dapat dikombinasikan dengan perubahan distrofik di bagian perifer. Dalam kasus seperti itu, salah satu gejala utamanya adalah tidak adanya penglihatan siang hari. Di bidang visual, terdapat skotoma sentral, pada ERG, komponen kerucut berkurang secara signifikan dibandingkan dengan komponen batang.

Retinitis pigmentosa tanpa pigmen

Nama tersebut dikaitkan dengan tidak adanya endapan pigmen dalam bentuk badan tulang, yang merupakan ciri khas retinitis pigmentosa, dengan adanya gejala yang mirip dengan manifestasi retinitis pigmentosa, dan ERG yang tidak terekam.

Retinitis pigmentosa albicans

Tanda oftalmoskopik yang khas adalah beberapa bintik putih di seluruh fundus dengan atau tanpa perubahan pigmen terkait ("jaringan yang dimakan ngengat"). Gejala fungsional serupa dengan retinitis pigmentosa. Penyakit ini harus dibedakan dari rabun senja kongenital stasioner dan fundus albipunctatus.

Retinitis pigmen semu

Retinitis pigmen semu merupakan penyakit non-keturunan. Penyakit ini dapat disebabkan oleh proses inflamasi pada retina dan koroid, efek samping obat-obatan (thioridazine, melliril, chloroquine, deferoxamine, clofazamine, dll.), kondisi setelah trauma, ablasi retina, dll. Fundus menunjukkan perubahan yang mirip dengan retinitis pigmen. Gejala pembeda utamanya adalah ERG normal atau sedikit berkurang. Dalam bentuk ini, tidak pernah ada ERG yang tidak terekam atau berkurang drastis.

Saat ini, tidak ada pengobatan yang terbukti secara patogenetik untuk retinitis pigmentosa. Terapi penggantian atau stimulasi tidak efektif. Pasien dengan retinitis pigmentosa dianjurkan untuk memakai kacamata pelindung berwarna gelap untuk mencegah efek cahaya yang merusak, memilih koreksi kacamata yang paling tepat untuk ketajaman penglihatan, dan meresepkan pengobatan simtomatik: dalam kasus edema makula - penggunaan diuretik sistemik dan lokal (penghambat karbonat anhidrase), seperti diacarb, diamox (acetazolamide); jika terjadi kekeruhan lensa, operasi katarak dilakukan untuk meningkatkan ketajaman penglihatan, jika terjadi neovaskularisasi, fotokoagulasi pembuluh darah dilakukan untuk mencegah komplikasi, obat vaskular diresepkan. Pasien, kerabat dan anak-anak mereka harus menjalani konseling genetik, pemeriksaan organ dan sistem lain untuk menyingkirkan lesi sindromik dan penyakit lainnya.

Identifikasi gen patologis dan mutasinya merupakan dasar untuk memahami patogenesis penyakit, memprediksi perjalanan proses dan menemukan cara terapi rasional.

Saat ini, berbagai upaya tengah dilakukan untuk mentransplantasikan sel epitel pigmen dan sel retina neuronal dari embrio berusia seminggu. Pendekatan baru yang menjanjikan untuk mengobati retinitis pigmentosa melibatkan terapi gen berdasarkan pemberian subretina adenovirus yang mengandung minikromosom sehat di dalam kapsulnya. Para ilmuwan percaya bahwa virus, yang menembus sel epitel pigmen, membantu mengganti gen yang bermutasi.

Distrofi retina herediter umum yang terkait dengan penyakit sistemik dan gangguan metabolik

Ada banyak kelainan sistemik yang dikombinasikan dengan bentuk retinitis pigmen atipikal. Hingga saat ini, sekitar 100 penyakit dengan berbagai kelainan mata diketahui, yang disebabkan oleh pelanggaran metabolisme lipid, karbohidrat, dan protein. Kekurangan enzim intraseluler menyebabkan mutasi gen, yang menentukan berbagai patologi genetik, termasuk hilangnya atau distrofi sel fotoreseptor.

Penyakit sistemik spesifik yang terkait dengan retinitis pigmentosa meliputi gangguan metabolisme karbohidrat (mukopolisakarida), lipid (mukolipidosis, fukosidosis, lipofuscinosis serosa), lipoprotein dan protein, lesi pada sistem saraf pusat, sindrom Usher, sindrom Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, dll.

Diagnosis retinitis pigmentosa

Metode pemeriksaan fungsional memungkinkan untuk mendeteksi perubahan progresif pada fotoreseptor. Selama perimetri pada bagian tengah perifer (30-50°) ditemukan skotoma anular lengkap dan tidak lengkap, yang meluas ke bagian tepi dan tengah. Pada tahap akhir penyakit, bidang penglihatan menyempit secara konsentris hingga 10°, hanya penglihatan tubular sentral yang dipertahankan.

Tidak adanya atau penurunan tajam total ERG merupakan tanda patognomonik retinitis pigmentosa.

ERG lokal tetap normal untuk waktu yang lama, dan perubahan terjadi ketika sistem kerucut daerah makula terlibat dalam proses patologis. Pembawa gen patologis memiliki ERG yang berkurang dan periode laten gelombang b ERG yang diperpanjang, meskipun fundusnya normal.

Kriteria diagnostik untuk retinitis pigmentosa adalah lesi bilateral, penurunan penglihatan tepi, dan penurunan progresif status fungsional fotoreseptor batang. Triad klasik retinitis pigmentosa: penurunan kaliber arteriol

• pigmentasi retina dalam bentuk "badan tulang"
• pucat seperti lilin pada cakram optik.

Retinitis pigmentasi memanifestasikan dirinya sebagai nyctalopia pada dekade ke-3 kehidupan, tetapi dapat terjadi lebih awal.

Kriteria diagnostik untuk retinitis pigmentosa

• Penyempitan arteriol, pigmentasi intraretinal halus seperti debu dan defek RPE, gambaran oftalmoskopik retinitis pigmen sine pigmenlo. Yang kurang umum adalah retinitis "bintik putih" - bintik putih, yang kepadatannya paling tinggi di daerah ekuator.
• Pada bagian tengah tepi terdapat endapan pigmen perivaskular yang besar dalam bentuk “badan tulang”.
• Gambaran oftalmoskopi berupa mosaik akibat atrofi RPE dan terpaparnya pembuluh koroid besar, penyempitan arteriol yang nyata, dan pucat seperti lilin pada diskus optikus.
• Makulopati dapat bersifat atrofi, “selofan,” atau bermanifestasi sebagai edema makula kistik, yang dapat diatasi dengan pemberian asetazolamid secara sistemik.
• Elektroretinogram skotopik (batang) dan campuran direduksi; kemudian, elektroretinogram fotopik direduksi.
• Elektrookulogramnya subnormal.
• Adaptasi gelap berlangsung lambat dan diperlukan pada tahap awal ketika diagnosis memerlukan klarifikasi.
• Penglihatan sentral terganggu.
• Perimetri memperlihatkan skotoma berbentuk cincin di bagian tengah perifer, yang meluas ke arah tengah dan tepi. Bagian tengah lapang pandang tetap utuh, tetapi dapat hilang seiring waktu.
• FAG tidak diperlukan untuk diagnosis. FAG menunjukkan hiperfluoresensi difus akibat cacat "akhir" PE, zona kecil hipofluoresensi (pelindung oleh pigmen).

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnosis banding retinitis pigmentosa

Retinopati klorokuin stadium terminal

• Kesamaan: atrofi RPE difus bilateral yang menyingkap pembuluh darah besar koroid dan penipisan arteriol.
• Perbedaan: Perubahan pigmentasi berbeda dari perubahan "badan tulang"; atrofi diskus optikus tanpa pucat seperti lilin.

Retinopati tioridazin terminal

• Kesamaan: atrofi RPE difus bilateral.
• Perbedaan: perubahan pigmen berbentuk plak, tidak ada niktalopia.

Neuroretinitis sifilis terminal

• Kesamaannya: penyempitan yang nyata pada lapang pandang, penyempitan pembuluh darah, dan perubahan pigmentasi.
• Perbedaan: niktalopia diekspresikan dengan lemah, perubahannya asimetris, dengan sedikit atau jelas terungkapnya koroid.

Retinopati terkait kanker

• Kesamaannya: niktalopia, penyempitan lapang pandang, vasokonstriksi, dan elektroretinogram memudar.
• Perbedaan: perkembangan cepat, perubahan pigmentasi minor atau tidak ada.

Penyakit sistemik terkait

Retinitis pigmentosa, terutama yang atipikal, dapat disertai dengan berbagai macam penyakit sistemik. Kombinasi yang paling umum adalah:

1. Sindrom Bassen-Kornzweig, suatu kelainan autosomal dominan, disebabkan oleh kekurangan b-lipoprotein, yang mengakibatkan malabsorpsi usus.
   • gejala: ataksia spinocerebellar dan akantositosis darah tepi;
   • retinopati - pada akhir dekade pertama kehidupan. Benjolan pigmen lebih besar daripada retinitis pigmentosa klasik dan tidak terbatas pada ekuator; perubahan "titik putih" perifer merupakan karakteristik;
   • gejala lainnya: oftalmoplegia dan ptosis;
   • Mengonsumsi vitamin E setiap hari untuk mengurangi perubahan neurologis.
2. Penyakit refsum merupakan kelainan metabolisme bawaan resesif autosomal: kekurangan enzim asam fitanat 2-hidroksilase menyebabkan meningkatnya kadar asam fitanat dalam darah dan jaringan.
   • gejala: polineuropati, ataksia serebelum, tuli, aiosmia, kardiomiopati, iktiosis dan peningkatan kadar protein dalam cairan serebrospinal tanpa adanya pinositosis (inversi sitoalbumin);
   • Retinopati memanifestasikan dirinya pada dekade ke-2 kehidupan dengan perubahan umum tipe “garam dan merica”.
   • manifestasi lain: katarak, miosis, penebalan saraf kornea;
   • Pengobatan: pertama-tama, plasmaferesis, kemudian - diet tanpa asam fitanat, yang dapat mencegah perkembangan gangguan sistemik dan distrofi retina.
3. Sindrom Usher adalah kelainan resesif autosomal yang bermanifestasi pada 5% anak sebagai ketulian berat dan pada sekitar 50% kasus sebagai kombinasi ketulian dan kebutaan. Retinitis pigmentosa berkembang pada masa prapubertas.
4. Sindrom Kearns-Sayre adalah sitopati mitokondria yang dikaitkan dengan penghapusan DNA mitokondria. Retinitis pigmentosa bersifat atipikal dan ditandai dengan pengendapan benjolan pigmen, terutama di retina sentral.
5. Sindrom Bardet-Biedl ditandai dengan retardasi mental, polidaktili, obesitas, dan hipogonadisme. Retinitis pigmentosa bersifat parah: 75% pasien menjadi buta pada usia 20 tahun, dan beberapa mengalami makulopati bull's-eye.

[ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan retinitis pigmentosa

Saat ini belum ada obat untuk retinitis pigmentosa, tetapi ada perawatan dan pilihan penanganan yang tersedia untuk memperlambat perkembangan penyakit dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Perawatan konservatif

• Terapi vitamin: Penelitian telah menunjukkan bahwa mengonsumsi vitamin A dapat memperlambat perkembangan penyakit dalam beberapa kasus. Namun, vitamin A hanya boleh dikonsumsi di bawah pengawasan dokter karena berisiko menyebabkan hipervitaminosis.
• Asam lemak omega-3: Ada bukti awal bahwa suplemen asam lemak omega-3 dapat membantu memperlambat hilangnya penglihatan.

Produk perlindungan matahari

Menggunakan kacamata hitam untuk melindungi mata Anda dari sinar ultraviolet dan cahaya biru dapat membantu memperlambat perkembangan penyakit.

Metode pengobatan progresif

• Terapi gen: Penelitian terkini ditujukan untuk mengoreksi cacat genetik yang menyebabkan retinitis pigmentosa. Misalnya, pada tahun 2017, FDA menyetujui terapi gen pertama di dunia untuk mengobati kelainan retina bawaan yang disebabkan oleh mutasi pada gen tertentu yang disebut RPE65.
• Implantasi perangkat mikroelektronik: Berbagai jenis implan retina sedang diteliti dan dikembangkan yang dapat memulihkan penglihatan pada tingkat tertentu pada pasien dengan retinitis pigmentosa.
• Sel Punca: Penelitian terapi sel punca bertujuan untuk memperbaiki retina yang rusak.

Teknologi pendukung

• Penggunaan perangkat visual khusus seperti kacamata teleskopik, perangkat pembesar elektronik, dan perangkat lunak pembaca layar dapat membantu pasien menavigasi lingkungannya dengan lebih baik dan mempertahankan kemandirian.

Gaya Hidup dan Pola Makan

• Menjaga gaya hidup sehat, termasuk olahraga teratur dan diet seimbang yang kaya antioksidan, dapat mendukung kesehatan secara keseluruhan dan memperlambat perkembangan penyakit.

Pengobatan retinitis pigmentosa harus komprehensif dan bersifat individual, dengan mempertimbangkan stadium penyakit, karakteristik genetik, dan kesehatan umum pasien. Observasi rutin oleh dokter mata penting dilakukan untuk memantau penyakit dan menyesuaikan strategi pengobatan.

Ramalan

Prognosis jangka panjangnya buruk, dengan perubahan pada zona foveal yang menyebabkan penurunan penglihatan sentral secara bertahap. Suplementasi harian dengan vitamin A dapat memperlambat perkembangannya.

Ramalan umum

• Sekitar 25% pasien mempertahankan ketajaman penglihatan yang diperlukan untuk membaca sepanjang usia kerja mereka, meskipun tidak adanya elektroretinogram dan penyempitan bidang penglihatan menjadi 2-3.
• Hingga usia 20 tahun, ketajaman penglihatan pada kebanyakan orang adalah >6/60.
• Pada usia 50 tahun, banyak pasien memiliki ketajaman penglihatan <6/60.

Patologi mata terkait

Pasien dengan retinitis pigmentosa harus dipantau secara teratur untuk mengidentifikasi penyebab lain dari hilangnya penglihatan, termasuk yang dapat diobati.

• Katarak subkapsular posterior terdeteksi pada semua jenis retinitis pigmentosa, dan intervensi bedah efektif.
• Glaukoma sudut terbuka - pada 3% pasien.
• Miopia adalah hal yang umum.
• Keratoconus jarang terdiagnosis.
• Perubahan vitreus: pelepasan vitreus posterior (umum), uveitis perifer (jarang).
• Drusen diskus optikus lebih umum terjadi dibandingkan pada populasi normal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]